HIVとともに生きる高齢者に運動ゲームをすることは、バランス、モビリティが向上し、虚弱の諸相を改善します

要約

HIV感染者は、しばしば落ち込ん虚弱であり、従来の運動があまりにも課税された座りがちな生活を生きます。ここでは、HIV感染者における虚弱の側面を改善する運動プロトコルを提示します。認知制御を統合運動ゲームはバランス、体重移動や障害物の交差を測定したバイオセンサーを使用して開発されました。

要約

米国では約120万人がHIV感染と一緒に住んでいます。医療の進歩は、平均寿命が増加しているし、このコホートは、高齢化されています。 HIV陽性の個体は、うつ病や座りがちな行動によって特徴づけられる虚弱の発生率が高い（〜20％）を有しています。運動は健康になるが、原因で多くのHIV陽性者の虚弱な状態に、従来の運動があまりにも課税されています。本研究の目的は、HIV感染者における虚弱のいくつかの側面を改善する新規なゲームベースのトレーニングプログラム（運動ゲーム）の有効性と受容性を評価することでした。 HIVと共に生きるテン高齢者が運動ゲームの介入に参加しました。患者は、体重シフト、足首に達する、と障害物と交差としてバランスの練習を行いました。リアルタイムのオーディオ/ビジュアル下肢関節運動のフィードバックは、フィードバックを支援し、正確に各運動タスクを実行するために対象者を奨励するウェアラブルセンサを用いて提供されました。 TWIC訓練を受けた患者6週間のために45分間のEA週間。バランス、歩行、心理社会的パラメータと生活品質パラメータの変化は最初、中間時およびトレーニングプログラムの終了時に評価しました。 10人の患者が試験を完了し、その結果を分析しました。平均年齢は57.2±9.2歳でした。参加者は、デュアルタスクモータ認知評価（9.3％、中に閉じられ、歩行速度の大幅な増加を示した目で半タンデムバランススタンス中に質量揺れ（78.2パーセント、P = 0.045）の中心に有意な減少を示しましたメートル0.1オーバー/秒のストライド速度の増加のp = 0.048）。報告された痛みの有意な減少が起こった（43.5パーセント、P = 0.041）。もっとアクティブになるようにHIVに感染している高齢者を必要としながら、バランスと機動性を向上させる上で、この運動ゲーム介入有望の予備的な結果。運動ゲームは自宅で継続することができ、HIV感染に関連するもろさを改善するための長期的なだけでなく、短期的な利益を有することができます。

概要

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症のための有効な抗レトロウイルス療法（ART）の実装は^、1 HIV感染患者の平均年齢が^2増加している。古い時代に生きている感染者をもたらしており、個人の73％が感染していることが予測されますHIVはHIV感染に老化者が虚弱と落下の危険性が高いなど、老化の多くの疾患の予想より早く発生と「加速エージング」を有していてもよい2030年³によって50歳以上されますと^。4-8同様に、持つ人をHIV感染は、物理的な障害と上昇転倒リスクにつながる認知機能の低下、末梢感覚損傷（ すなわち 、神経障害）および疼痛を含む併存疾患の高い有病率を持っている。HIV感染者の⁹の約75％がARTに加えて、少なくとも1つの処方薬を受け取ります（高転倒リスクに関連付けられているいくつかの処方を含む心臓血管および向精神薬^）。10 HIV感染がHIVに感染した高齢者の間で非常に普及している、神経障害に関連しているが。また^11、HIVは、認知機能低下につながるため、独立性の喪失と質の悪いにつながる落下の機動性とリスクに影響を与える可能性があります人生^。12

