まず、患者に流動食をさせて、影響を受けた食物の食道をきれいにします。施術当日は、患者を仰臥位に置きます。次に、輪状軟骨に手動圧力を加えて食道を閉塞することにより、輪状甲状靭帯圧を提供します。
輪状甲状圧を印加しながら、迅速なシーケンス導入により全身気管内麻酔を投与し、挿管中の誤嚥のリスクを軽減します。気管内挿管が成功したら、食道胃十二指腸内視鏡検査を実施して、アカラシアの重症度を評価します。内視鏡が清潔で、ビデオモニターと光源に適切に接続されていることを確認してください。
水路と空気チャネルが正しく機能していることを確認します。内視鏡の遠位端を潤滑し、直接視覚化しながら患者の口から食道にそっと挿入します。内視鏡を胃の中に置いたままにして、ブジーとして機能し、筋切開手術中に食道内に逆圧を提供します。
ポートを最初に配置する場合は、皮膚を滅菌し、消毒液を塗布します。次に、ブレードを使用して、各トロカール挿入部位で1センチメートルの皮膚切開を行います。0度の5ミリメートル腹腔鏡と光学アクセストロカール視覚化技術を使用して、最初のポートサイトを剣状突起の15センチメートル下、腹部の正中線の左側に1〜2センチメートル配置します。
炭酸ガスの吸入器を取り付け、腹部を15ミリメートルの水銀柱まで膨らませます。ゼロ度スコープを再度挿入し、腹部にトロカール損傷の可能性のある部位がないか検査します。次に、腹腔鏡を30度に変更します。
次に、直視下で、8mmのロボットトロカールを最初のポートの高さ、ほぼ左前腋窩線、左鎖骨中線、および右鎖骨中線に横線に配置します。臍のレベルのすぐ上の右前腋窩線のレベルで、右脇腹に追加の補助トロカールを配置します。次に、Nathanson肝臓開創器を剣状突起領域に配置します。
肝臓の左外側葉を持ち上げ、裂孔を露出させるには、ロボットをドッキングします。高度なバイポーラエネルギーデバイス、心臓鉗子、穴あきバイポーラ、フック焼灼器などの機器を準備します。バイポーラエネルギーデバイスを使用して胃肝靭帯を分割し、右の腱骨と腎食道膜を露出させます。
次に、糸状食道膜を分割して、食道の縦方向の筋線維を露出させます。線維食道靭帯を分割した後、食道と縦隔の間の血管面を右の骨から左の鎖骨まで伸ばして解剖し、食道の前面を露出させます。前迷走神経を特定し、それを持ち上げて保存し、神経の下の完全な筋切開術を確保します。
次に、電気焼灼フックを使用して、胃の高さから前面の胃食道脂肪パッドを解剖します。胃食道接合部を露出させた後、遠位脂肪パッドで解剖を開始します。電気焼灼フックを使用して解剖を左の骨ぶる骨に近位に伸ばし、次に右の骨ぶるに向かって内側に解剖し、前迷走神経を保護します。.
筋切開を行う前に、食道の遠位部分と近位胃の前部を完全に露出させます。食道側の胃食道接合部の近位で筋切開を開始します。ロボットの高度なバイポーラ機器をロボットフックと交換します。
ロボットフックで焼灼エネルギーを短時間加えます。ロボットフックを前腹壁に向けて牽引し、食道粘膜が視覚化されるまで食道筋線維を慎重に分割します。次に、フックの牽引動作を繰り返して、食道筋線維を食道の近位に引き裂きます。
視界が遮られるまで、またはさらなる修理が困難なポイントまで、少なくとも6センチメートルの解剖を続けます。近位筋切開術が完了したら、胃の側面に解剖を続けます。筋切開後、食道胃十二指腸内視鏡検査を実施して、胃食道接合部を評価します。
内視鏡が心臓を横切って簡単に通過することを確認し、熱損傷がないか目視検査します。食道と胃を空気で膨らませ、水に浸すことでリークテストを行います。漏れを示す気泡の存在を評価します。
手順が完了したら、内視鏡、肝開創器、およびポートを取り外します。このプロトコルを使用して、ヘラー筋切開術は、II型アカラシアに苦しむ67歳の患者に行われました。この手順は合併症なく行われ、輸血の必要もありませんでした。
患者は術後すぐに飲酒能力と嚥下障害の緩和を示し、術後最初の日に退院しました。手術前後の上部消化管シリーズのX線評価により、漏れのない狭窄の効果的な除去が確認されました。
