ロボットアシスト膵耳細細摘出術の技術詳細

要約

以下の原稿は、ピッツバーグ大学医療センターで行われたロボット支援膵臓十二指腸切診に対する段階的なアプローチについて詳しく述べている。

要約

2003年の最初の報告以来、ロボット膵臓十二指腸切診(RPD)は膵臓外科医の間で人気を集めています。3次元ビジョン、手首付き器具、改良された人間工学を含むロボットプラットフォームの固有の利点は、外科医が安全な分泌学的解剖、無血症を可能にするオープン膵管二重摘出術の原理を要約することを可能にする。と細心の復興。過去10年間にわたり、ロボットホイップルの安全性、実現可能性、学習曲線の概要を説明する上で、大きな進歩が達成されました。RPDで経験した大量の膵臓外科医によって行われた場合、最近の比較有効性研究は、入院および罹患率の低下を含むオープン技術と比較して潜在的な利点を示す。国家データはまた、腹腔鏡下の対応と比較して変換率の低下を示しています。長期的な分泌学的データは依然として必要であるが、マージン切除およびリンパ節収穫の短期的な分泌サロゲートは、オンコカルな結果に妥協がないことを示唆している。膵臓外科医がロボット工学を実践に組み込むため、RPDの安全な適用と普及のためには、熟練に基づくトレーニングと資格が必要になります。ここでは、ピッツバーグ大学医療センターで行われたロボット膵臓十二指腸切診の詳細な手順を提供します。

概要

膵臓十二指腸切除術(PD)は、挑戦的な切除と冶金再建を組み合わせた複雑な手術である。初期の段階では、従来のオープンアプローチは、高い合併症率と死亡率が25%に近づくにつれて、フレートされました。過去30年間で、外科的手法と周術期ケアの改善は、結果の対応する改善につながり、死亡率は5%未満に減少し、特に大量の^{センター1、2、3.}それにもかかわらず、罹患率は相当なままである。外科技術の進歩に伴い、腹腔鏡検査またはロボット支援手術を通じた最小限の侵襲的な外科的アプローチは、この罹患率を抑制する努力の中で出現した。2003年の最初の報告以来、膵臓^外科医4,5によってロボット膵臓十二指腸切り目(RPD)への関心が高まっている。3次元(3D)ビジョン、手首付き計測器、改良された人間工学を含むロボットプラットフォームの固有の利点は、外科医が安全なオンコロジックを含む最小限の侵襲的な方法で開いたPD(OPD)の原理を要約することを可能にする解剖、無限聞、および細心の再建4、6、7、8、9、10.この原稿の目的は、ピッツバーグ大学医療センター(UPMC)11、12、13で行われるRPDの詳細なステップを提供することにある。

提示されたケーススタディでは、42歳の女性は、最初に急性膵炎を提示した、乳頭内乳頭性ムシナ性新生物(IPMN)の前の歴史を持つ。腹部のコンピュータ断層撮影(CT)は、混合型IPMNを有する主膵管(図1A、B)の関連拡張を伴う3.3cmの膵臓頭部病変を明らかにした。内視鏡超音波(EUS)は、固体および嚢胞性成分と主なPDダクト膨張を混合した膵臓頭部に3.1 x 2.0 cmを測定する不規則な異種嚢胞の存在を確認した(図1C)。EUS細胞学は、リスクの高い分子変異を有する非定型細胞の存在を明らかにした^14,15.血清腫瘍マーカーを含む生化学的ワークアップは正常であった, CA19-9 12 U/mLと.福岡基準に基づき、この患者はPDを持つことを推奨され、ロボット^{アプローチ16}に適した候補とみなされた。

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プロトコル

このプロトコルは、ピッツバーグ大学医療センター人間研究倫理委員会(機関レビュー委員会:PRO15040497)のガイドラインに従います

1. 術前のワークアップと選択

1. 三種CTスキャン(すなわち、一次イメージングモダリティを有する胸部、腹部、骨盤)をチェックして、疾患の程度を評価し、転移を排除し、異常または異常な動脈血管系を線引きする。
2. 組織診断および胆汁減圧のためのEUSおよび内視鏡逆行性胆管造影(ERCP)を行い、特に膵臓癌に対する計画されたネオアジュバント化学療法の設定において。
3. 血管切除と再建を必要とするポータル静脈またはSMVの腫瘍関与、以前の上部消化管再建(例えば、胃バイパス)、広範な接着、RPDの相対的な禁忌をチェックし、BMI > 40.

2. 麻酔

1. 局所神経遮断または内皮モルヒネ、ガバペンチン、非ステロイド性鎮静剤、麻薬の最小化を含む多モーダル鎮静剤を有する手術後の施設強化回復経路(ERAS)のすべての患者を考慮してください。投与、および術中の目標指向流体蘇生¹³.
2. 誘導前に皮下非分小ヘパリン5000U注入および順次圧縮装置の空気の配置と深い静脈血栓症予防を行う。動脈線を配置します(中央線は日常的に配置されません)。
3. 術前抗生物質を投与する, 典型的には4.5 gピペラシリン/タゾバクタム, または1-2 gセフトリアキソンと500 mgメトロニダゾール, または150 mgのクリンダマイシンと500 mgメトロニダゾール, 切開前の1時間.
4. 経口胃管を挿管後に置き、ケースの後に取り除きます。

3. 忍耐強い位置

1. 右腕を押し込み、圧力ポイントを埋め込んだテーブルに固定したスプリットレッグテーブルの上に患者を立て直します(図2)。
2. 手術台を麻酔から反時計回りに約45°回して、Siロボットのドッキングに対応します。これはテーブルの回転を必要としないため、側からXiロボットをドッキングします。

4. ポートと肝臓リトラクタの配置

1. 左上腹部、中鎖骨線、臍帯の左側の片手の幅に5mmの光学セパレータートロカールを利用して腹腔内腔へのアクセスを確立する。腹腔内に腹腔内に腹腔内に進み、腹膜または内臓転移を排除するために完全な検査を行います。
2. このトロカールを8mmのロボットカニューレ(アーム1またはA1)にアップサイズします。
   1. 図 3に示すように、残りのポートを配置します。右上腹部に2つの8mmロボットポートを配置します:中鎖骨線にアーム2(A2)を配置し、アーム3(A3)を下海岸前軸線に配置します。
   2. 12 mm カメラポートを約 2 cm 上に配置し、臍の右側に配置します。
   3. 左下の象限/中鎖骨線に12mmの腹腔鏡下アシスタントポートを配置し、片手の幅を上部のロボットポートよりも低く、A1とカメラポートの間に配置します。
   4. 5 mm の腹腔鏡下アシスタント ポートを右下象限に配置し、片手の幅を上部のロボット ポートよりも低くし、A2 とカメラ ポートの間に配置します。
   5. 最後に、左前軸線に肝臓リトラクタ用の5mm腹腔鏡ポートを配置します。肝臓リトラクタを左端の横のポートに置きます。肝臓のリトラクタが胆嚢を引き込むことができ、切除期間全体の間に肝臓を優しく持ち上げることができるようにしてください。
3. 患者を急な逆トレンデレンブルクの位置に置き、ロボットをドッキングする。

