Usando o endoscópio para ultrassom endobrônquico no esôfago

Resumo

A ultrassonografia transesofágica (EUS-B) é um procedimento seguro e viável usando o ecoendobroncoscópio (EBUS) no esôfago e no estômago. Depois de identificar seis pontos anatômicos, estruturas adicionais podem ser identificadas e biopsiadas, poupando sessões diagnósticas subsequentes. Assim, a EUS-B é uma continuação ideal da broncoscopia e da EBUS no diagnóstico de câncer de pulmão e outras doenças.

Resumo

A USE-B é um procedimento que utiliza o ecoendobroncoscópio no esôfago e no estômago. O procedimento é uma abordagem minimamente invasiva, segura e viável que os pneumologistas podem usar para visualizar e biopsiar estruturas adjacentes ao esôfago e ao estômago. O EUS-B dá acesso a muitas estruturas, das quais algumas também podem ser alcançadas por EBUS (linfonodos mediastinais, tumores pulmonares ou pleurais, líquido pericárdico), enquanto outras não podem ser alcançadas, como linfonodos retroperitoneais, ascite e lesões no fígado, pâncreas ou glândula adrenal esquerda. O procedimento é uma versão amigável ao pneumologista e ao paciente da EUS dos gastroenterologistas usando o endoscópio EBUS fino que o pneumologista já domina. Assim, o treinamento em EUS-B deve ser fácil e uma continuação natural do EBUS. Com o paciente sob sedação consciente e em decúbito dorsal, o ecoendoscópio é introduzido pela narina ou pela boca na orofaringe. Em seguida, o paciente é encorajado a engolir enquanto o endoscópio é lentamente dobrado posteriormente e introduzido no esôfago e no estômago. Usando a imagem ultrassônica, o operador identifica os seis pontos de referência por EUS-B e EUS: lobo do fígado esquerdo, aorta abdominal (com o tronco celíaco e artéria mesentérica superior), glândula adrenal esquerda e estações de linfonodo mediastinal 7, 4L e 4R. As biópsias podem ser feitas de lesões suspeitas sob orientação ultrassonográfica em tempo real - aspiração por agulha fina (EUS-B-FNA) usando uma técnica semelhante à usada com EBUS-TBNA. A ordem da biópsia é M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = metástase, N = linfonodo, T = tumor) para evitar estadiamento iatrogênico. A observação pré e pós-procedimento é semelhante à da broncoscopia. O EUS-B é seguro e viável nas mãos de pneumologistas intervencionistas experientes e fornece uma expansão significativa das possibilidades diagnósticas ao fornecer diagnóstico e estadiamento seguros, rápidos e completos do câncer de pulmão.

Introdução

A ultrassonografia endoscópica é um procedimento fundamental no diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão e permite a amostragem segura dos linfonodos mediastinais ou hilares ^1,2. A ultrassonografia endoscópica compreende a ultrassonografia endobrônquica (EBUS) e a ultrassonografia transesofágica (EUS), sendo consideradas procedimentos complementares².

Os pneumologistas intervencionistas são treinados com o endoscópio EBUS, mas raramente estão familiarizados com o endoscópio EUS maior (Figura 1), que requer treinamento especial para manusear corretamente³. EBUS e EUS são frequentemente realizados por diferentes departamentos e em sessões/dias separados⁴. No entanto, pneumologistas treinados com experiência em técnicas de EBUS podem inserir o endoscópio EBUS menor no esôfago e realizar exames seguros e biópsias de linfonodos mediastinais e outras lesões adjacentes ao esôfago e estômago - uma técnica denominada EUS-B⁵. Isso leva à extensão da capacidade dos pneumologistas de amostrar lesões de forma segura e conclusiva em muitos locais anatômicos diferentes, como pulmão⁶, pleura⁷, derrame pericárdico⁸, linfonodos mediastinais ^1,5, lobo esquerdo do fígado e linfonodos retroperitoneais⁹, pâncreas¹⁰ e glândula adrenal esquerda^11,12 (Figura 2).

O procedimento EUS-B é uma versão amigável ao pneumologista do EUS dos gastroenterologistas usando um endoscópio que o pneumologista já domina. O procedimento de EUS é realizado com um gastroendoscópio maior e mais pesado que o endoscópio EBUS, tem uma alça diferente (com rodas, veja a Figura 1) e é diferente do EBUS realizado com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Aprender EUS como pneumologista é desafiador e requer muito treinamento e supervisão².

A EUS-B e a EUS são até o momento muito semelhantes quanto ao rendimento diagnóstico quando realizadas na área de pneumologia 5,13,14,15. A EUS-B é amigável ao paciente, pois o endoscópio é significativamente mais fino que o da EUS e, portanto, menos desagradável para a faringe e o esôfago. Ao contrário do EBUS, o EUS-B não causa irritação direta das vias aéreas e, portanto, é seguro para uso em pacientes com suspeita de câncer, resultando em comprometimento respiratório grave devido a massas tumorais mediastinais¹⁶.

A combinação de EBUS e EUS-B é preferível a qualquer teste isoladamente em qualquer paciente com suspeita de câncer de pulmão, mas a EUS-B deve ser especialmente considerada em pacientes com lesões suspeitas fora do alcance do EBUS, mas dentro do alcance da ultrassonografia transesofágica (Figura 2). A adição de EUS-B ao EBUS na investigação do câncer de pulmão expande a capacidade dos pneumologistas intervencionistas de realizar investigação diagnóstica durante uma única sessão usando o mesmo endoscópio por um processuralista, o que é mais conveniente para o paciente, economizando tempo e custos.

O risco de complicação da EUS-B é extremamente baixo e, até onde sabemos, limita-se apenas a complicações infecciosas^17,18. O treinamento de EUS-B deve ser fácil e uma continuação natural do EBUS, e o protocolo a seguir descreverá como realizar EUS-B em sedação leve em um ambiente clínico ambulatorial.

Protocolo

O protocolo a seguir desenvolvido em nossa instituição (Hospital Universitário da Zelândia) segue as diretrizes nacionais dinamarquesas sobre ética em pesquisa com seres humanos. O consentimento escrito e informado foi obtido dos sujeitos humanos.

1. Preparação para o EUS-B

NOTA: Este procedimento requer experiência na realização de broncoscopia / EBUS, portanto, a instrução a seguir não incluirá detalhes sobre etapas básicas, como sedação, monitoramento, etc., que são comuns para broncoscopia, EBUS e EUS-B.

1. Avalie as tomografias computadorizadas (TC) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) disponíveis para localizar lesões-alvo alcançáveis por EUS-B (ver Figura 2). Certifique-se de que a terapia antitrombótica seja pausada de acordo com as diretrizes. Obtenha o consentimento informado do paciente.
2. Exclua pacientes com aumento do risco de perfuração (por exemplo, cirurgia intestinal recente, obstrução intestinal, estenose esofágica), coagulopatia ou insuficiência plaquetária.
3. Posicione o paciente em decúbito dorsal e aplique monitoramento semelhante à broncoscopia ou EBUS de acordo com os padrões institucionais. Muitos locais monitoram continuamente a telemetria de 3 derivações, saturação de oxigênio, pulso e pressão arterial intermitente.
4. Iniciar sedação consciente semelhante à broncoscopia ou EBUS de acordo com os padrões institucionais, como midazolam IV 2,5 mg (para sedação) e fentanil IV 25 μg (para tosse e dor).

2. Execução do EUS-B

1. Realize o EUS-B usando o ecoendoscópio EBUS, que normalmente tem 60 cm de comprimento (EUS é 125 cm) e o diâmetro médio do endoscópio regular está entre 6 e 7 mm (EUS é 12 - 14 mm).
2. Fique atrás da cabeça do paciente que está em decúbito dorsal. Segure a alça do endoscópio com a mão esquerda com o polegar na alavanca e segure a extremidade distal do endoscópio com a mão direita.
3. Aplique gel anestésico local (via nasal) ou spray (via oral) na mucosa 1-2 min antes da endoscopia.
4. Introduza o endoscópio na orofaringe, por via oral ou pela narina, após a aplicação do gel anestésico local na ponta do endoscópio.
5. Avance para a laringofaringe enquanto a epiglote está na frente do endoscópio e visualize as cordas vocais usando a visão broncoscópica.
   1. Gire o osciloscópio para a esquerda ou para a direita para direcioná-lo lateralmente às aritenóides. Peça ao paciente para engolir e dobrar lentamente o endoscópio posteriormente e introduzi-lo no esôfago. Nunca use força, mas siga a direção descendente do movimento voluntário de deglutição do paciente, onde o lúmen esofágico é alargado. A coordenação paciente-operador é vital.
   2. Pulverize 2 mL de lidocaína tópica na orofaringe se o endoscópio não for introduzido com sucesso no esôfago.
6. Mude para a imagem ultrassônica e introduza o endoscópio no estômago e comece a identificar os seis pontos de referência da EUS em uma ordem gradual e cronológica, conforme descrito em¹⁹ e abaixo (Figura 3).
   1. O lobo esquerdo do fígado - gire o endoscópio ligeiramente no sentido anti-horário (Ponto de Referência 1).
   2. A aorta abdominal com o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior - gire o endoscópio no sentido horário (Ponto de referência 2).
   3. A glândula adrenal esquerda - gire o osciloscópio mais no sentido horário (Ponto de Referência 3).
   4. Estação linfonodal mediastinal 7 - retrair o endoscópio para o mediastino. Situa-se próximo ao átrio esquerdo e à artéria pulmonar direita (Ponto 4).
   5. Estação de linfonodos mediastinais 4L - retraia o endoscópio alguns centímetros e observe os reflexos da traqueia. Em seguida, gire o endoscópio no sentido anti-horário e encontre 4L entre o arco aórtico e a artéria pulmonar esquerda (o sinal do mickey mouse; Marco 5).
   6. Estação de linfonodos mediastinais 4R - gire o endoscópio no sentido horário, passe a traqueia e encontre a veia ázigos (confirme retraindo o escopo e a veia deve desaparecer na veia cava superior). 4R está perto da veia ázigos (Marco 6).

3. Coleta de amostras de tecido

1. Coletar amostras de tecido de lesões suspeitas sob orientação ultrassonográfica em tempo real usando a agulha FNA. As agulhas no mercado são ligeiramente diferentes, mas os princípios para seu uso são os mesmos.
   1. Insira a bainha no endosopo e ajuste o comprimento para que a ponta fique 1 mm fora do endoscópio e trave-a.
   2. Mova a agulha com o estilete para frente e retraia o estilete alguns milímetros (se a ponta for arredondada) para tornar a agulha afiada. Esta etapa não é necessária se o estilete for afiado.
   3. Acerte o alvo, retraia o estilete e aplique sucção na agulha.
   4. Mova a agulha para frente e para trás. Em seguida, remova a sucção, trave a agulha na posição superior e remova o equipamento do endoscópio.
2. Certifique-se de que a ordem da biópsia seja M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = metástase, N = linfonodo, T = tumor) para evitar estadiamento iatrogênico.

Resultados

A técnica descrita permite ao pneumologista especialista em EBUS amostrar com segurança e eficiência as lesões adjacentes ao esôfago e estômago - acima ou abaixo do diafragma - usando o ecoendoscópio EBUS (Figura 1 e Figura 2). A Tabela 1 mostra que as taxas de acerto diagnóstico variam de acordo com a localização, com taxas de sucesso diagnóstico ligeiramente maiores de lesões intra...

Discussão

A USE-B mudou significativamente o campo da pneumologia intervencionista 2,5,6,13. O EUS-B permite que o pneumologista acesse lesões não alcançáveis com EBUS, simplesmente usando o endoscópio EBUS de uma nova maneira. Um paciente com tumor de pulmão central, linfonodos mediastinais aumentados e glândula adrenal esquerda anormal pode ter todas as lesões ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
22 Gauge FNA needle system	Olympus Medical Systems	Vizishot
EBUS echoendoscope	Olympus Medical Systems	BF-UC190F
EVIS Exera II endoscopy tower with EVIS X1 video processor	Olympus Medical Systems	CV-1500
Lidocaine gel	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocain 2%
Lidocaine spray	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocaine Pump Spray