טכניקת קליפת ביצה מותאמת לפריצת דיסק חזה טרשתית

Summary

פרוטוקול זה מציג טכניקה כירורגית שונה של קליפת ביצה המשמשת לטיפול בפריצת דיסק בית החזה הטרשתית.

Abstract

פריצת דיסק בית חזה טרשתית מתייחסת למצב בו הדיסק הבין חולייתי באזור בית החזה בולט ומסתייד, וגורם לדחיסה על חוט השדרה ו/או שורשי העצבים. פריצת דיסק טרשתית של בית החזה מהווה סכנה משמעותית מכיוון שהיא עלולה להוביל לסיבוכים חמורים כמו שיתוק במהלך הניתוח או לאחריו. פגיעה יאטרוגנית בחוט השדרה היא סיכון שכיח לאנשים המאובחנים עם פריצת דיסק בית חזה טרשתית עקב בליטה בלתי גמישה של הדיסק הטרשתי לתעלת עמוד השדרה והדבקתו לצד הגחון של השק הדוראלי. ההיבט המאתגר והמכריע של הניתוח הוא כיצד לחסל בבטחה וביעילות את הרקמה הקשוחה. שיטת קליפת הביצה היא הליך כירורגי המטפל בחריגה בקיפוזיס של עמוד השדרה על ידי חפירת גוף החוליה דרך הרגליים ולאחר מכן החדרת גוש השבר הקיפוטי לגוף החוליה שנחפר. במאמר זה תוצג שיטה כירורגית מתוקנת בטכניקת קליפת הביצה לטיפול בפריצת דיסק בית החזה הטרשתית. ההליך הכירורגי כולל בקצרה חלול החלל הבין חולייתי הקדמי של רקמת הדיסק המוקשה ליצירת מבנה דמוי קליפת ביצה, כאשר הרקמה הטרשתית יוצרת את הדופן האחורית. לאחר מכן, רקמת הדיסק הטרשתית נדחפת לחלל הבין חולייתי החלול כדי להשיג דקומפרסיה מוחלטת של חוט השדרה הגחוני. הבטיחות והיעילות של גישה זו לטיפול בפריצת דיסק חזה טרשתית אושרו.

Introduction

במצבים רפואיים, פריצת דיסק בבית החזה מסווגת לשלושה סוגים: מרכזי, פרה-מרכזי ורוחבי. תסמיני פגיעה בחוט השדרה (SCI) הם הדומיננטיים בבליטה מרכזית, בעוד שתסמינים רדיקולריים נצפים בדרך כלל בבליטה לרוחב. בליטות מרכזיות ופרה-מרכזיות מהוות כ-70%. המקטעים העיקריים שנפגעו הם T11 ו-T12 (26%), כאשר 75% מפריצת הדיסק בבית החזה מתרחשת בין T8 ל-T12, וחוליות בית החזה שלאחר מכן מציגות את השכיחות הגבוהה ביותר ^1,2,3.

כאשר מתרחשת דחיסת עצבים, תעלת עמוד השדרה החזי הופכת בדרך כלל קטנה יותר מתעלת עמוד השדרה הצווארי והמותני, וכתוצאה מכך מרחב מופחת לבריחת חוט השדרה ^4,5,6. ברגע שהמטופלים מראים תסמינים, רבים מלווים בסימנים של פגיעה בחוט השדרה ^7,8. היעילות של טיפול שמרני היא בדרך כלל ירודה, ומחייבת התערבות כירורגית בסופו של דבר.

המטרה העיקרית של ניתוח פריצת דיסק בית החזה היא להקל על הלחץ על חוט השדרה⁸. גישות כירורגיות כוללות שני סוגים - גישות קדמיות ואחוריות. ניתוח קדמי מקל ישירות על הדחיסה על חוט השדרה, ואילו ניתוח אחורי מקל בעקיפין על דחיסה זו. אפילו עבור מנתחים מיומנים המסוגלים להסיר ישירות דחיסה מהדיסק הטרשתי הקדמי, ניתוח קדמי הוא תובעני מבחינה טכנית ומהווה סיכון גבוה למטופלים. סיבוכים, כולל פגיעה בחוט השדרה, החמרה בתסמינים, דליפה של נוזל מוחי שדרתי (CSF) וזיהום, נצפו בטווח של 9.6% עד 40.8%^9,10,11.

גורם עיקרי התורם לסיכון הניתוחי המוגבר הוא השבריריות היחסית של החלל התת-עכבישי הגבי והדורה של עמוד השדרה הגחוני. אפילו מתיחה מוגברת קלה לאחור על חוט השדרה עלולה להוביל לתוצאות הרות אסון¹². יתר על כן, ניתוק השק הדוראלי מעמוד השדרה החזי והפעלת לחץ מביאים לרוב להתרחשויות אזהרה אלקטרופיזיולוגיות, מה שמגדיל משמעותית את הסיכוי לנזק לחוט השדרה 13,14,15. בנוסף, ניתוח היצרות עמוד השדרה הקדמית של בית החזה דורש לרוב כריתת בית החזה והוא טראומטי יותר.

ניתוח אחורי, המושג על ידי הסרת המבנה האחורי של תעלת עמוד השדרה, מאפשר לחוט השדרה להיות בעל מרחב תנועה מסוים לאחור, ומקל בעקיפין על הדחיסה מהדיסק הטרשתי לחוט השדרה ^9,16,17. שתי הגישות הכירורגיות יכולות להניב השפעות כירורגיות מסוימות, אך ניתוח קדמי, המושפע מנוכחות ריאות, כלי דם ועצבים, מגביר את הקושי הניתוחי¹⁸. לעומת זאת, השפעת הניתוח האחורי על הפחתת לחץ בחוט השדרה מוגבלת עבור מטופלים ^9,16,17, וייתכן שלא תושג הקלה מלאה בדחיסה. עם זאת, היתרון טמון בהיעדר עצבים ואיברים חיוניים של כלי הדם מאחור, מה שהופך אותו לחשוף בקלות ונוח לפעולות כירורגיות¹⁵. עם זאת, עדיין קיים ויכוח איזה ניתוח מהווה את תקן הזהב לפריצת דיסק בבית החזה.

תסמינים חמורים יכולים להתבטא כאשר חוט השדרה או שורשי העצבים נדחסים עקב בקע והסתיידות של הדיסק הבין חולייתי החזי, מצב המכונה פריצת דיסק בית חזה^{טרשתית 19}. בגלל המיקום האופייני של הדיסק המוקשה בצד הגחון של חוט השדרה, הסרה חזותית ישירה של הדיסק המוקשה היא לרוב בלתי אפשרית. הצוות שלנו דיווח בעבר על טכניקה כירורגית של קליפת ביצה שונה אחורית לטיפול בפריצת דיסק חזה טרשתית²⁰. טכניקת קליפת ביצה מותאמת זו, המבוצעת בראייה ישירה, מאפשרת הפחתת לחץ מלאה של חוט השדרה לכל הכיוונים. גישת קליפת הביצה שהשתנתה יכולה להסיר לחלוטין את הדיסק הטרשתי, ובכך להפחית את הסיכון ל-SCI. טיפול בפריצת דיסק בית החזה בשיטה כירורגית זו הוא בטוח ויעיל כאחד. מאמר זה מציג ומדגים את ההליך הכירורגי.

Protocol

פרוטוקול זה קיבל אישור ועומד בהנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית הביי. נתוני המטופלים נאספו לאחר קבלת הסכמה מדעת מהם. קריטריוני ההכללה לחולים היו כדלקמן: חולים הסובלים מתסמינים של נזק לחוט השדרה עם טיפול שמרני לא יעיל, נוכחות של רקמה מוקשחת שנצפתה בצילום רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI) בצד הגחון של חוט השדרה, ונתונים קליניים מלאים עם מעקב קבוע. חולים עם התוויות נגד קיימות כמו זיהום או גידול, או כאלה שאינם מסוגלים לסבול את הניתוח, לא נכללו בניתוח. הכלים והציוד הכירורגיים המשמשים למחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. אפשר למטופל לצום במשך 6 שעות ולהמשיך בהרדמה באמצעות אינטובציה אנדוטרכיאלית²⁰ בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד.
2. מקם את המטופל במצב שכיבה.
3. בצע חיטוי כפול של אזור הניתוח באמצעות פובידון-יוד, ולאחר מכן שני סבבי אלכוהול. הנח יריעות סטריליות כדי לכסות את אתר הניתוח.
4. סמן את המיקומים לחתכים כירורגיים בעזרת סמן. הנח מחט קירשנר אופקית ובניצב לעמוד השדרה על אזור הניתוח. ודא את מיקום המחט באמצעות פלואורוסקופ זרוע C.

2. חשיפת אתר הניתוח

1. בצע חתך לאורך קו האמצע האחורי של אתר הניתוח המיועד, באורך של כ-10 ס"מ. לחשוף ברציפות את העור, הרקמות התת עוריות ושרירי עמוד השדרה. חשוף לחלוטין את מקטעי החוליות העליונות והתחתונות²⁰.
2. קלף בזהירות את הרקמה הרכה הרחק משטח העצם כדי למנוע נזק לעצב הבין-צלעי, העורקים והוורידים. חשוף את הבליטה הגרמית של עמוד השדרה, מעל ומתחת, כמו גם את המפרקים.

3. הכנסת ברגי פדיקל

1. הכנס ברגי פדיקל לחלק הדקומפרסיה של עמוד השדרה. זהה את הצטלבות הקו האנכי של השוליים הרוחביים של הפדיקל וקו האמצע של התהליך הרוחבי כמיקום להכנסת ברגי פדיקל.
2. השתמש ב-rongeur כדי להסיר חלק מהעצם הקורטיקלית מהתהליך המפרקי שבו יש להכניס בורג פדיקל. קבע את המסלול של בורג פדיקל באמצעות מרצע, ולאחר מכן השתמש בבדיקה כדי לאשר את תקינות מסלול הפדיקל ולמדוד את אורך מסלול בורג הפדיקל. הכנס את בורג הפדיקל למסלול זה.
3. ודא את התאמת מכשור בורג הפדיקל באמצעות פלואורוסקופיה תוך ניתוחית²⁰. ודא שברגי הפדיקל נשארים בתוך מסלולי הפדיקל, הימנעות מהארכה מעבר לקצה הקדמי של החוליות ומעבר לציר המרכזי של עמוד השדרה. זה מציין את המיקום המתאים של ברגי הפדיקל.

