JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

בהשוואה לניתוח אנדוסקופי טרנספורמינלי קונבנציונלי, ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני (FEFLD) היא טכניקה ייחודית המאפשרת הדמיה מלאה של ניתוח פורמינופלסטיקה ומפחיתה את הצורך בפלואורוסקופיה תוך ניתוחית. מאמר זה מתאר את השלבים הכירורגיים הכרוכים בטכניקת FEFLD, ושופך אור על טיפים כירורגיים ומלכודות פוטנציאליות כדי להבטיח ביצועים יוצאי דופן.

Abstract

טכניקת המערכת הכירורגית האנדוסקופית הטרנס-פורמינלית (TESSYS) צברה פופולריות לטיפול בפריצת דיסק מותני. ניתוח פורמינופלסטיקה הוא הליך המפתח ב-TESSYS. עם זאת, הוא דורש מיומנויות מתקדמות ולמידה ארוכת טווח, מה שמעכב את אימוץ נרחב שלו בקרב מנתחים. לאחרונה, הכנסת פתרונות אנדוסקופיים מלאים הפכה את התהליך לקל יותר לניהול. ההבדל העיקרי מניתוח אנדוסקופי מסורתי עם פורטל יחיד הוא שניתוח אנדוסקופי מלא מצויד בערוץ עבודה גדול יותר, המאפשר הדמיה מלאה של ניתוח פורמינופלסטיקה והפחתת ההסתמכות על פלואורוסקופיה תוך ניתוחית. לאחרונה, מחקרים שפורסמו הראו כי ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני (FEFLD) יכולים להשיג תוצאות דומות למיקרו-דיסקקטומיה קונבנציונלית מבחינת הקלה בכאב ותוצאות תפקודיות, תוך שיפור ההתאוששות לאחר הניתוח. מחקר זה מתאר את הטכניקה של FEFLD בפירוט, כולל כל שלב מכריע, כגון מיקום המטופל, מסלול ניקוב, דיסקציה אנדוסקופית של התהליך המפרקי העליון (SAP), ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית ועוד. אנו מקווים שזה יעזור למתחילים המעוניינים ליישם גישה זו.

Introduction

כריתת דיסק אנדוסקופית מלעורית (PETD) היא טכניקה מקובלת לטיפול כירורגי בפריצת דיסק מותני (LDH)1,2. היתרונות המשמעותיים של PETD כוללים התאוששות מהירה לפעילויות יומיומיות, סיכון נמוך יותר לחוסר יציבות בעמוד השדרה והפחתת סיבוכי פצעים 2,3,4. למרות שגישות שונות פותחו במהלך העשורים, הבסיס האנטומי של כל PETD מקורו ברעיון של משולש טרנס-פורמינלי בטוח שהוצע על ידי Parviz Kambin5. מערכת עמוד השדרה האנדוסקופית של יונג (YESS) ומערכת עמוד השדרה האנדוסקופית הטרנס-פורמינלית (TESSYS) הן שתי הטכניקות המייצגות ביותר שקידמו מאוד את התפתחות PETD 6,7.

שינויים בטכניקה המבוססים על TESSYS הרחיבו משמעותית את האינדיקציות הכירורגיות ל-PETD, כגון פריצות דיסק מרכזיות, פריצות דיסק נודדות מאוד, היצרות שקע לרוחב, LDHs חוזרים ואחרים 8,9,10,11,12. החידוש הגדול ביותר ב-TESSYS הוא הביצועים של ניתוח פורמינליסט טרנספורמינלי מבחוץ לפני החדרת ערוץ7 העובד. לאחר הכריתה ההדרגתית של החלק הגחוני של התהליך המפרקי העליון (SAP), ניתן למקם את תעלת העבודה לתעלת עמוד השדרה דרך החלק התחתון של הנקב הבין חולייתי, מה שמאפשר חשיפה ישירה ושחרור לחץ של שורש העצב.

עם זאת, ניתוח פורמינופלסטיקה רב-שלבי קונבנציונלי מאתגר עבור רוב המתחילים 2,13,14. ביצוע ניתוח פורמינופלסטיקה מוצלח מסתמך במידה רבה על הנחיה פלואורוסקופית ושנים של ניסיון. תהליך זה נקשר ליציאה מפגיעה בשורש, מה שמעכב את ההחלמה המהירה של חולים15,16. השכיחות המדווחת של פגיעה בשורש היציאה נעה בין 1% ל-8.9% בניתוחים אנדוסקופיים טרנס-פורמינליים 15,17,18,19,20. למרות שהכנסת מכשירים חדשניים, כמו הטרפין האקסצנטרי וצינורית המגן על פה הברווז, הפחיתה מאוד את הקשיים הטכניים, היא עדיין כרוכה בפרוצדורות כירורגיות מסובכות עם פלואורוסקופיה חוזרת ונשנית 9,21.

ניתוח הפורמינופלסטיקה המלא הוצע כדי לטפל בבעיה זו. בשנת 2020, צ'ן ועמיתיו דיווחו לראשונה על ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופי מלא בעזרת טרפין פריאנדוסקופי בטיפול ב-LDHs22. נהנה מצינורית המגן הגדולה יותר, האנדוסקופ והטרפין יכולים לעבוד בו זמנית להדמיה מלאה של פורמינופלסטיקה. בינתיים, הקוטר הפנימי של תעלת העבודה מוגדל עוד יותר, אותו ניתן להתאים למכשירים כירורגיים יעילים. חוץ מזה, שדה הראייה האנדוסקופי המורחב (FOV) מאפשר למנתח לזהות מבנים אנטומיים יותר, וזה ידידותי למתחילים עם ניסיון ניתוחי פתוח. המחקר הקליני האחרון שלנו הראה כי ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני (FEFLD) יכולים להניב תוצאות תפקודיות דומות למיקרו-דיסקקטומיה קונבנציונלית (MD) בטיפול ב-LDHs ברמה אחת ללא סיבוכים עצבייםהמתרחשים 23. סדרות קליניות אחרות הראו גם את היתרונות של FEFLD בטיפול בפריצת דיסק והיצרות מותנית של השקע הרוחבי24,25.

כאן, ביצענו תיאור מפורט שלב אחר שלב של הטכניקה הכירורגית של FEFLD, ושפכנו אור על טיפים ומלכודות כירורגיות לביצועים יוצאי דופן. ההליך בנוי בשלבים עוקבים מהשלב הטרום ניתוחי ועד לסיום הניתוח: מיקום המטופל, מסלול הניקוב, דיסקציה אנדוסקופית של התהליך המפרקי העליון (SAP), ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית, כריתת דיסק אנדוסקופית ועוד. תיארנו גם את התוצאות הקליניות של 30 חולים רצופים שעברו FEFLD בין דצמבר 2022 למאי 2023.

Protocol

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית הביי. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל החולים המציגים סיאטיקה חד צדדית עקב פריצת דיסק מותני. תסמינים אלה נמשכו יותר מ-12 שבועות והיו עמידים לטיפול שמרני. קריטריוני ההחרגה כללו נוכחות של תסמונת זנב הסוס, ספונדילוליסטזיס, היצרות התעלה המרכזית וניתוחי עמוד שדרה קודמים באותה רמה. כל החולים המתאימים עברו בדיקה ותשאול על ידי אותו מנתח עמוד שדרה. חלקי הציוד הדרושים לניתוח מפורטים בטבלת החומרים.

1. תנוחת המטופל וסימון העור

  1. מקם את המטופל במצב שכיבה על מזרן נוטה לקצף וכופף את מפרק הירך כדי להפחית את הלורדוזיס המותני (איור 1).
    הערה: שמירה על כיפוף טוב של מפרקי הירך והברך מקלה על הסתגלות המטופל למצב הנטייה בהרדמה מקומית.
  2. באמצעות הנחיית פלואורוסקופיה בזרוע C, סמן את הקו האופקי של הדיסק הבין חולייתי (איור 2A). תאר את הגבול העליון של פסגת הכסל עבור פריצת דיסק L4-5 או L5-S1.
  3. סמן את נקודת הכניסה של העור הפאראספינלי לאורך קו הדיסק האופקי עבור LDH ב-L4-5 ומעלה (איור 2B). נקודת כניסה זו היא בדרך כלל 10-14 ס"מ לרוחב קו האמצע של התהליך הקוצני, תלוי בגודל המותניים של המטופל.
    הערה: בפועל, זה יחסית פשוט למקם את הצינורית העובדת לאורך החלל הבין חולייתי עם פלואורוסקופיה תוך ניתוחית מינימלית (בערך פי 5). עבור בקע נודד מטה, נקודת הכניסה של המחט צריכה להתחיל מעט מעל מפלס הדיסק בכיוון קפאלי קל.

2. הרדמה מקומית וניקוב מחט

  1. הסתננות תת עורית סביב נקודת הכניסה עם 2 מ"ל של 1% לידוקאין, ולאחר מכן הסתננות למסלול המיועד עם 8-10 מ"ל של 1% לידוקאין דרך מחט 18 גרם.
    הערה: כאשר המחט עוברת דרך החיתולית של בית החזה, יש להקפיד על מתן מנות הרדמה.
  2. כוון את קצה המחט לכיוון החלק הגחוני של התהליך המפרקי העליון (SAP) או העביר את המחט דרך שולי הגחון של SAP ולתוך תעלת עמוד השדרה.
  3. במבט האנטרופוסטריורי (AP), עצרו את קצה המחט בשוליים החיצוניים של SAP, ובמבט לרוחב, עצרו אותו ב-SAP הגחוני (איור 3A). לחלופין, בתצוגת AP, עצור את קצה המחט בקו הפדיקל המדיאלי, ובמבט לרוחב, עצור אותו בשפה האחורית של הדיסק הבין חולייתי (איור 3B). יש לתת הרדמה מקומית בשלב זה על ידי הזרקת 4-6 מ"ל של 1% לידוקאין.
    הערה: ב-FEFLD, יעד ניקוב המחט אינו מוגבל אך ורק לשבר המוחצן או המופרד.

3. החדרת האנדוסקופ

  1. הסר את ליבת המחט והכנס חוט מנחה דרך המחט.
  2. צור חתך של 8 מ"מ שבמרכזו נקודת הכניסה והנח את המרחיבים הרציפים לאורך חוט המנחה.
  3. הציגו צינורית עובדת עם ראש U בקוטר פנימי של 9 מ"מ מעל המרחיב הסופי ועגנו היטב את ראש הצינורית עם ה-SAP (איור 4A). ודא את מיקום הצינורית העובדת עם צילומי רנטגן קדמיים (AP) ורוחביים (איור 4B).
  4. הכנס את האנדוסקופ לצינורית העובדת; אין צורך בפלואורוסקופיה נוספת.

4. הדיסקציה האנדוסקופית של SAP

  1. השתמש במלקחיים של הגרעין כדי להסיר את הרקמות הרכות סביב התהליך המפרקי העליון (SAP) ולחשוף את החלק העצמותי של SAP.
  2. השתמש בקצה המעוקל הגמיש של בדיקת תדר הרדיו כדי לזהות ולמשש את ציוני הדרך האנטומיים של SAP. יש לזהות שלושה ציוני דרך: הקצה העליון של ה-SAP, החריץ העליון של הרגלית והחלל הגבי של הנקב הבין חולייתי (איור 5A-C). הימנע מהפרעה מוגזמת סביב הפדיקל כדי למזער דימום תוך ניתוחי.
    הערה: זיהוי ברור של ציוני דרך אלה מספק למנתח הבנה מקיפה של גודל החלק הגחוני של ה-SAP ומסייע בקביעת היקף הניתוח הבא (איור 6).

5. הפורמינופלסטיקה האנדוסקופית

  1. הכנס את הטרפין והאנדוסקופ לתוך הצינורית לאחר השלמת דיסקציה של התהליך המפרקי העליון (SAP).
  2. סובב בזהירות וקדם את הטרפין לאורך צינורית העבודה בהנחיית האנדוסקופ (איור 7). עקוב אחר העומק שבו נכנס הטרפין על ידי התבוננות בקנה המידה על פני השטח הפנימיים שלו.
  3. הפסק את הקידוח ברגע שמבחינים בסיבוב כלשהו של הליבה העצמותית. הסר את גליל העצם המנוסר לחלוטין או בחתיכות בעזרת מלקחיים. במהלך תהליך זה, העוזר אחראי על החזקת האנדוסקופ, בעוד המנתח שולט בצינורית העבודה ובטרפין.
    הערה: בתחילה, מיקום הטרפין עשוי להשתנות, מה שעלול לגרום לגירוי של שורש העצב היוצא במהלך ניתוח פורמינופלסטיקה. כדי לטפל בכך, ניתן להשתמש בפטיש כדי להקיש בעדינות על הראש המשונן של הטרפין לתוך העצם לפני סיבובו לניתוח פורמינופלסטיקה סופי.

