כריתת קיבה מוחלטת רובוטית חוסכת בנרתיק לטיפול במוטציה בגן CDH1

Summary

מאמר זה מתמקד בכריתת קיבה רובוטית חוסכת נרתיק. נדונות הטכניקות והמלכודות של שימור הואגוס, אזופגוג'ג'ונוסטומיה תפורה, היווצרות כיס ג'ג'ונל ושחזור Roux-en-Y עם ג'ג'ונוג'ג'ונוסטומיה מהודקת סיכות.

Abstract

סרטן קיבה מפושט תורשתי (HDGC) הנגרם על ידי מוטציה בגן CDH1 הוא תסמונת סרטן תורשתית המגבירה את הסיכון לסרטן קיבה מפושט וכמעט בלתי אפשרי לגילוי על ידי בדיקת גסטרוסקופיה. הטיפול המונע המומלץ הוא כריתת קיבה מלאה. ניתוח רובוטי מאפשר שימוש בטכניקות כירורגיות זעיר פולשניות (MIS) לאנסטומוזות ושימור הנרתיק האחורי כדי להפחית תוצאות תפקודיות שליליות. גבר בן 24 ללא תסמינים עם מוטציה בגן CDH1 שהוכחה על ידי בדיקות גנטיות והיסטוריה משפחתית של אח שעבר כריתת קיבה מלאה ל-HDGC טופל בטכניקה זו. דוח מקרה וידאו זה מדגים את הטכניקות והמלכודות של ניתוח רובוטי במונחים של מיקום המטופל ומיקום היציאה, דיסקציה משמרת נרתיק אחורית, אזופגוג'ג'ונוסטומיה תפורה, היווצרות כיס ג'ג'ונל ושחזור Roux-en-Y עם ג'ג'ונוג'ג'ונוסטומיה מהודקת. בעוד שטכניקות אלו מודגמות במקרה של כריתת קיבה מונעת, ניתן ליישם רבות מהן על סוגים אחרים של ניתוחים שפירים ובריאטריים וניתוחים כלליים. ניתוח רובוטי יכול להקל על טכניקת MIS של המעי הקדמי, כפי שמתואר במקרה זה של כריתת קיבה מלאה שחוסכת את הנרתיק.

Introduction

סרטן קיבה מפושט תורשתי (HDGC) מאופיין במוטציה גנטית בגן מדכא הגידול E-cadherin (CDH1), בעל דפוס תורשה אוטוזומלי דומיננטי¹. תסמונת סרטן תורשתית זו מגבירה את הסיכון לסרטן קיבה מפושט וסרטן שד לובולרי (LBC). ההנחיות הנוכחיות ממליצות על בדיקת מוטציות CDH1 בחולים עם אשכולות משפחתיים של HDGC ו-LBC, במיוחד באלה עם הופעה מוקדמת (לפני גיל 40)². על פי הסדרה המדווחת הגדולה ביותר של נשאי מוטציה CDH1, השכיחות המצטברת של סרטן הקיבה לאורך החיים היא 70% (רווח בר-סמך 95%, 59%-80%) לגברים ו-56% (רווח בר-סמך 95%, 44%-69%) לנשים עם מוטציה^{זו 3}. עם זאת, מחקרים אחרונים העריכו את חדירת סרטן הקיבה עם מוטציה זו בטווח של 37%-42% לגברים ו-25%-33% לנשים¹.

מעקב אנדוסקופי עם ביופסיות הוא סוג המעקב המומלץ למי שבוחר לעכב כריתת קיבה מונעת; עם זאת, כמעט בלתי אפשרי לזהות סרטן קיבה מוקדם בקבוצה זו באמצעות גסטרוסקופיה סקר². בדיקה אנדוסקופית מקיפה של אור לבן מלווה במינימום של 30 ביופסיות קיבה לא ממוקדות מחמישה אזורים נפרדים בקיבה. עם זאת, לשיטת מעקב זו יש שיעור שלילי כוזב גבוה והיא מזהה רק 20%-63% ממוקדי תאי טבעת החותם הנסתר ^4,5.