いくつかの研究では、バランス、疼痛知覚、生活満足度の認知、機能的な制限を軽減し、生活の質の向上を向上させること、 例えば 、HIVの患者では、運動の利点を示す^。13-18しかし、従来の運動は、多くのために適切でないかもしれません転倒の危険性に起因する古いHIV大人は、関節の知覚、減少関節の可動性と全体的な虚弱な状態を失いました。これらの機能は、特に運動が困難に関連し得る除脂肪体重の減少、栄養不良に関連することができる神経障害^。19,20 HIV感染に罹患しているもので運動能力を制限すること広範囲の痛み、代謝障害、および脂質異常^、21は従来の全ての運動に参加することができないことに貢献しています。また^15、6,7多くの演習は、虚弱、高齢者のために適切ではないでしょう虚弱の20％の発生率。このように、いくつかの要因は、彼らの練習を適合させることにより、運動のパーソナライゼーション、最終的に過剰な負荷および回避するために、トレーニングの強度を制御、モータ認知能力を向上させること、失われた共同の認識のための補償を含む古いHIVの大人のための運動の開発と実施の際に考慮する必要があります物理的な制約を考慮して強度とタイミング。運動ゲームをすることとバーチャルリアリティ技術は、視覚と固有受容情報の一致、関節の動きから顕著なフィードバックだけでなく、脳の運動関連領域の活性化を含む利点と高齢者^22-24でモータ制御の訓練のために評価されている^。24-26

本研究では、リアルタイムのフィードバックやHIV感染高齢者に日常生活の姿勢の安定性と活動を改善への効果と下肢の仕立てセンサーベースのインタラクティブ練習の有効性と受容性を評価しました。運動トレーニングは、具体的には、認知と運動の両方の成分と運動の足首関節や下肢の範囲に焦点を当てました。私たちは、運動中のリアルタイムの視覚的な関節運動とのインタラクティブなインタフェースを介して、運動トレーニングは姿勢の安定性を向上させるだけでなく、自分自身を虚弱ない場合は、虚弱の機能を改善し得ると仮定しました。

プロトコル

研究は、アリゾナ大学の治験審査委員会によって承認されました。参加者は、参加する彼らの署名入りの同意を提供しています。

1.リクルートHIV感染参加者

1. 6週間にわたり週2回、30〜60分間のトレーニングの予定に出席し、少なくとも15フィートのための支援なしで歩くことができると献身的な年齢のバナー-大学医療センターツーソンキャンパス> 50年にピーターセンクリニックを、出席リクルートHIV患者。
2. 疫学研究うつ病のためのセンター^{（CES-D）27}アンケートとうつ病の新入社員を選別。 （これは、より落ち込んでHIVの人口のサブセットのコホート代表を収集することです。）中等度または重度の研究に参加する担当者に確認してください（CES-D上の> 16のスコア）を押下した場合。

2.フライドらの方法により、参加者の虚弱の状態を評価します^。28をわずかにHIVの人口²⁹用の修正

1. （1）縮小または意図しない体重減少のための科目を測定します。 （2）動作が遅い、または歩行速度を減少させました。握力によって測定される（3）、脱力感、 （4）カロリー数による低身体活動レベル。 （5）とCES-Dのアンケートに答えて疲労困憊またはうつ病^。27
2. （FES-I：ショート-滝効力スケール-インターナショナル）落下の恐れを評価するアンケートとともに人口統計データを収集するには、介入前^、30および生活の質（ショートフォーム健康調査、SF-12 ^31）、歴史を落ち、痛みの評価視覚的アナログ尺度、日常生活の活動（日常の活動のバーセルインデックス・リビング^32）を使用。

3.トレーニングの介入を開始

1. 表1に示すように、行動トレーニング6週間にわたって3 -60分間練習します。
   1. 被験者は練習のすべてを実行し、exeファイルの難しさを増加させていますrcises。
   2. リアルタイム³³に関節3D角度の推定を可能にする、被験者の身体に5慣性センサを取り付け、四元数のパラメータと共に三軸加速度計、ジャイロスコープ、および磁力計のデータを提供しています^。34,35のシャンク、太ももにセンサーを取り付け、使用して腰ストラップを接着する自己。
2. ベースラインでは、被験者のバランスと歩行を測定します。また、中間点と最後のセッションではバランスと歩行を測定します。
   1. バイオセンサからのフィードバックにより提供される質量中心（COM）揺れなどのバランスを測定します。
      1. 被験者は、次に目で閉じ繰り返しオープンダブルstance-最初の目に足で30秒間立つ持っています。目が開いて閉じ - セミタンデムスタンスに足が続きます。
      2. バイオセンサーのデータを観察し、測定中に壁に簡単な視力を維持するために、被験者に依頼してください。
      3. 足首とに配置されたセンサを使用して、バランスの測定値を収集腰^。35,36主なバランスの結果は、前方-後方と閉じ開いて目を目で測定された内側-外側方向の重心動揺の変化が含まれています。
   2. 被験者は10メートルの歩行を行わせることにより、歩行を評価します。トレーナーは、バイオセンサのデータを観察することができますが、対象はできません。
      1. 認知課題（1によって与えられた数から逆方向に数えて）と高速ウォーク（速いペースで10メートル歩行）を実行しながら、単一のタスク（通常の10メートル歩行）、デュアルタスク（10メートル歩行のための歩行測定値を収集します。
      2. 足首と太ももで、センサによって収集されたように歩行速度と変動のための主要な歩行の成果を評価します^。37,38
   3. ベースラインとフォローアップ・セッションでは、対象に通常の身体活動データを収集するために、モニタ^39,40と48時間着用するシャツを与えます。
      注：上記の演習は、末梢神経障害を有する患者においてバランスを改善^24,41を 。
3. セッション1-12で、足首のタスクに到達する（ 図1）を行います。
   1. 運動を説明した後、被験者は、コンピュータ画面の前に立っている間、前方/後方/側方/対角学習と被写体の部分的な体重移動を必要と足首に達するタスクを実行する必要があります。
      注意：シャンクに取り付けられたセンサーからのデータは、2D足首軌道に関するリアルタイムの視覚的フィードバックを提供します。足首関節の回転は、コンピュータ画面上の線状のカーソル（ 図1）に変換されます。そこに画面上の2つの円であり、一方は出発円形であり、他方は、目標円（これらは、コンピュータ画面上で分離され、底部に1つ及び上部に1つ）です。
   2. 被験者がターゲットサークルの中央に出発円の中心からカーソル（件名を表し、画面上のドット）を移動しています。足首を動かすことにより、カーソルが移動するように、画面上のカーソルの位置がoバイオセンサーによって決定されます画面をn個。
      1. 代わりに根ざした足で立っている間、被験者が足首関節の回転により、標的円にスタートサークルからカーソルを移動しています。前方/後方にカーソルを移動するには、参加者が足首dorsi-屈曲または足底屈を生成するために、前後方向に腰を動かしてきました。内側 - 外側股関節の動きは、横にカーソルを移動します。逆方向へのタスクの繰り返しは、1サイクルを完了する。
   3. 急速に（<1秒）かつ正確（円の中央にある）別のサークルから被写体のナビゲートを持っています。 （ターゲットの爆発）視覚的な手がかりによって正しい実行と聴覚合図（爆発音）フィードバックを裏付けます。運動に従事し、運動の過程で改善を知覚を維持する対象のためのインセンティブとして、これらのキューを使用してください。
   4. 原因に移動し、対象にタイムリーにターゲット円の中心で停止の不正確さにモータエラーを送信します各試験の実行の終了時にオーディオビジュアルフィードバックを介して。ノイズの不在と組み合わせた緑の円の視覚的な手がかりは、あまりにもゆっくりと行っ正しい行動の指標です。ノイズの不在と組み合わせた青い円の視覚的な手がかりが正しい行動の指標であるのに対し、プログラムによって期待されるよりも速く行わ。
   5. 各セッションについて、到達足首の20サイクルで9ブロックを実行します。
      1. 前後方向にブロックを1 + 4 + 7を実行します。
      2. 組み合わせ前後と斜めの動きのための内側 - 外側方向にブロック2 + 5 + 8を実行します。
      3. モーターと認知挑戦を高めるために視覚運動回転タスク⁴²とブロック3 + 6 + 9を実行します。このタスクでは、20 ^Oによってカーソルの軌跡を回転させます。対象は、運動中に軌道の変化を観察し、ターゲットサークルに向かってカーソルを移動するには足首の調整を調整します。視覚運動ROテーションは、姿勢の適応と姿勢のキャリブレーションを改善します^。37
      4. 参加者は、疲労（30〜60秒）を回避するために、ブロック間休息しています。
   6. セッション9-12では、より困難な足首到達運動、モータ認知足首到達運動を実施します。
      1. 起源と一緒に数字や文字のいずれかで、画面やラベルにこれらの演習では、現在5円 "家"サークル。いくつかのために円に円からカーソルを移動するためのコマンドを与えます。たとえば、3というように、またはにカーソルを移動する円の順序を記憶する対象を必要とする、このためのいくつかのバリエーションに「ホーム」に2に「ホーム」に丸1からカーソルを移動する被写体をお願いします。
         注：このタスクは、重量シフト作業中に足首、膝、および股関節の間の連携を強化するために設計されている^24,41。
4. セッション2-12では、increasiでタスクを横断する障害物を実行します難易度のngの度。
   1. セッション2-7では、5パーセントで障害物や、被写体の高さの10％を持つタスクを横断する障害物を利用します。セッション9で - 12、15％で、障害物や、被写体の高さの20％でタスクを横切る追加の障害物を追加します。
   2. 対象は、対象のアバターが腰と下肢を示す存在しているコンピュータの画面に直面しています。このタスクを実行するときに、被写体が画面を見ています。
   3. 説明の後、被験者は障害物横断タスク（ 図2）を実行しています。このタスクでは、参加者は、右から左にコンピュータの画面上を移動する仮想障害物（岩）を横切ります。リアルタイムのフィードバックは、参加者の腰と膝の動きを表す棒図アバターを用いて説明します。アバターは、障害物を横断するために、適切な高さに指定された足を持ち上げるなど、下肢の動きを複製します。
   4. 各セッションのために、障害物の交差点の2つまたは4つのシリーズ、10回の繰り返しごとでの。認知的にチャレンジ参加者に、プログラムは、彼らが左または右の足で交互に障害物を渡ることが必要です。脚リフティングの順序が間違っている場合、対象は、オーディオビジュアルフィードバックを介して通知されます。次の障害物が唯一の参加後に解放されるか交差するか（安全のため）、少なくとも2秒間ダブルスタンスに以前の障害物とリターンを打ちます。
   5. 彼らは成功した障害物を越えているか否かを示し、各障害物交差試験の終了時に参加者の音声フィードバックを与えます。必要に応じて、彼らは支援のための丈夫な机にしがみつくことができます。しかし、自信を得た後、サポートなしで演習を行うためにそれらを奨励します。
      注：仮想障害物と交差するタスクは、下肢の位置の知覚を増強する反応時間を短縮し、単一の脚バランスを改善するように設計されています。

4.トレーナー対策とレコードのすべてのInterventions

1. 落下の恐れ評価するアンケートとともに人口統計データの介入後の収集（FES-I：短期の滝効力スケール-インターナショナル^）、30および生活の質（ショートフォーム健康調査、SF-12 ^31）、歴史を落ち、痛みの評価視覚的アナログ尺度、日常生活の活動使用して、およびCES-Dのアンケートとうつ病（日常生活³²の活動のバーセルインデックス^）。27

自分の時間5.報いる件名

6.タスクにすべての科目とその測定された応答に統計分析の実行

1. （ANOVAは、ベースライン時の患者の測定値を比較し、フォローアップフォローアップで自分自身に対しておよびグループ内でするためにテスト対の試料のスチューデントのt検定及びワンウェイを使用して、すなわち など 、非虚弱対前虚弱、押されていない/落ち込ん。 ）、それぞれ。報告書は、その結果+/- SEM。
2. 単変量線形を実行します回帰分析は、デルタとベースライン歩行速度とうつ病や虚弱状態などの訓練に応じて仮定の要因と結果を探索します。モデルの適合のための統計のp <0.05の有意、と決意の係数、R ^2、との結果を提供します。

結果

HIVと共に生きるテン成人、高齢者（年齢：57.2±9.2歳、BMI：27.0±2.8）が6週間（週二回）の訓練を受け、正常にすべてのセッションを完了し、その結果を分析しました..

目は、この集団のサブセット（ 図3）のためのより困難な位置の一方、クローズ参加者は、半タンデムバランススタンス中に質量（COM）揺れ（78.2％、P = 0.045）の中央に有意な減少を示しました。参加者は、統計的有意性（ 図4）を達成メートル0.1オーバー/秒のストライド速度の増加に伴う二重課題モータ-認知評価（9.3％、P = 0.048）の間の歩行速度の有意な増加を示しています。痛みアンケートはまた、寿命評価（ 図5）の品質のための重要な指標を報告し、痛みの有意な減少（43.5パーセント、P = 0.041）を示しました。

ove_content「FO：キープtogether.withinページ= "1"> CES-Dのアンケートによって評価されるように、ベースライン時にうつ病（> 16）を示したもの参加者は、<（単一のタスク徒歩時の遅い歩行速度の傾向を報告しました1.3メートル/秒、R ² = 0.2911）。遅く、ベースライン歩行速度を持つこのグループは別の傾向は歩行の変化に関連が認められた。事前対介入後（R ² = 0.3906）のデルタ歩行速度に大きな改善の傾向を示しました、患者が原因でうつ病にプリ虚弱として分類に対し、虚弱状態にスピード。非虚弱患者は、ベースラインからのフォローアップ（P = 0.125）で開始し、定常状態フェーズの間、それらの歩行速度で-0.08メートル/秒を平均削減を報告しましたベースラインは、それぞれ、ベースライン（P = 0.143）に対する介入後を開始し、定常状態フェーズの間、それらの歩行速度が0.09と0.082メートル/秒の平均改善を報告しました。

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図1：ウォーカーのサポートとタスクに到達モーター認知足首を実行件名件名が画面に自分自身（アバタ）の仮想表現を見ています。彼の動きは足首、太ももと腰に見られるバイオセンサーが提供する彼の前に画面から聴覚と視覚フィードバックに対応しています。個人が撮影されることに書面による同意を与えました。

図2：ウォーカーの支援と障害物横断のタスクを実行する対象対象は、画面に表示される仮想障害物を打撃を避けるために彼の足を動かし、画面と交互に唯一の彼の下肢を見ています。個人が撮影されることに書面による同意を与えました。

> 図3：シングルスタンス時の質量スウェイのセンターの改善は、前後の介入をポーズ被写体が動きの減少を示している、 すなわち 、揺れを、改良されたバランスを示します。エラーバーはSEMを表します。

図4：ストライド速度、前後の介入の改善ストライド速度は10m /秒の単位で測定されます。より速い速度は、より良好な物理的性能を示します。エラーバーはSEMを表します。

図5：痛みの評価の改善、前後の介入これが得られます。 自己から（0-10のスケールで）毎日痛みの減少を指摘したアンケートを報告しました。エラーバーはSEMを表します。

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セッション	実行される活動	時間
ベースライン	バランスと歩行練習	合計時間20分。各運動（6）とバランスポーズは（6）持続時間が2〜3分です
セッション1	バランスと足首リーチ演習	合計時間25分。バランスのポーズ（4）は2-3分と足首に達するタスクの3の3セットは、各セットは5分です
セッション2-7	被験者の5％と10％の高さで演習を横切るバランス、足首のリーチと障害物	合計時間35分。障害物の交差は、それぞれの高さは5分です
正中線	繰り返しベースライン	合計時間20分。各運動（6）とバランスポーズは（6）持続時間が2〜3分です
セッション9-12	被験者の15％と20％の高さで交差2-7セッションプラスモータ認知足首リーチと障害物と同じ	合計時間は45分です。追加した2つの高さのそれぞれについて、さらに10分間
ファローアップ	繰り返しベースライン	合計時間20分。各運動（6）とバランスポーズは（6）持続時間が2〜3分です

表1： トレーニングセッションと演習。

ディスカッション

我々は、CES-Dスケールによって測定されるような虚弱HIV患者のうち、100％が押されたことを発見しました。 30％が軽度落ち込んでいると70％が大うつ病性障害を持っている^。7非虚弱HIV患者集団では、うつ病は38％が押されていると同様に非常に一般的であったことを強調することが重要です。すべてのうつ病患者は、カウンセリングや抗うつ薬の自分自身を役に立つが、それらは、このように事前に虚弱（虚弱²⁸または虚弱な状態のために揚げの5基準の1または2を有する対象、3以上の基準）に貢献し、落ち込んで残っていました。うつ病はHIV患者の間でとても流行しているので、我々は、ここで説明としての新規介入と気分障害ともろさを改善しようとしています。我々はバランスと歩行を伴う認知制御を必要とする演習、多くの場合、事前に虚弱や虚弱状態に侵害されたHIV感染者の機能を採用しています。ここで説明する運動ゲームをすることは、pが非常に低い影響でありますhysical感したがって、虚弱な患者のために少しリスクを持っています。彼らは、特に認知入力の分野で、困難な増加になるので、練習やセッションの全てが順番に完了することが重要です。例えば、足首を動かすことにより、カーソルを移動させるシーケンスを記憶後のセッションで正常に完了するために重要です。正確なデータを記録するため、意味のある比較が被験体の間で行うことができるため、各タスクが順番に完了したことが重要です。

このような任天堂のWii Exergamesとして仮想現実ゲームは、身体機能、認知および高齢者の心理社会的転帰を改善することができます。20の⁴³ある研究で、60から95歳の人は、うつ病のスクリーニングが含まれていました。本研究では、開始時と試験終了時に測定された高齢者うつ病尺度のスコアの有意な差異を示しませんでした。介入は、35-45 6週間続き、週3日から成っ3バランスゲームと分のセッション^。44その研究における運動療法は、我々の研究で用いたものと長さが類似しているが、商業的なゲームは我々の研究の練習よりも活発な動きを必要とします。さらに、我々の研究の演習は、それぞれユニークな個々に較正され、一方、商業exergamesはここで報告演習を有していることを精度と正確さを持っていない、したがって、一般集団に誰もが使用することを目的としています。

単独の運動は、うつ病の発症を予防することが示されている^。45エクササイズはうつ病を改善することができますが、その効果は長続きはありません^。46ここで報告されたHIV患者への介入は、それぞれユニークな患者に対して較正仮想現実演習を伴います。患者の仮想表現を変更する方法を選択する形で認知入力、アクション、方向と大きさの速度は、被験者の認知制御下にあります。 SIが、方法は重要な点で異なる商業exergamesにmilar。例えば、商用のゲームは、我々のプロトコルの測定は患者ごとに個別化されていると、バイオセンサーが正確かつ正確な測定のために作る様々な身体部位で採用されているのに対し、多数の個人による使用のために標準化されています。予備データは、HIV感染者の抑うつや虚弱状態の改善を行うことで、技術介入のこの形式のための約束を示しています。予備的な結果は、HIVの人口とこの小説ウェアラブルセンサバーチャルリアリティベースのバランストレーニングプログラムの有効性のバランスと歩行の改善のために期待されています。歩行は虚弱²⁸とバランスを評価するために使用される測定値の1は、歩行のキャラクタに寄与しています。重要な重心動揺の減少と歩行速度の増加は、この期間の介入のための有望や虚弱の側面を改善する可能性を示しています。

すなわち痛み、うつ病）の全体的な生活の質の継続的な改善だけでなく、客観的な基準（ すなわち虚弱の状態、歩行速度、重心動揺など ）を見てほしい継続的な参加を得て「jove_content "> 。我々はバランスと歩行中の物理的な改善とともに落下の関連リスクが低いと恐怖があるかもしれないと考えています。また、痛みの軽減や身体活動の奨励、私たちは毎日の物理的および社会的活動の改善を期待し、この介入の導入による認知挑戦演習、および抑うつ状態の緩和と。研究では、予備的だったが、それは介入が虚弱のいくつかの側面に対処する上で有効であるかもしれないとも被験者が受け入れられたことを示しています。介入の持続時間は短く、真の価値と利益を評価するために、後の日付でのフォローアップが必要になります。参加対象者への一つの主要な欠点本研究で対象者の一部に大きな時間のコミットメントがあります。参加に興味を持っていた個人は、多くの場合、（6週間、週2回）演習を完了するために、多くの旅費を余裕がなかったのに必要な時間のコミットメントを満たすことができませんでした。私たちは練習を洗練し、おそらくセッションのために必要な時間を短縮することを計画しています。

本研究では、姿勢のバランスと歩行を改善するための臨床的または家庭環境において、この新規ウェアラブルセンサバーチャルリアリティベースのバランス訓練運動プログラムの使用のための有望な予備的結果を提供します。この研究はまた最も利益を得るか、これらの客観的な様式で最大の改善を持っている人が押下または事前虚弱個人であることの傾向を探ります。これは秋の恐怖を軽減し、リスクを落下し、全体的な身体活動を奨励し、増加させることにより、生活の全体的な品質を向上させることができます。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Handhold			Optional; for very frail patients
2 sensors: LegSys and Pamsys	Biosensics, Cambridge, MA
Computer screen			Placed in front of the subject
Program of exercise protocols			These display objects and avatar on the screen
Large clinic examination room			Needs to accommodate the activities of subject and trainer
1 older HIV-infected subject
1 trainer