9.4 : Wytyczne dotyczące dokumentacji pielęgniarskiej I

Dokumentacja jakościowa i raportowanie mają wspólne podstawowe cechy, które sprawiają, że są praktycznymi i cennymi zasobami dla tych, którzy z nich korzystają. Te cechy to:

Faktyczny:

Poniższe punkty podkreślają znaczenie prowadzenia dokładnej i bezstronnej dokumentacji w opiece zdrowotnej.

• Zapis faktyczny zawiera opisowe i obiektywne informacje pochodzące z bezpośrednich obserwacji i pomiarów, obejmujące to, co pielęgniarka widzi, słyszy, czuje i czuje.
• Zachęca się do podawania konkretnych i mierzalnych szczegółów, unikając stosowania niejasnych terminów, takich jak „wydaje się”, „wydaje się” lub „najwyraźniej”, aby zachować jasność i precyzję.
• Obiektywna dokumentacja obejmuje także obserwacje zachowań pacjenta, podkreślając potrzebę unikania subiektywnych interpretacji. Zamiast po prostu stwierdzać, że pacjent „wydaje się niespokojny”, fragment ten dostarcza konkretnych oznak niepokoju, takich jak podwyższone tętno, utrudniony oddech i zwiększony niepokój.
• Dane subiektywne ograniczają się do oświadczeń pacjenta, które należy udokumentować dosłownie, jeśli to możliwe, w cudzysłowie.
• Zaleca się uzupełnianie danych subiektywnych informacjami obiektywnymi, aby zapewnić pełniejsze zrozumienie stanu pacjenta i poprawić jakość opisową karty.

Dokładny:

• Kluczowy aspekt dokładności w dokumentacji medycznej jest niezbędny dla precyzyjnych pomiarów. Precyzyjne pomiary przyczyniają się do dokładności, na przykład określenie „Spożycie, 360 ml wody” zamiast bardziej ogólnego stwierdzenia, takiego jak „Pacjent wypił odpowiednią ilość płynów”.
• Dokładna dokumentacja obejmuje szczegółowe opisy, takie jak odnotowanie dokładnych wymiarów rany brzucha w centymetrach i wyszczególnienie jej stanu za pomocą opisów, a nie niejednoznaczności.
• Przejrzysta dokumentacja jest zwięzła i unika niepotrzebnych słów oraz nieistotnych szczegółów. Ułatwia również skuteczną komunikację między pracownikami służby zdrowia. Zbędne informacje o pacjencie, takie jak „pacjent ogląda telewizję”, są konieczne tylko wtedy, gdy mają wpływ na jego stan i plan opieki.
• Bezpieczeństwo pacjentów jest zapewniane poprzez unikanie nieostrożnego stosowania skrótów w dokumentacji medycznej. Zaleca się przeliterowanie skrótów, gdy pojawia się zamieszanie, aby zminimalizować błędy i używać tylko zatwierdzonych skrótów.
• Podkreśla się dokładną pisownię w dokumentacji opieki zdrowotnej, aby zapobiec błędnej interpretacji, szczególnie w przypadku terminów, które mogą być mylące.
• Precyzyjna transkrypcja leków przez świadczeniodawców ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia błędów, zwłaszcza w przypadku leków, które brzmią podobnie lub mają podobną pisownię. Dodatkowe najlepsze praktyki w zakresie dokumentacji obejmują datowanie wszystkich wpisów i podpisywanie się pełnym imieniem i nazwiskiem oraz referencjami zawodowymi.
• Określenie jednostek miary ma kluczowe znaczenie. Różnica między centymetrami a calami lub funtami a kilogramami może skutkować podaniem zbyt dużej lub zbyt małej dawki pacjentowi, co może skutkować potencjalnymi obrażeniami lub śmiercią.

Właściwe użycie skrótów:

• Ostrożne stosowanie skrótów jest niezbędne, aby ograniczyć ryzyko pomyłek lub błędnej interpretacji w komunikacji dotyczącej opieki zdrowotnej. Chociaż akronimy ułatwiają skuteczną komunikację, ich niewłaściwe użycie może skutkować poważnymi błędami.
• Na przykład skrót „jednostka międzynarodowa” jako IU zamiast zapisywania całego wyrażenia może zostać błędnie zinterpretowany jako IV (dożylny), co może spowodować poważne błędy w leczeniu. Precyzja stosowania skrótów ma ogromne znaczenie dla zapewnienia dokładnych i bezpiecznych praktyk w zakresie opieki zdrowotnej.