血管内脳神経外科シミュレータトレーニング

要約

複雑でリスクの高い手順のシミュレーションは、医療研修生の教育にとって非常に重要です。制御された学術環境におけるシミュレータ系血管内脳神経外科トレーニングのためのプロトコルについて説明する。このプロトコルには、さまざまなレベルの研修生のための段階的なガイドラインが含まれており、このモデルの利点と限界について議論しています。

要約

シミュレーションベースのトレーニングは、医療専門分野、特にリスクの高い環境で実行される複雑なスキルを学習する一般的な実践となっています。血管内脳神経外科の分野では、結果的およびリスクのない学習環境の需要が、医療研修生にとって価値のあるシミュレーション装置の開発につながった。このプロトコルの目的は、学術環境での血管内脳神経外科シミュレータの使用のための有益なガイドラインを提供することです.このシミュレーターは、解剖学に関する知識に関する現実的なフィードバックを受け取る機会と、カテーテルベースのシステムを否定的な結果なしに処理する成功を示す触覚フィードバックを受け取る機会を研修生に提供します。他の神経内血管内科のモダリティに関連してこの特定のプロトコルの有用性も議論される。

概要

シミュレーションベースのトレーニングは、医療研修生のための確立された教育ツールであり、血管内脳神経外科などのリスクの高い分野で特に有益です。ANGIOメンターシミュレータ(シンビオニックス社、空港都市、イスラエル)やVIST-CおよびVIST G5シミュレータ(メンティスAB、ヨーテボリ、スウェーデン)など、カテーテルベースのシステムを利用した複数のバーチャルリアリティトレーニングデバイスが存在し、手続き適性¹に関するトレーニングの有用性を示す重要なデータを持つ。シミュレータの有用性にもかかわらず、その使用のためのステップバイステップの手続き手順が欠けている。

提示されたANGIOメンターシミュレータの使用のための詳細なプロトコルは、診断脳血管造影、機械的血栓切除術、および動脈瘤コイル塞栓術を含む一般的な血管内脳神経外科処置における能力改善をサポートするシステム^{である2。}以前の研究では、すべてのレベルの研修生がANGIOメンターシミュレータ上で5つのシミュレートされた血管造影、5つの血栓切除術、および10個の動脈瘤コイル塞栓術を行った後、手続き時間、蛍視および対照用量、および有害な技術的事象²に有意な改善を示した。

次のステップバイステップの手順は、ケースシナリオに分かれており、医学生、居住者、またはフェローのための学術トレーニングカリキュラムに簡単に統合することができます².それにもかかわらず、シミュレーション装置の教育的可能性を最大限に活用するためには、大脳動脈解剖学、血管造影、脳卒中および動脈瘤治療の基礎的理解が必要であるという点に留意すべきである。

後述するすべての手順(すなわち、脳血管造影診断、頸動脈末動脈瘤のコイリング、機械的血栓切れ)は、ANGIOメンターシミュレータ(Simbionix Ltd)を使用して単一のオペレータによって行うことができる。(図1)。このトレーニング装置は、すべてのスキルレベルの神経外科研修生が前臨床設定で血管内技術への暴露を得ることを可能にし、シミュレータベースの血管造影トレーニング²のための以前に発表されたカリキュラムに基づいて利用される3つの患者シナリオを有する。高忠実度で血管内技術を再現するために、シミュレータは大腿動脈鞘の横隔膜に類似したポートを介して導入された実際のカテーテルおよびワイヤーを利用する。ワイヤとカテーテルは、モニターに表示される回転運動と並進運動の両方を記録する内部ローラーを使用します。デバイスの選択および患者のバイタルサインは、シミュレーターオペレータにも見える。

プロトコル

1. シミュレータのセットアップ

1. すべての手順の前に、 図 1 に示すようにシミュレーターを組み立てて、オンにします。各シミュレーションを完了するために必要なシミュレータ機器の完全なリストについては 、表1 を参照してください。
2. 接続されたラップトップのソフトウェアインターフェイスを使用して患者シナリオを選択します(図1C)。
3. ドロップダウンメニューから適切な動脈シースまたはガイドカテーテルを選択します。これはシミュレーションの一部として物理的に挿入する必要はありませんが、大腿部のアクセスサイトとして機能し、その後のシステムへのワイヤとカテーテルの入力を可能にします(図1D)。各シナリオの特定のシース/ガイドサイズを以下に説明します。
4. 以下で説明する特定のシナリオに基づいて、適切なカテーテル、ガイドワイヤ、マイクロシステムを選択します(図1D)。
5. ソフトウェア インターフェイスで A (PA) と B 平面 (横) の蛍光鏡をオンにします。足のペダル(図1H)で蛍光法を有効にし、正しいPAおよび横のビューが得られるまでジョイスティック(図1I)で患者と画像の両方の位置を調整します。