כריתת קיבה מניעתית מלאה (PTG) היא הטיפול המונע המומלץ לכל נשא של וריאנט CDH1 פתוגני או פתוגני החל מגיל 20, אך הוא אינו מומלץ מעבר^{לגיל 70 1,2}. גרורות בבלוטות הלימפה הפרי-גסטריות הן ממצא נדיר בחולים אסימפטומטיים, שיש להם בדרך כלל T1a או תאי טבעת חותם באתרם. התחלואה סביב הניתוח נמוכה בדרך כלל, ושביעות רצון המטופלים גבוהה⁶. למרות שאיכות החיים הכללית לאחר הניתוח גבוהה, וגוטומיה קטמונית מבוצעת בדרך כלל בכריתת קיבה מלאה ^7,8. כריתת עצב הנרתיק מעל מפלס ענפי הצליאק והכבד מובילה לניתוק עצבים פאראסימפתטי של עץ הכבד והמעי הדק והגס. שלשול לאחר וגוטומיה ותסמונת השלכה הם סיבוכים ארוכי טווח מוכרים היטב לאחר PTG⁸.

ניתוח רובוטי מספק למנתח תצוגה תלת מימדית מוגדלת פי 10 של השדה הניתוחי ומציע רמה גבוהה של חופש עם מכשירים כירורגיים מפרקים⁹. המטרה של ביצוע טכניקה זו היא להפחית תוצאות תפקודיות שליליות באמצעות שימור הנרתיק האחורי, מה שמקל על ידי טכניקות כירורגיות זעיר פולשניות (MIS).

Protocol

המטופל נתן הסכמה מדעת לפרסום מידע לא מזוהה, תמונות ותיעוד וידאו. פרופסור חבר ד"ר מייקל טלבוט (מחבר שותף) הוא מנתח מערכת העיכול העליונה המוסמך לבצע כריתת קיבה במוסד שלו. בשל הסיכון הזניח של דו"ח מקרה ופרוטוקול זה, הוא היה פטור מביקורת אתית בהתאם להנחיות מועצת הביקורת המוסדית המקומית. בקשת אתיקה לדוחות מקרה פטורה בהתאם להנחיות מועצת הביקורת המוסדית המקומית.

1. מיקום המטופל

1. הנח את המטופל במצב טרנדלנבורג הפוך לאחר מתן הרדמה כללית.
2. אבטח את המטופל במקומו עם לוחית כף רגל, רצועת גוף המונחת מעל הברכיים ורצועות קרסול. חטפו (<90°) את הזרועות, והקרפ חבשו אותן ללוחות הזרוע. הנח תושבת מפסק כבד נתנזון על שולחן הניתוחים, גולגולת ללוח הזרוע השמאלית.

2. מיקום יציאות (איור 1)

1. בצע חתך עור של 12 מ"מ באמצעות הגישה המועדפת על המנתח במיקום אמצע עצם השן הימני בגובה הטבור או מתחתיו. בצע כניסה אופטית עם היקף לפרוסקופ של 8 מ"מ, 0° ועם יציאה של 12 מ"מ דרך חתך זה. שימו לב, יציאת המצלמה צריכה להיות 10-20 ס"מ מהאנטומיה של היעד.
2. החלף את היציאה ביציאה רובוטית (הידוק) 12 מ"מ עם מפחית 12-8 מ"מ, והחלף את הלפרוסקופ בלפרוסקופ 8 מ"מ, 30°. קבע פנאומופריטונאום CO₂ 15 מ"מ כספית עם זרימה של 45 מ"מ כספית.
3. בצע שלושה חתכי עור נוספים של 8 מ"מ במישור הטבור, והנח שלוש יציאות רובוטיות של 8 מ"מ. הנח את אחת היציאות הרובוטיות בטבור ואת שתי היציאות הרובוטיות האחרות לרוחב בצד שמאל. ודא שיש מרחק של >8 ס"מ בין היציאות ומרחק של 10-20 ס"מ בין היציאות לאנטומיית המטרה.
4. הנח יציאת עוזר נוספת של 12 מ"מ (יציאה A) ברביע הימני העליון. הכנס מפסק נתנסון לתוך האפיגסטריום דרך חתך של 5 מ"מ, ומשוך את האונה השמאלית של הכבד.
5. הנח את עגלת המטופל הרובוטית מעל המטופל מצד ימין של המטופל, תוך הקפדה על הימנעות מהתנגשות עם מפסק הכבד. עגן תחילה את זרוע המצלמה באמצעות מיקום היציאה מונחה הלייזר. בצע חתך המכוון לקיבה עם טווח רובוטי של 8 מ"מ, 30° באמצעות יציאה 3.
6. עגנו וגיהקו את יציאות הרובוטיקה הנותרות לזרועות המכשירים, ולאחר מכן הכניסו מכשיר דו-קוטבי כוח 8 מ"מ (יציאה 1), אוטם כלי שיט (יציאה 2) ותופס עם קצה קצה (סיר 4). הגדר את החיתוך האוטומטי והקרישה המאולצת המונופולרית והדו-קוטבית באפקט 3, ובדוק את הגדרת המערכת.

איור 1: מיקום יציאות רובוטיות. ידית הנסיגה של נתנזון נראית באפיגסטריום. יש יציאת עוזר של 12 מ"מ ברביע הימני העליון. היציאות הנותרות משמאל לימין של התמונה הן היציאה הרובוטית 12 מ"מ עם מפחית, יציאת המצלמה 8 מ"מ ושתי יציאות רובוטיות נוספות של 8 מ"מ. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

3. דיסקציה משמרת נרתיק

1. גייס את העקומה הגדולה יותר של הקיבה דרך הרצועה הגסטרוקולית מהאנטרום לקרדיה וחלק לחמישה עד שבעה כלי קיבה קצרים לרוחב אוטם כלי הארקייד כדי לכלול את צמתי N1. לאחר מכן, גייס את הצד השמאלי של מרווח הוושט.
2. היכנס לרצועה הפרנו-וושטי וגייס את הצד השמאלי של הוושט הדיסטלי. בצע דיסקציה דיסטלית עם אוטם כלי הדם והמשך עד לגיוס החלק הראשון של התריסריון. עקוב אחר החלון העל-תריסריון דרך ה-pars flaccida כדי להשלים את גיוס הוושט בצד ימין, כאשר מישור הדיסקציה ניגש לוושט.
3. חצו את החלק הראשון של התריסריון עם המהדק הרובוטי באמצעות טעינה ירוקה של 60 מ"מ x 4.3 מ"מ עם חיזוק תמיכה. חלקו את כלי הקיבה השמאליים קרוב לדופן הקיבה באמצעות אוטם כלי הדם. זאת על מנת להבטיח שהנרתיק האחורי נותר לא מחולק במזנטריה סביב פדיקול הקיבה השמאלי.
4. החזר את הוושט והקיבה בכיוון העל-צדדי וזהה את עצב הנרתיק האחורי. טאטא את העצב לאחור ושמור עליו.

4. תפר של הוושט עם נרתיק ג'ג'ונל

1. שחזור רצועות הוושט
   1. בצע את שחזור הרצועה הפרנו-וושטי בכיוון רציף נגד כיוון השעון מהשעה 5 עד השעה 9 באמצעות תפר דוקרני 2-0 שאינו נספג על מחט מחודדת של 26 מ"מ 1/2. חצו את הוושט התוך בטני עם המהדק הרובוטי באמצעות טעינה מחדש של 60 מ"מ על 4.3 מ"מ ירוק. העבר את הקיבה המנותקת לרביע הימני העליון.
2. אנסטומוזה של הוושט
   1. הרם את האומנטום הגדול יותר בגולגולת כדי לזהות את כיפוף התריסריון ולהביא לולאת ג'ג'ונל של 50 ס"מ (יצירת גפה ביליו-לבלב של 40-60 ס"מ לאחר היווצרות כיס הג'ג'ונל) לוושט.
   2. תפר תפר דוקרני נספג באורך 23 ס"מ 3-0 על מחט מחודדת מעגלית בגודל 26 מ"מ 1/2 כ-pexy esophagojejunal לרוחב בשעה 3. משוך את התפר הלא חתוך לרוחב. צור וושט קדמי לקו הסיכות באמצעות וו דיאתרמי חד קוטבי עם מוביל צינור אף 18Fr. צור ג'ג'ונוסטומיה בגודל שווה או מעט קטן יותר כפי שנעשה עבור הוושט.
   3. תפרו את הדופן האחורית של הוושט עם התפר הדוקרני באופן רציף, עם כיוון השעון מהשעה 3 עד השעה 9, תוך שילוב קו הסיכות. תפר את החלק הקדמי באמצעות תפר אחר מאותו תפר כדי להשלים את התפר החד-שכבתי בעובי מלא עבור הוושט אנסטומוזיס. הניחו כמה תפרים מדיאליים מעבר לאנסטומוזיס כפקסיה מדיאלית.
3. נרתיק ג'ג'ונל
   1. חצו את לולאת הג'ג'ונל הפרוקסימלי במרחק של 10 ס"מ מהאנסטומוזיס עם מהדק רובוטי באמצעות טעינה מחדש של 60 מ"מ על 2.5 מ"מ לבן. צור אנטרוסטומיות אנטמזנטריות 10 ס"מ פרוקסימלי ודיסטלי לאנסטומוזיס הוושט.
   2. בצע שתי שריפות של המהדק הרובוטי באמצעות טעינה מחדש של 60 מ"מ x 2.5 מ"מ לבן כדי ליצור את נרתיק הג'ג'ונל. ודא שהירי השני לא הולך עד הסוף כדי לעמוד באנסטומוזה של הוושט על מנת לשמר את אספקת הדם לאנסטומוזות. סגור את האנטרוטומיה של הג'ג'ונל בצורה רציפה עם תפר דוקרני נספג 3-0.

5. jejunojejunostomy מהודק

1. מדוד גפה עבירה של 70 ס"מ והנח תפר קטוע משי 2-0 בשלב זה ואת הגפה הביליו-לבלב הדיסטלית הן לסימון והן לנסיגה.
2. צור את ה- jejunojejunostomy בטכניקת סיכות בלבד, כמתואר בטכניקת ההידוק המשולש למעקף קיבה לפרוסקופי^10,11. השתמש בטעינה לבנה בגודל 60 מ"מ על 2.5 מ"מ כדי ליצור את האנסטומוזיס ולסגור את האנטרוטומיה.
3. סגור את הפגמים המזנטריים של ג'ג'ונל ורטרו-רו באמצעות 2-0 תפרים דוקרניים שאינם נספגים כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים עקב בקע פנימי.

6. מיצוי וסגירה של דגימות

1. הסר את המכשירים, מפסק נתנסון והיציאות תחת ראייה רובוטית. נתק את עגלת המטופל הרובוטית מהמטופל.
2. צור מיני לפרוטומיה בגודל 5 ס"מ באמצעות הארכת פתח הטבור. העבירו את הדגימה דרך מפסק מגן פצע טבעת O קטן. סגור את הלפרוטומיה בצורה הרגילה באמצעות תפרים חוסכי שרירים עם סגירה פאסיאלית רציפה ועם יחס תפר לאורך הפצע של 1:4.

תוצאות

זמן הניתוח הכולל היה שעתיים ו-50 דקות, והמטופל עבר מהלך לא ראוי לציון לאחר הניתוח. המטופל קיבל דיאטת נוזלים חופשית ביום הראשון לאחר הניתוח ושוחרר מבית החולים ביום הרביעי. במעקב של חודש ושלושה חודשים, המטופל היה בריא ולא דיווח על תסמיני שלשול או השלכה.

הדגימה...

Discussion

נבחר גבר בן 24 ללא תסמינים עם מוטציה בגן CDH1 שהוכחה על ידי בדיקות גנטיות והיסטוריה משפחתית של אח שעבר כריתת קיבה מלאה ל-HDGC. האנדוסקופיה שלפני הניתוח לא הייתה יוצאת דופן. המקרה משמש כפלטפורמה לדיון בטכניקות ובמלכודות של היבטים מרכזיים שלו. זה כולל את מיקום המטופל ומיקום היצ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic instruments
5 mm optical entry port	Applied Medical	CFF03	Kii Fios First entry access system.
Laparoscopic 5mm 0° camera	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm, 0°
Laparoscopic needle holder	KARL STORZ		Laparoscopic needle holder
Nasogastric tube	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Nathanson liver retractor	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	Large/ Extra-large
Robotic instruments
12 mm port	Intuitive Surgical	470375
8 mm port	Intuitive Surgical	470380
8 mm reducer	Intuitive Surgical	470381
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 0°	Intuitive Surgical	470026
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027
Force Bipolar 8 mm	Intuitive Surgical	470405
Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309
Monopolar hook diathermy	Intuitive Surgical	470183
SureForm 60mm stapler	Intuitive Surgical	480460
Tip-up fenetrated grasper 8 mm	Intuitive Surgical	470347
Vessel Sealer Extend 8 mm	Intuitive Surgical	480422
Stapler reloads
Seamguard buttress 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm green reload	Intuitive Surgical	48360G
SureForm 60 mm white reload	Intuitive Surgical	48360W
Sutures
2-0 nonabsorbable barbed suture	Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle
3-0 absorbable barbed suture	Medtronic/ Ethicon (J&J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle (preferred), STRATAFIX (alternate). Catalogue number
2-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJW3463	Cut to 15 cm, taper point needle
2-0 silk suture	Ethicon (J&J)	JJ423H	Cut to 15 cm, taper point needle
1 PDS suture	Ethicon (J&J)	JJ75414	Fascial closure
3-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJY227H	Skin closure
Topical Skin Adhesive	Ethicon (J&J)	JJ79025	Skin closure/ wound dressing
Specimen extraction
Alexis O-ring wound retractor	Applied Medical	C8402	Medium. For specimen extraction
Handheld diathermy	Covidien/ Valleylab	VLE2515	For specimen extraction