下大静脈の超音波評価のための画像取得方法

要約

下大静脈(IVC)のポイントオブケア超音波評価は、とりわけ体積状態を特定するために一般的に利用されます。再現性を確保するために、イメージングは体系的に実行する必要があります。この原稿は、超音波IVC検査の方法と落とし穴をレビューします。

要約

過去数十年にわたって、臨床医は診断ポイントオブケア超音波(POCUS)のいくつかのアプリケーションを医学的意思決定に組み込んできました。POCUSの用途の中で、下大静脈(IVC)のイメージングは、腎臓病学、救急医学、内科、救命救急、麻酔科、呼吸器科、心臓病学などのさまざまな専門分野で実践されています。各専門分野はIVCデータをわずかに異なる方法で使用しますが、ほとんどの専門分野は、少なくともIVCデータを使用して血管内容量の状態を予測しようとします。IVC超音波検査データと血管内容量の状態との関係は複雑で状況に大きく依存しますが、すべての臨床医は再現性を確保するために標準化された方法で超音波データを収集する必要があります。この論文では、患者の位置決め、トランスデューサの選択、プローブの配置、画像の最適化、およびIVC超音波画像の落とし穴と制限など、標準化されたIVC画像取得について説明します。この論文では、一般的に行われるIVCの前方長軸ビューと、前方長軸ビューの取得または解釈が困難な場合に役立つ診断情報を提供できるIVCの他の3つのビューについても説明します。

概要

過去数十年にわたって、ポイントオブケア超音波(POCUS)のアクセシビリティは劇的に増加しました。医療分野のプロバイダーは、POCUSをベッドサイド検査に統合し、患者の状態への重要な原因をより簡単に特定できるようになりました¹。たとえば、急性期医療の現場では、最も重要な分野の1つは、ボリュームステータスの評価と管理です²。不十分な輸液蘇生は、組織の低灌流、末端臓器機能障害、および重度の酸塩基異常を引き起こす可能性があります。しかし、過度の熱心な体液投与は死亡率の悪化と関連しています³。体積状態の決定は、主に身体検査所見と、脈圧変動、中心静脈圧、および/または受動的な挙足テストまたは静脈内輸液ボーラスのいずれかによる体液チャレンジを含む動的血行動態測定の組み合わせを使用して達成されました⁴。POCUSデバイスの可用性が高まるにつれ、一部のプロバイダーは、これらの対策を補完するために超音波画像を使用しようとしています⁵。IVCの前部から後部への寸法の超音波検査評価とその次元の呼吸運動変化は、右心房圧の評価、およびおそらく血管内^{容積の状態}6,7,8,9に役立ちます。

ただし、特に、IVCパラメーター(つまり、サイズと呼吸変化)と体積応答性との関係は、以下を含むがこれらに限定されない多くの一般的な状況で歪んでいます:(1)高い呼気終末圧(PEEP)または低い一回換気量のいずれかを受けている受動的換気患者。(2)自発的に呼吸する患者が、小規模または大規模な呼吸努力を行う。(3)肺の過膨張;(4)静脈還流障害(例:右心室機能障害、緊張気胸、心タンポナーデなど);(5)腹部コンパート圧の上昇¹⁰.

血管内の容積状態を評価するための独立した尺度としてのIVC超音波検査の有用性は議論されています^{が5,10,11,12}、診断ツールとして使用するには、標準化された方法でのイメージングと、単一の視点が不十分であることが判明した場合に代替ビューを利用する能力が必要であるという事実については議論がありません².この目的のために、この原稿はIVCの4つの超音波検査ビューを定義し、一般的な超音波検査の落とし穴とそれらを回避する方法を示し、典型的なIVC超音波検査状態と極端なIVC超音波検査状態の両方の例を提供します。IVCが経腹超音波検査によって適切に視覚化できる4つのビューがあります:前短軸、前長軸、右横長軸、および右横短軸。以下のプロトコルは、画像取得の標準化された方法を説明する。

プロトコル

人間の参加者を対象とした研究で実施されたすべての手順は、デューク大学保健システム制度研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改正または同等の倫理基準に従って実施されました。プロトコルは、学術文献2,13,14,15のいくつかの査読済み論文からの入力を使用して実行されました。画像化は、通常の画像について著者自身に対して実行され、ポジティブ画像の教育目的で行われた定期的な教育用超音波スキャンの一部として、制度的基準に従って事前の口頭での同意を得ました。患者は特定の基準に基づいて選択された。具体的には、選択基準は低血圧の患者であり、除外基準は超音波検査を受けることを拒否する患者でした。

1. 安全手順

1. 患者のアレルギーに応じて、非滅菌ニトリルまたはラテックス手袋を使用してください。臨床状況に基づいて、追加の安全対策が必要になる場合があります。.各機関の感染対策方針をご参照いただき、注意事項を守ってください。

2. プローブの選択

1. 乳児(つまり、1歳未満の子供)の場合、乳児の体のサイズに応じて、低周波または高周波(>5 MHz)の超音波トランスデューサーを使用してIVCの超音波検査評価を実行します。
   注:乳児におけるIVC評価は、このレビューの範囲を超えた小児科の専門的なトピックである。このレビューの残りの部分は、1歳以上の個人におけるIVCの画像化にのみ焦点を当てている。
2. 1歳以上の方は、リニアフェーズドアレイセクターアークプローブや曲線プローブなどの低周波(≤5 MHz)超音波探触子でIVCを視覚化できます。
   注:リニアフェーズドアレイセクターアークプローブは、一般にフェーズドアレイプローブと呼ばれます。現代のすべての超音波トランスデューサは位相を使用して超音波ビーム^16,17を操縦するので、この用語は誤解を招く。ただし、簡潔にするために、このレビューでは、リニアフェーズドアレイセクターアークプローブの代わりにフェーズドアレイプローブという用語を使用します。
   1. フェーズドアレイプローブは、経胸壁心エコー検査(TTE)と集束心臓超音波検査(FoCUS)¹⁸の両主要なタイプの外部心臓超音波検査に最適なプローブです。TTEまたはFoCUSのいずれかを実行して心臓を評価する場合は、別の低周波プローブに切り替えるのではなく、各検査のIVC部分にフェーズドアレイ探触子を使用し続けてください。

3.マシンプリセット

1. 画面の左側にインジケーターを設定する心臓プリセット機能を使用して、マシンを 心臓 病学の規則に設定します。画面のリフレッシュレートを>20Hzに設定します。
   注意: IVC評価は腹部モードで実行できます。ただし、ステップ2.2.1で説明したのと同じ点については、FoCUS試験とPOCUSIVC試験の両方に同じプリセットを使用する方がはるかに便利です。
2. モードをBモード(2次元グレースケール)に設定します。各患者のIVCの深さに応じて、深さを6〜20 cmに設定します。

4.スキャン技術

1. 超音波ゲルをトランスデューサーに塗布します。
2. 前方IVC短軸(ANT IVC SAX)ビューを取得します。
   1. 患者が許容する場合は、両方の腰を曲げた状態で患者を仰臥位に配置します。
   2. 超音波プローブを患者の前正中線の中央に配置し、冠状面の剣状突起のちょうど尾側にあり、トランスデューサーのインジケータマークが患者の左側を向いています(図1)。
   3. IVCと大動脈が画面の中央3分の1に表示され、脊椎が見えるように深さを調整します(ビデオ1)。
   4. 軸を設定するには、IVCと腹部大動脈の両方が丸みを帯びた構造として短軸断面に現れるまで、超音波ビームを頭蓋または尾側に扇状に広げます(ビデオ1)。
   5. IVCの血液が完全に黒くなるか、灰色の斑点が少し見えるまで、ゲインを減らします(ビデオ1)。
   6. すべての設定が完了したら、[ 取得]をクリックします。
3. 前方IVC長軸(ANT IVC LAX)ビューを取得します。
   1. 患者が許容する場合は、両方の腰を曲げた状態で患者を仰臥位に配置します。
   2. 手順4.2の説明に従って、ANT IVC SAXビューを取得するためのプローブを配置し、ビューをIVCの中央に配置し、プローブを平行移動せずに超音波プローブを反時計回りに90°回転させ、プローブのインジケーターが回転の終わりに頭蓋を向くようにします(図2)。
   3. IVCが画面の中央3分の1に表示され、肝臓組織がIVCよりも深く見えるように深さを調整します(ビデオ2)。
   4. 軸を設定するには、IVCが画面上で頭蓋から尾にまたがる長方形の肝内構造として表示されるまで、超音波ビームを患者の左または右に扇状に広げます。(ビデオ2)。
   5. IVC内の血液が完全に黒くなるか、灰色の斑点がいくつか見えるまで、ゲインを減らします(ビデオ2)。
   6. すべての設定が完了したら、[ 取得]をクリックします。
   7. オプション:IVCの前後(AP)直径を定量化します(図3)。
      1. ステップ4.3.6に従って最適化されたIVCのライブ画像を使用して、[ フリーズ]をクリックします。機械の測定ボタンに応じて、 キャリパー または 測定をクリックします。
      2. トラックボールを肝静脈合流点から約1〜2cmの尾側のIVCの前壁に移動します。[ 選択]をクリックします。
      3. トラックボールをステップ4.3.7.2のポイントの反対側のIVCの後壁に移動し、2つのポイント間の線がIVCの長軸にほぼ垂直になるようにします。[ 選択] をクリックし、[ 取得] をクリックします。
4. 右側の横方向のIVC長軸(RL IVCラックス)ビューを取得します。
   1. 右脇腹にアクセスできるように、脚を平らにし、右腕を患者の側から離して、頭上または横方向に伸ばして、患者を仰臥位に配置します。
   2. プローブトランスデューサーを冠状平面に配置し、インジケーターを右腋窩中央線のすぐ前の6番目または7番目の右肋間腔に頭蓋状に向けます(図4)。
   3. IVCが画面の中央3分の1に表示され、肝臓組織がIVCよりも深く見えるように深さを調整します(ビデオ3)。
   4. 軸を設定するには、IVCが画面上で頭蓋から尾にまたがる長方形の肝内構造として視覚化されるまで、超音波ビームを前方または後方に扇状に広げます(ビデオ3)。
   5. IVCの血液が完全に黒くなるか、灰色の斑点が少し見えるまで、ゲインを減らします(ビデオ3)。[ 取得]をクリックします。
5. 右側の横方向の IVC 短軸 (RL IVC SAX) ビューを取得します。
   1. 右脇腹にアクセスできるように、脚を平らにし、右腕を患者の側から離して、頭上または横方向に伸ばした状態で、患者を仰臥位に保ち続けます。
   2. RL IVC LAXビューの取得に使用した位置にプローブを配置し続け(手順4.4を参照)、IVCの中央にビューを配置し、プローブを平行移動せずに超音波プローブを時計回りに90°回転させ、プローブのインジケーターが回転の終わりに前方を向くようにします(図5)。
   3. IVCが画面の中央3分の1に表示され、肝臓組織、大動脈、脊椎がすべてIVCよりも深く見えるように深さを調整します(ビデオ4)。
   4. 軸を設定するには、IVCと腹部大動脈が短軸ビューで丸みを帯びた構造として見えるまで、超音波ビームを頭蓋または尾方向に扇状に広げます(ビデオ4)。
   5. IVCの血液が完全に黒くなるか、灰色の斑点が少し見えるまで、ゲインを減らします(ビデオ4)。[ 取得]をクリックします。

結果

適切な試験
IVCの単一の口径または呼吸運動は、すべての状況で普遍的に正常と見なすことができます。たとえば、ビデオ1〜4と図3で見られるIVCは、急性疾患を経験していない健康な水分補給された男性で画像化されました。ただし、特に、この患者の「正常な」IVCは、ANT IVC LAXビューで>2 cmと比較的大きなAP直径を持?...

ディスカッション

適切に画像化されたとしても、IVCから得られた情報は、治療のガイドに使用される唯一のデータポイントであってはなりません。まったく同じIVCサイズと呼吸運動の変化は、正常な状態と病理学的状態の両方で見られます。したがって、臨床状況は、IVCデータの解釈方法を導くために非常に重要です。さらに、超音波を使用して患者の血管内容積の状態を評価する場合、IVCサイズと呼吸運動?...

資料

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