Pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza: le tecniche di Warshaw e Kimura

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo passo-passo di pancreatectomia distale con conservazione della milza robotica, con e senza conservazione dei vasi splenici (cioè, le tecniche di Kimura e Warshaw, rispettivamente).

Abstract

La pancreatectomia distale con conservazione della milza offre un approccio chirurgico alternativo alla pancreatectomia distale tradizionale combinata con la splenectomia per rimuovere lesioni maligne benigne e di basso grado nel pancreas distale, evitando le complicanze associate alla splenectomia. Questa procedura può essere eseguita sia resecando e legando i vasi splenici (tecnica Warshaw) sia conservandoli (tecnica Kimura). Attualmente, l'uso diffuso della chirurgia minimamente invasiva ha stabilito gli approcci laparoscopici e robotici per la pancreatectomia distale con conservazione della milza come opzioni valide e sicure per il trattamento di tali condizioni. Il nostro protocollo mira a descrivere come le tecniche di Warshaw e Kimura di pancreatectomia distale con conservazione della milza possano essere eseguite roboticamente. La prima paziente è una donna di 36 anni con un tumore neuroendocrino (NET) nel corpo pancreatico che ha subito una pancreatectomia distale con conservazione della milza con la legatura dei vasi splenici (WT). Il secondo paziente è un uomo di 76 anni affetto da pancreatite cronica che presenta una dilatazione del dotto pancreatico principale nella coda del pancreas e che è stato sottoposto a pancreatectomia distale con conservazione della milza con un approccio di conservazione dei vasi (KT).

Introduzione

La pancreatectomia distale (DP) viene eseguita per rimuovere le lesioni benigne e maligne situate nel corpo pancreatico e nella coda. Tradizionalmente, la DP è combinata con la splenectomia¹. Tuttavia, si raccomanda un approccio di conservazione della milza quando si resecano lesioni benigne e di basso grado/pre-maligne del pancreas distale per evitare complicanze a breve e lungo termine associate alla splenectomia². Tali complicanze includono emorragie, trombocitosi, incidenti tromboembolici, ipertensione polmonare e infezione post-splenectomia (OPSI)³. Tuttavia, la conservazione della milza può portare a complicazioni come l'infarto della milza, la trombosi della vena splenica e la formazione di ascessi. La splenectomia secondaria, descritta nello 0-2% dei casi di conservazione della milza inizialmente intenzionale, è una potenziale complicanza 4,5,6,7.

La pancreatectomia distale con conservazione della milza può essere ottenuta utilizzando due diversi approcci⁸. Il primo approccio, la tecnica di Warshaw (WT), inizialmente descritta da Warshaw nel 1988, è una tecnica di resezione dei vasi⁹. Nella WT, l'arteria splenica e la vena vengono resecate e legate, e la perfusione della milza è fornita dall'arteria gastroepiploica sinistra e dai vasi gastrici corti. La seconda tecnica, un approccio di conservazione dei vasi descritto da Kimura (KT) nel 1996¹⁰, prevede la legatura dei piccoli rami splenici posteriori al pancreas preservando l'arteria e la vena splenica. Recentemente, una terza alternativa che preserva la milza con la scarificazione della vena splenica e la conservazione dell'arteria splenica è stata proposta da Kim et ^al.11. L'anatomia del paziente gioca un ruolo cruciale nella decisione dell'approccio da seguire. La tecnica Kimura è più fattibile quando i vasi splenici si trovano in posizione extra-pancreatica. Tuttavia, se i vasi splenici non possono essere separati dalla superficie posteriore del pancreas, viene eseguita la tecnica di Warshaw. Anche i risultati e gli incidenti intraoperatori possono alterare il piano operativo iniziale.

Qui, presentiamo due casi di pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza. I dettagli sui pazienti sono descritti di seguito.

La prima paziente è una donna di 36 anni che presenta sintomi addominali atipici. È stata sottoposta a una tomografia computerizzata (TC) che ha rivelato una lesione rotonda di 26 mm nel corpo pancreatico senza dilatazione del dotto pancreatico e senza coinvolgimento vascolare (Figura 1). La diagnosi differenziale originale comprendeva un tumore neuroendocrino (NET) e una milza accessoria dovuta all'aumento della lesione. Di conseguenza, il paziente è stato sottoposto anche a scintigrafia con scintigrafia con eritrocita denaturata termicamente marcata con tecnezio-99m (^99mTc), che è risultata negativa per la splenosi. Una tomografia a emissione di positroni (PET) ha rivelato un'espressione fortemente elevata del recettore della somatostatina nella lesione (Figura 2). Sulla base di questi risultati, è stata determinata un'indicazione per una pancreatectomia distale con preservazione della milza robotica. A causa dell'anatomia del paziente e della vicinanza dei vasi splenici alla superficie posteriore del pancreas, l'approccio di Warshaw è stato considerato più adatto.

Il secondo paziente è un uomo di 76 anni affetto da pancreatite cronica, che lamenta dolore al basso ventre sinistro da 18 mesi. Non è stata riportata alcuna storia di pancreatite acuta o uso eccessivo di alcol. Inizialmente, è stato sottoposto a una colonografia TC a causa di sintomi gastrointestinali inferiori riportati. La scansione non ha mostrato alcun reperto patologico nel colon, ma ha descritto un sospetto calcolo ostruttivo nel pancreas distale con un dotto pancreatico principale dilatato focalmente. L'ecografia endoscopica (EUS) ha confermato la diagnosi di pancreatite cronica, ma ha anche trovato una lesione sospetta per un tumore papillare. Tuttavia, la patologia dell'agoaspirato (FNA) ha rivelato un adenoma di basso grado. La sua TAC più recente ha rivelato un'immagine di pancreatite cronica con un dotto pancreatico dilatato nella coda fino a 7 mm e una brusca transizione tra la coda e il corpo del pancreas. Erano presenti anche calcificazioni grossolane multiple (Figura 3). Il paziente è stato programmato per una pancreatectomia distale robotica con preservazione della milza. L'anatomia del paziente ha favorito la scelta della tecnica Kimura, in quanto i vasi splenici si trovavano in posizione extra-pancreatica.

Protocollo

NOTA: Entrambi i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto e orale per l'utilizzo di dati medici e video operativi per scopi educativi e scientifici. Il protocollo è stato approvato dalla nostra istituzione (Amsterdam University Medical Centers).

1. Caso 1 (tecnica Warshaw)

1. Posizionamento
   1. Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divise in posizione francese.
   2. Ridurre il braccio sinistro a 90° e abbassare il braccio destro lungo il corpo.
   3. Inclinare il tavolo operatorio di 10° in posizione di Trendelenburg inversa e di 10° verso destra.
2. Posizione dei trocar e aggancio del robot
   1. Introdurre un ago di Veress sulla punta di Palmers per insufflare l'addome.
   2. Introduci quattro trocar robotizzati da 8 mm (R1-4). Iniziare con l'introduzione della porta della telecamera (R3) in una linea che va dall'incrocio della linea medioclavicolare sinistra e della cartilagine costale inferiore fino all'ombelico, a circa 11 cm dal margine costale al livello previsto della coda pancreatica.
      NOTA: I trocar sono posizionati in una linea semicurva sopra l'ombelico con una distanza di 7 cm tra loro. R1 è posizionato nella linea ascellare anteriore destra, il trocar R2 nella linea medioclavicolare destra e il trocar R4 nella linea medioclavicolare sinistra (Figura 4).
   3. Introdurre un assistente trocar da 12 mm, 3 cm sotto la metà di R3 e R4.
   4. Posizionare un trocar da 5 mm nella zona sottocostale destra per la retrazione dello stomaco e del fegato.
   5. Agganciare il robot dalla spalla destra del paziente.
3. Mobilizzazione
   1. Identificare il legamento gastrocolico e dividerlo con il dispositivo di sigillatura del vaso, in modo che il sacco minore venga aperto.
   2. Introdurre il divaricatore epatico dal lato destro del paziente e ritrarre sia il fegato che lo stomaco.
      NOTA: Ciò consente un'esposizione ottimale del sito chirurgico. In alternativa, utilizzare una sutura transaddominale attraverso il corpo posteriore dello stomaco per ritrarla.
4. Resezione
   1. Creare un tunnel retropancreatico mobilizzando il pancreas. Avviare la mobilizzazione craniale utilizzando una pinza robotica e un gancio cauterico e sezionare tutto il tessuto intorno al pancreas. Quindi mobilizzare caudalmente. Assicurarsi che il tunnel sia completo posizionando la pinza caudalmente e facendola avanzare fino a quando non è visibile cranialmente.
   2. Identificare la vena splenica e l'arteria splenica.
   3. Posizionare un cappio intorno al pancreas utilizzando una pinza robotica come mezzo di retrazione. Passare l'anello per circondare il pancreas attorno alla linea di trassezione attraverso il tunnel e tenere insieme le estremità dell'anello utilizzando clip metalliche o Hem-o-lock.
   4. Sezionare il pancreas utilizzando una suturatrice lineare, eseguendo una compressione graduale per 4 minuti. Se la transezione non è completa dopo questa fase, staccare il campione utilizzando un dispositivo di sigillatura del recipiente, le forbici o il gancio per cauterizzazione.
   5. Posizionare un anello attorno ai recipienti per facilitare la retrazione prima dell'ingresso della cucitrice. Sezionare prima l'arteria splenica e poi la vena splenica.
   6. Mobilizzare il pancreas fino all'ilo splenico. Nella procedura di Warshaw, i vasi splenici vengono sezionati nuovamente utilizzando una suturatrice o clip hem-o-lock il più vicino possibile dietro la coda pancreatica per preservare tutti i vasi collaterali tra i vasi gastroepiploici e la milza.
   7. Staccare la coda pancreatica dall'ilo splenico utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi o una cucitrice.
   8. Posizionare il campione in un Endobag e rimuoverlo attraverso un'incisione Pfannenstiel.
5. Valutazione della milza
   1. Valutare le condizioni della milza prima dell'esufflazione del pneumoperitoneo. Valuta il colore della milza e cerca aree di demarcazione che suggeriscano infarti splenici.

2. Caso 2 (tecnica Kimura)

1. Posizionamento
   1. Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divise in posizione francese.
   2. Ridurre il braccio sinistro a 90° e abbassare il braccio destro lungo il corpo.
   3. Inclinare il tavolo operatorio di 10° in posizione di Trendelenburg inversa e di 10° verso destra.
2. Posizione dei trocar e aggancio del robot
   1. Introdurre un ago di Veress sulla punta di Palmers per insufflare l'addome.
   2. Introduci quattro trocar robotizzati da 8 mm (R1-4). Iniziare con l'introduzione della porta della telecamera (R3) in una linea che va dall'incrocio della linea medioclavicolare sinistra e della cartilagine costale inferiore fino all'ombelico, a circa 11 cm dal margine costale al livello previsto della coda pancreatica.
      NOTA: I trocar sono posizionati in una linea semicurva sopra l'ombelico con una distanza di 7 cm tra loro. R1 è posizionato nella linea ascellare anteriore destra, il trocar R2 nella linea medioclavicolare destra e il trocar R4 nella linea medioclavicolare sinistra (Figura 4).
   3. Introdurre un assistente trocar da 12 mm 3 cm sotto il centro di R3 e R4.
   4. Posizionare un trocar da 5 mm nell'area sottocostale destra per la retrazione dello stomaco e del fegato.
   5. Agganciare il robot dalla spalla destra del paziente.
3. Mobilizzazione
   1. Identificare il legamento gastrocolico e dividerlo con il dispositivo di sigillatura del vaso, in modo che il sacco minore venga aperto.
   2. Introdurre il divaricatore epatico dal lato destro del paziente e ritrarre sia il fegato che lo stomaco. Ciò consente un'esposizione ottimale del sito chirurgico. In alternativa, utilizzare una sutura transaddominale attraverso il corpo posteriore dello stomaco per ritrarla.
4. Ecografia intraoperatoria
   1. Opzionalmente, prima della transezione del pancreas, introdurre una sonda ecografica per identificare il dotto pancreatico dilatato e valutare la transezione parenchimale.
   2. Utilizzare il gancio cauteristico per delimitare la linea di transezione.
5. Resezione
   1. Creare un tunnel retropancreatico mobilizzando il pancreas. Avviare la mobilizzazione craniale utilizzando una pinza robotica e un gancio cauterico e sezionare tutto il tessuto intorno al pancreas. Quindi mobilizzare caudalmente.
   2. Identificare i vasi splenici. Mobilizzare la vena splenica e l'arteria splenica e preservarle.
   3. Assicurarsi che il tunnel sia completo posizionando la pinza caudalmente e facendola avanzare fino a quando non è visibile cranialmente.
   4. Posizionare un cappio intorno al pancreas utilizzando una pinza robotica come mezzo di retrazione. Passare l'anello per circondare il pancreas attorno alla linea di trassezione attraverso il tunnel e tenere insieme le estremità dell'anello utilizzando clip metalliche o Hem-o-lock.
   5. Sezionare il pancreas utilizzando una suturatrice lineare, eseguendo una compressione graduale per 4 minuti. Se la transezione non è completa dopo questa fase, staccare il campione utilizzando un dispositivo di sigillatura del recipiente, le forbici o il gancio per cauterizzazione.
   6. Dopo la transezione del pancreas, i piccoli rami splenici posteriori al pancreas vengono accuratamente legati utilizzando clip metalliche o Hem-o-lock.
   7. Mobilizzare il pancreas fino all'ilo splenico. Sezionare con cura tutto il tessuto intorno al pancreas utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi fino a raggiungere l'ilo della milza.
   8. Staccare la coda pancreatica dall'ilo splenico utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi o una cucitrice.
   9. Posizionare il campione in un Endobag e rimuoverlo attraverso un'incisione Pfannenstiel.
6. Posizionamento dello scarico
   1. Introdurre un drenaggio francese 18-20 dal lato sinistro del paziente e farlo avanzare vicino al moncone pancreatico. Assicurarsi che il drenaggio non entri in contatto diretto con il pancreas o con i vasi (monconi).

3. Cure post-operatorie:

1. Giorno 0
   1. Assicurarsi che il paziente ritorni al reparto dopo aver trascorso 6 ore nella sala di risveglio.
   2. Misurare i livelli di glucosio quattro volte al giorno¹².
2. Giorno 1
   1. Misurare la ritenzione gastrica attraverso il sondino nasogastrico. Rimuovere il sondino nasogastrico se la ritenzione è inferiore a 300 ml.
   2. Iniziare l'alimentazione dopo la rimozione del sondino nasogastrico.
   3. Misurare i livelli di glucosio quattro volte al giorno¹².
3. Giorno 3
   1. Misurare i livelli di amilasi per verificare la presenza di fistola pancreatica post-operatoria se è presente un drenaggio. Se l'amilasi di scarico è <400 U/L e la produzione è < 300 ml/24 ore, rimuovere lo scarico.
   2. Misurare i livelli di proteina C-reattiva (CRP)¹³.
4. Giorno 4
   1. Ripetere i livelli di CRP se CRP> 150 il giorno 3. I livelli di CRP devono essere inferiori del >10% rispetto al giorno 3. In caso contrario, eseguire una TAC.

Risultati

Per il paziente sottoposto alla tecnica Warshaw (Paziente 1), il tempo totale dell'operazione è stato di 190 minuti con 200 ml di perdita di sangue. Non è stato posizionato alcuno scarico. Sul terzo e quarto POD, è stata misurata la proteina C-reattiva, mostrando un trend non decrescente. Pertanto, è stata eseguita una TAC che ha rivelato una raccolta di liquido ipodenso di circa 5 cm che è stata drenata per via percutanea utilizzando un catetere a spirale francese da 10. Il fluido conteneva amilasi alta (24.109 U/L, Gruppo di studio internazionale sulla fistola pancreatica di grado B). Il paziente è stato dimesso con il POD 5. Una volta che l'amilasi di drenaggio si è normalizzata sul POD 22, è stata rimossa. La patologia ha rivelato un NET invasivo di grado 1 (numero di mitosi 0 per 2^mm2, proliferazione di Ki67: 2%), con il 100% di cellule tumorali positive per cromogranina e sinaptofisina e 1 linfonodo regionale positivo (stazione 11p) che lo classificava come T2N1R1 (il margine posteriore era di <1 mm) (Figura 5). L'imaging 6 mesi dopo la resezione non ha rivelato recidive o metastasi (Figura 6).

Per il paziente sottoposto alla tecnica Kimura (Paziente 2), il tempo totale dell'operazione è stato di 180 minuti con 50 ml di perdita di sangue. È stato posizionato uno scarico. Il drenaggio è stato rimosso con il POD 6 e il paziente è stato dimesso il giorno successivo. Al POD 18, il paziente si è presentato all'ambulatorio lamentando dolore nell'addome inferiore sinistro. È stata eseguita una TAC che ha rivelato una raccolta di liquido di 7 cm nel sito della resezione. È stato eseguito un drenaggio transgastrico endoscopico con posizionamento di uno stent (ISGPS grado B). La TC di follow-up non ha rivelato alcuna raccolta (Figura 7). L'esame istopatologico ha rivelato una pancreatite cronica atrofica senza segni di malignità (Figura 8). La tabella 1 riassume i risultati rappresentativi delle due tecniche.

Figura 1: TAC preoperatoria del paziente Warshaw. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Scansione PET preoperatoria del paziente Warshaw. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: TAC preoperatoria del paziente Kimura. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Posizioni dei trocar. Questo è adattato con il permesso di ref¹⁴. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Campione di paziente Warshaw. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: TAC postoperatoria del paziente Warshaw. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: TAC postoperatoria del paziente di Kimura. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Campione di paziente Kimura. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

	Tempo di funzionamento (min)	Perdita di sangue (ml)	Posizionamento dello scarico	Complicazioni	Patologia
paziente WT	190	200	No	ISGPS grado B	T2N1R1
Paziente KT	180	50	Sì	ISGPS grado B	Pancreatite cronica atrofica
WT: Tecnica Warshaw, KT: Tecnica Kimura, ISGPS: Gruppo di Studio Internazionale sulla Fistola Pancreatica

Tabella 1: Esiti postoperatori.

Discussione

Le fasi critiche riguardanti la DP robotica per la conservazione della milza includono il posizionamento e l'attracco del robot, la mobilizzazione, l'ecografia intraoperatoria (se necessario), la dissezione e la gestione dei vasi splenici, la valutazione della milza e il posizionamento del drenaggio. In caso di sanguinamento incontrollabile, si consiglia la conversione in laparotomia. La valutazione della vitalità della milza deve essere eseguita prima di essugonfiare l'addome.

Le modifiche della tecnica includono l'uso di un secondo trocar assistente, l'introduzione del divaricatore epatico sul lato sinistro o destro del paziente e l'uso del dispositivo energetico da parte del chirurgo a bordo tavolo o del chirurgo robotico. Durante l'addestramento, alcune fasi della mobilizzazione possono essere inizialmente eseguite per via laparoscopica fino a raggiungere la completa familiarizzazione con la console robotica. Se la cucitrice lineare non è disponibile, è possibile utilizzare più clip Hem-o-lock o metalliche per legare i recipienti.

L'introduzione della chirurgia mini-invasiva negli ultimi anni ha reso gli approcci laparoscopici e robotici per preservare la DP della milza come opzioni chirurgiche sicure e fattibili. È stata pubblicata una recente meta-analisi di due studi randomizzati controllati^15,16, che confronta la DP minimamente invasiva con la DP aperta. La meta-analisi non ha evidenziato differenze significative tra i due approcci nelle complicanze maggiori, ma una riduzione significativa della durata della degenza ospedaliera e uno svuotamento gastrico ritardato favorendo la tecnica mini-invasiva¹⁷. Il tasso di conservazione della milza nella DP minimamente invasiva varia tra il 29% e l'86%⁵. Tuttavia, i limiti della chirurgia robotica includono la perdita di feedback tattile, la curva di apprendimento dei chirurghi e il costo più elevato associato alla piattaforma robotica e ai materiali di consumo¹⁸.

Studi comparativi tra le due tecniche hanno affrontato esiti clinici come la sicurezza, le complicanze a breve e lungo termine, il tempo operatorio e la perdita di sangue intraoperatoria. I risultati di questi studi retrospettivi sono contrastanti, con alcuni che riportano risultati comparabili a breve e lungo termine 19,20,21 per le due tecniche, mentre altri suggeriscono che la KT è superiore a causa di un minor numero di complicanze associate alla WT (infarto splenico, splenectomia secondaria e incidenza di varici gastriche)^4,22. La più recente revisione sistematica e la meta-analisi degli studi esistenti hanno concluso che, sebbene le due tecniche siano generalmente comparabili nella maggior parte degli esiti postoperatori, la KT è superiore alla WT, mostrando un'incidenza significativamente più bassa di infarto splenico (OR= 0,14, p<0,0001) e un ridotto rischio di varici gastriche (OR=0,1, p<0,0001). ²³

In conclusione, la pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza è una procedura fattibile e sicura in mani esperte. L'anatomia del paziente può svolgere un ruolo cruciale nel decidere la tecnica chirurgica ottimale. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere in modo completo i risultati clinici comparativi delle due tecniche.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Clip applier
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon		Powered surgical stapler with gripping surface technology