5. 切除段階

1. ロボット機器
   1. A1 にフック焼灼器が装備されていることを確認します。
   2. A2にフェネルトバイポーラ鉗子が装備されていることを確認します。
   3. A3に腸をつかむ鉗子(ロボット器具カタログ番号470049)が装備されていることを確認してください。
      注:ベッドサイドアシスタント(2つの下部アシスタントポート)は、腹腔鏡下の外傷性バッタ、腹腔鏡吸引灌漑機、腹腔鏡下鈍い先端血管シール装置の任意の組み合わせを利用します。
2. より小さい嚢への入り口および右結腸の動員
   1. 前腹部をつかみ、A3で前と頭を引き込みます。
   2. A1およびA2を使用して胃腸血小管の下のより大きいオメンタムを通してより小さい嚢へのアクセスを得る。アシスタントは穏やかな風下のカウンターリトラクションを提供します。
   3. ピロラスに向かってより大きな曲率に沿って解剖を行う。右の大腸屈曲が十二指腸から完全に動員されていることを確認します。
   4. 胃腸血症のペディクルを保持し、この時点でそれを経渡しないでください。
3. 十二指腸のコチェライゼーションとトライツの靭帯の解剖(LOT)
   1. 十二指腸の横糸をA2でつかみ、A1でトランスエクトします。ベッドサイドアシスタントは十二指腸の穏やかな中間の反引き込みを提供する。
   2. LOTに^その第3および^第4の部分を含む十二指腸の動員を行う。
      注:A3との十二指腸の動的前部および頭蓋の引き込みはLOTの優秀な露出の鍵である。広範なコチェライゼーションは、劣った静脈カバ、左腎静脈の挿入、および大器の完全な視覚化を可能にする。
   3. 近位 jejunum の露出を可能にするために、A1 を使用して LOT の完全なリリースを実行します。
   4. LOT欠陥を介して近位じ潤を右上象限(再構成段階のための新二重電化の作成)に抽出する。
4. 近位じん切除
   1. ロットに約10cm遠位のジェジュナムを測定します。
   2. 60mm曲面先端血管線形ホッチキスを用いて、十二指腸接合部に10cm遠位をトランジェクトする。
5. 十二指腸の線形化
   1. 近位jejunumの腸間膜を、鈍い先端血管シール装置を備えた順次ライゲーションで、非断層プロセスまで分割する。
   2. 十二指腸の横牽引のためにSMVの枝からの出血が起こり得るので、この解剖の間に細かい注意を払う。
6. 遠位胃の切除
   1. 異常なまたは付属品が存在する場合は、肝動脈を傷つけないように注意してください。A1とA2は解剖に利用されますが、A3を使用して肝臓をさらに前方に引き込みます。
      注:A3は十二指腸を解放し、下にパースフラクシダを伸ばします。より少ない嚢は、パースフラクシダを介して優れたアクセスされます。
   2. 古典的なPDを実行するために、ピロラスに近位60ミリメートルの厚い線形ホッチキスで胃をマークします。
   3. より大きい曲率の対応する区域で鈍い先端の容器の密封装置と右の胃腸塞の容器(RGEV)をリゲートする。厚い線形ホッチキスを利用してストマッチをトランジェクトします。
7. 右胃血管の解剖と切除
   1. 腹腔鏡下チタンチタン血管10mmクリップで右胃動脈(RGA)をリゲートし、適切な肝動脈から分岐する場所に近い。
   2. ピロラスに近い曲率5cmの小さい曲率で容器シール装置の鈍い先端でRGAをトランスクトする。
8. 一般的な肝動脈リンパ節の解剖と切除
   1. A3を使用して遠位胃ステープルラインをつかみ、試料を横に引き込み、下方に引き込み、一般的な肝動脈(CHA)とポルタ肝炎を緊張の下に置きます。膵臓の優れた境界を通って、そしてポルタ肝に解剖を続けます。Cha、胃十二指腸動脈(GDA)、およびRGAを完全に解剖するために、A1とA2の両方のエネルギー機能を使用してください。
   2. CHAリンパ節を物品取り除き、CHAの完全な曝露を可能にする。10 mm腹腔鏡下標本検索袋でそれを取り出し、永久的な病理学的分析のために標本を送る。これにより、GDA の完全な視覚化が可能になります。
9. GDAの解剖と切除
   1. CHA から分岐する GDA を識別します。ロボットフックを利用して、GDAを完全に解剖します。
   2. GDAの周りに容器ループを渡します。テストクランプは、ロボット超音波(米国)プローブからの可視化を用いて流れの確認と共に使用することができる。血管ホッチキスでGDAをトランジェクトします。近位の切り株は腹腔鏡下のチタニウムの血管10のクリップと補強される。
   3. 次に、膵臓の首の上にあるポータル静脈(PV)を特定します。
10. 一般的な胆管の解剖および切除(CBD)
    1. PVを頭頭の方向に2~3cm解剖します。CBDとPVの間の平面を識別し、後でそれを開発します。すべての介在するポータルリンパ節を解剖し、検体に向かって反射します。
