Valutazione intraoperatoria dei margini di resezione nel cancro del cavo orale: questa è la strada

Riepilogo

L'obiettivo di questo protocollo è quello di fornire una chiara panoramica della valutazione intraoperatoria dei margini di resezione guidata da campioni. È incoraggiato a implementare questo protocollo per migliorare l'assistenza ai pazienti in altri istituti.

Abstract

L'obiettivo della chirurgia oncologica della testa e del collo è la resezione completa del tumore con margini di resezione adeguati preservando la funzione e l'aspetto accettabili. Per il carcinoma a cellule squamose del cavo orale (OCSCC), diversi studi hanno dimostrato che solo il 15%-26% di tutte le resezioni sono adeguate. Una delle ragioni principali del basso numero di resezioni adeguate è la mancanza di informazioni durante l'intervento chirurgico; lo stato del margine è disponibile solo dopo la valutazione istopatologica finale, giorni dopo l'intervento chirurgico.

I chirurghi e i patologi dell'Erasmus MC University Medical Center di Rotterdam hanno iniziato l'implementazione della valutazione intraoperatoria dei margini di resezione (IOARM) basata su campioni nel 2013, che è diventata lo standard di cura nel 2015. Questo metodo consente al chirurgo di trasformare una resezione inadeguata in una resezione adeguata eseguendo una resezione aggiuntiva durante l'intervento chirurgico iniziale. La valutazione intraoperatoria è supportata da una procedura di metodo di ricollocazione che consente l'identificazione accurata dei margini inadeguati (trovati sul campione) nel letto della ferita.

L'implementazione di questo protocollo ha comportato un miglioramento delle resezioni adeguate dal 15% al 40%. Tuttavia, la IOARM guidata da campioni non è ampiamente adottata perché l'incasso di tessuto fresco è controintuitivo per i patologi. Esiste il timore che il tessuto fresco possa deteriorare l'orientamento anatomico, la forma e le dimensioni del campione e quindi influenzi la valutazione istopatologica finale. Questi possibili effetti negativi sono contrastati dal protocollo descritto. Qui, il protocollo per IOARM guidato da campioni è presentato in dettaglio, come eseguito presso l'istituto.

Introduzione

Ogni anno, circa 350.000 nuovi pazienti vengono diagnosticati in tutto il mondo con cancro nella cavità orale; Il 90% dei casi è carcinoma a cellule squamose¹. Il tasso di mortalità è di 175.000 in tutto il mondo all'anno e la sopravvivenza a 5 anni è dal 50% al 64,8%^1,2,3,4.

Il trattamento primario del carcinoma a cellule squamose del cavo orale (OCSCC) è la chirurgia⁵. L'obiettivo dell'intervento chirurgico è la rimozione completa del tumore con margini adeguati, secondo il Royal College of Pathologists⁶. I margini >5 mm (chiari) sono considerati adeguati, mentre i margini da 0 a 5 mm sono considerati inadeguati.

Adeguati margini di resezione portano a una maggiore sopravvivenza e ad una riduzione dei tassi di recidiva locale di OCSCC^7,8,9. Resezioni tumorali con margini inadeguati comportano la necessità di una terapia adiuvante (radioterapia postoperatoria e/o chemioterapia). Ciò comporta un onere aggiuntivo per il paziente, aumentando la morbilità e riducendo la qualità della vita¹⁰. Il margine di resezione è l'unico fattore prognostico oncologico che il chirurgo e il patologo possono influenzare.

Recenti rapporti hanno dimostrato che resezioni adeguate si ottengono solo nel 15%-26% dei casi^7,8,11. Questi scarsi risultati sono causati dalla complessa anatomia del cavo orale e dalla mancanza di una guida intraoperatoria. Durante l'intervento chirurgico, il chirurgo può fare affidamento solo sull'ispezione, la palpazione e l'imaging preoperatorio.

