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要約

ここでは、N-ブチルシアノアクリレートとメタクリロキシスルホラン(NBCA+MS)からなるシアノアクリレートベースの接着剤を独自に硬化および塞栓して、重度の病理学的逆流の影響を受けた大伏在静脈(GSV)と小伏在静脈(SSV)を治療するためのプロトコルを提示します。

要約

N-ブチルシアノアクリレートとメタクリロキシスルホラン(NBCA+MS)からなる革新的な改質シアノアクリレート手術用接着剤を用いて、重篤な病理学的逆流の影響を受けた大伏在静脈(GSV)と小伏在静脈(SSV)の血管閉塞の異なる短期および長期追跡調査における有効性と安全性を評価することを目的とした縦断的観察研究の予備的な結果を提示する。1年間前向きに募集された90人の患者が、起立位置と還流時間(RT)でのGSVとSSVの最大直径を評価するために、エコカラードップラー(ECD)による研究を受けました。0.5秒を超えるRTは病理学的であると考えられた。臨床、病因、解剖学、および病態生理学(CEAP)評価は、研究の各患者の完全な評価に使用されました。すべての患者は、静脈閉塞を得るためにNBCA+MS接着剤で治療され、治療前に観察されました(ベースライン;T0)、治療後6時間以内(T1)、治療後1ヶ月(T2)、治療後3ヶ月(T3)、治療後6ヶ月(T4)、および治療後1年(T5)。カイ二乗(χ)分析は、治療の有効性および安全性を評価するために実施した。すべての患者は研究の全期間に参加した。完全閉塞は、T1で100%、T2およびT3で98.9%、T4およびT5で97.8%で維持された(p < 0.001)。術後血栓症を患っていた患者はいなかった。観察期間全体を通して、青色色素沈着過剰または感覚異常は観察されなかった。治療直後、患者の7.7%が鎮痛剤を必要としていました。治療の1週間後、患者の100%が通常の生活に戻った。NBCA+MS接着剤を使用した大伏在静脈または小静脈の血管閉塞は、1年間のフォローアップ後も持続的な利益をもたらす安全な手順です。この手順は局所麻酔で行うことができ、通常の生活に素早く戻ることができます。侵襲性が低いため、治療は痛みを伴いません。

概要

静脈瘤は静脈疾患の症状であり、重篤な合併症を引き起こす可能性があります1。大伏在静脈(GSV)と小伏在静脈(SSV)は表在静脈であり、一連の弁によって深部静脈から分離されています。これらの弁は、血液が表層系から深部系に流れることを保証し、逆流を防ぎます2。これらの弁の無能力は静脈瘤をもたらし、男性の16%と女性の29%に影響を及ぼします3。静脈瘤は充血した曲がりくねった静脈であり、肥大、腫れ、拡張、血液で満たされ、しばしば青または濃い紫色に見え、触ると柔らかくなります2,3。下肢の静脈では、健康な弁は生理学的に弁が閉じる直前に小さな逆行性血流を可能にします。しかし、病理学的状態では、弁閉鎖は存在しないか無能であるため、血液が逆流するのに必要な時間が長くなります4。

さらに、静脈瘤は重度の状態で破裂したり、皮膚の静脈瘤潰瘍に発展したりする可能性があるため、治療は常に考慮する必要があります5。EcoColor-Doppler(ECD)検査による慎重な臨床評価と機器研究の後、GSVおよび/またはSSV軸に沿った病理学的流暢性を伴う下腿骨(SF)および/または伏在膝窩(SP)接合部失禁の患者は、側副膠来静脈瘤の有無とともに、伏在性閉塞の治療のために医師によって対処されます。

