前腸手術のやり直しに対する技術的な考慮事項とアプローチ

要約

リドー前腸手術は、患者の罹患率の増加と関連しており、外科医にとって技術的な課題を提示します。私たちは、他の外科医にガイドを提供し、患者の転帰を改善するために、やり直し裂孔ヘルニア修復を行う際のアプローチと考慮事項について説明します。

要約

前腸外科技術は長年にわたって大幅に進歩し、ますます人気が高まっています。しかし、合併症や外科的失敗の再手術に対処する際には、新たな課題や技術的な考慮事項が生じています。この研究は、再手術前腸手術、特に再手術裂孔ヘルニア修復に対処する際の技術的な考慮事項とアプローチに焦点を当てています。術前の精密検査から手術の手続き手順まで、私たちのアプローチについて説明します。本研究では、以前にニッセン噴門形成術による腹腔鏡下裂孔ヘルニア修復術を受けたが、逆流症や嚥下障害の症状の再発を示さなかった患者におけるロボット再手術裂孔ヘルニア修復の主なステップについて説明します。患者は仰向けになり、腕を伸ばし、急なトレンデレンブルグ用のフットボードを装着します。アシスタントポートとレバーリトラクターポートを含む6台のトロカーを配置し、視覚化と収縮を容易にします。ロボットをドッキングした後、電気焼灼と鋭い解剖を組み合わせてヘルニア嚢を解放し、裂孔ヘルニアを減らします。次に、前の噴門形成術を慎重に下ろし、鈍的解剖と鋭い解剖を組み合わせた経裂的アプローチを通じて食道を動員し、腹腔内食道の長さが少なくとも 3 cm に達するまで、その後リーク テストを行います。その後、裂孔を2回、前部を1回縫って、裂孔を再近似するための腓骨修復を行います。最後に、ブジーに対してリドゥニッセン噴門形成術を行い、内視鏡検査を用いて硬貨の束が緩んでいる様子を確認します。術前評価を含む、裂孔ヘルニア修復のやり直しの重要なステップを強調することにより、私たちの目標は、前腸外科医が患者の転帰を最大化するためのアプローチを提供することです。

概要

過去100年間で、前腸疾患の理解と診断の改善は、より良い手順と外科的アプローチの進化につながってきました。このイノベーションは、前腸外科医の合併症と再手術に関連する新たな課題をもたらします。外科的再介入は、密集した癒着、瘢痕化、組織面の消失、解剖学的構造の変化など、複数の要因により、技術的な観点から特に困難です 1,2,3,4,5。これらのやり直し前腸手術は、食道穿孔、胃内容排出の遅延、および迷走神経損傷の発生率が高い患者の罹患率を増加させました 1,6,7,8。裂孔期のメッシュ修復は再介入をさらに複雑にし、複雑な再建を必要とする主要な切除率が高くなります^9,10。高度な内視鏡療法の出現は、関連する合併症や失敗に対処する際に、前腸外科医にと....

プロトコル

ここに記載されているプロトコルと方法は、ミネソタ大学の治験審査委員会(IRB)の倫理ガイドラインが承認され、それに従っています。ここで説明されているのは、73 歳の女性における以前のニッセン噴門形成術の再手術裂孔ヘルニアの修復と切除です。この患者さんは、腹腔鏡下裂孔ヘルニアの修復歴と、5年前に外部の病院で腹痛と食後の満腹感のために噴門形成術の既往歴を持ってクリニックに来院しました。彼女はまた、固形食の摂取による著しい逆流と嚥下障害を訴えました。彼女の症状は最初の手術後に一時的に治まりましたが、現在は再発していました。注目すべきは、診察時の彼女のボディマス指数(BMI)が40だったことです。診察前に術前の精密検査を受けることができなかった。患者は、前腸手術をやり直す前に書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

1. 患者様の準備と手術のセットアップ

1. 術前精密検査と検査
   1. 再手術の可能性について話し合い、前述のように徹底的な精密検査を進めます。
      1. 食道造影を行います。この患者の食道造影は、中等度から重度の食道運動障害を示しました(図1)。
      2. 内視鏡検査を行います。この患者では、上部内視鏡検査では狭窄や狭窄は見られませんでしたが、後屈図で横隔膜を通って胃の一部が上向きにヘルニアしていることが示され、裂孔ヘルニアが確....

ディスカッション

再手術前腸手術は技術的に困難ですが、よく計画された思慮深い外科的アプローチで安全に行うことができます。徹底的な術前評価は、症状の病因を特定し、診断補助を導くために不可欠です。適切な手術とアプローチを決定するためには、再介入の前に正しい診断を決定することが最も重要です。例えば、日産噴門形成術後にやり直し逆流防止手術(ARS)を受ける患者さんでは、患者さんが?.......

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper