後頭神経の低侵襲外科的減圧術

要約

この原稿は、後頭神経痛の改善を目指して後頭神経を減圧するための低侵襲神経および筋肉温存手術プロトコルを提示します。

要約

後頭神経痛(ON)は、頭蓋骨の付け根の持続的な痛み、再発する後頭部頭痛、頭皮の感覚異常または異痛症を特徴とする、最も苦痛な頭痛の形態の1つとして際立っています。ONは、その容赦ない苦痛で悪名高く、苦しんでいる人々の生活に深刻な影響を与えています。絶え間ない痛みは、しばしば頭蓋骨の付け根から頭皮まで上向きに広がり、深刻な衰弱を引き起こす可能性があります。患者はしばしば耐え難い後頭部の頭痛に耐え、日常的な日常生活でさえ手ごわい課題となっています。頭皮の感覚異常症や異痛症の負担が加わり、一見無害な刺激が激しい痛みを引き起こし、苦痛を悪化させます。この神経痛は、主に脊椎線に沿って後頭神経にかかる機械的圧迫から生じます。この論文では、後頭神経のこの圧迫を緩和することを目的とした低侵襲の神経および筋肉保存技術を紹介します。正確な診断と効果的な治療は、この状態と闘っている個人に救済を提供する上で最も重要です。局所麻酔による神経ブロックは、診断の基礎となり、後頭神経痛の確認と潜在的な治療介入の両方として機能しています。これらの手順は、一時的な休息を提供しながら、痛みの原因に関する重要な洞察を提供します。しかし、真のブレークスルーは、私たちが提案する革新的な技術、つまり後頭神経痛の顕著な要因である脊髄線での機械的圧迫に対処する手順にあります。この低侵襲アプローチは、患部の後頭部神経の完全性と周囲の筋肉組織を維持しながら、患部の後頭部神経を慎重に減圧することにより、患者に持続的な緩和への潜在的な道を提供します。驚くべきことに、この手術は局所麻酔下で行うことができるため、従来の手術の侵襲性を減らし、患者のダウンタイムを最小限に抑えることができます。

概要

後頭神経痛(ON)は、後頭部に持続的な鈍痛を引き起こす慢性的な頭痛状態です¹。この疼痛は、典型的な片頭痛とは異なり、後頭神経²、特に後頭神経³を通る経過に沿って機械的に圧迫されるため、標準的な片頭痛治療にはしばしば抵抗性がある。一方、外科的選択肢は効果的であるかもしれないが、侵襲的な処置と回復時間の延長を伴う^{かもしれない4,5}。ここでは、後頭神経への新しいアプローチを提示し、低侵襲減圧、最小限のダウンタイム、および筋肉と敏感な神経枝の保存を可能にします⁶。

ONの診断は、標的を絞った神経ブロックに依存しており、これにより一時的に痛みが軽減され、^神経圧迫の正確な領域7が特定され、外科的減圧^8,9が導かれます。一般的な片頭痛管理とは異なり、私たちのアプローチはONの根本的な機械的原因を対象としており、薬物療法を超えた実行可能な治療オプションを提供します。

数多くの臨床および解剖学的研究により、2,3,10,11,12,13に記載されている後頭神経減圧術が生まれました。この技術は安全で効果的であることが証明されていますが、ここで紹介する低侵襲技術の利点には、患者の罹患率の低下、術後の回復期間の短縮、潜在的な神経腫形成による医原性疼痛のリスクの減少が含まれます。特に、神経構造と筋肉構造の保存は、迅速かつ好ましい結果に貢献します。大後頭神経と小後頭神経は、説明されているアプローチによって露出および減圧することができます。この論文の目的のために、後頭神経痛を改善するためにより大きな後頭神経減圧のみが説明されていますが、これは後頭神経痛が少ないためです。3番目の後頭神経は、私たちの診療における後頭神経痛のまれなケースの原因であり、その内側局在のために別のアプローチで対処されます。記載されている技術には、圧迫点を表し得る頭半棘筋を通る大後頭神経の通過の系統的調査が含まれる。その有効性と安全性の全容を確認するためには、さらなる研究と臨床検証が必要です。

プロトコル

データ収集は、遡及的な品質評価研究として実施され、結果の分析はパドヴァ大学の内部審査委員会によって承認されました。すべての手続きは、全国研究委員会の倫理基準と1964年のヘルシンキ宣言とその後の改正に従って行われました。すべての患者は、著者が遡及的データを匿名で使用できるインフォームド コンセントに署名しています。この研究には、87人の患者が含まれていました。

1. 候補者の選定

1. 後頭神経痛と互換性のある症状の星座に基づいて患者を選択します。これには、次の特徴の少なくとも 3 つが含まれます: 僧帽筋と胸鎖乳突筋 (ここでは後頭三角形として定義) の間のピットから始まる、痛み、灼熱感、およびズキズキする痛み。痛みは、後頭部からこめかみ、および頭の片側または両側の前部まで、後頭神経の軌道に沿って頭皮を移動します。痛みは電気ショックに似ていることがあります。痛みは、睡眠中にも頭の特定の位置(首の過伸展、頭の回転など)によって誘発/悪化する可能性があります。痛みはしばしば目の後ろで感じられます。頭皮は異痛症を示すことがあります。患者は、後頭神経痛に加えて、片頭痛や群発頭痛を患っている可能性があります。
2. 含めるには、後頭神経の選択的ブロック後に患者が少なくとも50%の痛みの減少で反応することを確認してください。
3. 次の除外基準を使用してください:むち打ち症のような外傷後に始まった痛み。直接的または間接的な神経損傷を伴う手術または放射線療法後に開始された痛み;選択的神経ブロックに反応しない患者。

2.神経ブロックの手順

1. 浸潤混合物を1.5 mLの1%リドカインとエピネフリン(1%ラピドカイン10 mg / mL)および1 ccの40 mgトリアムシノロン(40 mg / mL)として、30G針で調製した5 ccシリンジで調製します。.
2. 混合物を30G針(0.3 mm x 13 mm)を備えた5 mLシリンジ(ルアーロック)に移します。
3. 触診により注射部位を特定します。近位僧帽筋挿入の外側縁と近位胸鎖乳突筋 (SCM) 挿入の内側縁、鼻腔線のすぐ下を特定します。これらの構造間のピットは、ターゲットの注入ポイントに対応します。
4. 後頭動脈の通路を腱索線より上で触診します。ドップラー(10MHz)を使用して、後頭神経血管束(大後頭神経および後頭動脈)の位置を鼻線の下を確認します。ドップラープローブを後頭三角形に向かって尾側に動かし、動脈信号によってこの場所で動脈が通過することを確認します。
5. 注射前にシリンジで穏やかな吸引を行い(血液を吸引する場合は針を数mm引っ込めます)、血管内注射を防ぎます。.患者が後頭神経経路に沿って電気ショックを感じた場合は、神経内注射と神経損傷を避けるために針を数mm引き抜きます。.
6. 神経ブロックが正しく行われていることを確認するために、患者が感覚の低下を確認できるように、背中の頭皮を触診します。

3. 計装テーブルの準備

1. 計装テーブルを層流で覆い、滅菌服を着用します。ブレードNo.15付き外科用ナイフ、外科用ハドソン鉗子、ニードルホルダー、解剖はさみ、バイポーラ鉗子、照明付きリトラクター、ナイロン5/0縫合糸、滅菌手袋、クロルヘキシジン消毒、滅菌紙テープを準備します。

4. 患者様の準備

1. 神経ブロックが行われた領域内の触診を使用して、患者が直立して座っている最も圧痛のあるポイントを特定します。
2. 圧痛領域を横切る2〜3cmの斜めの切開線で切開部位に印を付けます。切開線と周囲1cmを構成する領域を外科用シェーバーで剃ります。

5. 外科医の準備

1. 外科医は、2.5倍から3.5倍の拡大ループ、サージカルキャップ、マスクを着用します。石鹸で手を洗い、消毒液で手を消毒します。

6.外科技術

1. 患者のポジショニング:患者を手術台上で横方向(片側ONの場合)または腹臥位(両側ONの場合)のいずれかに配置します。
2. 局所麻酔: 5 mL のリドカインとエピネフリンからなる局所麻酔を、30G の針を介して切開線に沿って注入します。
3. 切開:後頭三角形として定義される領域を中心に、頭蓋側は鼻腔線、内側は僧帽筋の外側縁、側方は胸鎖乳突筋の内側縁に接する、2.5〜3.5cmの斜めの斜めの斜めの切開を行います。
4. Nuchal Line Exposure:メスでNuchal Lineの表層を切開し、解剖ハサミで解剖して、大後頭神経(GON)、後頭動脈、およびリンパ節を露出させます。
5. 神経の探索:解剖ハサミを使用して、可能な圧縮のすべてのポイントに沿ってGONを細心の注意を払って追跡し、スペースを作成します。僧帽筋の下筋膜の近位解放を、解剖ハサミ、半棘筋筋膜、および遠位脊髄線線維で行います。
6. 血管およびリンパ管の構造:後頭動脈とリンパ節が神経と接触する場合は、ハドソンの外科用鉗子を使用してこれらの構造を繊細に再配置または切除します。すべての場合において、求心性および遠心性自律神経系線維が豊富なハドソンの外科用鉗子を使用して、外膜組織および動脈周囲組織を穏やかに離脱させます(動脈溶解)。
7. 神経血管接触点への対処:他の方法では対処できない対立(神経線維を通過する動脈の枝など)が見つかった場合は、この動脈セグメントを分割します(動脈切開術)。
8. 神経ブロック:閉鎖する前に、1%リドカインとエピネフリンを30G針を介して神経枝に直接スプレーして神経ブロックを行います。患者に頭を動かして話し、完全な減圧を確認するように依頼します。
9. クロージャー:5-0ナイロン縫合糸のシングルステッチで皮膚を修復します。紙テープで所定の位置に保持された、透湿性スプレードレッシングと滅菌ガーゼで開口部をドレスアップします。

7. 術後プロトコール

1. 術後の頭の動き:処置後、神経線維と瘢痕との間の癒着の形成を防ぐために、少なくとも1日3回、頭を全方向に穏やかに動かすように患者に依頼してください。
2. 縫合糸の除去:手術の10日後に縫合糸を抜糸します。
3. 頭痛の場合に備えて、患者に薬を続けるように依頼してください。.手術後数時間から数日の間の変動期間、大後頭神経の領域での感覚または麻酔の低下を予想するように患者に伝えます。
4. 患者にイブプロフェン400-600 mgを、処置後3日間、1日3回服用するように指示します。

ディスカッション

後頭神経痛は、頭痛の中で最も衰弱させる形態の1つであり、主に絶え間ない慢性的な痛みが原因です。2009年の顔面痛の有病率に関する研究では、後頭部神経痛の参考としてよく使用され、ONの有病率は10万人あたり3.2人であることがわかりました¹⁴。これらの統計は、ONが顔の痛みの原因となっているのは症例のわずか8.3%であり、緊急治療室への入院症例の最大25%が後頭神経痛による頭痛によるものであることを知って、問題を大きく過小評価しています¹⁵。

私たちの診療では、ONを単独で、または他の片頭痛と組み合わせて、慢性頭痛の最も一般的な形態の1つであり、おそらく1日に数時間コンピューターやスマートフォンの前で首を曲げる病的な姿勢、座りがちな生活習慣、および限られた屋外時間が原因であることがわかりました。

ここで概説する外科的アプローチは、局所麻酔下で後頭神経にアクセスするための非常に効率的な手段を提供します。大後頭神経痛は、これらの神経が連絡枝を持ち、それらの領域が重なるため、小後頭神経痛と共存する可能性があります。同じ外科的アプローチを使用することにより、両方の神経を探索および適応された場合に減圧することができます⁶。 患者が手技を受け入れたことは良好で、片側あたり平均約45〜60分で完了します。

神経線維の細心の注意を払って同定し、保存することは、このアプローチの特徴を構成しています。局所麻酔で行うことができるこの処置の低侵襲性により、オペレーターは患者に頭の動きや会話を指示することで、処置の終了時に減圧の有効性を評価し、それによって圧迫点が残らないようにします。

この手順の重要な側面は、毎日複数回行われる早期かつ頻繁な頭部動員に重点を置くことにあります。この慣行は、神経線維と外科的瘢痕との間の癒着の形成を阻止するのに役立ち、そうでなければ回復を妨げる可能性があります。

すべての患者がこの技術の適切な候補者であるとは限らないことを認識することが重要です。特に、脆弱性や不安レベルが高まっている人は、純粋な局所麻酔下でこの手順を快適に許容できない場合があります。場合によっては、炎症を起こした後頭神経をわずかに操作するだけで神経の発火を引き起こす可能性があるため、患者は突然の不快感を感じることがあります。これらの場合、局所麻酔は神経線維に直接噴霧され、すぐに緩和されます。

この外科的アプローチは、以前に提案された減圧技術と比較して侵襲性の低い代替手段です。神経線維と筋線維の両方を温存する能力は、合併症の発生率の顕著な減少に貢献しています。この低侵襲でありながら非常に効果的な方法論は、後頭神経痛の決定的な治療オプションとして外科的減圧へのアクセスを広げ、より幅広い患者に希望を提供すると仮定しています。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
30G Needle	0.3x13 mm, BD Microlance 3, Spain
Bipolar Forceps	McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland	20195
Chlorhexidine	Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland	120099
dissection scissors	Jarit supercut, Integra Lifescience, USA	323720
Doppler	Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom
Ethilon 5/0 Suture	Ethicon, USA	698 G
Lidocaine ephinephrine 1%	Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland
Lighted retractor	Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY	08-0195
Magnifying loops	Design for vision, USA
Opsity spray	Smith & Nephew, USA
Sterile gloves	Sempermed sintegra IR, Ireland
Sterillium	Sterillium disinfectant, Switzerland
Surgical blade n.15	Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England)	205
Surgical drapes and gauzes	Halyard Universal pack, USA	88761
Surgical instruments	Bontempi medical Italy
Surgical shaver	Carefusion, USA
Syringe 5cc	BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland
Triamcinolone 10mg	Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic