Replantação microscópica da amputação de glans penianos devido à circuncisão

Resumo

O presente protocolo descreve o gerenciamento de emergência da replantação microscópica da amputação de glans penianos devido à circuncisão.

Resumo

A circuncisão usando um grampeador descartável está se tornando bastante popular na China. No entanto, procedimentos cirúrgicos inadequados também trazem o risco de amputação de glans penianos, que é uma lesão genital iatrogênica muito rara. Tal complicação é convencionalmente tratada por hemostasia simples para alcançar a auto-cura, replantação grosseira precoce ou cirurgia plástica retardada. No entanto, estes podem levar a desfechos desfavoráveis óbvios, como perda amputada de gladas, necrose, cicatrização de malformação ou estenose do orifício uretrais. No presente estudo, adotamos a replantação microscópica como uma abordagem emergencial para alcançar as anastomoses precisas e a reconstrução anatômica das glans penianas. O objetivo deste protocolo é apresentar uma estratégia detalhada de gestão de emergência com habilidades cirúrgicas meticulosas para a amputação de glans penianos. Os resultados pós-operatórios mostraram que a forma original da glande foi perfeitamente restaurada com aparência cosmética satisfatória. A função micturição foi completamente restaurada ao normal sem complicações óbvias. Também não houve redução significativa na sensação de área de glande amputada. Assim, o replantio microscópico meticuloso precoce o mais rápido possível é uma estratégia ideal de gerenciamento de emergência para a amputação de glans penianos devido à circuncisão.

Introdução

Cerca de 25% dos homens em todo o mundo são circuncidados ^1,2. A circuncisão na China é realizada principalmente na infância. Ao longo das últimas décadas, as melhorias nas técnicas cirúrgicas e equipamentos tornaram a circuncisão menos complicada, mais rápida e com menos complicações pós-circuncisão. No entanto, a popularidade desses dispositivos também trouxe novos desafios.

A incidência de complicações pós-circuncisão é em torno de 1%-20%, a maioria leve 3,4,5,6,7. Em uma meta-análise recente, que incluiu 351 estudos com 4.042.988 participantes, o risco global de complicação foi de 3,84% (intervalo de confiança de 95% 3,35-4,37)⁷. A amputação de glans relacionada à circuncisão é uma lesão bastante rara, mas devastadora durante a cirurgia. Tal complicação é tratada convencionalmente por hemostasia simples para alcançar a auto-cura, replantação grosseira precoce ou cirurgia plástica retardada ^8,9. No entanto, estes podem resultar em danos permanentes à aparência e função penianas, juntamente com problemas psicológicos, se não manuseados adequadamente ^8,9. A prevenção e o tratamento da amputação de glans desenvolveram-se recentemente em um problema desafiador para a circuncisão devido à crescente conscientização em saúde pública e ao uso de vários dispositivos de sutura na China. Atualmente, não existem protocolos ou diretrizes existentes para o tratamento de tal lesão, o que pode ser devido à sua raridade. Como resultado, não há uma compreensão unificada do mecanismo de lesão das amputações glans, e há falta de estratégias de gestão ou prevenção precoces do tratamento.

Neste estudo, relatamos uma série de casos de glans penianos amputados causados por grampeador desemprébido durante a circuncisão, que foram tratados com sucesso por microcirurgia. Os detalhes técnicos da microcirurgia foram apresentados por vídeo, e também foram discutidos seus possíveis mecanismos de lesão e estratégias de prevenção. Este protocolo é aplicável para replantação microscópica precoce de todos os pacientes com amputação de glans penianos causada por lesão acidental.

Protocolo

O protocolo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e todos os métodos aqui descritos foram aprovados pelo comitê de ética do Hospital Daping e o consentimento por escrito foi obtido dos pacientes.

1. Instrumentos de operação

1. Realize todos os procedimentos sob um microscópio operacional com ampliação de 5-10x para obter anastomoses precisos e reconstrução anatômica.

2. Critérios de inclusão e exclusão

1. Utilizar os seguintes critérios de inclusão: pacientes que experimentam amputação de glans penianos durante a circuncisão; a lesão de glans penianos contém principalmente glans e/ou uretra distal.
2. Utilizar os seguintes critérios de exclusão: amputação peniana; não ferido durante a circuncisão ou por grampeador descartável; reparo de estágio secundário.

3. Preparação para a operação

1. Amarre um elástico na raiz do pênis para parar de sangrar com antecedência.
2. Mantenha as glândulas amputadas no soro fisiológico estéril durante a transferência e antes do replantio.
   1. Uma vez que a glande é amputada, não descarte-a.
   2. Mergulhe as glândulas amputadas em cerca de 10-20 mL de soro fisiológico normal estéril (de preferência salina gelada e estéril), e enrole-a com duas camadas de luvas estéreis.
   3. Coloque-o em um balde de gelo ou copo de vácuo com gelo e transfira-o para um hospital onde a microcirurgia pode ser realizada o mais rápido possível.
3. Enxágüe e desinfete as glans amputadas com iodophor três vezes antes de replantar.
4. Dê antibióticos por via intravenosa 30 minutos antes da cirurgia. Use cefuroxime sódio 0,50-0,75 g com 100 mL de solução de cloreto de sódio de 0,9% de acordo com o peso do paciente.

4. Procedimento

1. Reparação da glândula pêil amputada e frênulo, se aplicável.
   1. Remova as glândulas amputadas do saco de gelo preservado e desinfete. Observe a morfologia e integridade da glande sob o microscópio. Se houver fragmentação, repare primeiro (Figura 1A).
   2. Aplicar 8-0 fio não absorvível para suturar a incisão cavernosa interna da glande (Figura 1B). Enquanto isso, use rosca absorvível 6-0 para suturar as lágrimas na superfície da glande (Figura 1C).
   3. Apare o frenulum ao lado, se aplicável.
2. Anastomose uretratal de ponta a ponta
   1. Coloque o paciente em uma posição supina.
   2. Observe e avalie os danos do toco de glande sob o microscópio (Figura 1D), e alinhe os glandes amputados e o frênulo com o toco de glans. Insira um cateter 8 Fr. Foley através do orifício uretral para a drenagem da urina (Figura 1E).
   3. Realize anastomose uretral de ponta a ponta utilizando rosca absorvível 6-0 através do método de sutura intermitente com posicionamento preciso. Normalmente, sutura um ponto às 12:00 e 6:00 horas da uretra, respectivamente no início, e depois na base de dois pontos de posicionamento; sutura cerca de quatro pontos firmemente nos lados esquerdo e direito, respectivamente no sentido anti-horário ou no sentido horário (Figura 1F).
3. Anastomose de superfície glande amputada e reconstrução do frênulo
   1. Suturar a borda das glandes amputadas até a borda do toco peniano usando rosca 6-0 absorvível. Sutura alguns pontos fixos em 6, 12, 9 e 3 horas no início, e depois sutura o espaço entre os pontos fixos com um espaço de 1 mm para cada um para obter uma anastomose precisa (Figura 1G).
   2. Corte o excesso de placa interna de prepuce no lado ventral da glans peniana, se aplicável.
   3. Reconstrua o frênulo por sutura intermitente para obter uma forma satisfatória, se aplicável (Figura 1H,I).

5. Cuidados pós-operatórios

1. Avalie a recuperação da circulação sanguínea local observando de perto a cor das glans penianas replantadas replantadas.
   NOTA: Espera-se uma glande vermelha escura (semelhante a polpa de cereja) e deve ser observada dinamicamente. Há algumas crostas negras na superfície após dias e certifique-se de não removê-las. Crosta negra não significa necrose da glande amputada.
2. Manter o tratamento com antibiótico intravenoso pós-operatório por 2-3 dias e mudar para tratamento oral por 5-7 dias.
3. Mantenha a drenagem do cateter desobstruído e remova-o 1-2 semanas após a operação.

Resultados

Três crianças de 7 a 8 anos, cujas glândulas penianas distal foram completamente (2 casos) ou incompletamente (1 caso) amputadas durante a circuncisão usando um grampeador descartável, foram internadas no hospital dentro de 2-3 h após lesão de junho de 2019 a julho de 2021. O exame físico confirmou que cerca de 1/3 da extremidade distal das prensas penianas com 3-4 mm de uretra distal foi completamente ou incompletamente amputada. Em um caso grave, a placa interna de prepuce e frênulo no lado ventral da glande t...

Discussão

Para fins religiosos ou terapêuticos, cerca de um quarto dos homens em todo o mundo tiveram circuncisão¹. A incidência de complicações está longe de ser insignificante, aproximadamente 1% a 20%3,4,5,6,7. A amputação de glans relacionada à circuncisão é extremamente rara e não há estatísticas exatas que retratam sua incidê...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Catheter	Guangzhou Weili Co., Ltd	12 Fr
Cefuroxime sodium	Yiyi Saite, Co., Ltd	0.75 g
Cis-atrecu besylate	Jiangsu Dongying CO.,  Ltd	10 mg
Operating microscope system	Carl Zeiss Co., Ltd	OPMI VARIO 700
Pentylpheptyl ether hydrochloride	Chengdu Lisi Co., Ltd	1.0 mg
Prolene	Ethicon, LLC	W2777/2780
Sufentanni citrate	Renfu Phermaceutical	50 µg
Vicryl	Ethicon, LLC	W9981