6. כריתת הדיסק האנדוסקופית

  1. הכנס את צינורית העבודה הפנימית הארוכה יותר של ראש ה-T בקוטר פנימי של 7.9 מ"מ ונעל אותה עם צינורית ראש ה-U לאחר השגת הפורמינוטומיה.
    הערה: כוון את צינורית העבודה הפנימית לאזור השבר המוחצן או המבודד.
  2. השתמש ב-Kerrison rongeur כדי לכרות את הרצועה flavum ולחשוף את השומן האפידורלי (איור 8A). לאחר מכן, הסר את השברים התוך-דיסקיים באמצעות מלקחיים עד שהרצועה האורכית האחורית נראית בבירור (איור 8B).
  3. השתמש במלקחיים אגרוף כדי לכרות את הרצועה האורכית האחורית לחלוטין, תוך הסרת כל דיסק נודד או מבודד (איור 8C). ודא ששורש העצב החוצה נקי מדחיסה על ידי התבוננות בפעימה של שורש העצב (איור 8D).
    הערה: במקרים של פריצת דיסק נודדת מאוד למטה, הזז את צינורית העבודה בזנב והגדל עוד יותר את הנקב הבין חולייתי באמצעות המקדחה המהירה תחת הדמיה רציפה. לאחר מכן, ניתן לזהות את הקטעים שהועברו ולהסיר אותם בהצלחה.
  4. סגור את הפצע לאחר השגת המוסטזיס זהיר באמצעות קרישה בתדר רדיו.

7. ניהול לאחר הניתוח

  1. עודדו את המטופלים לעמוד או ללכת תוך כדי לבישת סד מותני קשיח בהתאמה אישית ביום השני שלאחר הניתוח.
    הערה: חשוב להימנע מפעילות גופנית נמרצת במהלך 4-6 השבועות הראשונים לאחר הניתוח.

תוצאות

הערכת תוצאות
עוצמת הכאב ואיכות החיים היומיומיים הוערכו באמצעות סולם אנלוגי חזותי (VAS) לכאבי רגליים וכאבי גב (ציון מ-0 עד 10) ומדד הנכות של אוסווסטרי (ODI) לפני הניתוח2, שבוע לאחר הניתוח ו-3 חודשים לאחר הניתוח. שביעות רצון המטופלים הוערכה על פי קריטריוני M...

Discussion

למרות ההתקדמות המשמעותית בטיפול זעיר פולשני בפריצת דיסק מותני (LDHs), ניתוח כריתת דיסק אנדוסקופית מלעורית (PETD) עדיין נותר תובעני מבחינה טכנית לגבי שלבים כירורגיים שונים, והוא עדיין לא הפך לטיפול כירורגי מאומץ באופן נרחב26. הרעיון של כריתת דיסק ממוקדת דורש ניקו?...

Disclosures

ללא.

Acknowledgements

ללא.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Dilator 1UninTechUNT-II-2415401.5 mm × OD 4.0 mm × L 240 mm
Dilator 2UninTechUNT-II-2142664.2 mm × OD 6.6 mm × L 215 mm
Dilator 3UninTechUNT-II-1968886.8 mm × OD 8.8 mm × L195 mm
EndoscopeUninTechUNTV-076.30.171WL 171 mm/OD 7.6 mm/30°/ WChD 4.7 mm/2 x IC 1.5 mm
Radiofrequency coagulatorKai ZhuoRFS-4000KDNone
T-head cannulaUninTechUNT-II-167989T7.9 mm × OD 8.9 mm × L168 mm
TrephineUninTechUNT-III-1778887.8 mm × OD 8.8mm × L 171 mm
U-head cannulaUninTechUNT-II-159010U9.0 mm × OD 10.2 mm × L151 mm

References

  1. Khandge, A. V., Sharma, S. B., Kim, J. S. The evolution of transforaminal endoscopic spine surgery. World Neurosurg. 145, 643-656 (2021).
  2. Yu, Z., Lu, Y., Li, Y., An, Y., Wang, B. A one-step foraminoplasty via a large trephine in percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for the treatment of lumbar disc herniation. PLoS One. 17 (5), e0268564 (2022).
  3. Fiorenza, V., Ascanio, F. Percutaneous endoscopic transforaminal outside-in outside technique for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations-operative technique. World Neurosurg. 130, 244-253 (2019).
  4. Ahn, Y. Endoscopic spine discectomy: Indications and outcomes. Int Orthop. 43 (4), 909-916 (2019).
  5. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  6. Yeung, A. T. Minimally invasive disc surgery with the yeung endoscopic spine system (yess). Surg Technol Int. 8, 267-277 (1999).
  7. Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: A prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 31 (24), E890-E897 (2006).
  8. Xiong, C., et al. Early outcomes of 270-degree spinal canal decompression by using TESSYs-isee technique in patients with lumbar spinal stenosis combined with disk herniation. Eur Spine J. 28 (1), 78-86 (2019).
  9. Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Instrument design, technique notes, and 5 years follow-up. Pain Physician. 20 (1), E85-E98 (2017).
  10. Ahn, Y., Jang, I. T., Kim, W. K. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for very high-grade migrated disc herniation. Clin Neurol Neurosurg. 147, 11-17 (2016).
  11. Shen, J. J., et al. Transforaminal endoscopic lumbar discectomy with targeted puncture and foraminotomy for very highly migrated disc herniation: A technique note with case series. Heliyon. 8 (10), e11115 (2022).
  12. Chen, C. M., et al. Suprapedicular retrocorporeal technique of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy for highly downward-migrated disc herniation. World Neurosurg. 143, e631-e639 (2020).
  13. Liu, C., et al. The 20 most important questions for novices of full-endoscopic spinal surgery in china: A mixed-method study protocol. BMJ Open. 11 (8), e049902 (2021).
  14. Fan, G., et al. Significant reduction of fluoroscopy repetition with lumbar localization system in minimally invasive spine surgery: A prospective study. Medicine. 96 (21), e6684 (2017).
  15. Choi, I., et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: Preoperative image considerations for safety. Eur Spine J. 22 (11), 2481-2487 (2013).
  16. Cho, J. Y., Lee, S. H., Lee, H. Y. Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation: Floating retraction technique. Minim Invasive Neurosurg. 54 (5-6), 214-218 (2011).
  17. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine J. 2 (1), 41-48 (2002).
  18. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Spine. (Phila Pa). 33 (9), 931-939 (2008).
  19. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 27 (7), 722-731 (2002).
  20. Lewandrowski, K. U., et al. Dysethesia due to irritation of the dorsal root ganglion following lumbar transforaminal endoscopy: Analysis of frequency and contributing factors. Clin Neurol Neurosurg. 197, 106073 (2020).
  21. Ao, S., Wu, J., Zheng, W., Zhou, Y. A novel targeted foraminoplasty device improves the efficacy and safety of foraminoplasty in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Preliminary clinical application of 70 cases. World Neurosurg. 115, e263-e271 (2018).
  22. Chen, C., et al. Full endoscopic lumbar foraminoplasty with periendoscopic visualized trephine technique for lumbar disc herniation with migration and/or foraminal or lateral recess stenosis. World Neurosurg. 148, e658-e666 (2021).
  23. Chang, H., et al. Comparison of full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy (FEFLD), unilateral biportal endoscopic (UBE) discectomy, and microdiscectomy (MD) for symptomatic lumbar disc herniation. Eur Spine J. 32 (2), 542-554 (2023).
  24. Ouyang, Z. H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty using a visualized bone reamer in the treatment of lumbar disc herniation: A retrospective study of 80 cases. World Neurosurg. 149, e292-e297 (2021).
  25. Cai, H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty for highly down-migrated lumbar disc herniation. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 303 (2022).
  26. Franco, D., et al. A review of endoscopic spine surgery: Decompression for radiculopathy. Curr Pain Headache Rep. 26 (3), 183-191 (2022).
  27. Fan, G., et al. Navigation improves the learning curve of transforamimal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Int Orthop. 41 (2), 323-332 (2017).
  28. Ahn, Y., Lee, S., Son, S., Kim, H., Kim, J. E. Learning curve for transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A systematic review. World Neurosurg. 143, 471-479 (2020).
  29. De Nijs, L., Fomekong, E., Raftopoulos, C. Tubular microdiscectomy for recurrent lumbar disc herniation: A valuable alternative to endoscopic techniques. World Neurosurg. 173, e401-e407 (2023).
  30. Ahn, Y., Kim, C. H., Lee, J. H., Lee, S. H., Kim, J. S. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. Spine. (Phila Pa). 38 (7), 617-625 (2013).
  31. Wu, R., Liao, X., Xia, H. Radiation exposure to the surgeon during ultrasound-assisted transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. World Neurosurg. 101, 658-665 (2017).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

TESSYS

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved