外部五芒星縫合 による 虹彩固定

要約

本プロトコルでは、10-0ポリプロピレン縫合糸が虹彩の前面を横切り、虹彩と瞳孔の両方が角膜に向かって移動するのを防ぐために五芒星を形成する方法を説明しています。これは、その後の角膜形成術と組み合わせて、虹彩の前部滑膜が広範囲に及ぶ水疱性角膜症を治すことができます。

要約

虹彩の広範囲の前部癒着は、前房の漸進的な消失をもたらす可能性がある。これは、眼症と複雑な前眼後手術の両方で最も一般的な結果の1つです。これは視覚機能に影響を与え、水疱性角膜症につながる可能性があり、最も複雑な臨床的問題の1つになります。従来の前房形成術では、前房が部分的に作成されますが、場合によっては前房が再び消失します。主な理由は次のとおりです:(1)虹彩レンズの絞りが萎縮して張力のない虹彩で緩んでいるため、房水循環が虹彩を前方に押し出したり絞ったりします。(2)炎症または回復の過程で形成された「ローラー」の効果により、虹彩構造が末梢前方滑膜(PAS)から広範囲の前部滑膜に再び変化します。(3)線維化により、虹彩から角膜への癒着が生じます。そのような場合、角膜内皮欠乏症は房水が角膜に入るのを止めることができません。これにより、従来の前房形成術後に角膜浮腫が持続し、進行性の摩擦と涙流が発生します。したがって、前房形成術は、デスメットのストリッピング自動内皮角膜形成術(DSAEK)の外科的適応症のない患者にとって最初の選択肢ではありません。ただし、これはDSAEKを受ける予定の外科的適応症のある患者で実行できます。.ここでは、外芒星縫合前房形成術(PSACP) による 虹彩固定のユニークな方法について説明しています。また、本技術は、従来の前房形成術と比較される。PSACPとDSAEKは、虹彩の広範囲の前部滑液症と前房の消失を伴う水疱性角膜症を治す効果的な方法である可能性があります。

概要

広範囲の前部共症は、通常、悪性緑内障または原発閉塞隅角緑内障の患者の眼に観察されます^レーザー末梢虹彩切開術または虹彩形成術後、および前眼部手術後 1,2,3,4,5,6。これにより、前房が徐々に縮小し、視覚機能障害につながる可能性があります。広範囲の前部癒着が形成されると、内皮の代償不全により房水が角膜に入り、水疱性角膜症を引き起こす可能性がある⁷。水晶体抜去と前硝子体切除術後に十分に制御された眼圧(IOP)が得られましたが、虹彩レンズの絞りは萎縮して張力のない虹彩⁸のためにまだ柔らかいです。したがって、従来の前房形成術は、前房⁹を一時的に形成することしかできなかった。前部癒着が広範囲の場合、前房は再び消失し、その後の角膜形成術を困難にします。

虹彩横隔膜眼内レンズ(IOL)移植による角膜形成術は、虹彩症10,11,12,13,14の水疱性角膜症を治す効果的な方法として報告されました。したがって、萎縮した緊張のない虹彩を除去した後、水疱性角膜症と広範囲の前部滑膜症の目を治療することが役立つ場合があります。但し、この考えは多分重大な医原性の傷害を今持って来、そのようなIOLの手ごろな価格による中国では実行不可能です。

最近の研究では、保持またはバリア縫合糸が、虹彩喪失を伴う無水晶体眼の前房に移動するのを防ぐことができることが示唆されました15,16,17,18。縫合糸は、このような状況でシリコーンオイルの表面張力を高めます。そこで、本研究では、これらの保持縫合やバリア縫合糸が虹彩や虹彩水晶体の絞りが角膜に近づくのを防ぐことで、萎縮のストレスを改善し、虹彩の緊張をなくすことができるかどうかを検討しました。提示された研究は、虹彩の広範囲の前部滑膜症を伴う水疱性角膜症を治すために角膜形成術の前に前房形成術を行う効果的な方法を調査するために行われました。現在の手術法は「五芒星縫合前房プラスティ」(PSACP)と名付けられ、外芒星縫合による虹彩固定を中核とする。

水疱性角膜症および広範囲の前部癒着を伴う悪性緑内障患者で、すでに水晶体抜歯、前部硝子体切除術、IOL移植を受け、IOPが十分に制御されている患者 現在の研究に含まれました。水疱性角膜症を治すためにさらに角膜形成術を受ける意欲も選択基準と見なされました。除外基準には、(1)光知覚のない目、(2)抗緑内障薬下でのIOP≥35mmHg、(3)感染症、急性炎症、無虹彩症または慢性ブドウ膜炎のある目、(4)網膜剥離、脈絡膜剥離、または毛様体剥離のある眼、(5)制御不能な高血圧、心血管疾患、脳血管疾患、または糖尿病の患者、(6)重度の出血傾向または精神障害のある患者が含まれます。

プロトコル

この研究は、北京大学第三病院の倫理委員会審査委員会によって承認され、ヘルシンキ宣言に準拠しました。Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty(PSACP)と名付けられた新しい手術方法は、北京大学第三病院の医療技術臨床応用管理委員会審査委員会によって承認されました。PSACPを受けたすべての患者は、手術前に書面によるインフォームドコンセントを提供していました。

1. PSACP前の準備

1. 視力評価、リバウンド眼圧計、カラー細隙灯写真(図1A、B)、眼科超音波検査など、すべての患者に対して眼科検査を実施します。
2. 前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)と超音波生体顕微鏡法(UBM)により、前部滑膜の範囲を表示し、切開部の位置を設計します(図1C、D、図2)。
3. STC-6針、29 Gシリンジ、凝集粘弾性、平衡塩溶液(BSS)に10-0ポリプロピレン縫合糸が十分に使用可能であることを確認してください( 材料表を参照)。
4. 2%塩酸リドカイン注射(2.5 mL)で全身麻酔を行います( 材料表を参照)。.
5. 患者を仰臥位に置き、定期的な消毒、タオルの敷設、フィルムの貼付、眼鏡による眼瞼裂の開口部を行います。

2.外科的処置

1. 5つの強膜穿刺ポイントに、緑内障濾過ブレブから遠ざけるために、辺縁部の後方1.5mmに1%クリスタルバイオレット溶液で印を付けます。隣接する穿刺ポイント間の円形の角度が72°であることを確認します(図3)。
2. 強膜トンネルナイフで角膜の浮腫性上皮を取り除きます。
   注:角膜間質の腫れを軽減するために、高張グルコース溶液が推奨されます。
3. 辺縁部を切開(1 mm)し、凝集性粘弾性を注入して虹彩の前滑膜を分離し、必要に応じて線維膜を取り除きます。
4. 末梢前滑膜(PAS)の鈍的分離を行います。
5. 穿刺ポイント(図6)の1つ(図3)の横1mmの位置から16mm(STC-3)の針を前房に挿入し、29Gシリンジの穴内の虹彩の表面を横切って、別の側の穿刺ポイントから144°の円距離で回収します(図3)。
6. 16 mm(STC-6)の針が前房から出てきたら、リトリーブポイントの1 mm横、リンバスの1.5 mm後方にある次の挿入ポイントを選択します(図3)。
7. 前房の保持縫合糸が虹彩と瞳孔の表面に五芒星のような障壁を形成するまで、手順2.5〜2.6を繰り返します。
8. 最初の挿入点から外科用結び目を結び、球結膜の下の表在性強膜に埋め込みます。
9. BSSで前房洗浄を行います。すべての粘弾性を確実に除去してから、滅菌灌漑器で切開部を水密に密封します( 材料表を参照)。

結果

悪性緑内障を治すための水晶体摘出、前硝子体切除術、および眼内レンズ移植後に眼圧が十分に制御された、広範囲の前部滑液症を有する3人の水疱性角膜症患者の代表的な結果が研究に記載されています。これらの症例では、1 人が癒着分離および貫通性角膜形成術 (PKP) を伴う従来の前房形成術を受け、他の 2 人は最初に PSACP を受け、次に Descemet のストリッピング自動内皮角膜形成術 (DSAEK) または PKP を受けました。3例すべてのポストップ反応と色素放出は軽度で、定期的な抗感染薬と抗炎症薬の点眼薬で4週間以内に消失しました。これら3人の患者の予後を、360°PAS出現後の異なる日に、前房形成術後のASOCT(術後1日)またはUBM(術後12週間または24週間)と比較した。

ケース1
68歳の女性は、眼圧管理の行き届いた悪性緑内障(21mmHg、4種類の抗緑内障点眼薬)により、水疱性角膜症と右眼の前部癒着の拡大と診断されました。彼女はすでに水晶体摘出、前硝子体切除術、およびIOL移植を受けていました。彼女の右目の最高矯正視力(BCVA)は20/4000でした。虹彩の広範囲にわたる前滑膜は、ASOCTとUBMで示されました(図1 および 図2)。

彼女は、右目の癒着分離と貫通性角膜形成術(PKP)を伴う前房形成術を受けました。術後1日(図4)では、ASOCTではPASは認められず(図4C)、BCVAは20/1000に改善し、眼圧は上昇しました(32mmHg)。しかし、術後12週間でUBMで360°PASが示され(図4D)、BCVAは20/1600に低下した。その時点で、IOPは25mmHg以上で制御されず、水疱性角膜症が再発しました。

ケース2
75歳の女性は、すでに水晶体摘出、前硝子体切除術、および眼内レンズ移植を受けた眼圧管理の良好な(18 mmHgと3種類の抗緑内障点眼薬)悪性緑内障から、水疱性角膜症と左眼の前部滑液症と診断されました。左眼のBCVAは20/1600であった。前房の消失はASOCTとUBMで観察された(図5)。

彼女はPSACPを受け、虹彩の前面の前に五芒星縫合糸をバリアとして配置しました(図6)。術後1日目から12週目まで、ASOCTまたはUBMではPASは認められませんでした(図7)。その後、彼女はDSAEKを受け取りました。PSACP後24週間、ASOCTでは角膜浮腫は観察されず、BCVA20/66でUBMで1時間のPASが実証されました(図8)。IOPは、手術後も投薬なしで正常でした。

ケース3
69歳の女性は、水晶体摘出術、前部硝子体切除術、眼内レンズ移植術、DSAEK後の眼圧管理(12mmHg、4種類の抗緑内障点眼薬)による悪性緑内障により、水疱性角膜症と右眼の前部滑液症と診断されました。右目のBCVAは20/1600であった。ASOCTとUBMで広範なPASが示されました(図9)。

彼女はPSACPを受け、術後1日目にASOCTで2時間のPASを示し、12週間のフォローアップを逃しました。術後24週間でUBMによる6時間のPASが示され(図10)、PKPを受けました。PKP中、縫合糸が誤って壊れ、その後抜かれました。PKPの1週間後、角膜移植片に軽度の浮腫が認められ、ASOCTで6時間のPAS(図11)が見られ、BCVA20/400が改善した。IOPは、手術後も投薬なしで正常でした。残念ながら、彼女はフォローアップしませんでした。

比較
BCVA、IOP、角膜または角膜移植片、虹彩の前部癒着症は、術前および術後にこれらの3人の患者に見られました(表1 および 表2)。症例2および症例3の予後は、症例1よりも有意に良好であった。

図1:症例1の術前検査。 (A)前眼部撮影。(B)カラー細隙灯撮影。(C)前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)。(D)超音波生体顕微鏡検査(UBM)。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図2:症例1の虹彩前滑膜の評価。 (A)前眼部光干渉断層撮影法。(B)超音波生体顕微鏡検査。赤丸:虹彩の前滑膜。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図3:ケース3のPSACPの手順の概略図。 (A)黒い破線の円:瞳孔;黒い円:辺縁部;紫色の破線の円:強膜穿刺点のマーク。数字と赤い矢印:縫合順序と方向、赤い矢印の両端は正確な穿刺点を表します。X:外科的結び目。(B)赤矢印:縫合位置と縫合方向。PSACP = 五芒星縫合前房プラスティ。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図4:症例1の術後検査。 (A)術後1日目のカラー細隙灯撮影。(B)術後12週間のカラー細隙灯撮影。(C)術後1日目の前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)。(D)術後12週間の超音波生体顕微鏡検査(UBM)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図5:症例2の術前検査 。 (A)前眼部撮影。(B)カラー細隙灯撮影。(C)前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)。(D)超音波生体顕微鏡検査(UBM)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図6:ケース2で動作しているPSACPの模式図。 (A)縫合糸のカラー写真。(B)ブルーライン:五芒星縫合糸。(C)術後1日目の前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)、赤丸:縫合糸。(D)黒い破線の円:瞳孔;黒い円:辺縁部;赤い矢印:縫合方向;X:外科的結び目。PSACP = 五芒星縫合前房プラスティ。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図7:症例2の術後検査。 (A)術後1日目のカラー細隙灯撮影。(B)術後12週間のカラー細隙灯撮影。(C)術後1日目の前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)。(D)術後12週間の超音波生体顕微鏡検査(UBM)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図8:PSACP後24週間の症例2の術後検査。 (A)カラー細隙灯撮影、黄色矢印:前房の縫合糸。(B)カラー細隙灯撮影、青線:五芒星縫合糸。(C)前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)で角膜と内皮移植片が認められた。(D)超音波生体顕微鏡検査(UBM)。PSACP = 五芒星縫合前房プラスティ。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図9:症例3の術前検査 。 (A)前眼部撮影。(B)カラー細隙灯撮影。(C)前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)。(D)超音波生体顕微鏡検査(UBM)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図10:症例3の術後検査。 (A)術後1日目のカラー細隙灯撮影。(B)術後24週間のカラー細隙灯撮影。(C)術後1日目の前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)。(D)術後24週間の超音波生体顕微鏡検査(UBM)。赤丸:縫合糸。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図11:PSACP後25週間の症例3の術後検査 。 (A)PKP後1週間の前眼部写真。(B)PKP後1週間のカラー細隙灯撮影。(C)前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)で角膜と移植片が認められた。(D)前眼部光干渉断層撮影法(ASOCT)で虹彩の前部癒着を認めた。PSACP = 五芒星縫合前房プラスティ。PKP = 貫通性角膜形成術。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

ケース	手術の種類	BCVAの		眼圧(mmHg)		抗緑内障点眼薬の種類
		手術前。	術後。	手術前。	術後*	手術前。	術後。
1	CACP+PKPの	20/4000	20/1600	21	25	4	3
2	PSACP、DSAEK	20/1600	20/66	18	13	3	0
3	PSACP、PKPの	20/1600	20/400	12	14	3	0

表1:提示された症例の視力、眼圧、および投薬 。BCVA = 最良矯正視力;IOP = 眼圧;手術前。=手術前。術後。= 術後;CACP = 従来の前房形成術;PKP = 貫通性角膜形成術;PSACP = 五芒星縫合前房プラスティ;DSAEK = Descemetのストリッピング自動内皮角膜形成術。

ケース	手術の種類	角膜/角膜移植浮腫		虹彩前部癒着症(ASOCT)		虹彩前部癒合(UBM)
		手術前。	術後。	手術前。	術後*	手術前。	術後。
1	CACP+PKPの	はい	いいえ	8CHの	いいえ	9CHの	9CHの
2	PSACP、DSAEK	はい	いいえ	12CHの	いいえ	12CHの	1CHの
3	PSACP、PKPの	はい	いいえ	12CHの	2CHの	12CHの	6CHの#

表2:提示された症例の角膜と虹彩の臨床的特徴。 ASOCT = 前眼部光干渉断層撮影法;UBM = 超音波生体顕微鏡;手術前。=術前;術後。= 運用後。CACP = 従来の前房形成術;PKP = 貫通性角膜形成術;CH = 時計の時間。PSACP = 五芒星縫合前房プラスティ;DSAEK = Descemetのストリッピング自動内皮角膜形成術。* = PSACP の 1 日後。#= PSACP後24週間。

ディスカッション

広範囲の前部癒着を伴う水疱性角膜症は、最も困難な臨床問題の1つと見なされてきました。水晶体抜歯と前硝子体切除術が成功し、十分に制御された眼圧が実施されましたが、虹彩レンズの絞りは、萎縮して張力のない虹彩の存在により、依然としてたるんでいました。症例1では、PKPが完了しても、シネキア分離を伴う従来の前房形成術では、前房内に部分的・一時的にしか形成されないことが示された。主な理由は、(1)房水循環が、萎縮して緊張のない虹彩を継続的に前方に押し出したり絞ったりします。(2)炎症または回復の過程で形成された「ローラー」の効果により、虹彩はPASから広範囲の前滑膜に再びなります。(3)線維化により、虹彩から角膜への癒着が生じます。

虹彩横隔膜IOL移植による角膜形成術は、虹彩彩膜^10、11、12、^13、14の水疱性角膜症を治すための貴重な方法でした。このような虹彩の前部滑膜を解くには、虹彩を切除した後の虹彩横隔膜IOL移植がうまくいく可能性があります¹⁵。しかし、虹彩全摘術は重大な医原性損傷を伴う手術であり、虹彩横隔膜IOLは中国では手の届かない価格で提供されます。広範囲の前部共症を再発せずに安定した前房を形成する新しい方法を模索する必要がありました。

Gentileら¹⁶ は、虹彩横隔膜をシミュレートするために、前房を横切る「#パターン」保持縫合糸を最初に報告しました。縫合糸をシリコーンオイルと水性の間のバリアとして機能させ、シリコーンオイルと角膜の接触を防ぎ、これは3〜6か月にわたって効果を発揮しました。萎縮した張力のない虹彩に対処するには、末梢の虹彩または瞳孔が角膜に向かって前進するのを防ぐのに十分な線分と交差点が必要です。「#パターン」保持縫合糸は、理論的にはうまく機能する可能性があります。しかし、20の縫合糸セグメントと16の交差点の硬化穿刺を伴う複雑な手術であり、手術時間が長くなり、感染のリスクが高まりました。同様に、この問題は、Kemalらの報告¹⁷ でさらに深刻でした。

Syed et al.18 と Du et ^al.19 は、改良された「Zパターン」保持縫合糸が、虹彩を失った無水晶体の眼の前房にシリコーンオイルが移動するのを3〜6か月間防ぐことができることを示唆しました。しかし、改良された「Zパターン」縫合糸内の交差点は、虹彩の前滑膜を防ぐのに十分ではありませんでした。さらに、理論的には、三角形または四辺形の縫合糸は、改良された「Zパターン」縫合糸よりもさらに悪くなります。

今回の研究では、五芒星が15の線分と10の交差点を持つ魔法のパターンであり、特に一筆書きで描くことから、PSACPが発明されました。したがって、PSACPは、虹彩の前面を横切って1本の10-0プロレン縫合糸を単独で使用するだけでなく、五芒星からの15の縫合糸セグメントによって虹彩の前にバリアを形成するだけでなく、瞳孔が角膜に向かって前方に移動するのを防ぎます 中央の5つの交差点によって、縫合糸を表面または表在性強膜に固定します 交差の周辺5点。PSACPの助けを借りて、前房は虹彩固定で安定しており、ケース2では少なくとも12週間、前部癒着の再発はほとんどありませんでした。最後に、症例2はDSAEKを受け、水疱性角膜症は治癒しました。

私たちの知る限り、DSAEKは水疱性角膜症を治すための最良の手術の1つであり、低侵襲で時間を節約し、迅速な回復を実現しました7,20,21。手術手順には、前房に十分なスペースが必要でした。症例3では、PSACP後24週間で前房が不安定になり、DSAEKのタイミングはPSACP後4〜12週間に推奨されたことが示唆された。さらに、症例3はDSAEKジェットを受けており、従来の前房形成術も数回行われていました。DSAEKを再度実施すると、より重度の炎症、回復または線維化、および制御不能な眼圧をもたらす可能性があります。そこで、ついにPKPが行われました。しかし、PKPでは保持縫合糸が偶発的に破断し、PKP後1週間でPASが急速に形成されたことから、PSACPはこのような複雑な症例で虹彩が角膜に向かって移動するのをある程度しか防いでいないことが示唆された。PKP処置中は、これらの縫合糸に注意する必要があります。

この研究の限界は、厳格な選択基準と除外基準を持つ3つの症例のみを含むパイロット研究であったことです。PSACPとその後のDSAEKまたはPKPの併用の成功と有益性は、1つの病院のみの2例で示された。より大きなサンプルサイズで多施設でさらに研究を行うことで、フローチャートの改善に役立つ可能性があります。

要約すると、PSACP による 虹彩固定は、DSAEKが前房の消失または広範囲の前部滑膜症によって引き起こされる水疱性角膜症をある程度治癒するのに役立つ適切なスペース基盤を提供する可能性があります。PSACPとDSAEKまたはPKPは、虹彩の前滑膜が広範囲に及ぶ水疱性角膜症を治す効果的な方法である可能性があります。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
1% crystal violet solution	HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC	200709
10-0 prolene sutures on an STC-6 needle	Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA	13M4AT
2% lidocaine hydrochloride injection	TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC	42021839
29-gauge syringe	Becton, Dickinson and Company, NE 68949	160404
Anterior segment optical coherence tomography	Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA	1000-1238
Balanced salt solution	Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX	7950191
Cohesive viscoelastic	Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN	6.92409E+12
Color slit lamp photography	HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland	6543-2012
Rebound tonometer (iCare, Type TA01i)	Tiolat Oy, Finland	44
Sterile irrigator for single use	SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED	(01)06932992101486
Ultrasound biomicroscopy	Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT	5290-2012