국소 진행성 흑색종 및 사지 육종을 위한 최소 침습적 격리 사지 관류(MI-ILP)

요약

이 프로토콜은 국소 진행성 흑색종 및 사지 육종 환자를 위한 치료 옵션인 최소 침습적 격리 사지 관류(MI-ILP)를 수행하기 위한 단계별 가이드를 제공합니다.

초록

최소 침습적 고립 사지 관류(MI-ILP)는 국소 진행성 흑색종 및 사지 육종 환자를 위한 치료 옵션입니다. 간단히 말해서, 절차는 병든 사지의 대퇴골 또는 상완 혈관에 경피적으로 접근하는 것으로 시작됩니다. 그런 다음 지혈대로 신체의 나머지 부분과 격리됩니다. 카테터는 인공심폐기에 연결되어 있으며, 사지는 다량의 멜팔란으로 관류됩니다. 문헌에서 ILP에 대해 보고된 전체 및 완전 반응률은 각각 약 80%와 60%입니다. 이전에 보고된 MI-ILP를 사용한 결과도 유사한 반응률을 보였습니다. 이 원고의 목적은 MI-ILP를 수행하는 방법에 대한 단계별 가이드를 제공하는 것입니다. 이 프로토콜의 목적은 최소 침습적 방식으로 전신 누출 없이 고용량의 화학 요법으로 사지의 국소 관류를 가능하게 하는 것입니다.

서문

전 세계적으로 흑색종의 발병률이 증가하고 있으며, 특히 서구 인구에서 두드러지게 나타나는데, 50명당 1명이 흑색종에 걸린다¹. 피부 흑색종이 있는 환자는 이동 중 전이(ITM)가 발생할 수 있으며, 대부분 사지에 국한된다². 이러한 전이성 침착물은 피하 또는 피부 조직 내에서 별개의 종양 결절로 나타나며 원발성 흑색종 부위와 가장 가까운 국소 림프절 분지 사이에서 발생합니다. 설득력 있는 가설은 ITM이 원발성 종양 위치와 국소 림프 결절 사이의 피부 림프관에서 종양 세포 색전이 포착되고 그에 따른 증식 후에 발생한다는 것을 의미한다³. 외과적 절제술은 ITM이 제한된 환자에게 선택할 수 있는 옵션이지만, 종양 부하가 더 광범위하거나 빠르게 재발하는 경우에는 고립 사지 관류(ILP)를 선택할 수 있습니다.

ILP는 진행성 종양에 대한 매우 효과적인 국소 치료법이지만 관류 부위 외부의 전이성 질환 발병에는 영향을 미치지 않을 가능성이 높습니다. 이 기법의 도입은 1958년으로 거슬러 올라가며, Creech와 Krementz가 처음으로 그 원리를 설명했습니다⁴. 이 절차는 공압 지혈대 또는 Esmarch 붕대를 적용하여 달성 된 전신 순환에서 사지를 격리 한 다음 체외 심폐 기계에 연결하는 것으로 구성됩니다. 이를 통해 전신적으로 투여할 수 없는 농도의 가열 화학요법(멜팔란)을 국소적으로 투여할 수 있다⁵.

최소 침습적 치료법은 고립된 사지 주입(ILI)으로, 반대쪽 사타구니를 통해 동맥 및 정맥 카테터를 경피적으로 삽입하여 접근할 수 있습니다. 그 후, 화학 요법은 20-30 분 동안 허혈성 환경에서 지혈대 격리하에 주입됩니다. 다양한 연구에서 ILI와 ILP에 대한 전반적인 종양 반응률은 40%-90% 사이인 반면, ILP는 일반적으로 더 높은 반응률을 보인다 6,7,8,9,10. ILI는 더 쉽게 반복될 가능성, 경피적 혈관 접근, 따라서 상처 합병증과 같은 부작용이 잠재적으로 더 적은 것을 포함하여 여러 가지 이점을 제공합니다. 또한, 체외 산소 공급기를 사용할 필요가 없습니다.

2016년, 살그렌스카 대학병원은 고립된 사지 관류를 수행하는 것을 목표로 두 가지 방법인 MI-ILP(minimally-invasive limb perfusion)를 결합한 기술을 개발했지만, 최소 침습적 환경에서 이를 수행할 수 있다는 장점이 있습니다. 이 절차에서 대퇴골관은 ILP에서와 유사한 방식으로 경피적으로 접근됩니다. 이 논문에서는 흑색종, ITM 및 육종을 치료하는 임상의가 특히 관심을 가질 수 있는 절차의 기술적 세부 사항을 제시합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회(Human Research Ethics Committee)에서 정한 지침을 준수합니다.

1. 마취

1. 연구소의 현지 프로토콜에 따라 마취를 유도합니다.

2. 설정

1. 환자의 다리 부피 계산(수술 1일 전):
   1. 환자를 누운 후 사타구니에서 시작하는 원형 기준선을 그립니다. 5cm 간격으로 환자의 다리를 발목까지 표시합니다.
   2. 발에 종양이 있었다는 증거가 있는 경우, 환자의 발뒤꿈치에서 첫 번째 발가락 끝과 다섯 번째 발가락 끝까지의 길이를 더하여 발 치수를 포함합니다.
   3. 사전 정의된 수준인 5cm에서 원뿔 계산을 합산한 기본 계산 모델을 사용하여 스프레드시트에 모든 측정값을 추가합니다.
2. 환자의 심장 위에 섬광 프로브를 배치하여 관류 기간 동안 전신 순환으로의 누출 비율을 캡처할 수 있습니다.
3. 소량의 10MBq Tc^99m 표시 알부민을 주입합니다. 생물학적 하프 타임을 계산하기 위해 최소 20분 동안 활동을 측정합니다.

3. 대퇴부 접근

1. 초음파 유도를 사용하여 표재성 대퇴 또는 상완 정맥의 위치를 파악합니다. 피부에 메스로 5mm를 작게 절개합니다. 먼저 서혜부 인대 아래 약 15cm에서 특수 바늘(20G, 12cm)로 표재성 동맥을 뚫고 0.018인치 유도 가이드와이어를 놓습니다.
2. 마이크로 도입기(프렌치 4개, 10cm)를 놓습니다.
3. 0.018" 도입기 가이드와이어와 내부 확장기를 제거합니다.
4. 4 French introducer를 통해 0.035" 교환 가이드와이어를 도입하고 형광 투시로 위치를 확인합니다.
5. 교환 와이어 위에 여러 확장기를 사용하여 진입로를 적절하게 사전 팽창시킵니다.
6. 충분한 사전 팽창 후 12-14 Fr 최소 침습 캐뉼라를 도입하고 교환 와이어를 통해 정맥으로 삽입합니다. 헤파린 식염수로 정맥 카테터를 씻어냅니다. 그런 다음 피부 봉합사로 고정합니다.
7. 비슷한 방식으로 표재성 대퇴 동맥 (superficial femoral artery)과 비슷한 방식으로 정맥 수준에 약간 근접 한 캐뉼레이션.
8. 20G 혈관 조영 바늘로 동맥을 뚫고 0.018인치 유도 가이드와이어를 놓습니다.
9. 바늘을 제거하고 10cm 길이의 4Fr 미니 액세스 도입기를 와이어 위에 놓습니다. 인듀서의 가이드와이어와 내부 확장기를 모두 제거합니다.
10. 주입기를 통해 혈액을 흡인하여 혈관 접근을 확인하고 형광 투시 하에 소량의 요오드화 조영제를 손으로 주입합니다.
11. 0.035 French introducer를 통해 4" 교환 와이어를 도입하고 형광 투시로 위치를 확인합니다. 소개자를 제거합니다.
12. 사전 폐쇄 기법으로 두 개의 ProGlide 봉합사를 배치합니다. 첫 번째는 10시 방향에, 다른 하나는 2시 방향에 놓습니다. 봉합사를 조이지 말고 clamp 봉합사 팔다리를 천자 부위에서 약간 멀리 떨어뜨립니다.
13. 10-12 Fr 최소 침습 캐뉼라를 가이드와이어를 통해 표재성 대퇴 동맥에 놓습니다.

4. 다리 격리

1. 동맥 및 정맥 카테터를 펌프, 열교환기, 산소 공급기 및 부피 저장소가 장착된 심폐 기계로 구성된 관류 시스템에 연결합니다.
2. 카테터에 근접한 팔다리 주위에 두 개의 Esmarch 지혈대를 적용하여 사지를 격리합니다.
3. 동맥 및 정맥 캐뉼라에서 션트 부위까지 클램프를 제거합니다. 관류를 시작하고 정상 상태 수준(일반적으로 500에서 1,200mL/분 사이)에 도달할 때까지 유속을 조정합니다.
4. 체온 모니터링을 위해 세 가지 다른 위치, 즉 유입 캐뉼라, 무릎 관절 위 15cm의 피하, 무릎 관절 아래 15cm의 피하 위치에 3개의 서미스터를 삽입합니다.
5. 발에 종양이 없는 경우 Esmarch 지혈대를 발에 감아 격리합니다.
6. 온도를 유지하려면 다리 주위에 멸균 녹색 드레이프를 감아 온도를 유지합니다. 들어오는 혈액의 온도를 39°C로 설정하십시오.

5. 관류(그림 1)

1. 관류 시스템에 고용량의 100MBq Tc^99m 표시 알부민을 주입합니다. 누출률은 이제 이 방사성 추적자로부터 전신 순환과 격리된 사지의 순환 사이의 전달을 측정하여 계산됩니다.
2. 흐름이 안정된 상태로 설정되고 누출이 없으면 10분 동안 하지의 경우 10mg/L 사지 부피, 상지의 경우 13mg/L 사지 부피로 멜팔란을 주입합니다.
3. 육종, 부피가 큰 종양 또는 재관류가 있는 환자의 경우 멜팔란 주입을 시작하기 10-15분 전에 TNF-알파(1-4mg)를 볼루스 용량으로 투여하십시오.
4. 멜팔란 주입 후 45분 더 관류를 계속합니다.

6. 관류 및 용기 폐쇄의 끝

1. 총 관류 시간 55분 또는 65분(TNF-알파로 치료받은 환자의 경우) 후 링거 아세테이트 3L로 다리를 헹구고 다리를 마사지하여 정맥 저장소를 비우는 데 도움을 줍니다.
2. 관류 시스템에서 동맥 및 정맥 카테터를 분리하고 온도 프로브와 Esmarch 지혈대를 제거합니다.
3. 먼저 동맥 카테터를 제거하고 봉합사 매개 폐쇄 장치를 사용하여 혈관을 닫습니다.
4. 정맥 카테터를 제거하고 5-10분 동안 사타구니에 압력을 가합니다.

7. 수술 후 관리

1. 환자를 발관하고 4-6시간 동안 수술 후 치료실로 이송합니다.
2. 4주 동안 Xarelto 10mg으로 혈전증 예방약을 투여합니다.
3. 수술 후 1개월, 3개월 및 12개월에 외과 외래 환자 부서에서 환자를 추적하여 독성(Wieberdink 분류 척도에 따름) 및 반응률을 평가합니다.

결과

우리는 이전에 2016년 6월부터 2017년 3월까지 Sahlgrenska University Hospital¹¹에서 MI-ILP로 치료받은 처음 6명의 환자(대퇴부 5명, 상완 1명)의 결과를 발표했습니다. ILP에 대한 적응증이 있는 사지의 국소 진행성 종양이 있는 18세 이상의 환자가 연구에 포함되었습니다. 환자는 이전에 림프절 절제술을 받았거나, 현재 림프절 질환이 있거나, 심각한 죽상동맥경화증...

토론

ITM 환자는 예후가 좋지 않고 치료가 여전히 까다롭습니다. 이러한 환자를 치료하는 데 있어 중요한 요소는 국소 방제를 목표로 하는 것입니다. 이러한 환자 중 소수에서는 종양 부하가 제한될 때 외과적 절제를 사용할 수 있습니다. 환자가 더 광범위한 질병을 앓고 있거나 ITM이 빠르게 재발하는 경우에는 외과적 절제가 불가능합니다. 이러한 환자에서 고립된 사지 관류는...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.018” introducer guidewire
0.035” exchange guidewire
10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatric Arterial cannulae.	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr)
12-14 Fr BioMedicus  NextGen Pediatric Venous Cannulae	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr)
Esmarch tourniquets	McKesson	16-50409
Micro-introducer, 4 Fr, 10 cm	MAK, Merit Medical, USA	MAK401	Includes: (1) Co-axial introducer/dilator pair; (2) 21G Needle; (3) Guide wire
PerClose ProGlide closure devices	Abbott	12773-02	Includes:  (1)Perclose Suture-Mediated Closure and repair device; (2) suture trimmer; (3) snared knot pusher
Special Needle (20G, 12 cm)	Mediplast AB, Sweden	662620091