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要約

この記事では、ロボット支援気管支鏡検査を透視法、放射状気管支内超音波検査、およびコーンビームコンピューター断層撮影と組み合わせて実行するための段階的なアプローチについて説明し、標的となる経気管支肺凍結生検を取得することを目的としています。

要約

ロボット支援気管支鏡検査 (RAB) は、肺の標的気管支鏡生検を可能にします。ロボット支援気管支鏡は、3 次元 (3D) 肺で行われたマッピングと、処置前の薄スライス コンピューター断層撮影胸部から得られた気道再建に基づいて、標的病変への経路を確立した後、直視下で気道をナビゲートします。RABは、肺全体の遠位気道への操作性、正確なカテーテル先端の関節形成、およびロボットアームによる安定性を備えています。透視法、橈骨気管支内超音波検査(r-EBUS)、コーンビームコンピュータ断層撮影法(CBCT)などの補助イメージングツールをRABとともに使用できます。形状検出ロボット支援気管支鏡検査 (ssRAB) を使用した研究では、末梢肺病変 (PPL) の生検について、悪性プロセスと非悪性プロセスの両方で良好な診断結果と安全性プロファイルが示されています。ssRABと組み合わせた1.1 mmクライオプローブは、鉗子生検を伴う従来の気管支鏡検査と比較して、PPLの診断に安全で効果的であることが示されています。この手法は、良性のプロセスにおける標的肺サンプリングにも使用できます。この記事の目的は、RAB を透視法、r-EBUS、および CBCT と組み合わせて実施し、標的経気管支肺凍結生検 (TBLC) を取得するための段階的なアプローチを説明することです。

概要

経気管支肺生検(TBBX)を伴う軟性気管支鏡検査は、腫瘤、結節、非解決性浸潤、または実質肺疾患1を含む異常な胸部画像の評価に使用される診断法です。びまん性実質肺疾患(DPLD)は、多くの場合、線維症および/または炎症によって特徴付けられることがあります。一部の患者は、徹底的な病歴、身体検査、関連する血清学、高解像度コンピューター断層撮影(HRCT)所見、および集学的ディスカッション(MDD)により非侵襲的に診断できますが、多くの患者は診断を確立するために侵襲的な手順を必要とします2。鉗子を用いた従来の経気管支肺生検は、生検のサイズが小さく、アーチファクトが押しつぶされるため、制限されています。その結果、外科的肺生検はゴールドスタンダードと見なされてきましたが、罹患率と死亡率は有意です3,4。

経気管支肺凍結生検 (TBLC) は、間質性肺疾患 (ILD) またはびまん性実質性肺疾患 (DPLD) の診断に使用できる技術であり、外科的肺生検 (SLB) の代替として機能する可能性があります5。欧州呼吸器学会のガイドラインによると、TBLCは適格な患者におけるSLBの代替として推奨されています6。同様に、米国胸部学会のガイドラインでは、TBLCの結果7の実施と解釈に必要な専門知識を持つ医療センターで、SLBの代替としてTBLCを条件付きで推奨しています。TBLCは、SLBと比較して歴史的に診断の精度が良好ですが、出血や気胸8などの合併症によって制限されます。最近のメタアナリシスでは、MDDでは77%の全体的な診断率が80.7%に改善し、気胸率が9.2%、出血率が9.9%と報告されました9。TBLCは、PPLの評価にも使用されます10。

ロボット支援式気管支鏡検査(RAB)の開発により、直視下で気道をナビゲートすることにより、カテーテルの操作性、正確なカテーテル先端の関節、安定性、およびロボットアームを使用してカテーテルで遠位気道に気管支鏡のくさびを維持する能力を備えた肺の標的サンプリングが可能になります。イオン管腔内システムは、肺の特定の標的領域にアクセスするためのナビゲーションに形状センシング技術を利用しています。形状検出ロボット支援気管支鏡検査 (ssRAB) を使用した研究では、主に悪性腫瘍が疑われる PPL に対して、良好な診断結果と安全性プロファイルが示されています 11,12,13,14。TBLC用の1.1mmクライオプローブとssRABの組み合わせは、鉗子15を用いた経気管支生検と比較して、肺結節の診断に安全で効果的であることが示されています。この技術は、クラッシュアーティファクトが比較的ない鉗子を使用して、従来の経気管支生検よりも大きな標的肺生検を取得するために使用できます。

放射状気管支内超音波 (r-EBUS) およびコーン ビーム コンピューター断層撮影は、従来の気管支鏡検査、電磁気学、またはロボット ナビゲーション システムと組み合わせて使用 され、PPL16、17、18、19、20、21、22 をサンプリングする前にリアルタイムで確認します.R-EBUS は、DPLD の TBLC 中にも利用されており、肺標本の病理学的信頼性を高め、出血を減らし、処置時間を短縮します23。CBCTの追加により、プローブの先端が生検の安全ゾーンにあることを確認し、胸膜からの距離を客観的に測定し、血管系24,25,26を視覚化して回避する能力を持つDPLDのTBLCの安全性プロファイルが向上しました。

このプロトコルでは、全身麻酔下の臨床現場で、透視法、r-EBUS、および CBCT と組み合わせたイオン管腔内システムを使用した手順に耐え、恩恵を受けることができる患者のための実質肺疾患の設定で標的 TBLC を取得する手順について説明します。このマルチモーダルアプローチにより、対象とする対象領域の正確なサンプリングが可能になります。

プロトコル

この記事で説明するプロトコルは、標準的な臨床診療の概要を示しています。テキサス大学サウスウェスタン医療センターの治験審査委員会は、ssRAB (STU-2021-0346) による標準治療の気管支鏡検査を受ける患者の前向きデータ収集を承認し、個々の同意をデータベースに含めることを免除します。日常的な処置の同意は、処置の前に患者から得られます。X線写真でDPLDがあり、気管支鏡生検の許容可能な候補者である患者は、この手順に紹介されます5,27。18歳以上の患者は、紹介医および実施医による処置を受けることができると見なされます。除外基準には、出血性疾患 (INR >1.3 の上昇、血小板減少症 <100,000/μL)、パルスオキシメトリーによる低酸素症 <2 L/分の酸素補給で 90%)、肺高血圧症 (心エコー検査で測定された全身性肺動脈圧 >50 mmHg)、または重度の心疾患。本研究で使用した機器の詳細は、資料表に記載されています。

1. 手続き前の計画

  1. 患者の薄切片CT胸部をプランニングソフトウェアにアップロードします。このソフトウェアは、気道と肺の3次元再構築を自動的に作成します。
  2. 胸膜境界から約 10 mm のところにあるサンプリングを提案する肺のターゲットを選択します。注:これは、紹介医、放射線科医、または臨床的判断との話し合い後のすりガラス、浸潤、結節性、または線維症の領域である可能性があります。末梢肺病変に関する以前に報告された文献は、標的領域が >2 cm28 の場合、診断率の増加を示しています。
  3. 各ターゲット サイトへの経路を計画します。
    注:手順中に経路が実行できない場合は、二次経路を計画することを検討してください。
  4. 3つのCTビュー(軸方向、冠状、矢状)すべてと仮想気管支鏡検査(図1)で計画を確認します。
  5. プランをコントローラー コンソールにエクスポートします。

2. 患者様の準備

  1. 全身麻酔下で患者を最小サイズ8.0のシングルルーメン気管内チューブで誘導し、維持します。神経筋遮断と人工呼吸器プロトコルによる全静脈麻酔を使用して、無気肺の発症を減らします29。
    注:麻痺のモニタリングは、末梢神経刺激装置29を用いた4列テストを用いて行われる。
  2. CBCTスピン中にCアームが完全に回転できるように、患者の腕を挟み込みます。
  3. TBLCの標的領域が透視法に等心するように、患者とcアームを配置します。

3. 従来の気管支鏡検査

  1. 気管支鏡アダプター を介して 診断用または治療用気管支鏡を気管内チューブに挿入します。
  2. 気道検査を行い、吸引を最小限に抑えて無気肺の発症を減らします30.
  3. 気管支鏡を取り外します。

4. ロボット支援気管支鏡検査

  1. ドッキング
    1. ロボット気管支鏡を患者に隣接する位置に移動します。
    2. ロボットアームを磁気気管支鏡アダプターにドッキングします。カテーテルと視力プローブを気管内チューブに挿入します。
  2. 登録
    1. 直視がカリーナの仮想気管支鏡の画像と一致するようにカテーテルを配置します。
    2. スクロールホイールとコントローラーコンソール上のトラックボール を介して ロボットカテーテルを操作し、両方のメインステム気道に入り、次に両側の上気道と下気道に進入して気道データを収集します。
    3. 登録完了後、仮想気管支鏡画像と実際の気管支鏡画像を比較します。著しい不一致または相違が認められた場合は、再登録を実行します。それ以外の場合は、登録を受け入れます。
  3. 航法
    1. スクロールホイールを使用してカテーテルを操作し、コントローラーコンソールのトラックボールを気道を通って、計画された経路に従って標的病変に向かいます。
    2. 「プレビューパス」機能を使用して、発散(仮想気道と実際の気道の不一致)が認められた場合に気道の画像を追跡します。
  4. 透視、r-EBUS、CBCTを用いて位置を確認します。
    1. カテーテルが標的病変から5〜10mm以内にあるときにビジョンプローブを取り外します。
    2. r-EBUSプローブを透視下で回転させながら進めます。胸膜境界に進みます(図2A)。
    3. r-EBUS プローブを透視下で胸膜境界から予想される生検標的部位まで約 10 mm 後退させます。r-EBUSプローブを使用して、標的領域を視覚化し、周囲の実質と潜在的な生検領域の血管系を評価します。r-EBUSプローブを取り外します。
    4. 1.1 mmタッチクライオプローブをカテーテル に挿入し 、透視下で生検のために事前に決定された標的領域まで伸ばします(図2B)。
    5. コーンビームCTスピンをシステム固有のプロトコルごとに実行します。換気は、呼気終末陽圧(PEEP)または肺活量操作に一致するように設定された人工呼吸器の調整可能な圧力制限バルブを使用して、吸気終末ブレスホールドを使用して、プロバイダーの好みに応じて継続または保持できます。
      注: CBCT スピンは、回転せずに r-EBUS プローブを伸展させるか、予想される生検部位で 1.1 mm クライオプローブを伸ばして実行できます。
    6. 処置中のイメージングを処置前のCT胸部と比較して、カテーテルがターゲットにあることを確認するように計画します。CBCTで拡張透視法が利用可能な場合は、生検中に2D透視法で視覚化するためにターゲットをセグメント化します(図3)。
    7. 透視法、CBCT、およびr-EBUSに基づいてカテーテルを調整し、サンプリングが適切な場所で行われるようにします。
    8. 必要に応じて、カテーテルを調整した後、CBCTを繰り返します。
  5. 組織サンプリング
    1. 1.1 mm タッチクライオプローブが適切な生検位置にあることを確認します。
    2. ペダルを踏んでフリーズサイクルを4秒から6秒にアクティブにし、ペダルを踏み続けながらプローブを1回の動きで引っ込めます。
    3. 組織生検を塩化ナトリウム0.9%または固定剤で組織生検したプローブチップを置きながらペダルを離し、生検をチップから放出します。
    4. 手順 4.5.1 から 4.5.3 を繰り返して、TBLC を実行します。
      注:著者は通常、各部位で1〜4回の生検を行います。生検プロセス中、適切な組織調達を確保するために、各生検の前にカテーテルをわずかに調整することができます。これには、CBCTスピンを繰り返すか、ステップ4.4でr-EBUSを使用して位置を確認する必要がある場合があります。
    5. 最終的な生検後、10 mLのロイアーロックシリンジに1〜2 mLの生理食塩水と空気をカテーテルに注入して、血液や分泌物を取り除きます。
    6. ビジョンプローブを挿入して view ampリング部位をクリックし、カテーテルをゆっくりと引っ込めます。直視 による 出血や透視法による赤面の証拠がある場合は、1:10,000エピネフリン1mLの局所投与、追加の冷生理食塩水、またはロイアーロックシリンジ を介して 50〜100mgのトラネキサム酸を点眼します。.次に、カテーテルを3〜5分間そのままにして、タンポナーデを追加します。
    7. 手順4.5.6を繰り返します。出血の証拠がない場合は、カテーテルを気管に引っ込めます。
    8. 著しい出血が認められた場合は、ロボット気管支鏡を取り外し、軟性気管支鏡検査31後の医原性出血の管理のためのプロトコルに従ってください。
  6. 追加の標的部位:追加の標的部位を生検に計画している場合は、手順4.3〜4.5を繰り返します。
  7. ロボット支援気管支鏡検査の終了後、カテーテルを引っ込め、ロボットシステムをドッキング解除して、位置から外れます。

5.従来の気管支鏡検査

  1. 気管支鏡アダプターを介して診断用または治療用気管支鏡を気道に再挿入し、気道検査と吸引を行います。
  2. 気管支肺胞洗浄が示されている場合は、気管支鏡をTBLCが行われていないサブセグメント気道に進めてくさびを作成します。通常の生理食塩水の連続アリコートを注入し、手の吸引 で 戻ります。

6. 手続きの結論

  1. 気管支鏡を取り外します。
  2. 透視法または集束超音波5 を実行して、気胸を評価します。気胸が特定された場合は、サイズと患者の臨床状態に応じて、胸部チューブの配置と連続観察による保存的管理を検討してください。
  3. 必要に応じて、TBLC検体を最初に0.9%塩化ナトリウムに入れた場合は、固定剤で容器に移します。
  4. 逆麻酔、抜管、および患者を目覚めさせます。
  5. 患者を麻酔後ケアユニットに移します。
  6. 処置後の胸部X線写真を実施して確認します(図4)。

7. フォローアップのポスト手続き

  1. ILDのサブタイプを決定するために、間質性肺疾患の専門家である呼吸器科医、胸部放射線科医、および胸部病理学者が参加する学際的なディスカッションで気管支鏡検査の結果を確認します。
  2. 気管支鏡検査とMDD会議の結果、およびさらなる管理とフォローアップの計画について患者と話し合います。

結果

記載されている技術により、透視法、r-EBUS、および CBCT ガイダンスを備えた RAB による 標的経気管支肺凍結生検が可能になります。ランダムTBLCを用いた従来の気管支鏡検査と比較して、この手法では、生検前に周囲の構造を評価しながら、関心のあるDPLDまたはPPLの特定の領域を標的にすることができます。この技術は、r-EBUS と透視法のみ、または CBCT の組み...

ディスカッション

この原稿では、X線透視法、r-EBUS、コーンビームCTを用いてRABを行い、標的TBLCを得るための段階的なアプローチを提供します。

このプロトコルには、いくつかの重要なステップがあります。まず、患者が適切な候補者であり(生検手術は診断とさらなるケアに直接影響を与える可能性がある)、医学的に手術を受けることができることを確認するた?...

開示事項

DPには、宣言すべき利益相反はありません。KSは、旅費の払い戻しを含むIntuitive Surgical Inc.との関係を報告しています。

謝辞

著者は、UTサウスウェスタンメディカルセンターのインターベンショナル呼吸器学チーム、内視鏡スタッフ、麻酔チーム、細胞病理学チーム、およびハイブリッド手術室の放射線技師に感謝したいと思います。

資料

NameCompanyCatalog NumberComments
0.9% normal saline, 1000 mLAny make
10 mL Leuer lock syringesAny make
20 mL slip tip syringesAny make
BronchoscopeIntuitive
Bronchoscope processor and video screensIntuitive
Carbon dioxide gas tank
Cone beam computed tomography system with c-arm and controller console
Disposable valve for biopsy channel
Disposable valve for suction
ERBECRYO 2 1-pedal footswitch AP & IP X8 Equipment USErbe20402-201
ERBECRYO 2 CartErbe20402-300
ERBECRYO 2 Cryosurgical unitErbe10402-000
ERBECRYO 2 SystemErbe
Flexible Cryoprobe, OD 1.1 mm, L1.15 m with oversheath, OD 2.6 mm, L817 mmErbe20402-401
Flexible gas hose; L 1m for Erbokryo CA/AE/ERBECRYO 2Erbe20410-004
Gas bottle adapter H; CO2; Pin indexErbe20410-011
Ion endoluminal system with robotic arm, controller consoleIntuitive
Ion fully articulating catheterIntuitive490105
Ion instruments and accessories
Ion peripheral vision probeIntuitive490106
Laptop with PlanPoint planning softwareIntuitive
Probe driving unitOlympusMAJ-1720
Radial EBUS ProbeOlympusUM-S20-17S or UM-S20-20R-3
Radial endobronchial ultrasound system
Specimen containers with fixative per institution standards
Sterile disposable cups
Suction tubing
Topical 1:10,000 epinephrine, 10 mL
Topical tranexamic acid 1000mg, 10 mL
Universal ultrasound processor OlympusEU-ME2
Wire basket; 339 x 205 x 155 / 100 mmErbe20180-010

参考文献

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