כריתת חתך לטרלי שמאלי לפרוסקופי: מונחה על ידי הרצועה טרס הפטיס ווריד הסדק הטבורי

Summary

כריתת חתך לטרלי שמאלי לפרוסקופי מונחה על ידי הליגמנטום טרס הפטיס ווריד הסדק הטבורי שולטת ביעילות בדימום תוך ניתוחי גם ללא לחץ ורידי מרכזי נמוך מבוקר ומונעת אובדן כיוון במהלך דיסקציה פרנכימלית.

Abstract

כריתת חתך לטרלי שמאלי לפרוסקופי (LLLS), הליך נפוץ בניתוחי כבד, משתמשת לעתים קרובות בלחץ ורידי מרכזי נמוך מבוקר (CLCVP) כדי להפחית דימום במערכת הוורידים בכבד. עם זאת, רופאים מרדימים עשויים להימנע משימוש ב- CLCVP בחולים עם מחלות לב וכלי דם בו זמנית כדי לתעדף את התחזוקה של זילוח איברים חיוניים. בדו"ח זה, אנו מציגים LLLS מונחה על ידי ligamentum teres hepatis (LTH) עבור דיסקציה של פדיקלים Glissonian עבור מקטעים 2/3 מחוץ לכבד, ואחריו דיסקציה parenchymal בכבד לאורך הרצועה falciform ווריד סדק הטבור (UFV) תוך התקרבות שורש וריד הכבד השמאלי. בהנחיית LTH ו- UFV, הליך LLLS זה שלט ביעילות בדימום תוך ניתוחי, גם בהיעדר CLCVP. בנוסף, כריתת כבד מונחית על ידי ציוני דרך אנטומיים חוץ-כבדיים ותוך-כבדיים מונעת אובדן כיוון במהלך דיסקציה של הכבד ומבטיחה כריתה מדויקת של הכבד. מאפיינים אלה מצביעים על כך שהיתרונות הפוטנציאליים משתרעים מעבר לחולים עם מחלות לב וכלי דם או מוחיים, מה שהופך אותו לישים, במגוון רחב של מקרי LLLS.

Introduction

טכניקות לפרוסקופיות נמצאות בשימוש נרחב בניתוחי כבד ונחשבות בטוחות ויעילות. בהשוואה לניתוח פתוח, כריתת מקטע לטרלי שמאלי לפרוסקופי (LLLS) מציעה מספר יתרונות, כולל שיעור סיבוכים כללי מופחת, אשפוז קצר יותר לאחר הניתוח וירידה באיבוד דם¹. בהליך LLLS המסורתי, הפרנכימה נחתכת באמצעות אזמל הרמוני, החל משטח הכבד העליון, ממשיך מלפנים לאחור, לוקח שכבות בעומק 2-3 מ"מ גחון וגבי לרמה של LHV, ואחריו דיסקציה ישירה של הילום הכבד של האונה החיצונית השמאלית עם סיכה². שיטה זו עלולה להוביל לפגיעה של פרנכימה בכבד וורידים, ובכך להגדיל את הסיכון לדימום. טכניקת הלחץ הוורידי המרכזי הנמוך המבוקר (CLCVP) משמשת לעתים קרובות בהליכי LLLS מסורתיים כדי להפחית דימום תוך ניתוחי³. עם זאת, בחולים עם מחלות לב וכלי דם בו זמנית, מרדימים עשויים לבחור להימנע משימוש בטכניקת CLCVP כדי לתעדף את הזלוף של איברים חיוניים⁴. כאן, אנו מציגים הליך סטנדרטי עבור LLLS שאינו מסתמך על טכניקת CLCVP אלא מנהל ביעילות דימום תוך ניתוחי. המרכיבים העיקריים של ההליך הם כדלקמן: (1) שימוש בגישת ligamentum teres hepatis (LTH) כדי לשלוט בפדיקלים הגליסוניים עבור מקטעים 2/3; (2) קביעת מישור הטרנסקציה של הכבד בהתבסס על ציוני דרך אנטומיים כגון הרצועה הפלציפורמית, וריד הסדק הטבורי (UFV) ותעלת ארנטיוס; ו-(3) שימוש ב-UFV כמדריך לטרנסקציה פרנכימלית בכבד כדי לשפר את הנגישות לשורש וריד הכבד השמאלי. הרציונל של טכניקה זו, המונחה על ידי ציוני דרך אנטומיים כגון פדיקל גליסוני וורידים תוך כבדיים (למשל, UFV), מאפשר כריתות לובולריות וסגמנטאליות מדויקות יותר תוך הפחתת הסיכון לדימום⁵. הליך זה הוא פשוט וקל להפצה ולמידה. Xie et ^al.6 ופרופ' Sugioka et ^al.7 הדגישו את הבטיחות, היעילות, הפשטות והתקינות האנטומית של גישת LTH בהליכי כריתת כבד. הצגנו את הליך LLLS מונחה על ידי LTH ו- UFV כדי לשפר עוד יותר את הטכניקה הכירורגית.

במחקר זה נציג מקרה מייצג כדי להבהיר את הצעדים הפרוצדורליים הכרוכים בכך. מטופל בן 74 סבל מכאבי בטן עליונה כרוניים שנמשכו 3 חודשים. הדמיית תהודה מגנטית טרום ניתוחית (MRI) חשפה אבנים בצינור המרה התוך-כבד השמאלי והתרחבות ציסטית מקומית של צינורות המרה (איור 1A,B). בנוסף, לחולה הייתה היסטוריה של שני אוטמים מוחיים. MRI ראש הצביע על נגעים איסכמיים ואוטמים מרובים באזורי מוח שונים, כולל האזורים הפריוונטריקולריים הדו-צדדיים, גרעיני הבסיס, קורונה רדיאטה, גזע המוח והאונות המצחיות. יש לציין כי נגעים בגרעיני הבסיס השמאליים ובחלקים סמוכים של החדר הצידי הימני התרככו עם גליוזיס. ציון הילד-פיו של המטופל היה 5 (דרגה A), ושימור אינדוציאנין ירוק (ICG) לאחר 15 דקות היה 6.5%. בהתבסס על המאפיינים הרדיולוגיים, החולה אובחן עם אבנים בצינור המרה התוך כבדי השמאלי. לאחר מכן, המטופל עבר LLLS.

Protocol

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי בבית החולים המרכזי ננצ'ונג.

1. עבודה טרום ניתוחית

1. בצע סריקת MRI כדי לאשר את האבחנה ולהעריך את היקף הנגע, צינור המרה והאנטומיה של כלי הדם. בצע סריקת הדמיה של תהודה מגנטית cholangiopancreatography על יחידת MRI 3.0 T באמצעות תמונה משוקללת T2 עבה ירייה אחת הד ספין מהיר / טורבו ספין הד ורצפי שיפור הרפיה רכישה מהירה (טבלה של חומרים).
2. בצע את בדיקת שימור ICG כדי להעריך ביעילות את תפקוד הכבד.
   1. השתמש במנתח רזרבות תפקודי הכבד לניתוח ניסיוני. הזן את גובה המטופל, משקל גופו וריכוז ההמוגלובין במסך המגע של המנתח. התוכנה תחשב באופן אוטומטי את כמות ה-ICG הנדרשת להזרקה.
   2. לאחר מכן, הזריקו במהירות את ה-ICG דרך הווריד הקוביטלי החציוני השמאלי, בעוד שבדיקת האף מודדת באופן אוטומטי את אורך הגל של הספקטרום הספקטרופוטומטרי. השתמש בניתוח ספקטרוסקופי כדי לקבוע את ריכוז ה- ICG, ולאחר מכן חשב את שיעור השימור לאחר תקופת הזרקה של 10 דקות⁸ (טבלה של חומרים).
3. הרחב הזמנות למומחים כירורגיים, הרדמה, נוירולוגיה וקרדיולוגיה לייעוץ רב-תחומי לפיתוח אסטרטגיות כירורגיות, תוכניות לניהול הרדמה והנחיות לתרופות פרי-ניתוחיות.

2. הרדמה

1. מתן אנטיביוטיקה לפני הניתוח, בדרך כלל 1.0 גרם של ceftazidime (טבלה של חומרים), תוך ורידי על השראת הרדמה.
2. מניחים קו עורקי בעורק הרדיאלי השמאלי של המטופל ומחדירים קו ורידי מרכזי לווריד הצוואר הפנימי הימני.
3. שלוט בלחץ הוורידי המרכזי תוך ניתוחי (CVP) ב 5-10 מ"מ כספית כדי להבטיח זילוח דם מוחי ולהימנע מלחץ דם תוך ניתוחי.

3. מיקום המטופל

1. מקם את המטופל בשכיבה על שולחן הניתוחים במצב של רגל מפוצלת, כאשר עוזר המצלמה עומד בין רגלי המטופל, העוזר הראשון בצד שמאל של המטופל והמנתח בצד ימין של המטופל.
2. העלה את המטופל למצב רוחבי ימני של 30 מעלות.

4. החדרת אתר יציאה ולפרוסקופ (איור 2)

1. בצע חתך אורכי 1 ס"מ מתחת לטבור ולהקים pneumoperitoneum באמצעות טכניקת מחט Veress.
2. מקם יציאות 5 מ"מ ו- 12 מ"מ מתחת לשוליים הקוסטליים לאורך קווי בית השחי הקדמי השמאלי והימני.
3. הניחו פתח בקוטר 12 מ"מ מתחת לכלוב הצלעות לאורך קו האמצע, הן בצד שמאל והן בצד ימין.
4. שמור על לחץ pneumoperitoneum ב 10-14 מ"מ כספית.
5. בצע את ההליך באמצעות מכשיר לפרוסקופי בחדות גבוהה של 30° (רשימת חומרים).

5. צעדים אופרטיביים

1. גיוס האונה השמאלית של הכבד
   1. לנתח את הרצועה העגולה בכבד ואת הרצועה falciform באמצעות אזמל קולי (טבלה של חומרים).
   2. לחשוף את השורש של וריד הכבד השמאלי. מחלקים לחלוטין את הרצועה המשולשת ואת הרצועה הכלילית כדי לחשוף את שורש וריד הכבד השמאלי.
2. התמרון של פרינגל
   1. נצלו את התמרון הלפרוסקופי של פרינגל כדי להפעיל חוסם עורקים חוץ-גופי, והתחילו בלוק פורטה הפטיס ראשון עם התמרון של פרינגל במידת הצורך⁹.
   2. השתמש באחיזה אחורית לפדיקור הכבד דרך הפתח של ווינסלו כדי להקל על הנחת סרט צמר גפן. לאחר מכן, לחלץ את הקצוות של סרט כותנה דרך טרוקאר יציאה 5 מ"מ תחת הנחיית grasper.
   3. עם הסרת הטרוקאר בקוטר 5 מ"מ, משחילים קצה אחד של סרט הכותנה דרך צינור יניקה ומתקדמים לתוך חלל הבטן עד לגובה הפדיקל הכבד. במקביל, לשמור על הקצה החיצוני של סרט הצמר גפן מחוץ לגוף המטופל.
3. בקרת פדיקור צידית שמאלית בגישה גליסונית
   1. לנתח את הצפק שטחי עם אזמל קולי לאורך הצד השמאלי של LTH.
   2. נתחו את הפדיקלים הגליסוניים עבור מקטעים 2/3 מהגחון לצד הגבי.
   3. הבלו את הפדיקור הגליסוני עבור מקטעים 2/3 עם אטבים (טבלת חומרים) או מהדק (טבלת חומרים).
4. טרנסקציה פרנכימלית
   1. לנתח את parenchyma הכבד ventrally לאורך הצד השמאלי של הרצועה falciform עם אזמל קולי.
   2. השתמש במלקחיים עדינות ועורר גירוי אנרגיה כדי לנתח פרנכימה בכבד עם אזמל קולי.
   3. לנתח את פרנכימה בכבד לאורך UFV בתוך פרנכימה הכבד, להקל על זיהוי השורש של וריד הכבד השמאלי.
   4. לחלק כלי קטן עם אזמל קולי.
   5. חלקו כלים גדולים או מבני פדיקל בין קליפסים.
5. טרנסקציה של וריד הכבד השמאלי
   1. Transect את וריד הכבד השמאלי עם מהדק.
6. שליטה בדימום
   1. בצע את בלוק הפורטה הפטיס הראשון עם התמרון של פרינגל במידת הצורך.
   2. לבצע דיסקציה קפדנית וזיהוי של כלי דם תוך כבדיים.
   3. מחלקים את ההילום ואת הוורידים בכבד עם קליפסים או מהדק.
   4. השתמש בתפר כלי דם כדי להבטיח דימום מכלי הדם.
   5. השתמש במלקחיים אלקטרוקואגולציה דו קוטבית כדי לקרוש נקודות דימומיות.

6. שליפת דגימות

1. הכניסו את הדגימה לשקית ניילון ושלפו אותה דרך החתך התת טבורי.

תוצאות

במקרה הייצוגי, זמן הניתוח היה 120 דקות עם איבוד דם מוערך של 50 מ"ל, ולא היו סיבוכים לאחר הניתוח. השהות בבית החולים לאחר הניתוח הייתה 7 ימים. טבלה 1 מסכמת את הנתונים תוך ואחרי הניתוח. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שבוצעה ביום 5 לאחר הניתוח לא גילתה עדות להצטברות דם או נוזלים באז...

Discussion

ניהול דימום תוך ניתוחי נותר אתגר מכריע בכריתת כבד לפרוסקופית. כדי לטפל בבעיה זו, התמרון של פרינגל וטכניקת CLCVP משמשים בדרך כלל כדי לשלוט בזרימת הדם בכבד¹⁰. עם זאת, לא כל החולים הם מועמדים מתאימים עבור CLCVP, במיוחד אלה עם מחלות לב וכלי דם בו זמנית.

במ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° high-definition laparoscopic device	KARL STORZ,Germany	26606BCA/ACA	New 3D Electronic Laparoscope
Bipolar electrocoagulation	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Electrocoagulation for hemostasis
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co.,China	(China) Drug Administration Code (DAC)H20033369	usage: 1.0 g, intravenous drip
Computed Tomography (CT)	Siemens, Germany	SOMATOM Force	Force is a 96-row dual-source CT scanner that revolutionizes a series of imaging chains including the tube, high-voltage generator, detector, data acquisition system, and reconstruction system, opening up a new era of CT imaging and achieving faster, wider, thinner, more capable, and lower radiation dose.
Echelon Flex Endopath Stapler	Ethicon	EC60A	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue, 60 mm Stapler (Standard), Size 60 mm, Length 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Indocyanine Green(ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/vial, Detecting liver reserve function
Liver function reserve analyzer	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	A medical instrument that detects and analyzes indocyanine green (ICG) injected into the body based on spectroscopic analysis techniques.
Magnetic resonance imaging (MRI)	GE company,American	Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC	provides 360-degrees of coil coverage, RF technology, and a direct digital interface with more channels. Patient-friendly design maximizes comfort and system utility, accommodating all types of patients and sizes with feet-first imaging.