慢性静脈疾患の治療的管理は、保存的または侵襲的である可能性があります6。保存的治療の例には、ライフスタイルの変更、圧迫療法、または薬物療法(静脈内向薬)が含まれます5,6,7。これらの治療は、重度の静脈瘤の存在下では十分ではありません。これらの場合、手術が唯一の解決策です5,6,7。伝統的に、伏在静脈の結紮およびストリッピングが主に使用されてきた。しかし、今日では、侵襲性の低い治療が好まれています5。静脈瘤は、泡硬化療法(超音波ガイド下泡硬化療法[UGFS])、静脈内レーザー(EVL)または高周波(RF)8を使用した静脈内熱アブレーション、および最近では接着剤9を使用したエコグラフィックガイダンスの下で治療できます。後者は損傷した静脈の消滅を可能にする。N-ブチルシアノアクリレート(NBCA)ベースの接着剤を使用した静脈閉塞は、例えば、麻酔薬の侵襲性が低い(治療の100%が1回の局所麻酔で完了する)など、EVLやRFなどの他の血管内法と比較して、同じ治療効果があります10。この治療により、処置後3〜4時間以内に患者が迅速に退院し、処置後の痛みなしに日常および作業活動の迅速な回復が可能になります10。さらに、接着剤の使用は、直径関連の制限を有さず、これは、上記の技術10のいくつかにとって大口径(10〜18mm)の場合に問題となる。

この自然主義的研究は、GSVおよびSSVの血管閉塞を取得するためのこの方法の有効性を評価することを目的としています 革新的な修飾シアノアクリレートNBCA+MS(N-ブチルシアノアクリレートおよびメタクリロキシスルホラン)を使用して、重度の病理学的逆流の影響を受けた外科用接着剤、異なる短期(治療後6時間および1か月)および長期(治療後3か月、6か月、および1年)のフォローアップで、 接着剤関連の有害事象の発生に関する安全性と同様に。

プロトコル

この研究は、2020年2月から2021年2月まで、ヒューマニタス研究病院-ガヴァッツェニ(BG)、モンタレグロクリニック(GE)、生物医学研究所(GE)の3つの異なるイタリアのセンターで実施され、病院の倫理委員会または内部審査委員会(IRB)によって承認されました。この調査は、ヘルシンキの人権規則とGCPに関して実施されました。すべての患者は、手順のリスクについて知らされ、研究に含まれる前に書面による同意に署名しました。手順の概要については、 補足ファイル1 を参照してください。

1. 事前準備

  1. 材料表にリストされているすべての 材料で部屋と手術台を準備します。人間の外科的介入で一般的に使用されているため、すべての材料は各メーカーによって原産地で包装および滅菌されています。
  2. 5%デキストロース溶液をボウルに入れ、3 mLと10 mLのシリンジ、針(18 G)、およびNBCA+MS手術用接着剤を含む1 mLまたは2 mLのバイアル(ステップ3.2.5を参照)を浸します。

2.麻酔技術と患者の外科的準備(図1)

  1. 鼠径部から足まで、治療する脚を完全に脱毛します。
  2. 2%クロルヘキシジン二グルコン酸塩のアルコール溶液で治療する脚を消毒します。
  3. 起立位置と静水位でECDを実行します。さまざまなプリセットを提供するメーカーのソフトウェアを介して機器を設定します。
    注意: この手順には静脈血管プリセットが使用され、超音波プローブは7.5MHzに設定されています。
    1. まず、患者をオペレーターの前のステップに直立させ、超音波プローブを通して静脈血管樹全体をマッピングします。
    2. その後、患者を仰臥位の手術台に置き、血管スキャンを再度実行します。この術前処置は血管の完全な臨床評価に必要です。
  4. ダーモグラフィーペンを使用して、ECDを介した皮膚の静脈不全の経路をマッピングします(図1)。
  5. GSV治療の場合は仰臥位、SSV治療の場合は腹臥位に患者を置きます。
  6. 2%クロルヘキシジン二グルコン酸塩のアルコール溶液で脚を再度消毒します。
  7. 外科用ドレープで無菌フィールドを準備します。

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図1:準備手順。 右側の図は、消毒剤、5%ブドウ糖溶液、注射器、NBCA+MS外科用接着剤バイアルなど、手順に必要なツールを使用した手術台の準備を示しています。図は、左側の静脈不全の概略マッピングを示しています。具体的には、これは、患者の皮膚に直接ダーモグラフィーペンを使用してECDガイダンスの下で実行されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

3.手術手技

  1. 血管検査の時間(図2)
    1. ステップ2.3で説明されているように、治療する静脈の長さと直径の超音波ガイド下研究を実行します。患者をクリノスタティック位置に置き、超音波プローブを通して血管検査を行います。
    2. 端子弁の無能の程度を定義する超音波で還流時間(RT)を評価します。RTの生理的値は0.1秒0.5秒は病的状態を示します4。ガレアンドロ四分位数11の評価による重症度の分類を実行します。
    3. ECDを使用して、GSVの治療のための上腹部静脈と前末端弁の間の接合部(図2)、またはSSVの治療のための伏在-膝窩接合部を特定します。
  2. 手術時間(図3)
    1. 針挿入の領域に1〜1.5 mLの10 mg / mLメピバカインで局所麻酔を誘発します。.
    2. セルディンガー法12(血管造影針、ガイドワイヤー、および紹介者を使用)に従って伏在静脈(GSV / SSV)の超音波ガイド下カテーテル法を実行します 関連する接合部の下流14 〜16cm(図3A)。
    3. ガイドワイヤーを使用して、6Fr血管導入器を血管に経皮的に挿入します(図3B)。
    4. 超音波ガイダンスの下で、導入者の先端を上腹部静脈と前端弁の分岐部から2〜3 cm(GSV治療用)(図3C)または伏在膝窩接合部(SSV治療用)の2〜4 cm下に置きます。
    5. 直径8〜10 mmの静脈の場合は1本の注射器に1 mLのNBCA+MS外科用接着剤を、10 mmを超える静脈の場合は2 mLのNBCA+MS外科用接着剤を引きます。
    6. 7〜10 mLの5%デキストロース溶液を1つのシリンジに引き込みます。
    7. 2つのシリンジをイントロデューサーの洗浄カテーテルの活栓に接続します(図3D)。
  3. 射出時間(図4)
    1. 分岐部自体のすぐ下流の分岐部の高さで超音波プローブで脚を圧縮して、伏在静脈の血流を停止します(図4A)。
      注意: 超音波プローブによる圧縮は強力で、手順全体を通して維持されている必要があります。
    2. イントロデューサーのデッドボリュームをデキストロース溶液(約2 mL)で洗い流します。.
    3. 活栓を通してブドウ糖溶液の入口を閉じ、1 mLのNBCA+MS外科用接着剤を注入します(図4B)。
    4. 活栓を通して、NBCA+MS外科用接着剤の入口を閉じ、ブドウ糖溶液を注入してNBCA+MS外科用接着剤を静脈に押し込みます(図4C)。
    5. 同時に、イントロデューサが除去されるまでイントロデューサを引っ込めて(図4C)、液体、接着剤、閉塞剤、および硬化剤の逆行性放出を実行します(NBCA+MS)。GSVの場合は10cmのオクルージョンを実行し、SSVの場合は7〜10cmのオクルージョンを実行します。
  4. 閉鎖時間(図5)
    1. 挿入部位から静脈のコースに沿って3〜5分間、手のひらですぐに手動圧縮を実行します。同時に、超音波プローブによる圧縮を常に接合部の高さに保ちます(図5)。
  5. 決定的な時間
    1. 圧迫の最後に、手を上げて、挿入部位からの出血がないことを確認します。
    2. ECD(ステップ2.3)を実行して、伏在静脈(GSV / SSV)に血流がないことを確認します。
    3. 超音波ガイダンスの下で、この治療の通常の統合された臨床診療に従って、ポリドカノールフォームによる直接穿刺によって静脈瘤側副静脈を閉塞します13,14。
    4. ラテックスストリップまたはガーゼのロールで伏在軸の偏心圧縮を行い、脚を鼠径部から膝まで包みます。
    5. 患者がまだクリノスタティックな位置にある状態で、つま先を開いたクラスII圧縮ストッキング(28-30 mmHg)を適用し、通常のパンストのようにフィットさせます。
    6. 処置の最後に、患者を直ちに動員し、10〜15 mの距離で数歩踏み出します。
    7. 退院前、2時間後、ECDチェックを行います。
    8. 必要に応じて痛みの緩和/抗炎症療法で患者を退院させます(すなわち、.、200 mgのイブプロフェン、1日1〜3回)。.
    9. 患者に、10日間昼夜を問わず圧迫ストッキングを着用し、その後さらに30日間日中のみ着用することをお勧めします。

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図2:血管研究。 GSVの治療のための上腹部静脈と前端弁との間の接合部のECD同定。倍率は、大腿動脈(FA)、大腿静脈(FV)、表在性上腹部静脈(SEV)、大伏在静脈(GSV)、外回旋静脈(ECV)、終末弁(TV)、および前終端弁(PTV)を示すECD画像を強調表示します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図3:操作手順 。 (A)セルディンガー法による伏在静脈(GSV / SSV)の超音波ガイド下カテーテル法:針を接合部から14〜16cm下に経皮的に挿入します。続いて、ガイドワイヤーが針を通して挿入され、次にそれが取り除かれる(図には示されていない)。(B)ガイドワイヤーの助けを借りて6Fr血管導入器を挿入します。この時点で、ガイドワイヤーが取り外され、イントロデューサーが所定の位置に残されます(C)超音波ガイダンスの下で、イントロデューサーの先端は上腹部静脈と前端弁の分岐部から2〜3 cmの位置にあります(GSV治療用)。大腿静脈(FV)、表在性上腹部静脈(SEV)、および大伏在静脈(GSV)が写真で強調表示されています(D)1mLのNBCA+MS手術用接着剤を装填した1つのシリンジと7mLの5%デキストロース溶液を装填した1本の注射器をイントロデューサー洗浄カテーテルの活栓に接続します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図4:注入ステップ 。 (A)伏在静脈(GSV / SSV)の血流を止めるために、そのすぐ下流の分岐部の高さで超音波プローブを使用して脚を圧迫します。(B)5%デキストロース溶液入口の閉鎖とNBCA+MS手術用接着剤1mLの注射(黒い矢印) (C)NBCA+MS外科用接着剤入口の閉鎖とNBCA+MS手術用接着剤を静脈に注入するための5%デキストロース溶液の注入(黒い矢印)。同時に、イントロデューサーを引っ込めて、NBCA+MSの逆行性注入を行う(赤い矢印)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図5:閉鎖時間。 導入器を取り外した後、手のひらで5分間の手動圧縮を挿入部位のレベルおよび静脈の経過に沿って行う。超音波プローブによる圧縮は、5分間の手動圧縮中に分岐部のレベルに維持される。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

結果

平均年齢59.8 + 12.8歳の90人の患者(女性62人、男性28人)をこの観察研究に選択しました。各患者について、次の情報が収集されました:年齢、性別、大小の全身性疾患、薬物使用、および自発的な習慣(例:.、喫煙)(表1);疾患の診断データ(表2)さまざまな観察点での静脈の状態、潰瘍の存在、または否定的な結果に関するデータ(表3)。通常の活動と仕事に戻る時間(表4)。数値疼痛評価尺度による「重くて痛みを伴う脚」の患者の感覚(表5)。

6つの観測点が選択されました:T0 =ベースライン、治療前;T1 =治療直後(6時間以内)。T2 = 治療後1ヶ月;T3 = 治療後3ヶ月;T4 =治療後6ヶ月;T5 = 治療後1年。主な評価結果は静脈の閉塞であった。

表1 は、サンプルで観察された併存疾患をまとめたものです。何人かの患者は複数の病気に苦しんでいました。患者の14.4%(13人の被験者)が抗凝固療法で治療を受け、6人の被験者がアセチルサリチル酸(ASA)を服用し、3人の被験者が新規経口抗凝固薬(NOAC)を服用し、2人の被験者が従来の経口抗凝固薬を服用し、2人の被験者が低分子ヘパリンを服用しました。

被験者は、最初の相談(T0)およびすべての連続したフォローアップ(T1-T5)で起立姿勢と静娽姿勢でECDを受けました。下肢の少なくとも2度の静脈瘤を有するすべての患者が研究に登録されました。従来のCEAP分類が使用されたのは、臨床的側面、疾患の病因、および解剖学的および病態生理学的分類の完全な評価を可能にするためです15。起立位置およびRTにおけるGSVおよびSSVの最大直径は、ECDによって評価された。下肢静脈では、非病理学的弁は、弁が閉じる直前に少量の逆行性血流を可能にする。対照的に、病的状態では、弁閉鎖は無能であるか、完全に欠如しており、血液が逆流するのにかかる時間が長くなります4。弁の無能の程度はRTによって記述され、具体的には、0.1秒から0.5秒の間のRT値は生理学的であり、0.5秒>RT値は病的状態を表す4。重症度の分類は、ガレアンドロの四分位評価11によって行われました。

除外基準には、深部および表在性の活動性血栓症の両方の存在と、腫瘍性疾患の同時存在が含まれていました。すべての患者は、同じ手術チームによって行われた同じ手順を受けました。手術は局所麻酔下で行われた。

NBCA+MS外科用接着剤を使用して閉塞を発生させました。NBCA+MSはオリジナルの外科用接着剤で、コンフォーミテ・ユーロペエンヌ(CE)のマークが付けられ、開発され、血管内用途での使用が承認されています。NBCAは、別のモノマーであるメタクリロキシスルホラン(MS)と組み合わせて、より穏やかな発熱反応(45°C)が炎症および組織毒性の少ないより良い生体適合性をもたらす、より可塑性のあるポリマーを生成します16。

NBCA+MS手術用接着剤はGSVおよび/またはSSVの閉塞および失禁穿孔ボリュームのある静脈に適用され、ポリドカノールフォームは経皮注射による外伏在静脈瘤にのみ使用されました。

ECD(T1)による早期制御中に、症例の70%以上で、10cmを超える閉塞の尾側拡張が見出された。これは、NBCA+MS手術用接着剤の関連する重合時間に起因する可能性があり、血管への放出から2秒後に血液と反応し始め、したがって短い距離で膨張する可能性があります。

結果は、患者数に基づいて計算された有病率(%)で表されます。カイ二乗は、異なるフォローアップ(T1、T2、T3、T4、およびT5)を比較することによって名目データを評価するために使用されました。90人の患者全員が5つのフォローアップを完了し、最終分析に含まれました。CEAP分類後、57人の患者がクラス2、23人がクラス3、10人がクラス6でした(表2)。合計79例(88.8%)がGSV閉塞症、11例(SSV)が閉塞症(11.2%)であった。起立姿勢における平均GSV口径/直径は12.4 mm(SD:3.6; 95%CI:7-20 mm)であり、平均SSV口径/直径は11.4 mm(SD:3; 95%CI:5-15 mm)でした。

すべての患者はRT>10秒でした。60は第2四分位数、24は第3四分位数、6は第4四分位数でした。患者のうち、66.7%(60人の患者)は、2mlの製品に相当する2アンプルの接着剤を必要としていました。残りの部分(33.3%、30人の患者)では、単一のバイアル(1 mLの接着剤)で全静脈閉塞を得るのに十分でした(表3)。血栓症の尾側延長は62.2%(57例)で観察され、37.8%(33例)では不在であった。

すべての患者がT1で治療された静脈の完全な閉塞を取得し、1人の患者(1.1%)がT2で血管の再運河化を受け、1人の患者がT3で(1.1%)、2人の患者(2.2%)がT4で、2人の患者(2.2%)がT5で(表3)( p <0.0001)。血管の>直径の50%)の再運河化を示した患者はおらず、起立姿勢で血液逆流を示した患者はいませんでした(表3)。いずれの患者も術後血栓症の影響を受けなかった。観察期間中に他の有害事象(すなわち、青色色素沈着過剰または感覚異常)は発生しなかった(表3)。

その結果、患者は治療に満足していることがわかりました。NPRS(数値疼痛評価尺度)は、7人の患者で3のスコアを示し、残りのスコアは0〜2でした。疼痛を示すスコア3の7人の患者は、必要に応じて1日1〜3回、200mgのイブプロフェンで4日間治療された。下肢痛の解消はすべての追跡期間にわたって維持され(表5)、患者の70%(63人の被験者)が下肢浮腫の顕著な減少を示した。すべての患者は2日で通常のルーチンに戻り、全員が1週間以内に作業活動(軽または重)を再開しました(表4)。