    2. CBD/CHDを容器ループで囲みます。存在する場合は、CBD/CHDの後ろに交換された右肝動脈を傷つけないように注意してください。
    3. 胆汁ステントのレベルを上回る60mm曲げられた先端血管線形ホッチキスでCBD/CHDをトランジェクトし、胆汁のこぼれとフィールド汚染を最小限に抑えます。
11. SMVの解剖と優れたトンネルの作成
    1. ロボットフック焼灼を使用して、ポータル静脈の横境界を解剖します。
    2. 鈍い先端血管シール装置の助けを利用して、この手順の間にしばしば遭遇する優れた膵臓十二結動脈をリゲートする。膵臓の優れた境界まで、ポータル静脈の優れた劣った解剖を続けます。この解剖は優秀なトンネルの露出を可能にする。
12. SMVの解剖と劣ったトンネルの作成
    1. A3を使用して、遠位胃ステープルラインを横につかんで引き込み、前SMVに入るときに胃腸静脈(GEV)を伸ばします。A1の電気焼灼を用いて膵劣な境界付近の脂肪組織を開く。これで、SMV が表示されます。
    2. 胃腸幹(ヘンレのトランク)を特定します。時折、トランクに流れ込む中疝静脈(RBMCV)の右枝があるかもしれません。存在する場合は、鈍い先端容器シール装置でそれを解剖し、トランスエクトする。GEVをSMVへの挿入にトレースし、鈍い先端容器シール装置でトランスレクトします。
    3. 膵臓の下の境界からSMVを解剖し、膵臓とSMV/PVの間にレトロ膵臓頸管トンネルを作成します。
13. 膵臓無状動脈切除術と膵管(PD)ステントの配置
    1. A3を使用して、膵臓の首を伸ばすために標本を横に引き込みます。A2の双極性を持つ優れた、劣った縦方向膵動脈を制御し、経接縫合糸の必要性を排除する。
    2. A1の単極湾曲はさみを使用して膵臓の首をトランジェクトし、メインダクトを識別するために注意してください。助手は、無分白期の切除の間に吸引を使用してSMVから膵臓の前部上昇を提供する。
    3. 電気焼きなしで単極湾曲したはさみでメインPDをトランジェクトします。
    4. 4-5 Fr膵管ステントをPDに入れ、その同定を確認します。電気焼灼を使用して残りの膵臓無白腫をトランスエクセトします。
14. 非対分プロセスの解剖と分割
    注:切除のこの部分は、手術精度がない場合に重大な出血が起こりうるので、ゆっくりと細心の注意を払って解剖する必要があります。この段階の間に頭部および解剖を解剖する鍵は標本の優秀で、横の引き込みを提供するA3の賢明な使用である。
    1. 切除中にA3を動的に保ち、開いたPDで外科医の左手に対する「アップおよびアウト」の方向の適切な引き込みを保つために頻繁に再調整を行う。
    2. 非シネートプロセス解剖を行っている間、3つの層すべてが解剖されていることを確認してください。
       1. A1 のフック焼灼を使用して最初の層をトランジェクトします。第1の層は、SMV/PVと頭部/非シネートとの間の糸状繊維から成っている。この層は、任意の主要な血管枝を欠いている。
       2. A1のフック焼灼と第2層の解剖およびライゲーションのためのアシスタントの鈍い先端容器シール装置の組み合わせを使用する。第2の層は、第1のじゅ頭静脈(横からSMAに後部を行う)、ベルチャー/後部優れた膵臓十二十二静脈(頭部/非cinateの優れた部分でPVに入る)および小さな非発性枝から成っている。最初のじゅうね静脈を保持します。
       3. それは腫瘍の関与によるライゲーションを必要とする場合は、湾曲した先端血管ホッチキスでトランジェクト。鈍い先端の容器の密封装置とベルチャーの静脈を渡す。これらの血管のいずれかの排卵は重大な出血をもたらすので、この解剖の間に細い注意を払う。
       4. SMA/後経のマージンである第3層を特定します。アシスタントの助けを借りてSMV/PVを中間的に回転させ(12 mm右下象限ラパースコピックポートを使用)、A3で標本を引き出し続けます。SMAを可視化し、A1のロボットフックとアシスタントの鈍い先端容器シール装置(左下象限5mm腹腔鏡下ポート)を利用して、Lericheの平面に沿って解剖します。この層の劣ったPDAを識別し、鈍い先端の容器のシール装置かクリップ間で取る。
    3. 非断剖の完了後、胆嚢摘出術を行う。
15. 試料抽出
    1. 左中鎖骨線の4cm抽出切開を通して腹腔鏡下15mmの標本抽出パウチに試料を入れなさい。
    2. マルチインストゥルメント腹腔鏡下高度アクセスゲルポートを抽出部位を通して配置し、再構成段階を開始します。再構成のための縫合糸の通過を容易にするためにゲルポートを通して12 mm腹腔鏡ポートを再挿入する。

6. 復興期

1. 主なロボット機器
   1. A1が縫合ハサミを備えた大きなデュアル機能針ドライバで武装していることを確認します。これはしばしば単極湾曲したはさみに切り替え、腸切り目/胃切り切れ術を行う。
   2. A2に大きな針の運転手が装備されていることを確認します。
   3. A3は、膵臓塞隔切術および肝術術および肝術術の間に右上象限でそれをしっかりさせるために使用されるフェネストされた双極鉗子が装備されていることを確認する。
2. 膵臓術術(PJ)
   1. 修正されたブルムガート技術で、粘膜法に2層、端から側面、ダクトでPJを実行します。A3を使用して、以前に配置された縫合糸をつかみ、頭蓋の引き込みと露出を提供します。
   2. 2-0シルクの横のマットレス縫合糸を置き、膵臓のパレンキマをジェジュナムに固定します。3本の縫合糸を置きます:1つは上、1つは下、もう1つは膵管にまたがっています。3本の縫合糸をすべて結び、縫合糸に針を置きます。偶発的なダクトライゲーションを避けるために、メインPDにまたがる中間縫合糸を結ぶときに注意してください。
   3. 4-5 Fr膵管ステントを使用して、ダクトの有性を調知します。A1を、腸切り切りを行うために利用される単極ハサミに切り替えます。その後、縫合ハサミで大きなデュアル機能針ドライバと再び交換してください。
   4. 中断された5-0ポリジオキサノン(PDS)縫合糸を使用して、膵管にじじゅうさい粘膜を近似する。少なくとも6本の縫合糸(後部2本、横2本、前部2本)を置きます。より大きなダクトが検出された場合は、より多くの縫合糸を配置できます。
   5. 以前は後層に使用されていた同じ3本の絹の針を、PJの前層にも再利用してください。ジェジュナムにシンプルな方法でそれらを配置し、解剖学を完了するためにこれらを結び付ける。
3. 肝術術(HJ)
   1. Pjに約10cm遠位で、中断(5-0 PDS)または実行中(4-0有刺鉄線)の方法で単一の層で行います。
   2. 単極曲線はさみでA1を使用して、CBDステープルラインをトランジェクトし、腸切り切り術を実行します。A1とA2を縫合ハサミと大きなニードルドライバをそれぞれ持つ大型デュアル機能ニードルドライバに置き換えます。
   3. ダクト測定<1 cmのための中断された方法で5-0ポリ(p-ジオキサノン)縫合を使用してアナストモシスを行います。より大きなダクトの場合は、連続的な方法で、単一の層で4-0有刺鉄線を実行している2つを使用してください。両方の縫合糸を 9 時の位置に配置し、3 時の位置に向かって反対方向に走っていることを確認します。解剖の完了後に縫合糸を結ぶ。
   4. 中断された解剖為のために、最初の場所と後部縫合糸を結ぶ。<1 cmを測定するダクトのために、アナストモシスの父性を保つために4-5 Frステントを使用する。次に、前のアナストモシスを完了するために追加の5-0 PDS縫合糸を配置します。すべての縫合糸が所定の位置に配置されたら、縫合糸を結び、解剖を完了します。
4. 胃消化術術 (GJ)
   注:GJは、手、アンテコリック、エンドツーサイド、等腹動脈解剖学です。
   1. Jejunumに約40〜60cmの遠位に2つの3-0シルクマーキングステッチを置き、腸を近位および遠位としてマークし、それぞれジェジュナムのアフェレントとエフェレント四肢を示します。A1 と A2 を #1および#2の腸をつかむ鉗子に置き換えます(ロボット計器カタログ番号 470093 および 470049)。腹腔鏡下のアシスタントは、外科医が新十二十二田園体を見つけることができるオメンタムとメソコロンセファラードを反映する。
   2. 遠位のjejunumを減らし、赤外線コンパートメントに戻します。2つのマーキングステッチを識別し、腹まで異端、同位体のファッションでjejunumをもたらします。
   3. A1とA2を縫合ハサミと大きな針ドライバをそれぞれ持つ大きなデュアル機能針ドライバに置き換えます。2-0シルク縫合糸で中断した外側の層を配置します。A3で最もセファラッド縫合糸を保持し、引き込み縫合糸として使用します。A1を単極曲面のはさみで交換します。
   4. はさみと胃の主食ラインの経口6cmは、対応する術器腸切腸切腸切腸を行う。コネルファッションを実行する2つの3-0有刺鉄線を使用して内側の層を実行します。中断された外側の層、2-0シルク縫合糸を配置し、2番目の層を完了します。
5. ドレイン配置
   1. 解剖の完了後、HJとPJに19 Frラウンドチャネルドレイン後部を配置します。ファルシフォーム靭帯フラップは、GDAの切り株をカバーするために利用され得る。
   2. 器具と肝臓リトラクタを取り外し、ロボットをドッキング解除します。
   3. 層の筋膜と切開部を閉じます。

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結果

代表的な場合、総手術時間は225分で、推定失血量(EBL)は50mL(表1)であった。患者は外科病棟に入院した。彼女の術後のコースは、UPMC機関のERAS経路に従った。我々は定期的にPOD#1でJPアミラーゼを評価し、#3膵臓瘻を評価し、可能な場合はPOD 3-5の早期排水除去を実践する。患者のJPアミラーゼレベルはそれぞれ403 U/Lおよび68 U/Lであった。したがって、ドレインはPOD#3で除去されました...

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ディスカッション

外科技術の進歩に伴い、腹腔鏡下手術やロボット支援手術は、消化管および肝胆道の処置でますます使用されています。従来の腹腔鏡検査は、多くの処置のための開いた外科に対する利点に関連付けられている。しかし、外科的器用さの低下、最適でない人間工学、手首の付いた器具の欠如、2-Dビジュアライゼーションなどの固有の制限は、PDなどの複雑な消化管手術への普及を制限してい?...

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資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 V-Loc sutures	Medtronic (Minneapolis, MN)	VLOCMo614	Barbed Absorable Suture
4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent	Hobbs Medical (Stafford Springs, CT)	6542, 6552	Pancreatic Duct Stent
5-0 PDS (polydiosxanone)	Ethicon (Somerville, NJ)	D10063	Synthetic Absorbable Suture
Cadíere forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470049	Surgical Robot Instrument
Da Vinci Si	Intuitive (Sunnyvale, CA)		Surgical Robot
Da Vinci Xi	Intuitive (Sunnyvale, CA)		Surgical Robot
Endo Clip 10 mm Applier	Covidien (Dublin, Ireland)	176619	Laparoscopic Titanium Clip Applier
Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology	Covidien (Dublin, Ireland)	EGIA45CTAVM	Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology	Covidien (Dublin, Ireland)	EGIA60AMT	Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology	Covidien (Dublin, Ireland)	EGIA60CTAVM	Laparoscopic Surgical Stapler
EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch	Medtronic (Minneapolis, MN)	173050G	Specimen Extraction Bag
EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch	Medtronic (Minneapolis, MN)	173049	Specimen Extraction Bag
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470205	Surgical Robot Instrument
GelPOINT Mini Advanced Access Platform	Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA)	CNGL3	Laparoscopic Abdominal Access Platform
Large needle driver	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470006	Surgical Robot Instrument
Large SutureCut needle driver	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470296	Surgical Robot Instrument
LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic (Minneapolis, MN)	LF1844	Laparoscopic Bioplar Device
Mediflex liver retractor	Mediflex (Islandia NY)		Laparoscopic Liver Retractor
Monopolar curved scissors	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470179	Surgical Robot Instrument
Permanent cautery hook	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470183	Surgical Robot Instrument
ProGrasp forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470093	Surgical Robot Instrument