Lo stato finale del margine segue solo alcuni giorni dopo l'operazione. Se si incontra un margine inadeguato alla valutazione patologica finale, una seconda operazione di solito non è un'opzione, perché la ricostruzione del letto della ferita di solito è guarita da quel momento. Inoltre, una seconda operazione per lo più non è efficace, perché il trasferimento del margine inadeguato è ancora più difficile in ambito postoperatorio.

Per ovviare alla mancanza di informazioni intraoperatorie sullo stato del margine, nel 2013 è stata implementata la valutazione intraoperatoria dei margini di resezione (IOARM)^9. È diventato lo standard di cura nell'istituto nel 2015. Qui è descritto il metodo IOARM in dettaglio per consentire ai colleghi di altri istituti di implementare questo protocollo.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato etico medico istituzionale (MEC-2015-150).

NOTA: Tutte le informazioni sul paziente e sul personale nelle figure o negli esempi sono fittizie (ad esempio, XXXXX e AAAAA).

1. Prima dell'intervento chirurgico

1. Reparto di chirurgia: Richiesta di IOARM durante la pianificazione dell'intervento chirurgico.
2. Reparto di patologia: Garantire la logistica / attrezzature (vedi Tabella dei materiali)e la disponibilità di personale (patologo / residente di patologia e assistente).

2. Durante l'intervento chirurgico

1. Sala operatoria (OR)
   1. Assicurarsi che tutto il personale coinvolto abbia familiarità con il protocollo di ricollocazione¹².
   2. Seguire il protocollo di ricollocazione.
   3. Immergere i tag in clorexidina per almeno 30 minuti prima dell'inizio dell'intervento chirurgico.
   4. Posizionare i tag accoppiati su entrambi i lati della linea di resezione prevista (sia superficiale che profonda), in modo che un tag sia sul campione di resezione e l'altro rimanga nel punto corrispondente nel letto della ferita (Figura 1A) come descritto da Van Lanschot et al.¹².
   5. Taglia tra ogni coppia di tag.
   6. Rimuovere il campione con il tumore (un tag di ogni coppia rimane nel letto della ferita, Figura 1B).
   7. Compila il modulo di richiesta patologia con una chiara indicazione della posizione anatomica dei tag (ad esempio, tag 1 = anteriore, tag 2 = superiore).
   8. Registrare i difetti relativi alla procedura chirurgica del campione e la loro posizione in relazione ai tag, sul modulo di richiesta di patologia.
      NOTA: i difetti relativi alla procedura creano false superfici di resezione e possono portare a un'errata allocazione di margini inadeguati sia durante la IOARM che durante la patologia finale.
   9. Porta il campione al reparto di patologia.

Figura 1: Illustrazione del protocollo di ricollocazione. (A) Applicazione dei tag in modo bidirezionale. (B) Letto avvolto e campione entrambi con un tag di ogni coppia. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

2. IOARM - Sala di grossing (GR), reparto di patologia
   1. Risciacquare il campione con acqua e tamponarlo delicatamente con una garza o carta.
      NOTA: Registra ogni passaggio successivo con le fotografie e memorizzale nella cartella clinica elettronica (EPF).
   2. Registrare le informazioni generali (data, ID paziente, numero di patologia, chirurgo, patologo, tipo di campione e tag utilizzati) sul modello anatomico.
   3. Indicare le posizioni dei tag sul modello anatomico (Figura 2).
   4. Posizionare il campione sul modello anatomico.

Figura 2: Esempio di modello anatomico per IOARM. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

5. Inchiostrare la superficie di resezione secondo il protocollo standard (ad esempio, blu superiore e verde inferiore).
6. Ispezionare il campione visivamente e per palpazione (patologo e chirurgo).
7. Indicare la posizione di qualsiasi regione sospetta (ad esempio, margine <5 mm) sul modello anatomico e correlarla ai tag numerati (sezione Risultato di IOARM, Figura 2).
8. Eseguire un'incisione perpendicolare alla superficie di resezione nella regione sospetta (Figura 3A). A seconda delle dimensioni del campione e/o delle regioni sospette, effettuare una o più incisioni con una distanza di circa 5 mm. In caso di più di un'incisione, numerare le incisioni come IOA1, IOA2, ecc.
9. Misurare i margini (cioè la distanza tra la superficie di resezione e il bordo del tumore) sulle sezioni tissutali (Figura 3B) e registrare i valori esatti in mm sul modello anatomico (sezione Risultato di IOARM, Figura 3C).
   NOTA: Se il bordo del tumore non è macroscopicamente distinguibile (ad esempio, il tumore non può essere distinto dal tessuto fibrotico o salivare circostante), è indicata l'analisi microscopica per sezione congelata.

Figura 3: Illustrazione della IOARM. ( A )Incisioneperpendicolare eseguita dopo l'identificazione della regione sospetta mediante palpazione. (B) Il margine è misurato. (C) Il risultato della IOARM e la raccomandazione sono registrati. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

10. Procedere con il completamento dell'operazione, passaggio 2.2.19. Se viene rilevato un margine adeguato (ad esempio, non è necessaria una resezione aggiuntiva).
11. Indica la posizione esatta in base ai tag se viene rilevato un margine inadeguato e registralo sul modello. Procedere con una resezione aggiuntiva se chirurgicamente/tecnicamente realizzabile, passo 2.2.13.
12. Annotare il motivo sul modello, se non è possibile ottenere una resezione aggiuntiva (sezione Commenti aggiuntivi, Figura 2).
13. Raccomandare (patologo/chirurgo) la resezione aggiuntiva in base alla posizione esatta e indicare lo spessore necessario per ottenere una resezione adeguata (Figura 3C).
    NOTA: Se il margine inadeguato riguarda un margine positivo, si consiglia uno spessore minimo di 6 mm per la resezione aggiuntiva.
14. Conservare (patologo) il campione di resezione principale in frigorifero fino a quando non viene ricevuta la resezione aggiuntiva.
15. Spostare (chirurgo) l'area di resezione aggiuntiva in relazione alle etichette, nel letto della ferita, in base alla registrazione di IOARM (Figura 3C).
16. Eseguire la resezione aggiuntiva.
17. Inviare la resezione aggiuntiva al GR.
18. Verificare (patologo) l'accuratezza della resezione aggiuntiva per quanto riguarda la sua posizione (in base ai tag) e le sue dimensioni.
    NOTA: i passaggi precedenti sono applicabili in caso di margine chiuso. Nel caso di un margine positivo, è necessario un IOARM della resezione aggiuntiva (patologo). Il chirurgo attende il risultato del secondo IOARM prima di completare l'operazione.
19. Rimuovere (chirurgo) le etichette rimanenti dal letto della ferita e completare l'operazione.
20. Copia (patologo) tutti i dati dal modello anatomico all'EPF.

3. Dopo IOARM - Grossing room (GR), reparto di patologia

NOTA: Per preservare l'orientamento anatomico e la forma del campione vengono eseguiti i seguenti passaggi.

1. Riassemblare il campione mediante il corretto orientamento di tutte le sezioni di tessuto (sezioni trasversali e estremità polari) in base ai tag e alle fotografie registrate durante IOARM.
   NOTA: le sezioni trasversali si trovano al centro del campione e le estremità polari sono le parti esterne del campione.
2. Tagliare i pezzi di sughero leggermente più grandi delle sezioni di tessuto.
3. Posizionare ogni sezione di tessuto su un pezzo di sughero.
4. Disegna una linea sul tappo intorno alla sezione del tessuto con un pennarello permanente e scatta una fotografia (Figura 4A).
5. Posizionare un altro pezzo di sughero sopra tutte le sezioni di tessuto tranne le estremità polari (Figura 4B).
6. Tenere insieme il tappo superiore e quello inferiore, con la sezione di tessuto in mezzo, posizionando i perni attraverso entrambi i tappi accanto al bordo della sezione di tessuto, ma non attraverso la sezione di tessuto (Figura 4B).

Figura 4: Illustrazione del metodo per preservare l'orientamento anatomico e la forma delle sezioni di tessuto. (A) Le sezioni di tessuto sono poste su un pezzo di sughero con una linea tracciata sul sughero attorno alla sezione di tessuto con un marcatore permanente. (B) I perni sono posizionati obliquamente sopra le estremità polari e un altro pezzo di sughero è posto sopra la sezione del tessuto. (C) Illustrazione di un esemplare fresco riassemblato tenuto insieme a spilli che forano i tappi adiacenti. (D) Illustrazione di un campione fisso riassemblato tenuto insieme a perni che forano tappi adiacenti. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

7. Posizionare le estremità polari su un pezzo separato di sughero (Figura 4A).
8. Mantenere le estremità polari attaccate al tappo posizionando obliquamente i perni sul tessuto e perforando il tappo appena accanto al bordo del tessuto (Figura 4B).
   ATTENZIONE: Non forare il campione con i perni.
9. Rimontare l'intero campione: mettere insieme tutte le sezioni di tessuto comprese le estremità polari nel corretto orientamento anatomico.
10. Tenere insieme tutte le sezioni di tessuto forando i tappi adiacenti (Figura 4C).
11. Posizionare il campione con l'orientamento corretto sul modello anatomico e scattare una fotografia.
12. Posizionare il campione in soluzione di formaldeide (formalina 4%).
    NOTA: Per una corretta fissazione, i pezzi di carta possono essere posizionati sopra il campione per tenerlo immerso nella formalina.
13. Fare una nota di avvertimento chiara e visibile sul contenitore con il campione (ad esempio, aghi / spilli di cautela), per evitare incidenti.
14. Conservare il contenitore con il campione per un'ulteriore elaborazione, secondo il protocollo di patologia standard.

4. Grossing del campione fisso dopo IOARM

NOTA: Dopo la fissazione della formalina, il campione deve essere incassato preferibilmente dal patologo / residente / assistente, che ha eseguito l'IOARM.

ATTENZIONE: Fare attenzione con gli aghi/perni quando si rimuove il campione dal contenitore.

1. Seguire il protocollo istituzionale di incasso.
   NOTA: Adottare misure aggiuntive per garantire il corretto orientamento e facilitare il confronto dello stato del margine tra IOARM e valutazione patologica finale.
   1. Consulta le immagini dello IOARM.
   2. Estrarre il campione dal contenitore.
   3. Controllare se tutte le sezioni di tessuto sono presenti.
   4. Posizionare il campione con l'orientamento corretto sul modello anatomico e scattare una fotografia (Figura 4D).
   5. Rimuovere i pin.
   6. Separare le singole sezioni di tessuto con il tappo corrispondente.
   7. Scatta fotografie di ogni sezione di tessuto con i loro tappi corrispondenti, concentrandoti sulle linee che sono state disegnate attorno alla sezione del tessuto per valutare il possibile restringimento del tessuto dopo la fissazione (Figura 5).

Figura 5: Illustrazione di un'estremità polare con la superficie di taglio rivolta verso il sughero, tenuta contro il tappo da perni inclinati. (A) Esemplare fresco. (B) Dopo la fissazione. (C) La superficie di taglio dell'estremità polare è piatta dopo la fissazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

8. Staccare sistematicamente tutte le sezioni di tessuto dal tappo (ad esempio, iniziare dall'anteriore al posteriore o da sinistra a destra).
9. Grossolano le sezioni di tessuto IOARM alle sezioni di tessuto finale standard (spessore 2-3 mm).
10. Posizionare tutte le sezioni di tessuto finale, nel corretto orientamento anatomico (ad esempio, da anteriore a posteriore), su un foglio sul tavolo di incasso.
11. Numerare tutte le sezioni di tessuto finali consecutivamente con un marcatore permanente sulla carta (Figura 6).
12. Annotare la posizione di IOARM con un marcatore permanente (Figura 6).
13. Scatta fotografie, comprese tutte le sezioni di tessuto finali e conservale nell'EPF (Figura 6).
14. Selezionare le sezioni tissutali finali pertinenti e le sezioni IOARM da elaborare ulteriormente per la valutazione patologica finale.

Figura 6: Campione grossolano con la posizione dell'IOARM contrassegnata. I numeri corrispondenti 1-5 si riferiscono alle sezioni di tessuto da sinistra a destra. A-E corrisponde alle sezioni tissutali incluse per la valutazione istopatologica. Si noti che il restante pezzo di tessuto che è stato valutato dalla sezione congelata (FS) è indicato per consentire il confronto diretto con la sezione permanente macchiata di HE. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

5. La valutazione patologica finale - Impatto della IOARM sullo stato del margine finale

1. Seguire il protocollo standardizzato locale. Il protocollo seguito qui è il protocollo nazionale TESTA-collo PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, la rete nazionale e il registro nazionale di isto- e citopatologia nei Paesi Bassi) per il rapporto finale standardizzato di patologia strutturata.
   NOTA: questo protocollo si basa sugli standard aggiornati dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC), dell'Union for International Cancer Control (UICC) e dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS).
   1. Valutare tutti i margini in millimetri, tra cui mucosa, sottomucosa e osso.
   2. Se viene rilevato un margine inadeguato, annotarne l'estensione (ad esempio, il margine sottomucoso anteriore è di 3,5 mm, che si estende su una traiettoria di 6 mm).
   3. Valutare la presenza di displasia e il suo grado per i margini di resezione della mucosa.
   4. Indicare il margine finale aggiungendo le dimensioni della resezione aggiuntiva (se eseguita) al margine misurato sul campione principale.
   5. Registrare il numero di patologia unico della resezione aggiuntiva nel rapporto di patologia del campione principale (ad esempio, Margini: anteriore 6 mm, posteriore 8 mm, superiore 6 mm (inclusi 3 mm della resezione aggiuntiva, H20-2021), inferiore 7 mm, mediale 5,3 mm).
   6. Verificare i margini rilevati durante IOARM.
   7. Annotare il risultato di questa verifica (ad esempio, i margini NB rilevati durante la valutazione intraoperatoria sono in concordanza con i margini basati sulla patologia finale).
      NOTA: Il tempo necessario per IOARM deve essere limitato per non interferire con il flusso di lavoro chirurgico. All'istituto, lo IOARM dura circa 10 minuti. Il chirurgo e il patologo eseguono lo IOARM insieme. Per il metodo di trasferimento (posizionamento dei tag durante l'intervento chirurgico) è necessario un tempo aggiuntivo di 5 minuti. Questo sarà diverso per ogni istituto a seconda della logistica.

Risultati

Esempio di IOARM con conseguente resezione adeguata
Il paziente presenta un SCC cT2N0M0 del lato sinistro della lingua senza storia medica. Il paziente viene sottoposto a emiglossectomia supportata da IOARM. Il campione viene ispezionato e palpato; i margini della mucosa sono misurati come >5 mm. Un'area nella superficie di resezione sottomucosa è sospetta per un margine inadeguato, situato intorno al tag 5. Il margine sottomucoso è di 3-4 mm al tag 5. Tutte le informazioni vengono registrate sul modello e copiate nell'EPF (Figura 7A).

Figura 7: Esempi di due diversi IOARM registrati sul modello anatomico. (A) IOARM risultante in una resezione adeguata. (B) IOARM non risulta in una resezione adeguata. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Il chirurgo ritorna in sala operatoria ed esegue la resezione aggiuntiva. Il patologo verifica l'accuratezza e le dimensioni, compreso lo spessore della resezione aggiuntiva.

Il rapporto finale di patologia mostra la presenza di carcinoma a cellule squamose pT2 moderatamente differenziato sul lato sinistro della lingua. Il diametro del tumore è di 2,5 cm e la profondità di invasione è di 6,0 mm. Il peggior modello di invasione (WPOI) è la categoria 3. L'invasione perineurale (PNI) non è presente e l'invasione linfovascolare (LVI) è presente. I margini minimi (mucosa e sottomucosa) nella posizione inferiore, superiore, anteriore e posteriore sono di 5,8 mm (inclusa la resezione aggiuntiva (numero PA: XXXXX) di spessore 3 mm), 6,2 mm (inclusa la resezione aggiuntiva (numero PA: XXXXX) di spessore 3 mm), 5,2 mm e 5,5 mm, rispettivamente. IOARM è in concordanza con la patologia finale.

Margini (mm)
Ubicazione	Basato su IOARM	Dopo resezione aggiuntiva	Basato sulla patologia finale
Inferiore	3-4	6-7	5.8
Superiore	3-4	6-7	6.2
Anteriore	>5		5.2
Posteriore	>5		5.5

Tabella 1: Esempio di margini di resezione durante IOARM con conseguente resezione adeguata alla patologia finale,dopo resezione aggiuntiva.

Esempio di IOARM che non risulta in una resezione adeguata
Il paziente presenta un SCC cT1N0M0 del lato destro della lingua senza storia medica. Il paziente è stato sottoposto a resezione supportata da IOARM. Il chirurgo porta il campione al patologo del reparto di patologia. La mucosa viene ispezionata visivamente e i margini della mucosa vengono misurati con un righello trasparente, tutti i margini della mucosa sono >5 mm. I margini sottomucosi sono visivamente ispezionati e palpati e tutti i margini sembrano >5 mm. Un'area sospetta si trova al tag 1 (superficie di resezione anteriore) e al tag 3 (superficie di resezione posteriore). Un coltello grossolano viene posizionato perpendicolarmente alla superficie di resezione dall'anteriore alla posteriore (tag 1 a tag 3) e viene praticata un'incisione. Il patologo misura il margine sulla sezione trasversale e i margini sono >5 mm. Tutte le informazioni vengono registrate sul modello e copiate nell'EPF (Figura 7B).

Il rapporto finale di patologia mostra un carcinoma a cellule squamose pT1 ben differenziato sul lato destro della lingua. Il diametro del tumore è di 1,8 cm e la profondità dell'invasione è di 3,8 mm. Il peggior modello di invasione (WPOI) è la categoria 2. L'invasione perineurale (PNI), l'invasione linfovascolare (LVI) e la displasia non sono presenti. I margini minimi (mucosa e sottomucosa) nelle posizioni inferiore, superiore, anteriore e posteriore sono rispettivamente di 4,0 mm, 6,1 mm, 6,4 mm e 7,8 mm. IOARM non è in concordanza con la patologia finale, il margine inferiore è stato mancato.

Margini (mm)
Ubicazione	Basato su IOARM	Dopo resezione aggiuntiva	Basato sulla patologia finale
Inferiore	>5	Non consigliato tutti i margini > 5mm	4.0
Superiore	>5		6.1
Anteriore	6		6.4
Posteriore	8		7.8

Tabella 2: Esempio di margini di resezione durante IOARM che non risultano in un'adeguata resezione alla patologia finale.

Discussione

L'obiettivo del trattamento chirurgico dei pazienti OCSCC è la rimozione completa del tumore con margini adeguati. Questo troppo spesso non viene raggiunto, il che ha ispirato a progettare un approccio adattato alla chirurgia del cancro orale con particolare attenzione alla valutazione intraoperatoria dei margini di resezione. Oltre ai margini di resezione, altri fattori tumorali avversi come il modello di invasione, l'invasione perineurale e l'invasione linfovascolare influenzano anche la recidiva locale. Tuttavia, di tutti i fattori tumorali avversi, chirurghi e patologi possono influenzare solo i margini di resezione^7,8,11.

Il metodo IOARM basato su campioni è stato implementato nel 2013; questo è stato infine supportato dall'evidenza che lo IOARM guidato da campioni è superiore a IOARM guidato da difetti^{7,13,14,15,16,17}. Ciò ha portato alla sua raccomandazione da parte di AJCC nel 2017¹⁸. Degno di nota, il metodo IOARM guidato da campioni è diventato lo standard di cura nell'istituto nel 2015. Dal 2013 al 2020 lo IOARM è stato eseguito in 304 casi con un forte aumento rispetto al 2018.

È importante rendersi conto che lo sviluppo e l'implementazione di un metodo IOARM coinvolge molto personale (patologi / chirurghi / assistenti / tirocinanti / ricercatori), al fine di renderlo standard di cura. Molti professionisti sono stati coinvolti, per molti anni, nello sviluppo di questo protocollo, che è in realtà il punto di forza del metodo. Lo sviluppo di questo metodo è iniziato nel 2013 e ha raggiunto un consenso nel 2015. Ciò è stato ottenuto sulla base degli incontri bisettimanali durante i quali si sono svolte discussioni riguardanti tutti i pazienti trattati con chirurgia, incluso IOARM. In questo modo, è stato possibile regolare e perfezionare tempestivamente la procedura. Inoltre, gli incontri bisettimanali hanno consentito la raccolta di dati prospettici, che fornisce la base per le prestazioni e gli studi di follow-up⁹. Inoltre, per ogni caso, il team ha assicurato che la patologia finale non fosse compromessa a causa della IOARM. Infine, è importante rendersi conto che questo tipo di valutazione è un processo dinamico e subirà sempre cambiamenti verso il miglioramento.

Con il metodo IOARM guidato da campioni, i margini vengono valutati mediante ispezione, palpazione e incisioni perpendicolari (grossing). Questo approccio fornisce una stima il più accurata possibile dei margini in millimetri e consente di fornire un feedback sull'eventuale necessità di una resezione aggiuntiva e su quali dovrebbero essere le dimensioni. Kubik et al. hanno descritto diversi motivi (ad esempio, resezione aggiuntiva in una posizione errata, orientamento errato della resezione aggiuntiva, dimensioni errate della resezione aggiuntiva) per resezioni aggiuntive inadeguate¹⁷. Lo IOARM è un metodo prezioso, ma solo se accompagnato da un metodo di ricollocazione il più accurato possibile di margini inadeguati per consentire al chirurgo di eseguire un'adeguata resezione aggiuntiva. La relazione spaziale tra la resezione aggiuntiva e il campione principale è il fattore chiave. Pertanto, un metodo di ricollocazione semplice ma elegante come mostrato nella Figura 1 è stato sviluppato e descritto in dettaglio da Van Lanschot et al.¹². Questo metodo consente al chirurgo di eseguire una resezione aggiuntiva basata sul trasferimento del margine inadeguato definito dalle etichette nel letto della ferita. Ad esempio, un margine di 2 mm si trova tra i tag 1-2-3, il chirurgo esegue una resezione aggiuntiva attorno ai tag 1-2-3 con uno spessore di 4 mm. Questo metodo di ricollocazione si è dimostrato efficace dai risultati di Smits et al.⁹.

Questo metodo IOARM è supportato dalla procedura di sezione congelata solo se il tumore non può essere distinto macroscopicamente dal tessuto circostante (ad esempio, fibrosi del tessuto dopo radioterapia o formazione di cicatrici dopo un precedente intervento chirurgico o tessuto delle ghiandole salivari). Alcuni istituti usano un altro approccio, in cui le sezioni congelate sono prese dal campione da tutti i quadranti^13,19. Questo metodo consente un protocollo più standardizzato. Tuttavia, la completezza di questo metodo potrebbe non essere sempre efficiente. Inoltre, sono necessarie più sezioni congelate che sono costose, dispendiose in termini di tempo e non accessibili a tutti gli istituti. Il metodo descritto è più efficiente perché la regione di interesse è preselezionata (cioè la regione di margine inadeguato sospetto) ed è quindi più economica, più veloce e disponibile per ogni istituto. Ciò è in conformità con i risultati precedenti che l'analisi della sezione congelata non migliora l'accuratezza della IOARM guidata da campioni basata sull'incasso nella maggior parte dei casi e non è conveniente^20,21,22.

Secondo la letteratura >93% di tutti i margini inadeguati si trovano ai margini di resezione sottomucosa²³. Questo è in linea con i risultati dell'istituto. Le alterazioni della mucosa con displasia/CIS di alto grado sono spesso facili da rilevare durante la IOARM, solo in pochi casi si raccomanda una sezione congelata. Fino ad ora nella coorte IOARM, non sono stati riscontrati margini positivi della mucosa per quanto riguarda il cancro o la displasia/CIS di alto grado.

Anche se la IOARM guidata da campioni migliora significativamente il tasso di resezioni adeguate nei pazienti CON OCSCC e di conseguenza migliora l'esito del paziente^7,9,22,21,la sua ampia implementazione è in ritardo. La causa principale di ciò è il fatto che l'incasso del tessuto fresco è controintuitivo per i patologi. I patologi temono che l'incasso di tessuto fresco deteriorerà l'orientamento anatomico, la forma e le dimensioni del campione, e quindi influenzerà la valutazione istopatologica finale^24,25. Tuttavia, le misure prescritte nel protocollo prevengono questi possibili effetti negativi. Dall'attuazione di questo protocollo, l'orientamento anatomico, la forma e le dimensioni del campione non sono mai stati alterati né la valutazione patologica finale è mai stata compromessa (manoscritto in preparazione).

Sebbene sia necessario poco tempo aggiuntivo per eseguire IOARM, è chiaro che non esistono ostacoli reali per implementare IOARM, ma ci deve essere la volontà di passare attraverso una curva di apprendimento, per quanto riguarda l'incasso di tessuto fresco e l'identificazione di margini inadeguati. Il prerequisito più importante è un team dedicato e cooperativo di chirurghi e patologi. In questo studio, è stato descritto un metodo IOARM per la chirurgia del cancro della testa e del collo, che può essere facilmente implementato in ogni istituto e durante qualsiasi altro intervento chirurgico contro il cancro. Questo protocollo migliora significativamente il tasso di resezioni adeguate, riducendo contemporaneamente la necessità di radioterapia postoperatoria e migliorando l'esito del paziente. Il metodo IOARM basato su campioni aiuterà i chirurghi a ottenere un intervento chirurgico giusto per la prima volta e i pazienti ne trarranno beneficio.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anatomical templates			https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf
Anatomical tweezers
Brush			to apply the inc to the tissue
Bucket for formalin fixation			Size of the container depends on the size fo the tissue
Buffered formalin 4%
Camera
Computer
Cork			Thin plates of cork
Ethanol 70%
Examination gloves
Gauze or Paper			That wont leave particles on the specimen
Grossing knife 15cm
Grossing knife 30cm
Grossing tabel
Inc for tissue			3 or more different colors
Labcoat
Long pins/Sewing pins
Paper			To place the tissue sections on during the grossing
Permanent markers			Different colors (black/blue/red/green)
Relocation tags	Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands		Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm
Scalpel
Surgical tweezers
Sutures	Ethicon	Ethilon 3.0	To suture in the tags
Tap water
Transparant ruler 30 cm			2 rulers needed