אוסיקולופלסטיקה אנדוסקופית בלעדית (EEO) היא גישה מבטיחה וזעיר פולשנית לטיפול בליקוי שמיעה הולכתי עקב הפרעות בשרשרת האוסיקולרית ופתולוגיות הקשורות לאוזן התיכונה. להלן מוצגות הוראות שלב אחר שלב ודיון בטכניקות אוסיקולופלסטיות אנדוסקופיות שונות.
השימוש באנדוסקופים באוטולוגיה המודרנית התפתח ממטרות אבחון לפיתוח ניתוחי אוזניים אנדוסקופיים בלעדיים. טכניקה זו מציעה מבט פנורמי על האוזן התיכונה ומספקת הגדלה אופטימלית של אזור החלון הסגלגל, המבנה העל-יסודי של הסטפס ולוחית כף הרגל, ומאפשרת דיוק רב במיקום התותבות במהלך אוסיקולופלסטיקה (OPL). טכניקות שונות לשחזור שרשרת אוסיקולרית תוארו בספרות. ניתן להשתמש בחומרים אוטולוגיים או סינתטיים לשחזור. השימוש ברקמה של המטופל עצמו ממזער את הסיכון לדחיית השתל או שחול של התותבת דרך קרום הטימפאן. מצד שני, חומרים סינתטיים כמו טיטניום הם קלים וקשיחים ואינם דורשים שיפוץ תותבות הגוזל זמן רב. המטרה העיקרית של מאמר זה היא להציג מדריך מקיף שלב אחר שלב המשמש כמדריך כירורגי עבור OPL אנדוסקופי בלעדי. מדריך זה יסביר צורות שונות של OPL באמצעות חומרים סינתטיים ואוטולוגיים. המטרה היא לספק הבנה מקיפה של טכניקות הניתוח השונות ולתמוך בהשתלבות בפרקטיקה הקלינית.
השימוש באנדוסקופים הפך נפוץ באוטולוגיה המודרנית. הטכניקה האנדוסקופית, ששימשה במקור למטרות אבחון, צברה פופולריות עם הזמן, מה שהוביל לגישות בלעדיות לניתוחי אוזניים אנדוסקופיים. הטכניקה האנדוסקופית מבוצעת דרך תעלת השמע ודורשת תמרונים מדויקים ועדינים, שכן הטכניקה חייבת להתבצע לבד. הוא מספק נוף פנורמי של האוזן התיכונה ומאפשר גישה לאזורים שקשה להגיע אליהם, מה שמקל על חיסול מחלות באמצעות אנדוסקופים זוויתיים 1,2. בתיקון שרשרת אוסיקולרית, אנדוסקופיה מודרנית בחדות גבוהה (HD) או 4k, יחד עם יכולות ההארה שלה המכוונות למבנים ספציפיים בעלי עניין, כגון הסטייפים או לוחית כף הרגל שלה, מסייעת מאוד בזיהוי שונות אנטומית ופתולוגית 3,4,5.
הרס שרשרת אוסיקולרית נובע בדרך כלל מדלקת אוזניים כרונית (COM), אך טראומה וגידולים יכולים לשנות את האוזן התיכונה הרגילה, ולכן להפחית את יכולות העברת הקול שלה 6,7. שיקום של קרום טימפאני תקין (TM) ותפקוד שרשרת אוסיקולרית שורשיו בשנות החמישים8. הטכניקות הכירורגיות המשמשות לטיפול בפאתולוגיות שונות של האוזן התיכונה נועדו לא רק לחסל את תהליך המחלה הבסיסי, אלא גם לשחזר תפקוד שמיעתי תקין9. במהלך שבעת העשורים האחרונים, טכניקות ותותבות שונות נחקרו ודווחו בספרות 7,10,11. חומרים ביואינרטיים כמו טיטניום צברו פופולריות בשל משקלם הקל, הקשיחות וההדמיה הטובה של קצהו הדיסטלי במהלך הניתוח. עם זאת, תותבות אלה יקרות למדי, ושיעור האקסטרוזיה המדווח (1%-5%) אינו זניח12. חומרים אוטולוגיים הוכיחו יעילות דומה לתותבות סינתטיות. עם זאת, הם מציגים חסרונות מסוימים, כגון משכי ניתוח ארוכים יותר הנדרשים לתהליך השיפוץ, הפוטנציאל לשמירה על כולסטאטומה, ומגבלות זמינות בהתאם למצב של שרשרת ossicular13,14.
על פי Tsetsos et al., אוסיקולופלסטיקה אנדוסקופית בלעדית (EEO) קשורה לתוצאות שמיעה דומות לאחר הניתוח בהשוואה לגישה המיקרוסקופית המסורתית15. נצפתה מגמה של ירידה בתחלואה וקיצור זמן הניתוח בגישה האנדוסקופית. לכן, EEO יכול להיחשב אופציה כירורגית תקפה להקמה מחדש של שרשרת אוסיקולרית מתפקדת עם שחזור שמיעה מקובל אצל ילדים ומבוגרים16.
מחקר זה נועד לספק תובנה מקיפה לגבי החידודים הטכניים השונים וההתפתחויות האחרונות עבור EEO. הוא מציג טכניקות OPL שונות יחד עם נתוני תוצאה מייצגים.
פרוטוקול המחקר תאם את הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של Inselspital Bern ואושר על ידי מועצת הביקורת המקומית (KEK-BE 2019-00555). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל הנבדקים האנושיים המעורבים במחקר. כל הפרוצדורות הכירורגיות בוצעו בהרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו במוסד) עם לחץ דם מבוקר, תוך שימוש במכשירים אוטולוגיים סטנדרטיים והמוסטזיסמתאים 17,18. הכנת אתר ניתוחי, גישה טרנס-קאנלית בלעדית, בדיקת אוזן תיכונה וסגירת פגמים של המדיטציה הטרנסנדנטלית מתוארים במאמרים שפורסמו בעבר על ידי Beckmann et al. ו-Anschuetz et al.19,20. אמצעי שחזור נוספים, לרוב טימפנופלסטיקה, נדרשים לעתים קרובות19. בדרך כלל, OPL מבוצע בסופו של דבר לאחר מיקום השתלים עבור tympanoplasty או שחזור scutum. עם זאת, טכניקות אלה לא יכוסו בפרוטוקול זה. יתר על כן, טכניקות OPL רבות אחרות מתוארות בספרות 21,22. מאמר זה מכסה את השיטות שבהן יש לנו ניסיון חזק וחיובי. איור 1 מדגים את הטכניקה להחלפה אוסיקולרית חלקית, ואיור 2 מראה את הטכניקה להחלפה אוסיקולרית מלאה. כלי הניתוח והציוד הדרוש מפורטים בטבלת החומרים.
1. אינטרפוזיציית אינקוס
2. אינטרפוזיציית ראש Malleus
3. תותבת החלפה אוסיקולרית חלקית (PORP)
4. בלוק סחוס כפול (DCB) PORP
איור 1: טכניקות של החלפה אוסיקולרית חלקית. (A) אינטרפוזיציית אינקוס (ii). (B) אינטרפוזיציית ראש Malleus (מאי). (C) PORP (*). (D) DCB PORP (מכונית). קיצורים: malleus (ma), צוק (p), stapes (s), קרום טימפאני (tm). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
5. תותבת חלופית אוסיקולרית מלאה (TORP)
6. תותבת החלפת אוסיקולרי חצי סינתטית (ssyTORP)
איור 2: טכניקות של החלפה מוחלטת. (A) TORP (t). (B) ssyTORP (*). קיצורים: סחוס (מכונית), לוחית רגל (f), צוק (p), קרום טימפאני (tm). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
7. טיפול לאחר הניתוח
מחקר זה כלל ניתוח מקיף של 60 מקרים של EEO. עבור כל טכניקה המוצגת כאן, נכללו עשרת המקרים הרצופים האחרונים עם תקופת מעקב (FU) של שלושה חודשים לפחות. כל ההליכים בוצעו על ידי מנתחים מנוסים במחלקת אף אוזן גרון בבית החולים האוניברסיטאי של ברן ובולוניה בין אפריל 2019 ליוני 2023. הגיל הממוצע (± סטיית תקן (SD)) במועד הניתוח היה 39.28 שנים (±19.04). מתוך כלל המקרים, 30 (50.0%) היו ניתוחי רוויזיה. ההתפלגות בין צד שמאל לצד ימין הייתה כמעט שווה, עם 31 מקרים (51.7%) בצד שמאל ו-29 מקרים (48.3%) בצד ימין. ב-55 (91.7%) מקרים, המחלה הבסיסית הייתה COM, ו-38 חולים (63.3%) סבלו מכולסטאטומה.
תוצאות הניתוח
שיעור צריכת השתל (GIR) הראה שיעור הצלחה של 98.3% עד ה-FU האחרון, ורק מקרה אחד הראה ניקוב מחדש של המדיטציה הטרנסנדנטלית. תקופת ה-FU הממוצעת הייתה 11.15 חודשים (SD ±-9.38 חודשים). שחול תותבת התרחש במקרה אחד (2.1%), 19 חודשים לאחר הניתוח. בנוסף, תת-קבוצה של מקרים, 7 בסך הכל (11.7%), הצריכה ניתוח תיקון עקב ליקוי שמיעה הולכתי מתמשך (3 מקרים) או כולסטאטומה חוזרת (4 מקרים).
תוצאות אודיולוגיות
כל מטופל עבר אודיומטריית צליל טהור לפני ואחרי הניתוח, שדווחה כממוצע טונים טהור (PTA) המיוצג כסף שמיעה (dB HL) בתדרים 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz ו- 4 kHz. לפני הניתוח, פער עצם האוויר הממוצע (ABG) היה 30.46 dB ± 13.23 dB. לאחר הניתוח נצפה שיפור משמעותי עם ירידה של ABG לאחר הניתוח לממוצע של 21.41 dB ± 10.64 dB. השיפור היה מובהק סטטיסטית כפי שנקבע במבחן t זוגי (p < 0.01). סקירה מקיפה של תוצאות הניתוח ניתן למצוא בטבלה 1.
טבלה 1: מאפייני המחלה של החולים ותוצאתם הניתוחית. קיצורים: מרווח עצם אוויר (ABG), ממוצע (M), טווח (R), סטיית תקן (SD). אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
מאמר זה מספק הוראות שלב אחר שלב עבור EEO. ישנן טכניקות שונות, סוגים של שתלים, ותותבות כדי לשחזר את שרשרת ossicular10,11. בהתאם לנוכחות או היעדר של stapes suprastructure, PORP או TORP נדרש. השימוש באנדוסקופ מאפשר הדמיה מפורטת והערכה של השרשרת האוסיקולרית ותפקודה. גם בתנאים אנטומיים קשים, האנדוסקופ מספק תצוגה אופטימלית של החלון הסגלגל ומדביק סופרה-מבנה או לוחית רגל כדי למקם את השתל בדיוק רב. לעתים קרובות ניתן להימנע מחתך פוסטאוריקולרי ומסטואידקטומיה27. יתר על כן, זהו כלי מצוין לחינוך מנתחים חסרי ניסיון הן בהיבטים אנטומיים והן בהיבטים כירורגיים28.
ספרות שפורסמה לאחרונה הדגימה תוצאות אודיולוגיות דומות בין OPL2 אנדוסקופי למיקרוסקופי OPL 2 7,29. Das et al. דיווחו על שיפור משמעותי בסגירה של ABG לאחר חודש עם PORP OPL אנדוסקופי, אך תוצאות אודיולוגיות ארוכות טווח לא הראו הבדל מובהק סטטיסטית מהטכניקה המיקרוסקופית4. סקירה שיטתית שפורסמה על ידי Tsetsos et al. הראתה גם תוצאות אודיולוגיות דומות עבור טכניקות מיקרוסקופיות ואנדוסקופיות15. הם גם הבחינו במגמה של קיצור זמן הניתוח ותחלואה נמוכה יותר, כגון כאבים לאחר ניתוח וזיהומים בפצעים, בשיטה האנדוסקופית. ניתוח הנתונים של ההערכה האודיומטרית לפני ואחרי הניתוח הראה ABG ממוצע של 30.46 dB ו- 21.41 dB, בהתאמה. היה שיפור מובהק סטטיסטית בהשלמת ABG של 9.05 dB ± 14.72 dB בין ABG לפני הניתוח ולאחר הניתוח (p < 0.01). הפרסום של Soloperto et al. הראה תוצאות דומות עם סגירה ממוצעת של ABG של 7.85 dB HL (p < 0.01) בחולים שעברו שחזור שתל אוטולוגי16.
מספר מחברים השוו בין תותבות סינתטיות, במיוחד תותבות טיטניום, לבין שתלים אוטולוגיים במונחים של תוצאות שמיעה וסיבוכים. Aminth et al. ערכו מחקר פרוספקטיבי שהשווה השתלה העצמית של אינקוס ל- PORP מטיטניום ומצאו תוצאות שמיעה טובות יותר באופן משמעותי וספיגת השתל בקבוצת האינקוס30. בנוסף, סיבוכים לאחר הניתוח כגון שחול תותבת וניקוב שאריות TM התרחשו בתדירות גבוהה יותר בקבוצת PORP מטיטניום.
OPL שבוצע עם שתל DCB נמצא כמציע יתרונות גדולים עוד יותר בהפחתת הסיכון לתזוזה או קיבוע תותבת בהשוואה לשימוש בהשתלה עצמית של אינקוס31. בתחום השתלים האוטולוגיים, אפשרויות שונות, כגון שתל DCB ו- malleus allograft, הראו תוצאות אודיולוגיות דומות. שתי האפשרויות החזירו את ABG לפחות מ 20 dB ב 81% מהחולים2 5,32. השימוש ברקמה של המטופל עצמו ממזער את הסיכון לדחיית השתל או לאקסטרוזיה של התותבת באמצעות המדיטציה הטרנסנדנטלית, מה שמוביל לתאימות ביולוגית משופרת ולהפחתת סיבוכים לאחר הניתוח15. עם זאת, חומרים אוטולוגיים מציגים חסרונות מסוימים. אלה כוללים משכי ניתוח ארוכים יותר הנדרשים לתהליך השיפוץ, הפוטנציאל לשימור חתיכות מיקרוסקופיות של כולסטאטומה, ומגבלות זמינות בהתאם למצב השרשרת האוסיקולרית13,14. מקרה בודד של שחול תותבות (5%) נרשם בקבוצה של 20 תותבות סינתטיות. לא התרחשו מקרים של אקסטרוזיה כאשר נעשה שימוש בחומרים אוטולוגיים.
COM, עם או בלי כולסטאטומה, הוא הגורם השכיח ביותר להפרעה בשרשרת האוסיקולרית. בסך הכל 60 מקרים, COM היווה 55 (91.7%) מקרים, ובסך הכל 38 חולים (63.3%) הראו כולסטאטומה מאומתת היסטולוגית. עדיין קיים ויכוח לגבי העיתוי המתאים ביותר לשחזור שרשרת. במקרים של OPL חד שלבי, שחזור אנדוסקופי של השרשרת האוסיקולרית מבוצע במקביל לניתוח COM. אם מחלה שיורית היא בעיה פוטנציאלית, שחזור שרשרת אוסיקולרית עשוי להידחות להליך מאוחר יותר, בדרך כלל מתוכנן 12 עד 18 חודשים לאחר הניתוח הראשוני ומכונה OPL שני. במחקר זה, אומצה גישה אחידה עם ניתוח חד שלבי ברחבי הקבוצה כדי להשיג התאוששות שמיעה מוקדמת. עם זאת, בתרחישים שבהם המחלה משפיעה על צלחת הרגל stapes, זה עשוי להיות מתאים לשקול OPL בשלב השני. נראה כי גם שלב אחד וגם שלב שני OPL משיגים תוצאות שמיעה דומות16.
התהליך הארוך של האינקוס הוא החלק הפגיע ביותר לנמק משני הן לטראומה והן לזיהומים33 . במקרים של שחיקה בלעדית של התהליך הארוך של האינקוס, גישור הפער הנסתר עם מלט עצם מציע חלופה תקפה להליכי OPL המוצגים במאמר זה. מספר מחברים דיווחו על תוצאות אודיולוגיות ארוכות טווח דומות הקשורות לטכניקה זו34,35.
גודל המדגם המוגבל של מחקר זה ותקופת ה- FU הקצרה יחסית מונעים תוצאות סטטיסטיות חזקות והערכה מקיפה של התוצאות ארוכות הטווח של טכניקות OPL בודדות. יתר על כן, ניתוח סטטיסטי פרמטרי של תת-קבוצות קטנות עלול להוביל להערכת יתר או למסקנות מטעות. ההתמקדות הדומיננטית במקרים של COM מגבילה את יכולת ההכללה של התוצאות לפתולוגיות אחרות של האוזן התיכונה. הכללתם של מקרי תיקון מרובים מציבה אתגר מיוחד ועשויה שלא לייצג באופן מלא את התוצאות הניתוחיות הראשוניות.
לסיכום, EEO היא אופציה כירורגית תקפה לשחזור שרשרת אוסיקולרית עם חומר אוטולוגי או סינתטי. זהו הליך בטוח וזעיר פולשני עם שחזור שמיעה מקובל.
לוס אנג'לס היא יועצת לסטרייקר ENT.
ללא.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Antifog Solution | Karl Storz | 15006H | |
Endoscopes 3 mm diameter, 15 cm length 0°, 30°, 45°and 70° | Karl Storz | 7220AA/ 7220BA/ 7220FA/ 7220CA | |
Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | 2824248 | |
Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | GTIN 00300090315085 | |
Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
ME 102 | KLS Martin | 80-010-02-04 | |
Microsuction tubes | Spiggle&Theis | 301004 - 301014 | |
Monitor 32" 4K/3D | Monitor 32" 4K/3D | TM350 | |
NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | 8253402 | |
OsseoDuo | Bien Air | 1700524-001 | |
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | 2262911000001100.00 | |
Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
PM2 Line Drill | Bien Air | 1600765-001 | |
PORP mCLIP ARC Partial Prosthesis | MED-EL | 58502 - 58520 | |
Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | 7680342821377 | |
Ringer Solution | B. Braun | 3570000 | |
Standard otological instruments (otologic dissectors, needle dissector, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | N/A | |
Stapes Prosthesis Platin/PTFE | Spiggle&Theis | 1054040600/10560600 | |
Steel and diamond burrs | Bien Air | 1100290-001 - 1100303-001/ 1100247-001 - 1100260-001 | |
Syringe Injekt Solo 10 mL | Syringe Injekt Solo 10 mL | 4606108N | |
TORP Implant for shortening | Spiggle&Theis | 11830 - 11870 |
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request PermissionExplore More Articles
This article has been published
Video Coming Soon
Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved