Pancreatectomia Distal Robótica com Preservação do Baço: As Técnicas de Warshaw e Kimura

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo passo a passo de pancreatectomia distal robótica com preservação do baço, com e sem preservação dos vasos esplênicos (ou seja, as técnicas de Kimura e Warshaw, respectivamente).

Resumo

A pancreatectomia distal com preservação do baço oferece uma abordagem cirúrgica alternativa à pancreatectomia distal tradicional combinada com esplenectomia para remover lesões malignas benignas e de baixo grau no pâncreas distal, evitando complicações associadas à esplenectomia. Esse procedimento pode ser realizado ressecando e ligando os vasos esplênicos (técnica de Warshaw) ou preservando-os (técnica de Kimura). Atualmente, o uso generalizado de cirurgia minimamente invasiva estabeleceu abordagens laparoscópicas e robóticas para pancreatectomia distal com preservação do baço como opções válidas e seguras para o tratamento de tais condições. Nosso protocolo tem como objetivo descrever como as técnicas de Warshaw e Kimura de pancreatectomia distal com preservação do baço podem ser realizadas roboticamente. A primeira paciente é uma mulher de 36 anos com tumor neuroendócrino (TNE) no corpo pancreático que foi submetida a uma pancreatectomia distal com preservação do baço com ligadura dos vasos esplênicos (WT). O segundo paciente é um homem de 76 anos com pancreatite crônica apresentando um ducto pancreático principal dilatado na cauda do pâncreas que foi submetido a uma pancreatectomia distal com preservação do baço com uma abordagem de preservação de vasos (KT).

Introdução

A pancreatectomia distal (PD) é realizada para remover lesões benignas e malignas localizadas no corpo e na cauda do pâncreas. Tradicionalmente, a DP é combinada com esplenectomia¹. No entanto, uma abordagem de preservação do baço é recomendada ao ressecar lesões benignas e de baixo grau/pré-malignas do pâncreas distal para evitar complicações de curto e longo prazo associadas à esplenectomia². Tais complicações incluem hemorragia, trombocitose, incidentes tromboembólicos, hipertensão pulmonar e infecção pós-esplenectomia avassaladora (OPSI)³. No entanto, a preservação do baço pode levar a complicações como infarto esplênico, trombose da veia esplênica e formação de abscesso. A esplenectomia secundária, descrita em 0-2% dos casos de preservação do baço inicialmente pretendida, é uma complicação potencial 4,5,6,7.

A pancreatectomia distal com preservação do baço pode ser realizada usando duas abordagens diferentes⁸. A primeira abordagem, a técnica de Warshaw (WT), inicialmente descrita por Warshaw em 1988, é uma técnica de ressecção de^vasos9. No WT, a artéria e a veia esplênicas são ressecadas e ligadas, e a perfusão do baço é fornecida pela artéria gastroepiplóica esquerda e pelos vasos gástricos curtos. A segunda técnica, uma abordagem de preservação de vasos descrita por Kimura (KT) em 1996¹⁰, envolve a ligadura dos pequenos ramos esplênicos posteriores ao pâncreas, preservando a artéria e a veia esplênicas. Recentemente, uma terceira alternativa que preserva o baço com escarificação da veia esplênica e preservação da artéria esplênica foi proposta por Kim et ^al.11. A anatomia do paciente desempenha um papel crucial na decisão de qual abordagem seguir. A técnica de Kimura é mais viável quando os vasos esplênicos são encontrados em posição extra-pancreática. No entanto, se os vasos esplênicos não puderem ser separados da superfície posterior do pâncreas, a técnica de Warshaw é realizada. Achados e incidentes intraoperatórios também podem alterar o plano operatório inicial.

Aqui, apresentamos dois casos de pancreatectomia distal robótica com preservação do baço. Detalhes sobre os pacientes estão descritos abaixo.

A primeira paciente é uma mulher de 36 anos de idade com sintomas abdominais atípicos. Foi submetida a tomografia computadorizada (TC) que revelou lesão arredondada de 26 mm no corpo pancreático, sem dilatação do ducto pancreático e sem acometimento vascular (Figura 1). O diagnóstico diferencial original incluía um tumor neuroendócrino (TNE) e um baço acessório devido ao realce da lesão. Consequentemente, o paciente também foi submetido a cintilografia com tecnécio-99m (^99mTc) marcado com cintilografia de eritrócitos desnaturados por calor, que foi negativa para esplenose. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) revelou expressão fortemente elevada do receptor de somatostatina na lesão (Figura 2). Com base nesses resultados, foi determinada a indicação de pancreatectomia distal com preservação robótica do baço. Devido à anatomia do paciente e à proximidade dos vasos esplênicos com a superfície posterior do pâncreas, a abordagem de Warshaw foi considerada mais adequada.

O segundo paciente é um homem de 76 anos com pancreatite crônica, queixando-se de dor no abdome inferior esquerdo nos últimos 18 meses. Não foi relatada história de pancreatite aguda ou uso excessivo de álcool. Inicialmente, ele foi submetido a uma colonografia por TC devido a sintomas gastrointestinais inferiores relatados. O exame não mostrou nenhum achado patológico no cólon, mas descreveu uma suspeita de cálculo obstrutivo no pâncreas distal com um ducto pancreático principal dilatado focalmente. A ultrassonografia endoscópica (USE) confirmou o diagnóstico de pancreatite crônica, mas também encontrou uma lesão suspeita de tumor papilífero. No entanto, a patologia da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) revelou um adenoma de baixo grau. Sua tomografia computadorizada mais recente revelou uma imagem de pancreatite crônica com um ducto pancreático dilatado na cauda de até 7 mm e uma transição abrupta entre a cauda e o corpo do pâncreas. Múltiplas calcificações grosseiras também estavam presentes (Figura 3). O paciente foi agendado para uma pancreatectomia robótica do baço preservando a distal. A anatomia do paciente favoreceu a escolha da técnica de Kimura, pois os vasos esplênicos estavam em posição extra-pancreática.

Protocolo

NOTA: Ambos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito e oral para o uso de dados médicos e vídeos operatórios para fins educacionais e científicos. O protocolo foi aprovado por nossa instituição (Centros Médicos da Universidade de Amsterdã).

1. Caso 1 (técnica de Warshaw)

1. Posicionamento
   1. Coloque o paciente em decúbito dorsal com as pernas abertas em posição francesa.
   2. Rapuza o braço esquerdo a 90° e abaixe o braço direito ao lado do corpo.
   3. Incline a mesa de operação 10° na posição Trendelenburg reversa e 10° para a direita.
2. Posição dos trocartes e acoplamento do robô
   1. Introduza uma agulha de Veress na ponta de Palmers para insuflar o abdômen.
   2. Introduzir quatro trocartes robóticos de 8 mm (R1-4). Comece com a introdução da porta da câmera (R3) em uma linha do cruzamento da linha hemiclavicular esquerda e da cartilagem costal inferior até o umbigo, a aproximadamente 11 cm do rebordo costal no nível esperado da cauda pancreática.
      NOTA: Os trocartes são colocados em uma linha semicurva acima do umbigo com uma distância de 7 cm entre eles. R1 é colocado na linha axilar anterior direita, o trocarte R2 na linha hemiclavicular direita e o trocarte R4 na linha hemiclavicular esquerda (Figura 4).
   3. Introduzir um trocarte auxiliar de 12 mm, 3 cm abaixo do meio de R3 e R4.
   4. Coloque um trocarte de 5 mm na área subcostal direita para retração do estômago e do fígado.
   5. Encaixe o robô no ombro direito do paciente.
3. Mobilização
   1. Identifique o ligamento gastrocólico e divida-o com o dispositivo de vedação do vaso, de modo que o saco menor seja aberto.
   2. Introduza o afastador hepático pelo lado direito do paciente e retraia o fígado e o estômago.
      NOTA: Isso permite a exposição ideal do local da cirurgia. Como alternativa, use uma sutura transabdominal através do corpo posterior do estômago para retraí-lo.
4. Ressecção
   1. Crie um túnel retropancreático mobilizando o pâncreas. Inicie a mobilização cranialmente usando pinças robóticas e gancho de cautério e disseque todo o tecido ao redor do pâncreas. Em seguida, mobilize-se caudalmente. Certifique-se de que o túnel esteja completo, colocando a pinça caudalmente e avançando-a até que seja visível cranialmente.
   2. Identifique a veia esplênica e a artéria esplênica.
   3. Coloque um laço de vaso ao redor do pâncreas usando uma pinça robótica como meio de retração. Passe o laço para envolver o pâncreas ao redor da linha de transecção através do túnel e segure as extremidades do laço juntas usando clipes metálicos ou Hem-o-lock.
   4. Dissecar o pâncreas com grampeador linear, realizando compressão gradual por 4 min. Se a transecção não estiver completa após essa etapa, retire a amostra usando um dispositivo de vedação do recipiente, tesoura ou o gancho de cautério.
   5. Coloque um laço de vaso ao redor dos vasos para facilitar a retração antes da entrada do grampeador. Transecto primeiro a artéria esplênica e depois a veia esplênica.
   6. Mobilize o pâncreas até o hilo esplênico. No procedimento de Warshaw, os vasos esplênicos são seccionados novamente usando um grampeador ou clipes hem-o-lock o mais próximo possível atrás da cauda pancreática para preservar todos os vasos colaterais entre os vasos gastroepiplóicos e o baço.
   7. Separe a cauda pancreática do hilo esplênico usando o dispositivo de vedação do vaso ou um grampeador.
   8. Coloque a amostra em um Endobag e remova-a através de uma incisão Pfannenstiel.
5. Avaliação do baço
   1. Avalie a condição do baço antes da exsuflação do pneumoperitônio. Avalie a cor do baço e procure áreas de demarcação sugestivas de infartos esplênicos.

2. Caso 2 (técnica de Kimura)

1. Posicionamento
   1. Coloque o paciente em decúbito dorsal com as pernas abertas em posição francesa.
   2. Rapuza o braço esquerdo a 90° e abaixe o braço direito ao lado do corpo.
   3. Incline a mesa de operação 10° na posição Trendelenburg reversa e 10° para a direita.
2. Posição dos trocartes e acoplamento do robô
   1. Introduza uma agulha de Veress na ponta de Palmers para insuflar o abdômen.
   2. Introduzir quatro trocartes robóticos de 8 mm (R1-4). Comece com a introdução da porta da câmera (R3) em uma linha do cruzamento da linha hemiclavicular esquerda e da cartilagem costal inferior até o umbigo, a aproximadamente 11 cm do rebordo costal no nível esperado da cauda pancreática.
      NOTA: Os trocartes são colocados em uma linha semicurva acima do umbigo com uma distância de 7 cm entre eles. R1 é colocado na linha axilar anterior direita, o trocarte R2 na linha hemiclavicular direita e o trocarte R4 na linha hemiclavicular esquerda (Figura 4).
   3. Introduza um trocarte assistente de 12 mm 3 cm abaixo do meio de R3 e R4.
   4. Coloque um trocarte de 5 mm na área subcostal direita para retração do estômago e do fígado.
   5. Encaixe o robô no ombro direito do paciente.
3. Mobilização
   1. Identifique o ligamento gastrocólico e divida-o com o dispositivo de vedação do vaso, de modo que o saco menor seja aberto.
   2. Introduza o afastador hepático pelo lado direito do paciente e retraia o fígado e o estômago. Isso permite uma exposição ideal do local cirúrgico. Como alternativa, use uma sutura transabdominal através do corpo posterior do estômago para retraí-lo.
4. Ultrassonografia intraoperatória
   1. Opcionalmente, antes da transecção do pâncreas, introduza uma sonda de ultrassonografia para identificar o ducto pancreático dilatado e avaliar a transecção do parênquima.
   2. Use o gancho de cautério para demarcar a linha de transecção.
5. Ressecção
   1. Crie um túnel retropancreático mobilizando o pâncreas. Inicie a mobilização cranialmente usando pinças robóticas e gancho de cautério e disseque todo o tecido ao redor do pâncreas. Em seguida, mobilize-se caudalmente.
   2. Identifique os vasos esplênicos. Mobilize a veia esplênica e a artéria esplênica e preserve-as.
   3. Certifique-se de que o túnel esteja completo, colocando a pinça caudalmente e avançando-a até que seja visível cranialmente.
   4. Coloque um laço de vaso ao redor do pâncreas usando uma pinça robótica como meio de retração. Passe o laço para envolver o pâncreas ao redor da linha de transecção através do túnel e segure as extremidades do laço juntas usando clipes metálicos ou Hem-o-lock.
   5. Dissecar o pâncreas com grampeador linear, realizando compressão gradual por 4 min. Se a transecção não estiver completa após essa etapa, retire a amostra usando um dispositivo de vedação do recipiente, tesoura ou o gancho de cautério.
   6. Após a transecção do pâncreas, os pequenos ramos esplênicos posteriores ao pâncreas são cuidadosamente ligados com clipes metálicos ou Hem-o-lock.
   7. Mobilize o pâncreas até o hilo esplênico. Disseque cuidadosamente todo o tecido ao redor do pâncreas usando o dispositivo de vedação do vaso até chegar ao hilo do baço.
   8. Separe a cauda pancreática do hilo esplênico usando o dispositivo de vedação do vaso ou um grampeador.
   9. Coloque a amostra em um Endobag e remova-a através de uma incisão Pfannenstiel.
6. Colocação do dreno
   1. Introduza um dreno francês 18-20 do lado esquerdo do paciente e avance-o próximo ao coto pancreático. Certifique-se de que o dreno não faça contato direto com o pâncreas ou vasos (cotos).

3. Cuidados pós-operatórios:

1. Dia 0
   1. Certifique-se de que o paciente retorne ao departamento depois de passar 6 horas na sala de recuperação.
   2. Meça os níveis de glicose quatro vezes ao dia¹².
2. Dia 1
   1. Meça a retenção gástrica através da sonda nasogástrica. Remova a sonda nasogástrica se a retenção for inferior a 300 mL.
   2. Comece a alimentação após a remoção da sonda nasogástrica.
   3. Meça os níveis de glicose quatro vezes ao dia¹².
3. Dia 3
   1. Meça os níveis de amilase para testar a fístula pancreática pós-operatória se houver drenagem. Se a amilase do dreno for <400 U/L e a produção for < 300ml/24 horas, remova o dreno.
   2. Medir os níveis de proteína C reativa (PCR)¹³.
4. Dia 4
   1. Repita os níveis de PCR se a PCR > 150 no dia 3. Os níveis de PCR devem ser >10% mais baixos do que no dia 3. Caso contrário, faça uma tomografia computadorizada.

Resultados

Para o paciente submetido à técnica de Warshaw (Paciente 1), o tempo total de operação foi de 190 minutos com 200 mL de perda sanguínea. Nenhum dreno foi colocado. No terceiro e quarto DPO, a proteína C reativa foi medida, mostrando uma tendência não decrescente. Assim, foi realizada uma tomografia computadorizada revelando uma coleção líquida hipodensa de aproximadamente 5 cm, que foi drenada por via percutânea com cateter pigtail 10 French. O fluido continha amilase alta (24.109 U/L, Grupo Internacional de Estudos de Fístula Pancreática grau B). O paciente recebeu alta no POD 5. Uma vez que a amilase do dreno se normalizou no POD 22, ela foi removida. O exame anatomopatológico revelou TNE invasivo grau 1 (número de mitoses 0 por 2 mm², proliferação Ki67: 2%), com células tumorais 100% positivas para cromogranina e sinaptofisina e 1 linfonodo regional positivo (estação 11p) classificando-o como T2N1R1 (a margem posterior era de <1mm) (Figura 5). Os exames de imagem 6 meses após a ressecção não revelaram recidiva ou metástase (Figura 6).

Para o paciente submetido à técnica de Kimura (Paciente 2), o tempo total de operação foi de 180 min com 50 mL de perda sanguínea. Um dreno foi colocado. O dreno foi removido no 6º DPO e o paciente recebeu alta no dia seguinte. No 18º DPO, o paciente compareceu ao ambulatório com queixa de dor no abdome inferior esquerdo. Foi realizada tomografia computadorizada revelando coleção líquida de 7 cm no local da ressecção. Foi realizada uma drenagem transgástrica endoscópica com colocação de stent (ISGPS grau B). A TC de controle não revelou coleção (Figura 7). O exame histopatológico revelou pancreatite atrófica crônica sem sinais de malignidade (Figura 8). A Tabela 1 resume os resultados representativos das duas técnicas.

Figura 1: Tomografia computadorizada pré-operatória do paciente de Warshaw. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: PET scan pré-operatório do paciente de Warshaw. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Tomografia computadorizada pré-operatória do paciente com Kimura. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Posições dos trocartes. Isso é adaptado com permissão da ref¹⁴. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Espécime de paciente de Warshaw. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Tomografia computadorizada pós-operatória do paciente de Warshaw. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Tomografia computadorizada pós-operatória do paciente com Kimura. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Paciente com Kimura. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

	Tempo de operação (min)	Perda de sangue (ml)	Colocação do dreno	Complicações	Patologia
Paciente WT	190	200	Não	ISGPS grau B	T2N1R1
Paciente KT	180	50	Sim	ISGPS grau B	Pancreatite atrófica crônica
WT: Técnica de Warshaw, KT: Técnica de Kimura, ISGPS: Grupo Internacional de Estudos de Fístula Pancreática

Tabela 1: Resultados pós-operatórios.

Discussão

As etapas críticas relativas ao DP robótico de preservação do baço incluem posicionamento e acoplamento do robô, mobilização, ultrassonografia intraoperatória (se necessário), dissecção e gerenciamento dos vasos esplênicos, avaliação do baço e colocação do dreno. No caso de sangramento incontrolável, recomenda-se a conversão para laparotomia. A avaliação da viabilidade do baço deve ser realizada antes de esvaziar o abdome.

As modificações da técnica incluem o uso de um segundo trocarte assistente, a introdução do afastador hepático no lado esquerdo ou direito do paciente e o uso do dispositivo de energia pelo cirurgião do lado da mesa ou pelo cirurgião do console robótico. Durante o treinamento, algumas etapas da mobilização podem ser realizadas inicialmente por laparoscopia até que a familiarização completa com o console robótico seja alcançada. Se o grampeador linear não estiver disponível, vários clipes Hem-o-lock ou metálicos podem ser usados para ligar os vasos.

A introdução da cirurgia minimamente invasiva nos últimos anos estabeleceu abordagens laparoscópicas e robóticas para preservar a DP do baço como opções cirúrgicas seguras e viáveis. Uma meta-análise recente de dois ensaios clínicos randomizados^15,16 foi publicada, comparando a DP minimamente invasiva com a DP aberta. A metanálise não revelou diferenças significativas entre as duas abordagens em complicações maiores, mas reduziu significativamente o tempo de internação hospitalar e retardou o esvaziamento gástrico, favorecendo a técnica minimamente invasiva¹⁷. A taxa de preservação do baço na PD minimamente invasiva varia entre 29% e 86%⁵. No entanto, as limitações da cirurgia robótica incluem a perda de feedback tátil, a curva de aprendizado dos cirurgiões e o maior custo associado à plataforma robótica e consumíveis¹⁸.

Estudos comparativos entre as duas técnicas abordaram desfechos clínicos como segurança, complicações de curto e longo prazo, tempo operatório e perda sanguínea intraoperatória. Os resultados desses estudos retrospectivos são mistos, com alguns relatando resultados comparáveis de curto e longo prazo 19,20,21 para as duas técnicas, enquanto outros sugerem que o KT é superior devido a menos complicações associadas ao WT (infarto esplênico, esplenectomia secundária e incidência de varizes gástricas)^4,22. A revisão sistemática mais recente e meta-análise dos estudos existentes concluiu que, embora as duas técnicas sejam geralmente comparáveis na maioria dos resultados pós-operatórios, o KT é superior ao WT, mostrando incidência significativamente menor de infarto esplênico (OR= 0,14, p<0,0001) e risco reduzido de varizes gástricas (OR=0,1, p<0,0001). ²³

Em conclusão, a pancreatectomia distal robótica com preservação do baço é um procedimento viável e seguro em mãos experientes. A anatomia do paciente pode desempenhar um papel crucial na decisão da técnica cirúrgica ideal. Mais pesquisas são necessárias para entender de forma abrangente os resultados clínicos comparativos das duas técnicas.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Clip applier
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon		Powered surgical stapler with gripping surface technology