ניתוח דקומפרסיה ואיחוי היברידי של צוואר הרחם הקדמי לטיפול במיאלופתיה ספונדילוטית רב-שכבתית של צוואר הרחם

Summary

מאמר זה מתאר טכניקה כירורגית היברידית המשלבת כריתת דיסק צוואר הרחם הקדמית ואיחוי עם כריתת גופות צוואר הרחם הקדמית ואיחוי לטיפול בחולים עם מיאלופתיה ספונדילוטית צווארית רב-שכבתית.

Abstract

מיאלופתיה ספונדילוטית צווארית (CSM) היא מחלה שכיחה הנובעת מפריצת דיסק בין חולייתי, אוסיפיקציה של הרצועה האורכית האחורית ושינויים פתולוגיים אחרים הגורמים לדחיסת חוט השדרה. CSM מתקדם בערמומיות עם חוסר תחושה קל בגפיים העליונות, שהמטופלים נוטים להתעלם ממנו. ככל שהמצב מחמיר, החולים עלולים לחוות צליעה, פעילות מוטורית עדינה מוגבלת, ובסופו של דבר, אובדן פעילות יומיומית. טיפולים שמרניים, כגון פיזיותרפיה ותרופות, לרוב אינם יעילים עבור CSM. ברגע שניתוח נחשב כנדרש, ניתוח דקומפרסיה הוא האפשרות הטובה ביותר. עד כה, הן כריתת דיסק צוואר הרחם הקדמית ואיחוי (ACDF) והן כריתת גופות צוואר הרחם הקדמית (ACCF) שימשו בדרך כלל לטיפול ב- CSM. בנוסף, סוג של הליך היברידי המשלב ACDF עם ACCF שימש לטיפול במקרי CSM מסוימים והשיג תוצאות משביעות רצון. לפיכך, מחקר זה נועד להציג טכניקה כירורגית היברידית זו ולתמוך בה על סמך הצלחת המטופל שלה.

Introduction

מיאלופתיה ספונדילוטית צווארית (CSM) היא סיבה שכיחה לתפקוד לקוי של עצב צוואר הרחם. הוא מאופיין בהיצרות נרכשת של תעלת עמוד השדרה הצווארי, ניוון אוסטאוארתריטיס או סטיות ברצועות עמוד השדרה¹. בשל המאפיינים הפתולוגיים של המחלה, טיפולים שמרניים אינם יעילים בהסרת הדחיסה הגוברת, ונדרשת התערבות כירורגית מהירה. בפרקטיקה הקלינית, ניתוח כריתת דיסק ואיחוי צוואר הרחם הקדמי (ACDF) הוא בדרך כלל האפשרות הראשונה עבור CSM² ברמה אחת. למרות מגוון ההליכים הזמינים, ההליך הטוב ביותר למיאלופתיה ספונדילוטית צווארית רב-שכבתית (MCSM) נותר שנוי במחלוקת.

במקרים של MCSM, הדחיסה האופיינית של חוט השדרה מגיעה מהצד הגחוני, ודחיסה זו גורמת לתסמיני פגיעה עצבית מרכזית והיקפית. בדרך כלל יש צורך בניתוחי צוואר הרחם לטיפול ב-MCSM. ישנן שתי גישות כירורגיות נפוצות: ניתוחים קדמיים ואחוריים. הגישה הקדמית כוללת ACDF, כריתת גופות ואיחוי צוואר הרחם הקדמי (ACCF), וניתוח דקומפרסיה ואיחוי היברידי צוואר הרחם הקדמי (ACHDF, השילוב של ACDF ו-ACCF). ניתוחים קדמיים אלה מתאימים ל-MCSM עם דחיסת גחון לחוט השדרה. היתרונות של ACHDF כטכניקה כירורגית היברידית כוללים שמירה על העמודים הקדמיים והאמצעיים של עמוד השדרה הצווארי תוך הקפדה על כמה שיותר דקומפרסיה ומתן אפשרות למנתחים להתאים אישית את האסטרטגיה הניתוחית שלהם. במחקר זה, אנו שואפים להציג את טכניקת ACHDF המשלבת ACDF ו-ACCF לטיפול ב-MCSM.

הצגת מקרה
מטופלת בת 50 שהתלוננה על כאבי צוואר במשך שנה וחצי וחוסר תחושה בגפיים השמאליות במשך 7 חודשים אושפזה במחלקת ניתוחי עמוד השדרה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית של הביי. התקבלה הסכמה מהמטופלת להשתמש בהיסטוריה הרפואית שלה במחקר זה. התסמינים העיקריים של חולה זה הוחמרו על ידי פעילויות יומיומיות והוקלו על ידי מנוחה וללא קשר לשינויי טמפרטורה. המטופלת עברה טיפולים שמרניים במרפאה מקומית, כולל טיפול בעירוי ודיקור, אך ללא הקלה מוצלחת בתסמינים. בדיקה גופנית גילתה ירידה בכוח בשריר הזרוע והתלת ראשי השמאלית (דרגה 3) ובקבוצות השרירים של הגפה התחתונה השמאלית (דרגה 4), כמו גם ירידה ברפלקסים של גיד הזרוע והתלת ראשי. הסימן של הופמן ושל בבינסקי היו שניהם שליליים.

אבחון, הערכה ותכנון
המטופלת עברה צילומי רנטגן של צוואר הרחם, סריקות CT, MRI ובדיקות מעבדה לקראת הניתוח. הבדיקות הרדיולוגיות חשפו יישור של העקמומיות הפיזיולוגית של עמוד השדרה הצווארי, פריצת דיסק בין חולייתי ודחיסת חוט השדרה. הסולם האנלוגי החזותי של המטופלת (VAS) היה 5, וציון האסוציאציה האורתופדית היפנית של צוואר הרחם שלה (JOA) היה 7. מיאלופתיה ספונדילוטית צווארית אובחנה על פי הסימפטומים של ירידה בכוח השרירים, ירידה ברפלקסים בגידים וחוסר תחושה בגפיים. מכיוון שהמטופלת לא הראתה סימנים של דחיסת עצב היקפי, נשללה רדיקולופתיה ספונדילוטית צוואר הרחם. בנוסף, נשלל כאב הנגרם כתוצאה ממתיחת שרירים ומחלות ראומטיות מכיוון שלא היה מתאם ברור בין תסמיני הכאב לשינויי טמפרטורה בחולה ^3,4.

מכיוון שהטיפול השמרני לא היה יעיל, הומלץ על טיפול כירורגי למטופל. ניתוח ACHDF נבחר לטיפול במחלה מכיוון שניתן היה להבחין באוסטאופיט בצילום הרנטגן וב-CT של המטופל במקטע C6/7 (איור 1A,B, חץ צהוב). בינתיים, ניתן היה להבחין בצל בעל אות נמוך הבולט לאחור ולוחץ על השק הדוראלי ב-MRI ב-C6/7 (איור 1C, חץ צהוב). הדמיית CT קשתית חשפה אוסטאופיטים הבולטים מהשוליים האחוריים של גוף החוליה ב~5.7 מ"מ, אשר דחסו את חוט השדרה לא רק ברמות הדיסק אלא גם מאחורי גוף החוליה הצווארי ב-C6 ו-C7. ניתן היה להבחין בפריצת דיסק ב-C5/6, בעוד ש-C4/5 סבל מפריצת דיסק קלה יחסית. בהתאם להמלצות ועדת עמוד השדרה של WFNS⁵, בוצעו כריתת גופות C6 וכריתת דיסק C4/5 לטיפול במחלה. כאבי הצוואר וחוסר התחושה של המטופלת השתפרו לאחר הניתוח, ולמרות שבדיקה גופנית לא הראתה התאוששות משמעותית של כוח השרירים, המטופלת דיווחה על שיפור בתפיסתה את כוח השרירים שלה. לא נצפו סיבוכים משמעותיים לאחר הניתוח.

Protocol

הפרוטוקול אושר ופעל בהתאם להנחיות ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית של הביי. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופלים להכללתם ולנתונים שנוצרו כחלק ממחקר זה.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. החל את קריטריוני ההכללה הבאים.
   1. ודא שהבדיקה הרדיולוגית מראה שלוש רמות חולים או יותר.
   2. ודא שהתסמינים נגרמים על ידי שינויים פתולוגיים בחוליות צוואר הרחם ללא הכללת מחלות מערכתיות אחרות.
   3. חפש היפרטוניה, היפררפלקסיה, סימנים פתולוגיים חיוביים או תסמינים של פגיעה בנוירונים מוטוריים עליונים.
2. החל את קריטריוני ההכללה הבאים.
   1. לא לכלול את אלה שאובחנו עם רדיקולופתיה ספונדילוטית צוואר הרחם.
   2. אל תכלול מטופלות שעברו ניתוח צוואר הרחם או שיש להן היסטוריה של פגיעה בצוואר הרחם.
   3. אל תכלול חולים עם גידול או דלקת בצוואר הרחם.
   4. לא לכלול חולים עם אוסיפיקציה חמורה של הרצועה האורכית האחורית.
3. לאחר ביצוע הרדמה כללית ואינטובציה של קנה הנשימה, הניחו את המטופל במצב שכיבה על שולחן הניתוחים.
4. הניחו כרית גלילית על החלק האחורי של צוואר המטופל כדי לשמור על עמוד השדרה הצווארי במצב מתיחת יתר.
5. יש לחטא את אזור הניתוח ביוד ואלכוהול, ולאחר מכן להניח את הסדינים הסטריליים על המטופל.