サンプルサイズ90
性62 女性
年齢(平均)59.8 ± 12.8
併存疾患(n)心臓発作40
糖尿病16
心筋症25
コップド16
慢性腎臓病4
原線維性心房疾患4
僧帽弁の手術1
使用薬 (n)アサ6
ノアック3
伝統的な経口抗凝固薬2
低分子量ヘパリン2
アルクールおよび/または向精神薬使用者(n)0

表1:人口統計および既往歴のあるデータ。 観察研究のための患者の募集。下肢の少なくとも2度の静脈瘤を有するすべての患者が研究に登録されました。各患者について、次の情報が収集されました:年齢、性別、大小の全身性疾患、薬物使用、および自発的な習慣。略語:n =被験者の数。COPD =慢性閉塞性肺疾患;ASA =アセチルサリチル酸;NOAC =新規経口抗凝固薬。

T0 での平均 GSV 口径 (mm)12.4
ティッカー3.6
95%信頼区間7–20
T0 での平均 SSV 口径 (mm)11.4
ティッカー3
95%信頼区間5–15
T0 で RT > 10 秒 (%)100
第1四分位数0
第2四分位数60
第3四分位数24
第4四分位数6
T0 での CEAP 分類(n)クラス257
クラス323
クラス610
GSVの治療(%)88.8

表 2: 診断データ。 各患者について、治療前にECDを実施して、次のベースラインパラメータを取得しました:T0での平均GSV口径(mm)、T0での平均SSV口径(mm)、T0でのRT>10秒(%)、T0でのCEAP分類(n)、およびGSVの治療(%)。略語:GSV =大伏在静脈;SSV =小さな伏在静脈。T0 =ベースライン, 治療前;SD = 標準偏差CI = 信頼区間;RT = 還流時間;CEAP =臨床的、病因学的解剖学的および病態生理学的;n =被験者の数。

T1T2T3T4T5
咬合に使用した接着剤1 mL(n)30
咬合用の接着剤 2 mL (n)60
静脈の閉塞 (n)9089898888
容器の再運河化 > その直径の50%0000
起立姿勢における血液逆流0000
潰瘍の存在 (n)00000
術後血栓症 (n)00000
感覚異常 (n)00000
色素沈着過剰 (n)00000

表3:フォローアップデータ。 すべての患者が5つのフォローアップを完了し、最終分析に含まれました。この表は、治療後のさまざまな観察ポイントでの静脈の状態と合併症の存在に関するデータを示しています。患者の合計33.3%が、血管を完全に満たすために1 mlの(NBCA+MS)手術用接着剤を必要としていました。患者の66.7%(n = 60)は、血管を完全に満たすために2 mlの(NBCA+MS)手術用接着剤を必要としていました。すべての患者は、T1で治療された静脈の完全な閉塞を得た。1人の患者(1.1%)がT2で血管の再運河化、1人の患者(1.1%)がT3、2人の患者(2.2%)がT4、2人の患者(2.2%)がT5で血管の再運河化を受けました(: p < 0.0001)。いずれの患者も血管の直径の>50%)の再運河化を示さず、起立姿勢で血液逆流を示さなかった。いずれの患者も術後血栓症の影響を受けなかった。観察期間全体で他の有害事象は発生しませんでした。.略語:T1 =治療直後(6時間以内);T2 = 治療後1ヶ月;T3 = 治療後3ヶ月;T4 =治療後6ヶ月;T5 = 治療後1年;n =被験者の数。

n = 90
通常の生活に戻る(日)2
職場復帰 (日数)7

表 4: 回復時間 患者が通常の生活に戻り、作業活動を再開するために必要な時間(日数)。略語:n =被験者の数。d =日数。

012345678910
T1830070000000
T2900000000000
T3900000000000
T4900000000000
T5900000000000

表5:疼痛評価。 数値疼痛評価尺度(NPRS)によると、各フォローアップ時点での痛みの強さの評価は、0が痛みがないことを示し、10が最悪の痛みである11ポイントの数値スケールです。表中の数字は被験者数を表す。略語:T1 =治療直後(6時間以内);T2 = 治療後1ヶ月;T3 = 治療後3ヶ月;T4 =治療後6ヶ月;T5 = 治療後1年。

補足ファイル1: 手順の概要。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

この予備研究の結果は、NBCA+MS外科用接着剤を用いたこの新しい方法による静脈瘤の静脈内投与が、1年間のフォローアップで静脈の持続的な閉塞を可能にし、痛みを伴う脚と末梢浮腫の解消を可能にする安全な技術であることを示しています。修正された接着剤でこの手順を使用すると、血管を塞栓することが示され、許可され、迅速な回復が可能になり、患者は手術後1週間以内に通常の活動に戻りました。

手順の最も重要で繊細なステップは、伏在静脈(GSV / SSV)を抹消するためにカテーテルを挿入する必要がある正確なポイントを特定することに関連するステップです。接着剤を放出する必要がある場所を知るには、正確な超音波マッピングが必要であり、手腿骨および/または伏在膝窩接合部に近位または遠位になりすぎて、手順が部分的に無効になることを回避します。伏在軸の事前の血行動態研究を実施して、逆流の程度と失禁枝と側副逆流を特定する必要があります。.

GSVはSSVよりも静脈瘤疾患の影響を受けました。しかし、接着剤アンプルの数は、血管の口径/直径に基づいて決定されることはなく、常に静脈拡張の機能に基づいて決定されました。ほとんどの場合、ほとんどの患者は非常に拡張した静脈(口径/直径>10 mm)を持っていたため、静脈を閉塞するために2 mLの接着剤が必要でした。1 mLの接着剤で、3分の1の患者の直径<10 mmの静脈を完全に閉塞するのに十分でした。NBCA+MS外科用接着剤による閉塞後、ポリドカノールフォームの直接注入により様々な側副静脈を閉塞した。ポリドカノール注射の最も再発性の副作用の1つは術後の痛みです。具体的には、ポリドカノールの最小量は知られていません。炎症性壁の損傷を誘発するため、非常に低用量で注射した場合でも痛みを引き起こす可能性があります17。したがって、ポリドカノール注射後に経験する術後の痛みは、その投与量とは無関係です17,18。さらに、痛みの感覚は患者に依存します。本研究では、重篤な陰性転帰(すなわち、感覚異常または斑状出血)を呈した患者はおらず、術後の痛みを治療するために鎮痛剤を必要としたのはわずか7.7%でした。

シアノアクリレートベースの接着剤は、強力な塞栓能力または切除能力を持っています。組織病理学的観点から、ここで使用されるNBCA+MS外科用接着剤は、その強力な接着能力19,20のおかげで、血管の即時閉塞を誘発する。接着剤が血液と接触すると、ヒドロキシルイオンの存在により、急速に重合します21。それは血液と接着剤で作られたキャスト、血管壁にしっかりと付着し、それを永久に閉塞するプラスチック血栓を形成します16,22。

70%以上の症例で、ECDによる早期コントロールでは、NBCA+MS接着剤から得られた閉塞の尾側伸展は、水に似た密度のために、常に経カテーテル沈着の10cmをはるかに超えていることがわかりました。静脈流が遮断されるので、重合の頭蓋延長および関連する「接着剤誘発血栓症」の現象は起こらなかった。実際、伏在分岐部のすぐ下流にある超音波プローブによる圧縮は、静脈の内腔を閉塞し、その結果、頭蓋方向の流れを閉塞した。したがって、NBCA+MS外科用接着剤の高い接着性と生化学的特性は、血管壁の接着による怪我や機械的崩壊だけでなく、処理された血管における凝固促進作用も引き起こします。

共単量体NBCA+MS外科用接着剤を使用するという選択は、純粋なシアノアクリレート(NBCA)ベースの接着剤13に関して説明されている血管内挙動が異なることと、インターベンショナルラジオロジーにおけるいくつかの文書化および承認された適応症の両方によるものでした。脳・脊髄動静脈奇形23,24などの血管異常を永久に閉塞するための液体塞栓剤として適用されており、門脈25,26の塞栓術を行い、術前腎・腫瘍27、腹部大動脈の内漏28,29、および出血制御30、および内視鏡検査において胃食道静脈瘤を治療するための硬化剤として31、32。

しかし、安全で広くテストされている静脈カテーテル法、NBCA+MS手術用接着剤、および接着剤注入後の静脈圧迫の組み合わせのおかげで、前述の研究と比較して、血管閉塞10と安全性10、33、34、35、36の両方の点でより良い結果が得られました。さらに、この研究の患者のいずれも、短期および長期で軽度または重度の術後合併症を示さなかった(表3に示すように)。

脚静脈の完全な閉塞は、超音波プローブを用いて20〜25mm Hg37,38の圧力で仰臥位で起こり、これは血管を圧縮し、それらを効果的に閉塞させ続けるために必要かつ十分な力である。手順で加えられるこの圧力は、治療された患者のいずれにも不快感を引き起こしたことはありません。この方法の圧縮相を改良および標準化するために、個々の直径および閉塞される個々の血管路のベースで較正することができる空気圧または機械的システムを設計することができる。

この技術は、診断段階における患者の血管系の詳細かつ詳細な研究のおかげで、特定の手順上の変動を伴わない。発生する可能性のある唯一の技術関連の問題は、血管をカテーテル挿入できないことです。この場合、手順は実行できず、硬化手順の種類を変更する必要があります。この技術の1つの制限は、過剰な患者の体重(100kg以上)であり、これは伏在静脈の静脈流を遮断するために超音波プローブで四肢を効果的に圧迫することを可能にしない。

他の既存の方法34,35,36と比較して、この手順はより簡単で迅速であり、血行動態研究のおかげでより標準化可能であり、同等の結果をもたらすと考えています。私たちの個人的な経験では、患者は、他の硬化技術(レーザー、高周波、および他のシアノアクリレートなど)を使用した場合よりも、処置内および処置後の両方で痛みが少ないことに気づきました。

このプロトコルの予備的な結果は非常に有望ですが、ここに示されている新しい方法の妥当性を確認するには、より大きなサンプルサイズに関する追加の研究が必要です。この研究の心強い結果を考えると、将来的には、この技術を使用して、より柔軟で薄いカテーテルを使用することにより、他の病理学的静脈領域で塞栓術と静脈閉塞を実施できる可能性があると仮定します。

開示事項

著者は開示するものは何もありません。

謝辞

心臓血管外科、ヒューマニタスガヴァッツェニ病院の血管機能ユニット、ベルガモ、モンタレグロクリニック、ジェノバ、生物医学研究所、ジェノバのすべての協力者に感謝します。

資料

NameCompanyCatalog NumberComments
5% Dextrose injectionBBraun Milano S.p.A., Milan,  ItalyS5104-5384Dextrose solution for intravenous administration
Angiographic needleMerit Medical, Utah, USAAN18T72SHSuitable needle for the Selding procedure
Atossisclerol 1%Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany22199071Polidocanol foam for venous sclerosis
AvantiCordis, Miami, Florida, USA504-606XVascular Introducer
BD microlance 3BD Company, Drogheda, Ireland304622Needle 18 G
BD syringeBD Company, Drogheda, Ireland30091210 mL syringe
BD syringeBD Company, Drogheda, Ireland3096583 mL syringe
Carbosen (10 mg/mL)Galenica Senese, Siena, Italy33640640Mepivacaine solution 10 mg/mL
Clorexinal (2%)Nuova Farmec, Verona, ItalyPF373Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol
Dermographic penNovatech SA, La Ciotat, France18996Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery
Glubran 2GEM Srl, Viareggio, ItalyG-NB-2Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS)
MyLabGammaEsaote, Genova, Italy101741000Portable Ultrasound Machine
Sterile bowlsDelta Med Spa, Viadana (MN), Italy82.H8428.00Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution
Sterile gauzesDelta Med Spa, Viadana (MN), Italy82.H8428.00Sterile gauzes commonly used during surgery
Sterile surgical drapeMedLine, Firenze, ItalyCPU29017 CESterile drapes commonly used during surgery

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Erratum


Formal Correction: Erratum: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane
Posted by JoVE Editors on 2/07/2023. Citeable Link.

An erratum was issued for: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane. The Author section was updated from:

Pecis Claudio*123
Bellandi-Alberti Pier Luca*23
Fumagalli Miriam*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

to:

Claudio Pecis*123
Pier Luca Bellandi-Alberti*23
Miriam Fumagalli*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

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