2. 第1の患者シナリオ:4血管血管造影

注:このシナリオは、頭部の非コントラストコンピュータ断層撮影(CT)スキャンで偶然に発見された未破裂左頸動脈末動脈瘤を有する52歳の男性を描いている。

1. このシミュレーションで使用するツールとして、ドロップダウンメニューから5-フランスの大腿部シース、ガイドワイヤーの0.035、および4-フランスの診断カテーテルを選択します。
2. シミュレーション画面に登録されるまで、ガイドワイヤーをシミュレーターマシン(図1D)に挿入し、アクセス権が得られたことを知らせます。ガイドワイヤーを進めて、胸部大動脈の下に視覚化され、大動脈弓に進みます。
3. ガイドワイヤーが大動脈弓に安全に入っている場合は、ガイドワイヤーを所定の位置に保持し、シミュレートされた大腿骨鞘を通してガイドワイヤーの上に診断カテーテルを大動脈弓に挿入する。
4. ガイドワイヤーを取り外し、コントラスト注射器(図1E)を軽く押してコントラスト注射をシミュレートし、カテーテルが所望の動脈に進むにつれて血管を短時間にオーパタイズすることにより、フルオロシープ技術を利用します。
5. 次に、透視足のペダルが落ち込んでいる間にコントラストシリンジ(図1E)と対比を注入するロードマップガイドを作成します(図1H)。次に、ワイヤーを再挿入して所望の容器を選択的にカテーテルし、カテーテルをワイヤー上で進める。以降の血管造影実行のためにワイヤを取り外します。右および左の内頸動脈および外的頸動脈および左右の椎骨動脈はすべてこの技術を用いてカテーテル化される。
6. 診断カテーテルとシミュレータ造影注射器(図1E)を用いて、上記の各循環の血管造影を行い、注射器との対比を注入しながら、フルオロコピーペダル(図1H)を押し下げ、上記の各循環の血管グラムを行う。必要に応じて、動脈瘤の高倍率のビューを取得します。血管を確認して、カテーテルを取り外す前に、妥当性を確認してください。
7. 必要な画像が得られたら、シミュレーションシースから診断カテーテル/ガイドワイヤーを取り外します。大腿動脈開閉部位の模擬閉鎖は行われない。

3. 第2の患者シナリオ:頸動脈末動脈瘤コイリング

注:このシナリオは、左頸動脈末動脈瘤が破裂し、重度の頭痛、非焦点試験、グラスゴー昏睡スケールスコア15の既知の左頸動脈末動脈瘤を持つ52歳の男性を描いています。

1. ドロップダウンメニューから、ガイドワイヤーの0.035、および4-フランスの診断カテーテルを選択します。
2. ステップ 2.2 – 2.3 のように、ガイドワイヤーの上に診断カテーテルを大動脈アーチに挿入します。
3. 大腿骨アクセス部位(図1D)を通して大動脈弓にガイドカテーテルを挿入します。
4. ガイドワイヤーを取り外し、透視検査フットペダル(図1H)が落ち込んでいる間にコントラストシリンジ(図1E)と対照的に注入するロードマップ小麦粉の足のペダルによって左共通頸動脈のロードマップガイドを作成します。
5. ガイドワイヤーを再挿入し、画像投影モニター(図1B)に可視化されたロードマップオーバーレイを使用して、左共通頸動脈および内部頸動脈を選択的にカテーテルし、ガイドワイヤーを導き、安全なアクセスが得られたら診断カテーテルとガイドカテーテルを進めます。
6. ガイドカテーテルが頸動脈内にある場合、診断カテーテルとワイヤーを取り外し、注射器との対比を注入しながら、透視検査ペダル(図1H)を押し下げ、左の頸動脈内脳循環の血管造影を行う(図1E)。
7. ソフトウェアインターフェイスの計算オプションを使用して動脈瘤を測定します (図 1C)。最初のコイルのコイル直径は平均動脈瘤直径より1mm広くなるべきであることを念頭に置いて、適切なコイルを選択してください。
8. ドロップダウン メニューからマイクロカテーテルとマイクロワイヤを選択します。
9. 大腿部アクセス部位(図1D)を介してマイクロカテーテルとマイクロワイヤーを挿入し、ステップ3.6のように得られたロードマップガイダンスの下で、マイクロシステムで動脈瘤を選択的にカテーテル化する。
10. マイクロワイヤーを取り外し、以前に選択したコイルを大腿部アクセスサイト(図1D)に挿入し、ゆっくりと動脈瘤に進めます。
11. コイルが完全に挿入されたら、注射器との対比を注入しながら蛍光検査ペダル(図1H)を押し下げ、親動脈および動脈瘤充填の開存を評価することによって診断脳血管造影を行う。目標は、親動脈の開口を維持し、動脈瘤を完全に塞栓するか、またはドームまたは推定破裂点の十分なカバレッジを提供して破裂リスクを適切に軽減することです。
12. ソフトウェアインターフェイス(図1C)のコイルを取り外し、コイルワイヤを取り外します。必要に応じて、3.11と3.12を追加コイルで、30%動脈瘤閉塞が得られるまで繰り返します。
13. シミュレーションシース部位からマイクロカテーテルとガイドカテーテルを取り外します(図1D)。大腿動脈開閉部位の模擬閉鎖は行われない。

4. 第3の患者シナリオ: 左中大脳動脈血栓切開術

注:このシナリオは、失語症と右辺の弱点のために12の国立衛生脳卒中スケール(NIHSS)スコアを持つ64歳の女性を描いています。頭部CTは、過密度左中大脳動脈(MCA)徴候とアルバータ脳卒中プログラム早期CTスコア(態様)10のを明らかにしたが、出血はなかった。CT血管造影は左M1セグメント完全な閉塞を実証した。

1. ドロップダウンメニューから、ガイドワイヤーの0.035、および4-フランスの診断カテーテルを選択します。
2. ガイドカテーテルを左の頸動脈に挿入し、手順3.2~3.6で説明したように、左頸動脈脳循環の血管造影を行います。
3. ドロップダウンメニューからマイクロカテーテル/マイクロワイヤーおよびステントレトリバーデバイスを選択します。
4. マイクロカテーテルとマイクロワイヤーを、シミュレートされた大腿骨アクセス部位(図1D)と左の頸動脈に挿入します。
5. ステップ3.5のように得られたロードマップガイダンスの下で、マイクロワイヤーとマイクロカテーテルを左MCAに進め、慎重に閉塞の領域を過ぎて下さい。この操縦中の潜在的な合併症には、下流の血栓の穿圧および/または塞栓が含まれる。
6. マイクロワイヤを取り外し、シミュレートされた大腿骨アクセスサイト(図1D)にステントレトリバー装置を挿入し、MCA遠位から閉塞まで進みます。次に、マイクロカテーテルを取り外し、ステントレトリバーを閉塞のレベルで所定の位置に残します。
7. ソフトウェアインターフェイス(図1C)でシミュレーションされた吸引をオンにし、マイクロワイヤを引き戻してステントレトリバーデバイスをガイドカテーテルに引き込みます。
8. シミュレートされた大腿部アクセスサイトから両方のステントレトリバーを取り外します(図1D)。
9. 遮蔽を除去するために注射器との対比を注入しながら、透視検査ペダル(図1H)を押し下げ、ガイドカテーテルを通して血管造影を行います。
10. シミュレーションシースサイトからガイドカテーテルを取り外します(図1D)。大腿動脈開閉部位の模擬閉鎖は行われない。

結果

ANGIOメンターシミュレータは、従来、学術環境における模擬診断血管造影、血栓切除術、および破裂した動脈瘤コイル塞栓術を行う際に、様々な神経内血管経験を有する外科研修生のスキルを向上させることが示された^2。本研究では、前述の処置のパフォーマンス指標が、1人の医学生、1人の脳神経外科居住者、2人の診断神経放射線学フェロー、および1人の血管内脳神経外...

ディスカッション

血管内手術は、様々な病理への低侵襲治療アプローチを提供する拡大分野である。それにもかかわらず、血管損傷に関連する重大なリスクは、ユニークな教育上の課題を提供します。シミュレーションベースのトレーニングの進歩により、研修生の教育は現在、現実のケースを模倣するリスクのない環境での実践を可能にします。したがって、血管内シミュレーションベースのトレーニング?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
ANGIO Mentor simulator	Simbionix Ltd., Airport City, Israel	N/a	The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I).