2. חשיפה לנגעים

1. בצע חתך רוחבי או אורכי ימני (בהתאם להעדפת המנתח) שבמרכזו מקטעי האיחוי (לוקליזציה לפי סמני פני הגוף).
2. השתמש באזמל כדי לחתוך את העור, והשתמש באלקטרוטום אלקטרו-קואגולציה כדי לבודד את הרקמה התת עורית ולחתוך את הפלטיזמה מיואידים (לחתוך את שריר האומוהיואיד אם היקף הניתוח גדול ואין צורך לתפור את השריר).
3. קבע את דופק הצוואר ומיקום נדן הצוואר בעזרת אצבע. בצע דיסקציה קהה של השריר המדיאלי למעטפת הצוואר עד לפאשיה הקדם-חולייתית
4. השתמש במנתק פריוסטאלי כדי להפריד את השריר לאורך נקודות ההתקשרות. השתמש במחזיר זפק כדי למשוך את מבני בלוטת התריס וקנה הנשימה לצד שמאל של המטופל.
5. השתמש באלקטרוטום אלקטרו-קרישה כדי לחתוך את הפאשיה הקדם-חולייתית ולחשוף את גוף החוליות; לאחר מכן, השתמש במפזר צוואר הרחם כדי להרחיב את החלל הבין חולייתי.

3. דקומפרסיה

1. ניתוח ACDF
   1. השתמש באזמל כדי לחתוך את הכמות הנדרשת של טבעת פיברוזוס. לאחר מכן, השתמש בקורט ובמהדק גרעין עיסת כדי להסיר את הגרעין עד לחשיפת הדורה השתמש בכריתת למינקטומיה כדי להסיר את לוחות הקצה והעצם ההיפרפלסטית.
   2. השתמש בדיסקטור עצבי כדי לחפש דחיסה פוטנציאלית, והשתמש כדי להסיר חלק מקצה גוף החוליה האחורי כדי לבצע דקומפרסיה.
   3. הכנס כלוב היתוך בין-גופי בגודל מתאים מלא בעצם אוטולוגית לחלל הבין חולייתי.
2. ניתוח ACCF
   1. השתמש במלקחיים כדי להסיר את גוף החוליה הממוקם בין שני דיסקים חולים. השתמש בקורט ובגרעין עיסה clamp כדי להסיר את שני הדיסקים ולוחות הקצה המותאמים, בדומה לשלב 3.1.1.
   2. לאחר חשיפת הדורה השתמש בדיסקטור העצבים כדי לחפש דחיסה פוטנציאלית. השתמש בספוגי ג'לטין או בג'לטין נוזלי בליווי חתיכות כותנה מוח כדי לעצור דימום.
   3. הכנס כלוב רשת טיטניום בגודל מתאים מלא בעצם אוטולוגית לחלל שבין שתי החוליות.

4. קיבוע צלחת טיטניום

1. בחר צלחת טיטניום באורך מתאים כדי לכסות את הקטע הכירורגי. השתל שישה ברגים בחוליות כדי לקבע את לוחית הטיטניום.

5. סגירת החתך

1. השתמש במי מלח כדי לשטוף את אזור הניתוח, ולעורר המוסטזיס עם אלקטרו-קואגולציה דו קוטבית. מלאו את החלל באמצעות ספוגי ג'לטין, והכנסו צינור ניקוז.
2. השתמש בתפר קטוע כדי לסגור את הפאשיה והעור השטחיים (חומר תפר בגודל 2-0).

הערה: ניתן לבחור את שיטת התפירה בהתאם להעדפת המפעיל או לבקשת המטופל.

6. טיפול לאחר הניתוח

1. מדוד את אובדן הדם דרך בקבוק הניקוז בכל יום. כאשר אובדן הדם היומי נמוך מ- 50 מ"ל, ניתן להסיר את צינור הניקוז.
2. אפשר למטופל ללכת עם תמיכת צווארון מופרד ביום שלאחר הניתוח. ייעץ למטופל להמשיך ללבוש את התמיכה למשך 1.5 חודשים.

תוצאות

סריקות ה-CT וה-MRI חשפו פריצת דיסק במקטעי צוואר הרחם C3-C7 והתעצמות ב-C6-C7 (איור 1). למרות של-C3-C4 היו שינויים פתולוגיים, לא נצפתה דחיסת חוט השדרה. כתוצאה מכך, C4-C7 נבחר כמקטע הכירורגי. ציון ה-VAS לאחר הניתוח ירד מ-5 לפני הניתוח ל-3 לאחר 3 חודשים ו-1 לאחר 20 חודשים. ציון ה-JOA ע?...

Discussion

מיאלופתיה ספונדילוטית רב-שכבתית של צוואר הרחם היא מחלה הפוגעת בדיסקים בין חולייתיים מרובים. זה מגביר את חומרת ההפרעה, מקשה על השגת פרוגנוזה טובה, ומקשה על קביעת המקטע האחראי מאשר עבור CSM ברמה אחת. מבחינה קלינית, ציון mJOA משמש בדרך כלל לדירוג CSM. ציון mJOA ≤ 11 נחשב בדרך כלל כחמ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
interbody fusion cage	WEGO	900200013	5 x 16 x 13 mm
Laminectomy rongeur	Qingniu	2051.03	220 x 1.5 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
self-tapping screw	WEGO	700054012	4.0 x 12 mm
spreader	WEGO	818-021	-
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
titanium plate	WEGO	700000057	57.5 mm
Titanium cage	WEGO	9051028	10 x 28 mm