4. דקומפרסיה אחורית

1. השתמש במלקחיים למינה כדי לחלץ את העצם הממוקמת בצומת של למינה החולייתית והצד הפנימי של הרגלית. השתמש בטכניקת החשיפה כדי לחסל את התהליך הקוצני ואת הלמינה²⁰.
2. הסר את מפרקי הפן הדו-צדדיים באמצעות רונג'ר כדי לחשוף באופן מלא את הדורה מאטר וחוט השדרה (ראה איור 1A ואיור 2A).

5. טכניקת קליפת ביצה שונה

1. השתמש ב-clamp כדי להסיר את פינת גוף החוליה ולחתוך את הפיברוזיס הטבעתי עם להב אזמל מס' 11.
2. חלול את הדיסק הבין חולייתי על ידי חילוץ רקמת הדיסק מהחלל הבין חולייתי, תוך שמירה רק על החלק הקדמי וחלק מהחלק הצדדי של הטבעת (ראה איור 1B ואיור 2B).
3. השתמש בנוכל מפסק עצבים או להב וו כדי לנתק את ההידבקות בין פריצת הדיסק המסוייד לדורה מאטר. לאחר מכן, השתמש בקורט בזווית הפוכה כדי לדחוף את רקמת הדיסק המוקשה לתוך החלל הבין חולייתי הקדמי (ראה איור 1C ואיור 2C).
   הערה: הליך זה ידוע בשם "הליך קליפת הביצה שונה", והכלים הכירורגיים שבהם נעשה שימוש מתוארים באיור 3.
4. השתמש במהדק מעוקל כדי להסיר את רקמת הדיסק הקשוחה.
5. כדי לנתק את הדיסק המוקשה מהרקמות שמסביב, השתמש במקדחת שחיקה כדי להסיר את הרקמות המוקשות. אם ההידבקות בין הרקמות המוקשות לדורה מאטר בעמוד השדרה חמורה ומהווה סיכון, שקול להפוך אותה ל'צפה' במקום לנסות הסרה מסוכנת.

6. חיזוק יציבות עמוד השדרה

1. מלאו את הכלובים בעצם שנקטפה מהתהליכים הקוצניים, הלמינה והמפרקית.
2. השתל כלוב אנכית משני הצדדים לתוך החלל הבין חולייתי, תוך שמירה על מרחק מינימלי של 0.5 ס"מ בין הקצה האחורי של הכלוב לקצה האחורי של גוף החוליה.
3. אבטח את מערכת מוט הברגים של הפדיקל במצבה הנוכחי. לחץ על ברגי הפדיקל לאורך המוט ואבטח את המוטות בעזרת אגוזים. למנוע כל שינוי קל בעקמומיות לאחר דקומפרסיה ולמזער את הנזק לחוט השדרה (ראה איור 1D ואיור 2D).

7. תפירת החתך

1. בדוק אם יש דימום ועצור אותו לחלוטין באמצעות צריבה חשמלית.
2. יש לנקות היטב את החתך במי מלח. הכנס ערכת ניקוז.
3. לתפור את החתך שכבה אחר שכבה. השתמש בתפר נספג מס' 7 לשכבת הפאשיה, תפר נספג מס' 4 לרקמות התת עוריות ותפר משי מס' 4 לעור.

8. הליכים לאחר הניתוח

1. מתן אנטיביוטיקה מונעת לחולים במשך יומיים לאחר הניתוח.
2. קבעו מנוחה במיטה למשך שבוע.
3. התחל אמבולציה עם סד מותני למטופלים החל משבוע לאחר הניתוח.

תוצאות

כפי שדווח במחקר הקודם שלנו²⁰, ניתוח קליפת הביצה השונה בוצע בהצלחה על 25 חולים. הרקמות הטרשתיות של ארבעה חולים הוצמדו באופן נרחב לשק הדוראלי, מה שלא אפשר להסיר את הרקמות במלואן. עם זאת, כוח הדחיסה על חוט השדרה שנגרם על ידי הרקמה הטרשתית הקדמית הוקל לחלוטין. בשני ?...

Discussion

היישום העיקרי של הליך כירורגי זה הוא השגת דקומפרסיה יסודית של חוט השדרה מכל הזוויות, תוך ניצול המסלול האחורי של עמוד השדרה החזי. סיבוכים חמורים שכיחים בחולים עם פריצת דיסק חזית, בעיקר בשל האנטומיה של עמוד השדרה החזי. על פי Min et ^al.18, לדקומפרסיה קדמית בשיטה קדמי?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	Qingniu	20739.02	300 x Ø9 x 15°
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø9 x 30°
Curette	Qingniu	20739.04	300 x Ø9 x 45°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm