Definizione e valutazione di un modello di previsione del rischio per l'escalation patologica della neoplasia intraepiteliale gastrica di basso grado

Riepilogo

Qui, abbiamo eseguito una valutazione sistematica dei pazienti con diagnosi di neoplasia intraepiteliale gastrica di basso grado da una precedente biopsia endoscopica e abbiamo ottenuto una diagnosi patologica mediante resezione completa della lesione mediante dissezione endoscopica sottomucosa (ESD), analizzando i fattori che potenzialmente aumentano il rischio di escalation patologica.

Abstract

Lo studio si propone di esplorare i fattori di rischio per l'escalation patologica dopo chirurgia endoscopica per la neoplasia intraepiteliale gastrica di basso grado (LGIN) e di stabilire e valutare un modello di previsione del rischio per LGIN. Un totale di 120 pazienti con diagnosi di LGIN gastrica mediante biopsia e dissezione endoscopica sottomucosa (ESD) tra novembre 2020 e giugno 2022 sono stati analizzati retrospettivamente. Il sesso, l'età, l'infezione da Helicobacter pylori (HP), le dimensioni della lesione, la posizione della lesione, la morfologia, la congestione della mucosa gastrica, lo stato dei noduli, l'ulcerazione e l'erosione superficiale e l'osservazione ME di tutti i pazienti sono stati raccolti e divisi in gruppi aggiornati e non aggiornati in base ai risultati della biopsia e della diagnosi patologica postoperatoria ESD. I fattori di rischio indipendenti per l'escalation patologica dopo il trattamento chirurgico con ESD sono stati vagliati mediante analisi di regressione logistica ed è stato stabilito un modello di previsione del rischio. Tra i 120 pazienti con LGIN gastrica, 49 pazienti hanno sviluppato un aggiornamento patologico postoperatorio; Il tasso di aggiornamento patologico è stato del 40,83%. Tra questi, 42 pazienti sono stati aggiornati a neoplasia intraepiteliale di alto grado (HGIN), 1 caso è stato aggiornato a carcinoma gastrico avanzato e 6 casi sono stati aggiornati a carcinoma gastrico precoce (EGC). L'analisi univariata ha mostrato che l'età, le dimensioni della lesione, la congestione della mucosa gastrica, le ulcere superficiali e l'erosione erano significativamente diverse tra i gruppi (p < 0,05). L'analisi di regressione logistica multivariata ha rivelato che l'età ≥60 anni, la lunghezza focale ≥2 cm, la congestione della mucosa gastrica e l'ulcerazione e l'erosione superficiale erano fattori di rischio indipendenti per l'escalation patologica postoperatoria nei pazienti con LGIN gastrica. Modello finale di previsione delle probabilità congiunte per P = 1/[1 + e^{(26.515-0.161 x β1-0.357 x β2+0.039 x β3-0.269 x β4)}]. L'età, la dimensione della lesione ≥2 cm, la congestione della mucosa gastrica e l'ulcerazione e l'erosione della superficie della lesione sono fattori di rischio per l'aggiornamento patologico postoperatorio nei pazienti con LGIN gastrica. Il modello di previsione del rischio stabilito in questo studio basato sui fattori di rischio ha valore predittivo e può fornire un riferimento scientifico per il trattamento clinico dei pazienti con LGIN gastrica.

Introduzione

Il cancro gastrico è uno dei tumori maligni più comuni, soprattutto in Asia orientale, con alti tassi di incidenza e mortalità. È uno dei tumori più comuni in Cina, con nuove diagnosi e decessi che rappresentano circa la metà^{del totale globale}. È una delle principali cause di morbilità e mortalità nella popolazione cinese². Il cancro gastrico è al terzo posto nel mondo in termini di più alto tasso di mortalità tra i tumori e la sua prognosi dipende fortemente dallo stadio della lesione¹. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti in stadio avanzato è inferiore al 30%, mentre il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti in stadio iniziale è solitamente superiore al 90%. Pertanto, la diagnosi precoce e il trattamento del cancro gastrico sono essenziali per prevenire e controllare la malattia³.

La reazione a cascata di Correa è ampiamente riconosciuta come uno dei principali modelli di sviluppo del cancro gastrico, suggerendo che il processo cancerogeno del cancro gastrico progredisce gradualmente dalla gastrite atrofica alla metaplasia intestinale, alla neoplasia intraepiteliale e infine all'adenocarcinoma⁴. Con l'applicazione della tecnologia moderna e la crescente popolarità della gastroscopia, è stato rilevato un numero crescente di lesioni precancerose della mucosa gastrica, tra cui l'endoscopia ingranditrice (ME), l'endoscopia colorante e l'imaging a banda stretta (NBI)⁵.

La neoplasia intraepiteliale di basso grado (LGIN) è una delle lesioni precancerose del cancro gastrico ed è strettamente correlata al cancro gastrico. Tuttavia, alcuni pazienti con neoplasia intraepiteliale di basso grado hanno mostrato un aggiornamento patologico dopo la dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD) rispetto ai risultati della biopsia⁶. Pertanto, c'è una certa controversia nella pratica clinica per quanto riguarda la scelta del follow-up o del trattamento per i pazienti con LGIN comprovata da biopsia. Questo articolo esplora i fattori di rischio per l'aggiornamento patologico dopo il trattamento con ESD nei pazienti con LGIN gastrica, stabilisce e valuta un modello di previsione del rischio per l'insorgenza di LGIN e fornisce opinioni di riferimento più scientifiche e preziose per la gestione clinica dei pazienti con LGIN gastrica.

Protocollo

Il protocollo descritto in questo studio è stato esaminato e approvato dal comitato etico del Longyan First Affiliated Hospital della Fujian Medical University in conformità con le linee guida etiche stabilite dalla Dichiarazione di Helsinki. La sicurezza e il benessere dei partecipanti umani sono la nostra massima preoccupazione e tutte le procedure sono state progettate per ridurre al minimo i potenziali rischi e disagi. Tutti i dati raccolti saranno trattati in modo confidenziale e utilizzati esclusivamente ai fini di questa ricerca. I soggetti saranno liberi di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento e la loro decisione di partecipare o ritirarsi non influirà sul loro rapporto con i ricercatori o l'istituzione.

1. Informazioni generali

1. Selezionare pazienti con diagnosi di LGIN gastrica. In questa analisi retrospettiva, sono stati inclusi un totale di 120 pazienti con diagnosi di LGIN gastrica mediante esame istopatologico e trattati con ESD presso il Longyan First Hospital, il Third Hospital of Xingtai e il Gansu Cancer Hospital da novembre 2020 a giugno 2022.

2. Criteri di inclusione ed esclusione

1. Criteri di inclusione
   1. Includere i pazienti con diagnosi di LGIN gastrica mediante esame istopatologico e trattati con ESD entro 3 mesi dalla diagnosi.
   2. Assicurarsi che tutti i campioni bioptici e chirurgici siano diagnosticati secondo i criteri diagnostici patologici dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per i tumori dell'apparato digerente⁷ e che tutte le sezioni patologiche siano esaminate da due patologi prima e dopo l'intervento chirurgico.
   3. Dati clinici completi.
2. Criteri di esclusione
   1. Escludere i pazienti che hanno recentemente ricevuto antibiotici, inibitori della pompa protonica (PPI), preparati di bismuto e soppressori dell'acido per il trattamento dell'infezione da Helicobacter pylori (HP).
   2. Escludere i pazienti con diagnosi di neoplasia intraepiteliale gastrica di alto grado (HGIN), cancro gastrico o altri tumori metastatici mediante esame istopatologico.
   3. Escludere i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico.
   4. Escludere i pazienti sottoposti a radioterapia o chemioterapia.
   5. Escludere i pazienti con dati clinici incompleti.

3. Metodi di ricerca

1. Esame endoscopico e chirurgia
   1. Lasciare che tutti i pazienti con diagnosi di LGIN gastrica dall'esame istopatologico siano sottoposti a endoscopia a luce bianca (WLE) di routine.
      1. Prima di eseguire l'endoscopia, assicurarsi che il paziente si sottoponga ad alcuni preparativi, incluso il digiuno per più di 6 ore.
         NOTA: L'esame di solito prevede l'anestesia locale della gola per ridurre al minimo il disagio.
      2. Inserire l'endoscopio attraverso la bocca del paziente e farlo avanzare gradualmente attraverso l'esofago nello stomaco. L'interno del tratto digestivo viene osservato sotto WLE, compreso il colore, la forma, la consistenza e la distribuzione dei vasi sanguigni nella mucosa, alla ricerca di possibili lesioni.
      3. Prelevare campioni di tessuto o eseguire altre operazioni terapeutiche a seconda dei risultati dell'osservazione. Dopo aver completato l'esame, estrarre gradualmente l'endoscopio e terminare l'esame.
   2. Utilizzare la tecnologia ME-NBI per osservare la microstruttura della superficie della mucosa gastrica per determinare ulteriormente l'estensione della lesione.
      NOTA: ME-NBI è una modalità di formazione che viene commutata da un pulsante sull'endoscopio dopo aver osservato la mucosa approssimativa in modalità WLE. Può osservare microvascolari (MV) e microstrutture (MS) che non possono essere osservate con l'endoscopia convenzionale.
      1. Dopo aver trovato la lesione sospetta in WLE, ingrandisci da lontano a vicino, dal normale al centro della lesione.
      2. Attraverso l'esame ME-NBI, valutare se esiste la linea di demarcazione (DL), l'anisotropia della MV e della SM e alcuni segni speciali sulla superficie della lesione per osservare meglio la microstruttura della superficie della mucosa gastrointestinale, e quindi formulare un giudizio sulla natura della lesione, che può essere lesione.
   3. Successivamente, eseguire un segno di elettrocoagulazione con un coltello per incisione mucosale monouso 3-5 mm al di fuori del confine della lesione nel paziente, con una distanza di circa 2 mm tra i punti del segno.
   4. Iniettare la soluzione iniettabile preparata (250 ml di soluzione fisiologica + 3 mg di epinefrina + 2 ml di indaco rosso) nella sottomucosa attraverso uno speciale ago per iniezione endoscopica.
      NOTA: La soluzione salina viene utilizzata principalmente per mantenere umida la sottomucosa e separare lo strato mucoso dallo strato muscolare. L'epinefrina restringe i vasi sanguigni e riduce il sanguinamento. L'indaco carminio è un colorante che aiuta i medici a visualizzare meglio la distribuzione dei vasi sanguigni nella sottomucosa. Gli ingredienti erogati includono 250 ml di soluzione fisiologica + 3 mg di epinefrina + 2 ml di indaco rosso.
   5. Una volta che la lesione è completamente sollevata, eseguire un'incisione circonferenziale con un coltello per incisione mucosale monouso in un punto a circa 3 mm dal punto di marcatura della lesione, seguita da una dissezione sottomucosa fino a quando la lesione non è completamente rimossa.
   6. Dopo la dissezione, osservare attentamente la ferita ed eseguire l'elettrocoagulazione utilizzando una pinza per elettrocoagulazione. Se necessario, utilizzare clip emostatiche metalliche per bloccare le ferite.
2. Esame anatomopatologico
   1. Rimuovere il campione di tessuto dopo l'escissione completa utilizzando l'aspirazione o il laccio.
      1. Fissare e conservare il campione di tessuto rimosso e contrassegnare i lati orale e anale per l'esame e la diagnosi patologica. Fissare i campioni in formalina al 10% per 24-48 ore a 20-25 °C.
         NOTA: La descrizione patologica includeva informazioni sulla morfologia generale della lesione, il volume e le dimensioni, i margini, la classificazione istologica, la profondità di infiltrazione e le lesioni della mucosa gastrica.
3. Metodo di rilevamento HP
   1. Utilizzare il test rapido dell'ureasi o il test del respiro 13C.
      1. Nel test rapido dell'ureasi, prelevare un campione del rivestimento dello stomaco del paziente con una pinza per biopsia sotto endoscopia e posizionarlo in un reagente contenente ureasi.
      2. Verificare la presenza di H. pylori nel rivestimento dello stomaco. L'enzima ureasi scompone l'urea per produrre ammoniaca, che rende il reagente alcalino e lo rende rosso. Osservare il cambiamento di colore del reagente e determinare la presenza di infezione da H. pylori .
         NOTA: Il test del respiro con 13C è un test non invasivo, indolore e privo di effetti collaterali eseguito somministrando per via orale urea contenente urea marcata con 13C e utilizzando uno spettrometro di massa a rapporto isotopico per rilevare la quantità di anidride carbonica marcata con 13C nel respiro esalato del paziente. Se l'Helicobacter pylori è presente nello stomaco, i batteri scompongono l'urea marcata con 13C per produrre anidride carbonica marcata con 13C e la presenza o l'assenza di infezione da Helicobacter pylori può essere determinata misurando la quantità di anidride carbonica marcata con 13C nel gas espirato. È importante notare che i pazienti devono interrompere gli inibitori della pompa protonica (PPI) per almeno 2 settimane e i farmaci antibatterici, il bismuto e alcuni medicinali a base di erbe con proprietà antibatteriche per almeno 4 settimane prima di eseguire il test rapido dell'ureasi o il test del respiro 13C. Questi farmaci possono influenzare l'accuratezza dei risultati del test. I pazienti devono anche digiunare o astenersi dal mangiare per almeno 2 ore durante il test del respiro 13C per evitare l'influenza del cibo sui risultati del test.
4. Raccolta e raggruppamento dei dati
   1. Compilare i dati clinici generali dei pazienti, tra cui sesso, età, infezione da Helicobacter pylori (HP), dimensioni della lesione, posizione della lesione, morfologia, congestione della mucosa gastrica, stato dei noduli, ulcerazione ed erosione superficiale e osservazione della ME.
   2. Dividere tutti i pazienti nello studio in gruppi aggiornati e non aggiornati in base al fatto che la diagnosi patologica post-ESD sia stata aggiornata in base alle valutazioni eseguite.
      NOTA: Il gruppo aggiornato aveva una diagnosi patologica postoperatoria di HGIN gastrico, carcinoma gastrico precoce (EGC) o carcinoma gastrico avanzato, mentre il gruppo non aggiornato aveva una diagnosi patologica postoperatoria di LGIN gastrico o infiammazione.

4. Metodi statistici

1. Utilizza un software statistico per organizzare e analizzare tutti i dati. Analizza statisticamente i dati categorici come frequenze (in percentuale) e confrontali utilizzando i test chi-quadrato o i test esatti di Fisher.
   NOTA: In questo studio è stato utilizzato il software SPSS.
2. Utilizzare l'analisi di regressione logistica per identificare i fattori di rischio associati all'aggiornamento patologico post-ESD nei pazienti con diagnosi di LGIN gastrica. Un valore P inferiore a 0,05 indica una differenza statisticamente significativa.

Discussione

La LGIN gastrica è una malattia gastrointestinale comune e, poiché il numero di pazienti continua ad aumentare, la prevenzione e il trattamento della malattia diventano sempre più cruciali. La definizione di un modello di previsione del rischio è essenziale per guidare il trattamento clinico e prevenire l'insorgenza della malattia⁸. L'aggiornamento patologico della LGIN gastrica si riferisce al deterioramento delle proprietà della LGIN entro un certo periodo, che può portare alla trasformazione della LGIN in HGIN o in condizioni ancora più gravi. Nella pratica clinica, la previsione dell'aggiornamento patologico è diventata un punto focale dell'attenzione per il personale medico. Attualmente, sono stati studiati alcuni modelli predittivi basati su manifestazioni cliniche, risultati di imaging e biomarcatori, ma questi presentano gli svantaggi di indicatori complessi e consumo a lungo termine. Pertanto, è necessario sviluppare un modello predittivo semplice ed efficace. Secondo le attuali raccomandazioni di consenso nazionali, l'ESD dovrebbe essere adottata attivamente per il trattamento dei pazienti con LGIN gastrica con fattori di rischio elevati per l'aggiornamento patologico. Tuttavia, un numero crescente di studi ha mostrato differenze significative tra i risultati patologici della biopsia e i risultati patologici postoperatori nei pazienti con LGIN gastrica⁹.

Lo studio ha rivelato che dei 120 pazienti gastrici con LGIN osservati, 49 sono stati sottoposti a miglioramento patologico post-operatorio, con un tasso di aggiornamento patologico del 40,83%. Questo tasso è relativamente elevato rispetto ad altri studi pertinenti. Tra le possibili ragioni di questi risultati c'è la sottostima dei risultati ottenuti dalla biopsia patologica. Variazioni nelle qualifiche degli endoscopisti possono portare a variazioni nelle condizioni dei pazienti e nella valutazione del sito bioptico, con conseguenti campionamenti superficiali o inadeguati e deviazioni del sito. L'accuratezza dei risultati può anche essere influenzata dalla capacità cognitiva e dalle conoscenze dei patologi. Inoltre, l'accuratezza della biopsia può essere influenzata da diverse tecniche endoscopiche. Ad esempio, l'applicazione della gastroscopia ad alta definizione per osservare la morfologia microvascolare e microstrutturale delle lesioni e determinare il sito più cospicuo per la biopsia mirata può migliorare notevolmente la precisione della biopsia.

Questo studio ha dimostrato che maggiore è l'età dei pazienti con LGIN gastrica, maggiore è il rischio di aggiornamento patologico dopo l'intervento chirurgico, che è simile ad altri risultati di ricerca nazionale¹⁰. Di conseguenza, per i pazienti con LGIN gastrico di età superiore ai 60 anni, deve essere eseguito un attento follow-up e, se il paziente presenta più fattori di rischio, si raccomanda un intervento chirurgico tempestivo. Per quanto riguarda la dimensione della lesione, questo studio ha dimostrato che la dimensione della lesione ≥2 cm è un fattore di rischio indipendente per l'aggiornamento patologico, che è sostanzialmente coerente con altri risultati della ricerca¹¹. Il valore critico della dimensione della lesione che può influenzare l'insorgenza di un aggiornamento patologico dopo il trattamento chirurgico dei pazienti con LGIN gastrico è ancora controverso e la ricerca clinica è necessaria per trovare il valore critico più adatto. Per ulteriori ricerche dovrebbero essere utilizzati metodi di grandi dimensioni del campione. I risultati hanno mostrato che la congestione della superficie della mucosa, l'ulcerazione e l'erosione sono fattori di rischio indipendenti per l'aggiornamento patologico dopo l'intervento chirurgico nei pazienti con LGIN gastrica, il che è simile alla ricerca pertinente¹². L'ulcerazione e l'erosione della superficie della lesione hanno maggiori probabilità di causare un miglioramento patologico dopo l'intervento chirurgico, il che può essere dovuto al fatto che danni ripetuti alla mucosa gastrica possono promuovere la displasia e la metaplasia intestinale, aumentando così il rischio di cancro gastrico.

Tuttavia, questo studio ha incontrato alcune limitazioni. In primo luogo, trattandosi di uno studio retrospettivo, è stato impossibile controllare completamente i pregiudizi e altri fattori confondenti. In futuro, dovrebbero essere condotti studi prospettici per convalidare le conclusioni e rafforzare l'obiettività e la capacità di inferenza. In secondo luogo, a causa del numero limitato di campioni, non è stato possibile separare i campioni in un set di convalida per la convalida esterna del modello. Pertanto, è essenziale raccogliere ulteriori dati sui pazienti da diversi centri per aumentare il numero di campioni ed espandere la portata delle variabili osservate. Ciò migliorerà l'efficacia predittiva del modello e la credibilità dei suoi risultati. Inoltre, l'esecuzione di una convalida esterna rafforzerà l'affidabilità del modello.

In conclusione, la nostra ricerca rivela che il modello di previsione del rischio, generato attraverso l'analisi di fattori di rischio indipendenti per l'aggiornamento patologico in pazienti con LGIN gastrica sottoposti a intervento chirurgico, offre un significativo valore predittivo e può fornire una guida utile per il trattamento della LGIN in contesti clinici.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable mucosal incision knife	Olympus (Japan)	KD-650Q
Endoscopic image processing device	Olympus (Japan)	CV-290
Hemostasis Clips	MICRO-TECH(Nanjing)	ROCC-D-26-195
High-frequency hemostatic forceps	Olympus (Japan)	FD-410LR
Indicarminum	MICRO-TECH(Nanjing)	MTN-DYZ-15
Injection Needles	MICRO-TECH(Nanjing)	IN02-25423230
Magnifying gastroscope	Olympus (Japan)	GIF-H290Z
Orthodontic rubber band	3M Unitek Corporation		6.4 mm 3.5 oz
Therapeutic gastroscopy	Olympus (Japan)	GIF-2TQ260M
Transparent cap	Olympus (Japan)	D-201-11804