EEG משולב משרעת בתינוקות בסיכון לאנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית: מחקר היתכנות בתחבורה יבשתית ואווירית במערב אוסטרליה

Summary

כאן, אנו מציגים מחקר היתכנות להערכת מערכת רישום אלקטרואנצפלוגרמה משולבת אמפליטודה ניידת (aEEG) במהלך הובלת תינוקות עם חשד לאנצפלופתיה איסכמית היפוקסית (HIE).

Abstract

תינוקות בסיכון ל- HIE זקוקים לזיהוי מוקדם וייזום היפותרמיה טיפולית (TH). טיפול מוקדם יותר עם TH קשור לתוצאות טובות יותר. aEEG משמש לעתים קרובות בעת קבלת ההחלטה אם להתחיל TH. מכיוון שזה מוגבל לעתים קרובות למרכזים שלישוניים, TH עשוי להתעכב אם התינוק זקוק להובלה למרכז המספק אותו. מטרתנו הייתה לספק שיטה ליישום אלקטרואנצפלוגרם משולב משרעת (aEEG) ולקבוע את הכדאיות של רכישת מידע בעל משמעות קלינית במהלך ההובלה. כל התינוקות ≥ 35 שבועות, בסיכון ל- HIE בעת ההפניה, היו זכאים להיכלל. אלקטרודות קרקפת הונחו ב- C3-C4; מיקום P3-P4 על הקרקפת של התינוק ומחובר למגבר aEEG. מגבר ה-aEEG חובר, בתורו, למחשב לוח קליני עם תוכנת EEG כדי לאסוף ולנתח מידע aEEG. ההקלטות נבדקו על ידי החוקר הראשי ושני סוקרים עצמאיים (עיוורים) לאיתור עקבות רקע וחפץ. קריטריונים מוגדרים מראש לאיכות הנתונים הוגדרו לתוצרי תנועה והודעות עכבת תוכנה. הסקרים הושלמו על ידי הצוות הרפואי וההורים לקבילות וקלות השימוש.

Introduction

אספקת חמצן לקויה או זרימת דם למוח סביב זמן הלידה עלולה לגרום לפגיעה מוחית (אנצפלופתיה איסכמית היפוקסית; היי). זוהי סיבת מוות ונכות מובילה בקרב תינוקות שנולדו במועד מלא¹. HIE מדווח על שכיחות עולמית של 2 לכל 1000 משלוחים, אשר צפוי להיות גבוה יותר במדינות בעלות הכנסה נמוכה עד בינונית. במערב אוסטרליה נולדים מדי שנה כ-50 תינוקות עם אבחנה קלינית של HIE (32308 לידות חי בשנת 2022, שכיחות של כ-1.5 ל-1000²).

HIE מאובחן על פי קריטריונים המבוססים על נסיבות הלידה, שינויים במאזן חומצות הדם של התינוק (מחבל הטבור או התינוק לאחר הלידה) ושינויים במצב נוירולוגי³. הטיפול ב- HIE בינוני או חמור הוא היפותרמיה של כל הגוף של 33-34 מעלות צלזיוס. ככל שזה מתחיל מוקדם יותר, כך סביר להניח שהתועלת לתוצאה הנוירולוגית של התינוק ^3,4,5 גדולה יותר. EEG משולב משרעת (aEEG) הוא חלק חיוני של הערכה וניטור, אשר באזורים רבים זמין רק במרכזים שלישוניים. אלקטרודות (מחבר DIN בטיחות EEG או DIN 42802 עם פין בקוטר 1.5 מ"מ) מוכנסות לקרקפת כדי למדוד ולרשום את הפעילות החשמלית במוח. לאחר מכן אלקטרודות מחוברות למגבר, שבתורו מחובר למחשב לוח קליני כדי להציג ולתעד את פעילות גלי המוח. aEEG יכול לספק מידע על פעילות גלי המוח ולשמש לסיוע באבחון HIE⁶. השילוב של בדיקה נוירולוגית ו-aEEG עשוי לשפר את היכולת לזהות תינוקות עם HIE בינוני או חמור^{HIE 7,8,9}.

שירות הובלת החירום ליילודים של מערב אוסטרליה (NETS WA) מספק הובלת טיפול נמרץ לכ -1100 תינוקות חולים בשנה. צוות רפואי בבתי חולים מקומיים יכול ליצור קשר עם NETS WA באמצעות מספר טלפון חינם והם מחוברים באופן מיידי באמצעות שיחת ועידה עם רופא ואחות מומחים ליילודים כדי לבקש העברה. צוות NETS נוסע באמבולנס כביש מיוחד או במטוס בעל כנף קבועה עם מיטת ציוד הובלה ייעודית לטיפול נמרץ. עם הגעת צוות ההובלה לבית החולים המפנה, התינוק עובר הערכה, והטיפול נמשך או מסלים. לאחר מכן הצוות מעביר את התינוק ליחידה שלישונית לטיפול נמרץ יילודים (פגייה) בבירת המדינה (פרת'). במערב אוסטרליה, בשל המרחקים הגדולים לעתים קרובות בין בתי חולים מפנים לבין שירותי מומחים מרכזיים 10 (מרחק מרבי של¹³⁸¹ מייל), aEEG לא יכול להגיש בקשה עד שעות רבות לאחר הלידה, מה שמוביל לעיכוב בטיפול.

מערכות ניטור רבות תוכננו עבור היחידה לטיפול נמרץ, אך בשל גודלן ודרישת החשמל שלהן, הן אינן מעשיות לסביבת התחבורה. ציוד מבוסס מחלקה נוטה לחפצים תנועתיים, אשר עשויים לרשום נתונים באיכות מספקת בסביבת התחבורה. טכנולוגיית מגבר EEG אמבולטורי, המיועדת בעיקר ללבישה על ידי חולים בבית, יכולה להתחבר לטאבלט מחשב עם תוכנת זיהוי EEG ולהיות מיושמת על יילוד במהלך הובלה¹¹. זה יכול להיות מועבר על ידי צוות הובלת יילודים לתינוק עם חשד HIE. התוכנה ניתנת לצפייה מרחוק באמצעות uplink אינטרנט נייד וצופה מבוסס אינטרנט. נכון לעכשיו, אין דיווחים על התאמה או קריאות של aEEG בסביבת התחבורה.

יישום וניטור aEEG בהובלת תינוקות עם HIE לא דווח בעבר, ואין פרוטוקולים קיימים לשימוש בו. אין ראיות התומכות בהיתכנות או תועלת בסביבת התחבורה. אנו מציגים פרוטוקול לשימוש ב-aEEG בהובלת יילודים. מטרתו להעריך אם aEEG בתינוקות עם HIE הזקוקים להובלה לאחר הלידה הוא אפשרי ויכול לספק מידע קליני קריא.

Protocol

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה למחקר אנושי של שירות בריאות הילד והמתבגר (CAHS) (HREC, אישור מספר RGS0000004988) ודבק בעקרונות הצהרת הלסינקי.

1. זיהוי חולים להכללה במחקר

1. בעת ההפניה לקבוע את זכאותו של התינוק להירשם למחקר. כל תינוק עם חשד ל-HIE הזקוק להסעה זכאי למחקר.
2. השתמש בקריטריוני האבחון המתוקננים¹² כדי לזהות תינוקות חשודים ב- HIE:
   1. בדוק אם גיל ההריון הוא >35 שבועות.
   2. בדוק אם זה <6 שעות לאחר הלידה.
   3. בדוק אם יש ראיות לחנק כפי שהוגדר על ידי קיומם של ארבעת הקריטריונים הבאים:
      1. בדוק אם יש אירוע פרינטלי חריף שעלול לגרום ל- HIE (למשל, היפרדות שליה, צניחת חבל הטבור, חריגה חמורה ב- FHR).
      2. בדוק אם ציון אפגר הוא <6 ב 10 דקות או אם יש צורך מתמשך החייאה עם אוורור בלחץ חיובי +/- לחיצות חזה בגיל 10 דקות.
      3. בדוק אם ה- pH של חבל הטבור הוא <7.0 או BE הוא >12 mmol / L תוך 60 דקות מהלידה (אם מסוגל לעשות גזים).
      4. אם pH של חבל הטבור אינו זמין, בדוק אם ה- pH העורקי הוא <7.0 או BE הוא >12 mmol / L תוך 60 דקות מהלידה (אם מסוגל לעשות גזים).

2. קבלת הסכמת ההורים

1. עם ההגעה, יש לפנות להורים לקבלת הסכמה מילולית לשימוש במכשיר וסקר על קבילות השימוש בו.
2. ספק את דף המידע של ההורה, המכיל את כל המידע הדרוש להסכמה מדעת.
3. ודא שההורה (ים) מבין את המידע ויש לו הזדמנות לשאול כל שאלה.
4. קבל הסכמה בכתב תוך 72 שעות מההסכמה המילולית.

3. בקשת הסכמה מרופא ההסעה והאחות

1. בקש הסכמה מרופא התחבורה והאחות לשלוח להם סקרים על ניסיונם בשימוש ב- AEEG בהובלה.

4. יישום aEEG

1. יש להכניס סיכות אלקטרודות aEEG לקרקפת התינוק בהתאם להנחיות סטנדרטיות¹³.
2. למדוד ולאתר את ציוני הדרך האנטומיים: תפר קשת וטרגוס אוזן.
3. ישרו את סרט המדידה של האלקטרודות (איור 1) אנכית על הראש ובמקביל לפנים.
4. התאימו את האותיות/סמלים שעל עזר המיקום עד לאותה אות/סמל בשני המיקומים (איור 1).
5. סמנו את המיקומים בעזרת עט כירורגי בכל צד של סרט הדבק (איור 2).
   1. הניחו לשיער להיפרד באופן טבעי או חלקו אותו אנכית הרחק מהמיקום המסומן באמצעות מים סטריליים ומקלות מקלון. יבש אותו עם גזה.
   2. יש לנקות את העור עם מקלוני כלורהקסידין/אלכוהול 1% ולתת לו להתייבש.
   3. החזק את העור חזק והכנס את המחט בזווית של 30°, כאשר חוט החיישן כלפי מעלה.
   4. אבטחו את אלקטרודת המחט התת-עורית במקומה באמצעות סטריסטריפס ושיטת שברון¹⁴ (איור 3).
   5. חזור על השלבים הקודמים עבור החדרות המחט האחרות.
   6. אם הקרקפת שעירה מאוד, יש להשתמש במקלונים להכנת העור סביב מקום החדרת המחט ולאפשר ייבוש לפני ההדבקה.
   7. כוונו את המחטים והחוטים לאותו כיוון.
   8. הניחו את אלקטרודת הייחוס על החזה (קדמי או אחורי), על גב הכתף או על אזור העורף של הצוואר.
6. חבר את האלקטרודות למגבר aEEG באמצעות תצורות C3/C4 ו-P3/P4 (ראה איור 4).

5. הגדרת מגבר EEG וטאבלט

1. חבר את המגבר למחשב הלוח באמצעות כבל Ethernet; סקירה כללית של הקשרים ניתן לראות באיור 5.
2. הפעל את הטאבלט והתחבר.
3. היכנס ליישום Purchase Pro . תצורת ברירת המחדל של היילוד תוחל באופן אוטומטי.
4. שנה את הגדרות ברירת המחדל של עכבה מ- 5 KΩ ל- 10 KΩ.
5. לחץ על התחל הקלטה, ומזהה מטופל ייווצר באופן אוטומטי.
6. לחץ על הכרטיסיה EEG כדי לצפות במעקב החי.
7. הצמידו את הטבליה הקלינית לעריסה. העבירו את התינוק בחממת תובלה של מנסל או וויאג'ר (איור 6 ואיור 7). מיקום הטבליה על העריסה תלוי באיזו עריסה נלקחת בהובלה (ראה איור 8).
8. אם אתם משתמשים במטוס, פרקו את הטאבלט מהעריסה והחזיקו אותו בידיים.

6. ניטור אא"ג במהלך ההובלה.

1. במהלך ההובלה, שים לב לכל תנועה שעשויה לתרום לחפץ, שינוי קליני או התקף בתוכנת הטאבלט. השתמש בלחצנים שניתן ללחוץ עליהם בטאבלט כדי לתייג אירועים חשובים, כולל התקף, טיפול בחולה, טעינה/פריקה, המראה ונחיתה.
2. עבור אירועים קליניים מתמשכים כגון התקפים, תתווסף תווית למשך התרחשותם. בסיום האירוע, לחץ על הלחצן פעם נוספת. עבור אירועים לא רציפים, לחץ על הלחצן פעם אחת בלבד עבור חותמת זמן.
3. עם ההגעה לבית החולים הקולט, העבירו את התינוק למיטת טיפול נמרץ. נתקו אלקטרודות קרקפת ממגבר המחקר והעבירו אותן למוניטור aEEG של הפגייה, שם ניתן להמשיך את ההקלטה לפי פרוטוקול יחידה.
   הערה: רופאים מטפלים חייבים להיות עיוורים לעקבות aEEG ואין לקבל החלטות אקוטיות על סמך העקבות.

7. פרשנות נתונים

1. תיעוד מידע דמוגרפי ותחבורתי בנוסף לאלקטרואנצפלוגרמה.
2. הורד עקבות aEEG באמצעות היישום Centrum.
3. ודא כי עקבות aEEG נבדקים על ידי מדד המחירים לצרכן ושני מעריכים עצמאיים עם בין 5-20 שנות ניסיון בקריאת aEEG בילוד.
4. עיוורו את המעריכים למידע הקליני ולעקבותיו.
5. הפרד עקבות למקטעים של 15 דקות וסקור את מספר קטעי החפץ. קטע מהעקבות נחשב לחפץ אם שניים משלושת ה'מומחים' מסכימים. נבחר ערך שרירותי של 100 μV שבו אמור להתרחש חפץ תנועה.
6. הורד נתונים גולמיים מכל עקבה בקצב של 8 הרץ מאלקטרודות C3-C4.
   הערה: עכבה (Z) היא ההתנגדות של זרימת זרם ומודדת את איכות מיקום אלקטרודות העור ואת חפץ תנועת העופרת. עכבה נמוכה, שווה ויציבה מבטיחה AEEG אופטימלי. מערכת התוכנה רושמת עכבה כערכת הודעות בדידה ב- >10 KΩ. הגודל והמספר נרשמים עבור כל מעקב.
7. השלם סקרי צוות והורים לאחר ההובלה באמצעות יישום טאבלט אלקטרוני ללכידת נתונים.
   הערה: מטרת המחקר היא לגייס ולאסוף נתונים מ-20 חולים עם חשד ל-HIE.

8. ניתוח

1. תיעוד והצגה של תיאורים דמוגרפיים, תחבורתיים ו-aEEG באמצעות חציון (טווח בין-רבעוני; IQR).
2. הצג את החפץ כאחוז מכלל העקבות. תאר חפץ תנועה כממוצע (סטיית תקן; SD) אחוז מסך המעקב.
3. הצג את Z כמספר ממוצע (טווח) ואת Z כגודל חציוני (IQR) כקילווהם (KΩ).
4. הגדירו עקבות כחפצים טוטאליים ותנועתיים נטולי ונעדרים מ-Z 80% מהזמן.
   הערה: התוצאות המייצגות המוצגות במתודולוגיה זו מבוטאות בטווח חציוני ובין רבעוני והשוואה של חציון באמצעות מבחן Mann-Whitney U.

תוצאות

בין^ה-1 בספטמבר 2022^ל-5 ביוני 2023, 25 תינוקות הועברו במערב אוסטרליה עם HIE אפשרי והיו זכאים להיכלל. מתוך כלל התינוקות, 20 תינוקות קיבלו הסכמה, גויסו ועברו בהצלחה aEEG במהלך הובלתם. סה"כ 5 חולים לא גויסו ו-3 נעדרו בהסכמה. במקרה אחד, המכשיר הפעיל עדכון תוכנה אוטומטי ולא היה שמיש; באחד המקרים, הת?...

Discussion

מחקר חדשני זה מתאר יישום ורכישת נתונים מוקדמת של aEEG בתינוקות עם חשד ל- HIE הזקוקים להובלה זמן קצר לאחר הלידה. יישום aEEG במהלך הובלת יילודים לא דווח בעבר. aEEG שימש בנסיבות חדשות, כגון ניטור מרחוק תחת ייעוץ טיפול נוירוקריטי telehealth בברזיל ואת ED ילדים^15,16.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Stratus EEG Centrum, Acquire Pro Software for Microsoft Windows	Stratus Software Solutions LLC Kvikna Medical Lyngháls 9 110 Reykjavik Iceland	Version 4.2
Trackit T4PCU24+8	Lifelines Neuro 7 Clarendon Court Over Wallop StockBridge Hants, UK	SN: T4-170046 Issue: 4 C169
Ultra Subdermal Needle Electrode	Natus 3150 Pleasant View Road Middleton WI 53562 USA	019-476600	14 mm x 0.38 mm SST Needle DIN 42802 connector