פרוטוקול שיקום מוקדם של נשיאת משקל לאחר שחזור רצועה צולבת קדמית

Summary

בהתבסס על הבטיחות וההיתכנות, מאמר זה מציג פרוטוקול שיקום מוקדם של נשיאת משקל לאחר שחזור הרצועה הצולבת הקדמית. הפרוטוקול ברור וקל לתפעול, מה שעוזר לקדם את השימוש בו בפרקטיקה הקלינית ולהאיץ את ההתאוששות התפקודית של החולים.

Abstract

פציעה ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא אחת מפציעות הספורט הנפוצות. שחזור רצועה צולבת קדמית (ACLR) הוא הטיפול המקובל בפציעת ACL, במטרה להחזיר את המבנה האנטומי והיציבות של מפרק הברך ולקדם את חזרתו של המטופל לספורט. תחת הנחיית הרעיון של התאוששות משופרת לאחר ניתוח, שיקום נשיאת משקל מוקדמת (EWB) הוא גורם חשוב המשפיע על תפקוד המטופל ואיכות חייו. עם זאת, אין הסכמה האם ניתן לבצע שיקום EWB לאחר ניתוח ACL.

מחקר זה נועד לחקור את הבטיחות וההיתכנות של EWB לאחר ניתוח ACL. המחקר יישם תוכנית שיקום הדרגתית של EWB בקבוצת הניסוי, כולל אימוני העברת משקולות, אימוני שיווי משקל ואימוני הליכה על הגפה התחתונה הפגועה, והעריך ריפוי פצעים ויציבות מפרק הברך. המחקר מצא כי EWB לאחר ACLR הוא בטוח ואפשרי. שיקום EWB לא רק שאינו מהווה השפעה שלילית על כאבי הברכיים, הנפיחות, ריפוי הפצעים והיציבות של המטופל, אלא גם מסייע לשפר את כיפוף הברך הפעילה ואת איכות החיים מהר יותר וטוב יותר. תוכנית EWB במחקר זה היא פשוטה, בטוחה ויעילה, והיא מספקת הדרכה תיאורטית חזקה והדגמה מעשית לשיקום מואץ לאחר ACLR.

Introduction

התאוששות משופרת לאחר ניתוח (ERAS) הוא מושג המקדם התחלה מוקדמת של יחידות טיפול שיקומיות לאחר ניתוח, במיוחד לאחר ניתוחים אורתופדיים, כאשר התנאים מתאימים¹. גישה זו מבקשת להעביר את המוקד הקליני מטיפול במחלה לשיקום תפקודי באופן מיידי במטרה לצמצם את האשפוזים, למזער סיבוכים לאחר הניתוח, לשפר את הפרוגנוזה ושביעות הרצון של המטופלים, ולשפר את תוצאות השיקום הכוללות. מאז כניסתה של ERAS, מומחה השיקום האורתופדי הסיני, ג'ואו מווואנג, תומך ביישום פעיל של פרוטוקולי התאוששות מואצים כדי לקדם עוד יותר את פרקטיקות השיקום הפריאופרטיבי בתחום האורתופדיה הסינית². הנחיות קונצנזוס בינלאומיות מוכרות נקבעו גם כדי להקל על התאוששות כירורגית משופרת למצבים אורתופדיים כגון החלפת מפרקים וניתוחי עמוד שדרה³. עם זאת, בעוד שבשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת ביישום ERAS, היישום העיקרי היה בניתוחים גדולים, כגון ניתוחי החלפת מפרקים⁴. כתוצאה מכך, יש צורך דחוף להמשיך לחקור ולהרחיב את היישום של ERAS בתוך שיקום של מצבים אורתופדיים אחרים.

הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) ממלאת תפקיד מרכזי בשמירה על יציבות מפרק הברך. פציעות ACL הן בין פציעות הספורט הנפוצות ביותר, עם כ -2 מיליון מקרים המתרחשים ברחבי העולם^{מדי שנה 5}. שחזור הרצועה הצולבת הקדמית (ACLR) היא הגישה הטיפולית המקובלת, שמטרתה להחזיר את האנטומיה והיציבות של הברך, למנוע פציעות משניות ולאפשר את חזרת המטופלים לספורט. שיקום לאחר פציעת ACL היה תחום מחקר פעיל. מקובל כי שיקום לאחר ACLR הוא אינטגרלי לאופטימיזציה של תוצאות כירורגיות ולהקל על המטופלים להתאושש מתפקוד הקשור לספורט ^6,7. עם זאת, פרוטוקולי שיקום מוקדמים של נשיאת משקל (EWB) לאחר ACLR עדיין לא נחקרו, מה שמוביל לחוסר הסכמה בקרב רופאים.

המחקר האחרון משנת 2021 תומך במתן אפשרות לנשיאת משקל מיידית וטווח תנועה מלא של הברך בתוך סובלנות לאחר ניתוח שחזור ACL autograft⁷. עם זאת, טרם הושגה הסכמה בפרקטיקה הקלינית. כתב העת הבריטי הסמכותי לרפואת ספורט שפורסם בשנת 2016 תומך גם הוא בנשיאת משקל מיידית לאחר ACLR, ומצא כי הוא אינו מגביר את רפיון מפרקי הברך. אם ההליכה תקינה ללא כאב מוגבר או השתפכות במהלך / אחרי הליכה, נשיאת משקל מיידית נחשבת מקובלת6. לעומת זאת, סקירה משנת 2022 מסכמת כי שיקום מואץ של נשיאת משקל לאחר ACLR עלול להגביר את הסיכון לרפיון מפרק הברך ולהרחבת תעלת העצם בהשוואה לפרוטוקולים מאוחרים של נשיאת משקל, ומייעצת בחירה זהירה של משטרים לאחר הניתוח⁸. חששות נוספים עם EWB כוללים כאבי ברכיים, נפיחות, השתפכות, ריפוי פצעים וסיכוני נפילה לאחר ACLR. למרות שהספרות המשמעותית תומכת ב-EWB לאחר ACLR, הפרקטיקות הקליניות עדיין משתנות. מחקר שנערך בשנת 2020⁹ מצא כי ניסיון המנתח משפיע על לוחות הזמנים של נשיאת משקל ACLR לאחר ACLR בצרפת; מנתחים מנוסים יותר נטו יותר להעדיף שיקום EWB.

תחת הנחיית תפיסת ERAS, EWB הוא גורם חשוב המשפיע על תפקוד ואיכות החיים של המטופל. עם זאת, השאלה אם תוכנית EWB עלולה לפגוע בריפוי פצעים, להגביר כאב ונפיחות או להשפיע על יציבות הברך נותרה דאגה מרכזית עבור קלינאים אורתופדיים ושיקומיים. לאור הדילמה הנוכחית של רופאים ותוצאות מחקר לא עקביות, מחקר זה נועד לבחון את הבטיחות וההיתכנות של EWB לאחר ACLR.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

פרוטוקול זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העממי הראשון בשנחאי (מספר פרויקט: 2022SQ470).

1. עיצוב הלימודים

1. ודא שהמחקר הוא חד-סמיות: החוקרים יהיו מודעים למשימות קבוצתיות, אך הם לא יידעו את המשתתפים על הקצאתם.
2. קיבוץ אקראי: ודא שהחוקרים משתמשים בטבלת מספרים אקראית ומחלקים באופן אקראי את המשתתפים לשתי קבוצות ביחס של 1:1. קבוצת הביקורת (CG) תקבל שיקום מוקדם ללא נשיאת משקל ואילו קבוצת הניסוי (EG) תקבל EWB.
3. חישוב הספק
   1. השתמש בתוכנת ניתוח כדי לבצע ניתוח צריכת חשמל כדי להשיג את גודל המדגם המינימלי הנדרש לתוצאות סטטיסטיות, עיין במחקר קיים ושקול תכנון מחקר כדי להגדיר את שיעור הנשירה המשוער.
      הערה: ניתוח העוצמה של מחקר זה התבסס על מבחן t עצמאי המניח שונות שווה. רמת המשמעות הדו-צדדית נקבעה ברמת אלפא של 0.05 ובחזקה של 0.8. תוצאות חישוב ההספק גילו כי בסך הכל נדרשו 34 משתתפים. בהתחשב בשיעור נשירה של ~10%, תכננו לגייס 38 משתתפים.

2. גיוס משתתפים (ראה תרשים 1)

הערה: צוות המחקר בחר 38 מטופלים שעברו ACLR בבית החולים העממי הראשון בשנחאי מיולי 2022 עד נובמבר 2022 בהתבסס על קריטריוני ההכללה וההחרגה. הם חולקו לקבוצות ניסוי וביקורת עם 19 משתתפים. נאספו מידע דמוגרפי כללי ואינדיקטורים קליניים, כולל מין, גיל, סוג השתל, מידת תיקון המניסקוס, עוצמת הכאב וסטטוס ריפוי הפצע.

1. קבעו את קריטריוני ההכללה למטופלים שעברו ניתוח ACLR, למטופלים בגילאי 16 עד 55 ולמי שמראים תאימות טובה וחתמו על טופס הסכמה מדעת.
2. להגדיר את קריטריוני ההחרגה כך שיהיו במקביל לפגיעות עצמות ומפרקים אחרות המשפיעות על פעילות רגילה; במקביל רדיואקטיבי או מסובך או קרעים מניסקליים לא יציבים אחרים; וחולים עם סיבוכים חמורים כגון חום לאחר הניתוח, ריפוי פצעים לקוי ופקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונות.

3. תוכנית טיפול שיקומית

1. תן למטופלים בשתי הקבוצות את אותן תוכניות חינוך לבריאות לפני הניתוח ולאחר הניתוח.
   1. ליידע את המטופלים על תהליך השיקום, הכנה ושימוש באביזרי עזר, ציפיות סבירות ואמצעי זהירות שיקומיים.
   2. לבצע הערכות לאחר הניתוח, כגון עוצמת הכאב, בצקת וטווח תנועה; לגבש תוכניות שיקום מותאמות אישית; וליישם תוכניות שיקום בעזרת המטפל ביום הניתוח לאחר שהמטופלים חזרו להכרה.
   3. תן את אותן תוכניות שיקום בסיסיות ליד המיטה לחולים בשתי הקבוצות.
      1. הרם את הגפה התחתונה הפגועה זמן רב ככל האפשר, כך שהיא תהיה בזווית של 30° מהקו האופקי.
      2. הניחו שקיק קר על הברך הפגועה (20 דקות x 3 פעמים ביום, פעם אחת לאחר השיקום).
      3. האם תרגילי משאבת קרסול (5 דקות מדי שעה כאשר המטופל ער).
      4. שחררו את הפטלר ואת הרקמה הרכה שמסביב. בקש מהמטפל לדחוף את הפטלה לארבעה כיוונים, למעלה ולמטה, שמאלה וימינה, ולעסות את שריר הארבע ראשי ואת מיתרי הערסל.
      5. האם אימון כיווץ איזומטרי של הארבע ראשי (10 סטים x 10 חזרות ביום).
      6. האריכו וכופפו את מפרק הברך.
      7. בצע את הפעילויות של אימון חיי היומיום כגון הלבשה, כניסה ויציאה ממיטה או כיסא, ושימוש בשירותים בהדרכת המטפל השיקומי.
2. תן אימון EWB לחולי EG אך ודא שחולי CG מודעים לכך שאימוני נשיאת משקל אסורים במשך שבועיים לאחר הניתוח.
   הערה: EWB במאמר זה מתייחס לאימון נשיאת משקל מלא תוך יומיים לאחר הניתוח.
   1. אימון בעמידה של EWB (איור 2).
      1. יש כיסא, מראה ניידת ומד משקל גוף אלקטרוני בחדר. בקש מהמטופלים לחבוש את סד ציר הברך. יש לכוון את הסד להארכה של 0°-30°, למשך יומיים לאחר הניתוח.
      2. להנחות את המטופל לעמוד עם הליכון או בלעדיו.
      3. בקשו מהמטופלים לעמוד כשרגליהם ברוחב הכתפיים זו מזו. בקשו מהמטפל לעמוד בצד הפגוע של המטופלים ולתת להם הוראות מילוליות (איור 2A).
      4. התבוננו בתנוחת הגוף במראה והתאימו את היציבה באופן עצמאי או בהנחיית המטפל (איור 2B).
      5. הניחו את הרגל הפגועה על מד משקל הגוף האלקטרוני בזמן שעוצמת נשיאת המשקל של הרגל הפגועה עולה בהדרגה ל-25%, 50%, 75% ו-100% ממשקל הגוף (איור 2C,D).
   2. אימון איזון EWB (איור 3).
      1. עמדו על קצות האצבעות והחזיקו במשך 5-10 שניות. חזור על הפעולה 10x (איור 3A).
      2. עמדו על רגל אחת עם הגפה התחתונה הפגועה במשך 3-5 שניות וחזרו על הפעולה 10x (איור 3B).
      3. בקשו מהמטופל לעמוד בתנוחה ניטרלית תוך משיכת הרצועה האלסטית בשתי ידיו. בקשו מהמטפל ומהמטופל למשוך את הרצועה האלסטית בכיוונים מנוגדים במשך 3-5 שניות ולחזור על הפעולה 10x (איור 3C).
      4. בקשו מהמטופל לעמוד בתנוחה ניטרלית. בקש מהמטפל להזיז את הרצועה האלסטית סביב החלק האחורי של הברך הפגועה ולמשוך אותה בכוח. במקביל, לבקש מהמטופל לנסות להישאר ללא תזוזה במשך 5-10 שניות; חזור על פעולה זו פי 10 (איור 3D).
   3. אימון EWB-gait (איור 4).
      1. בקשו מהמטופל לעמוד מול המראה ולעמוד בתנוחה ניטרלית.
      2. מבלי להזיז את כף הרגל הפגועה, בקשו מהמטופל להזיז את כף הרגל הבריאה לאחור בצעד קטן אחד, ואז הזיזו אותה קדימה בצעד קטן אחד, וחזרו על הפעולה פי 50 (איור 4A).
      3. מבלי להזיז את כף הרגל הבריאה, בקשו מהמטופל להזיז את כף הרגל הפגועה לאחור בצעד קטן אחד, ואז הזיזו אותה קדימה בצעד קטן אחד, וחזרו על הפעולה פי 50 (איור 4B).
      4. ללכת בקו ישר במשך 10 מ 'עם רגליים קטנות ומהירות נמוכה.
         הערה: אם המטופל יכול לבצע באופן עצמאי הרמת רגל ישרה ללא פיגור בארבע ראשי, סד ציר הברך מותאם ל 0-30° לאימון עם כיפוף ברך קל מותר במהלך הליכה.
3. שחרור החולים בשתי הקבוצות 1-3 ימים לאחר הניתוח. לאחר השחרור, יש לוודא שהם מקבלים שיקום והשגחה מרחוק בבית, כאשר המטפלים השיקומיים שומרים על קשר עם המטופלים באמצעות הודעות וטלפון.
   1. המשך תוכניות שיקום עצמי ללא נשיאת משקל במהלך שלב הבית עבור המטופלים ב- CG.
      הערה: תוכניות השיקום הביתיות כוללות כיווץ איזוטוני של שריר הירך הארבע ראשי, אימון כיפוף והארכת ברכיים, אימוני העברה ללא נשיאת משקל בגפיים התחתונות ואימון תפקודי לב-ריאה.
   2. המשך בתוכניות שיקום נשיאת משקל עצמית בשלב הבית עבור המטופלים ב- EG אך הנחה אותם להימנע מנשיאת משקל מוגזמת בעמידה ובהליכה במהלך שיקום ביתי.
      הערה: אם הכאב והבצקת מתגברים במהלך שיקום נשיאת משקל עצמי, בקש מהמטופלים להפסיק מיד לשאת משקל, לנוח עם הגבהת גפיים ומריחת קרח, וליצור קשר עם המטפל השיקומי לקבלת ייעוץ מרחוק.

4. הערכות תוצאה

הערה: ההערכות מתבצעות על ידי מטפלים שיקומיים ביום השני, השביעי וה-14 לאחר הניתוח. מדדי התוצאה העיקריים כוללים ריפוי פצעים, יציבות מפרק הברך, כאב ובצקת בברך.

1. כדי להעריך את הבטיחות וההיתכנות, להעריך ולתעד את ריפוי הפצע, בדיקת המגירה הקדמית של מפרק הברך, וכיפוף פתאומי של הברך.
   1. שימו לב להתקדמות ריפוי הפצע והתגובה הדלקתית.
      הערה: סגירת פצע מסודרת ויבשה ללא הפרשה מעידה על ריפוי פצעים טוב; אחרת, זה נחשב ריפוי פצע עני.
   2. בקש מהמטופל לשכב על המיטה ולהניח את הרגליים הפגועות על המיטה. בקש מהרופא לבצע את בדיקת המגירה הקדמית לברך כדי לבחון את יציבות מפרק הברך.
   3. שאל את המטופל אם מתרחשת כיפוף ברך פתאומי בגפה התחתונה הפגועה במהלך שיקום נשיאת משקל ורשום את מספר כיפוף הברך הפתאומי.
2. עוצמת הכאב
   1. השתמש בסולם הדירוג המספרי (NRS)¹⁰ מ-0 עד 10 מספרים שלמים, כאשר מספרים גבוהים יותר מצביעים על עוצמת כאב גבוהה יותר.
   2. ספר למטופלים את שיטת הערכת עוצמת הכאב.
   3. בקשו מהם לבחור מספר שלם שייצג את עוצמת הכאב שלהם.
      הערה: 0 פירושו ללא כאב, 10 פירושו הכאב הגרוע ביותר.
3. דרגת בצקת בברך (DKE)
   1. בקשו מהמטופל לשכב על המיטה.
   2. מדדו פי 3 עם סרט מדידה סביב הנקודה המרכזית של הפטלה עבור היקף הברך וקחו את הממוצע.
      הערה: ההבדל בהיקף בין הצד המושפע לצד שאינו מושפע נחשב DKE. מחקר זה קובע כי הבדל של 0-2 ס"מ הוא נפיחות קלה, 2-4 ס"מ היא נפיחות בינונית, ומעל 4 ס"מ היא נפיחות חמורה.
4. טווח תנועה פעיל לכיפוף הברך (AKROM)
   1. בקשו מהמטופל לשכב על המיטה ולכופף את הברך לזווית המקסימלית.
   2. השתמש בגוניומטר כדי למדוד AKROM 3x ולקחת את הממוצע.
      הערה: מרכז מפרק הברך הוא ציר הסיבוב, פיר הירך הוא הזרוע הקבועה, והמוט הטיביאלי הוא הזרוע הנעה.
5. פעילויות של יכולת חיים יומיומית (ADL)
   1. שאל את המטופלים על פעילויות היומיום שלהם עם סולם ברתל^{אינדקס 11} בעת השחרור מבית החולים.
      הערה: הציון הכולל הוא 100 נקודות. ציונים גבוהים יותר מצביעים על ADL טוב יותר: 60 נקודות ומעלה מצביעות על יכולת בסיסית לטיפול עצמי בחיי היומיום.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

מחקר זה כלל 38 מטופלים, שכולם השלימו את המחקר בן השבועיים (CG = 19, PG = 19). לא נמצאו הבדלים משמעותיים במין, בגיל, באתר הניתוח, בסוג השתל או במידת תיקון המניסקוס בין שתי הקבוצות (P > 0.05; ראו טבלה 1).

עוצמת הכאב של חולים ב- EG בימים 2, 7 ו- 14 לאחר הניתוח הייתה (2.2 ± 1.3), (1.1 ± 0.6) ו- (0.6 ±...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

פרוטוקול מחקר זה מכיל פרטים על שיקום EWB לאחר ACLR. התהליך שלה ברור ולא מסובך, ומכיוון שיש צורך רק בציוד שיקום פשוט ליישום תוכנית השיקום של EWB, הוא אפשרי מבחינה קלינית ונוח. בנוסף, בטיחות היא שיקול חשוב בפרוטוקול מחקר זה. תוכנית השיקום של EWB לא רק מוסיפה אמצעי הגנה למניעת פציעות ספורט יאטרוגניות,...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Elastic band	JOINFIT	10722038422
Electronic body weightometer	China's Xiaomi Technology (W0LONOW)	100021480693
Movable mirror	Guangzhou Compaq Medical Equipment Co. LTD	10073735389717
SPSS 21.0			statistical analysis