Perfusão Minimamente Invasiva de Membros Isolados (MI-ILP) para Melanomas Localmente Avançados e Sarcomas da Extremidade

Resumo

Este protocolo apresenta um guia passo a passo para a realização da perfusão minimamente invasiva isolada de membros (MI-ILP), uma opção de tratamento para pacientes com melanomas localmente avançados e sarcomas de extremidades.

Resumo

A perfusão minimamente invasiva de membros isolados (MI-ILP) é uma opção de tratamento para pacientes com melanomas localmente avançados e sarcomas das extremidades. Resumidamente, o procedimento começa com o acesso percutâneo dos vasos femorais ou braquiais na extremidade doente. Em seguida, é isolado do resto do corpo com um torniquete. Os cateteres são conectados a uma máquina coração-pulmão e a extremidade é perfundida com uma alta dose de melfalano. Na literatura, as taxas de resposta geral e completa relatadas para ILP são de aproximadamente 80% e 60%, respectivamente. Nossos resultados relatados anteriormente usando MI-ILP mostraram taxas de resposta semelhantes. O objetivo deste manuscrito é fornecer um guia passo a passo sobre como realizar um MI-ILP. O objetivo deste protocolo é permitir a perfusão local das extremidades com uma alta dose de quimioterapia sem vazamento sistêmico de maneira minimamente invasiva.

Introdução

A incidência global de melanoma está aumentando e é particularmente pronunciada na população ocidental, onde um em cada 50 indivíduos desenvolverá melanoma¹. Pacientes com melanoma cutâneo podem desenvolver metástases em trânsito (ITM), mais frequentemente localizadas no membro². Esses depósitos metastáticos aparecem como nódulos tumorais discretos dentro do tecido subcutâneo ou cutâneo e surgem entre o local do melanoma primário e a bacia linfonodal regional mais próxima. Uma hipótese convincente implica que o ITM se desenvolve após o aprisionamento e subsequente proliferação de êmbolos de células tumorais nos vasos linfáticos dérmicos entre a localização do tumor primário e os nódulos linfáticos regionais³. A ressecção cirúrgica é uma opção para aqueles pacientes com ITM limitado, mas quando a carga tumoral é mais extensa ou quando se repete rapidamente, a perfusão isolada do membro (ILP) é uma opção.

A ILP é um tratamento regional extremamente eficaz para tumores avançados, mas provavelmente não tem influência no desenvolvimento de doença metastática fora da região perfundida. A introdução dessa técnica remonta a 1958, quando Creech e Krementz descreveram pela primeira vez seus princípios⁴. O procedimento consiste no isolamento do membro da circulação sistêmica, obtido por meio da aplicação de um torniquete pneumático ou de um curativo de Esmarch, seguido de sua conexão a uma máquina coração-pulmão extracorpórea. Isso permite a administração regional de quimioterapia aquecida (melfalano) em concentrações que não seriam possíveis de administrar sistemicamente⁵.

Uma contraparte minimamente invasiva é a infusão isolada de membros (ILI), onde o acesso é obtido por meio da inserção percutânea de cateteres arteriais e venosos através da virilha contralateral. Posteriormente, a quimioterapia é então infundida sob isolamento de torniquete em um ambiente isquêmico por um período de 20 a 30 min. Em vários estudos, as taxas gerais de resposta tumoral para ILI e sua contraparte ILP variaram entre 40% e 90%, enquanto a ILP geralmente produz taxas de resposta mais altas 6,7,8,9,10. A ILI oferece várias vantagens, incluindo a possibilidade de repeti-la mais facilmente, seu acesso vascular percutâneo e, portanto, potencialmente menos eventos adversos, como complicações da ferida. Além disso, não requer o uso de um oxigenador extracorpóreo.

Em 2016, o Hospital Universitário Sahlgrenska desenvolveu uma técnica que combinava os dois métodos, a perfusão minimamente invasiva de membros (MI-ILP), com o objetivo de realizar perfusão isolada de membros, mas com a vantagem de fazer isso em um ambiente minimamente invasivo. Nesse procedimento, os vasos femorais são acessados percutaneamente de forma semelhante à ILP. Neste artigo, apresentamos os detalhes técnicos do procedimento, que é de especial interesse para os clínicos que tratam melanoma, ITM e sarcoma.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da nossa Instituição.

1. Anestesia

1. Induza a anestesia de acordo com o protocolo local do Instituto.

2. Configuração

1. Calcule o volume da perna do paciente (1 dia de pré-operatório):
   1. Coloque o paciente em decúbito dorsal e desenhe uma linha de base circular começando na virilha. Com intervalos de 5 cm, marque a perna do paciente até o tornozelo.
   2. Se houver evidência de carga tumoral no pé, inclua as medidas do pé adicionando o comprimento do calcanhar do paciente até a extremidade do primeiro dedo do pé e a extremidade do quinto dedo do pé.
   3. Adicione todas as medidas em uma planilha com um modelo de cálculo subjacente que somou o cálculo dos cones nos níveis predefinidos de 5 cm.
2. Colocar uma sonda de cintilação acima do coração do paciente para permitir a captação da porcentagem de vazamento para a circulação sistêmica durante o período de perfusão.
3. Injete uma pequena dose de 10 MBq Tc^99m de albumina marcada. Para calcular o meio tempo biológico, a atividade é medida por pelo menos 20 min.

3. Acesso femoral

1. Localize a veia femoral superficial ou braquial usando orientação por ultrassom. Faça uma pequena incisão de 5 mm com bisturi na pele. Puncione a artéria superficial primeiro com uma agulha especial (20 G, 12 cm) a aproximadamente 15 cm abaixo do ligamento inguinal e coloque um fio-guia introdutor de 0,018".
2. Coloque um micro-introdutor (4 franceses, 10 cm).
3. Remova o fio-guia introdutor de 0.018" e o dilatador interno.
4. Introduza um fio-guia de troca de 0,035" através do introdutor 4 francês e verifique sua posição por fluoroscopia.
5. Realize a pré-dilatação adequada da via de entrada com vários dilatadores sobre o fio de troca.
6. Após pré-dilatação suficiente, introduza uma cânula minimamente invasiva de 12-14 Fr e coloque-a sobre o fio de troca na veia. Lave o cateter venoso com solução salina de heparina. Em seguida, prenda-o com uma sutura de pele.
7. Canular ligeiramente proximal ao nível venoso, de forma semelhante, a artéria femoral superficial.
8. Puncione a artéria com uma agulha de angiografia de 20 G e coloque um fio-guia introdutor de 0,018".
9. Remova a agulha e coloque um mini introdutor de acesso 4 Fr de 10 cm de comprimento sobre o fio. Remova o fio-guia e o dilatador interno do introdutor.
10. Confirme o acesso vascular aspirando sangue através do introdutor, bem como a injeção manual de uma pequena dose de contraste iodado sob fluoroscopia.
11. Introduza um fio de troca de 0,035" através do introdutor de 4 franceses e verifique sua posição por fluoroscopia. Remova o introdutor.
12. Coloque com uma técnica de pré-fechamento duas suturas ProGlide. Coloque o primeiro na posição das 10 horas e o outro na posição das 2 horas. Não aperte as suturas, mas prenda os membros da sutura ligeiramente longe do local da punção.
13. Coloque uma cânula minimamente invasiva de 10-12 Fr sobre o fio-guia na artéria femoral superficial.

4. Isolar a perna

1. Conecte os cateteres arterial e venoso ao sistema de perfusão, que consiste em uma máquina coração-pulmão equipada com bomba, trocador de calor, oxigenador e reservatório de volume.
2. Isole o membro aplicando dois torniquetes Esmarch ao redor do membro, proximal aos cateteres.
3. Remova os grampos das cânulas arteriais e venosas para o local do shunt. Inicie a perfusão e ajuste a taxa de fluxo até atingir um nível de estado estacionário, geralmente entre 500 e 1.200 mL / min.
4. Insira três termistores para monitoramento de temperatura em três locais diferentes: cânula de sangue de entrada, subcutânea 15 cm acima da articulação do joelho e subcutânea 15 cm abaixo da articulação do joelho.
5. Se o pé não tiver carga tumoral, isole-o enrolando um torniquete Esmarch em volta dele.
6. Para manter a temperatura, enrole uma cortina verde estéril ao redor da perna para manter a temperatura. Apontar para uma temperatura de 39 C para o sangue que entra.

5. A perfusão (Figura 1)

1. Injete uma dose alta de albumina marcada com 100 MBq Tc^99m no sistema de perfusão. A taxa de vazamento agora é calculada medindo a transferência desse radiotraçador entre a circulação sistêmica e a circulação no membro isolado.
2. Quando um estado estacionário do fluxo for estabelecido e não houver vazamento, infundir melfalano na dose de 10 mg / L de volume de membros para membros inferiores e 13 mg / L de volume de membros para membros superiores durante 10 minutos.
3. Para pacientes com sarcoma, tumores volumosos ou reperfusões, administre TNF-alfa (1-4 mg) como dose em bolus 10-15 minutos antes de iniciar a infusão de melfalano.
4. Após a infusão de melfalano, continue a perfusão por mais 45 min.

6. Fim da perfusão e fechamento do vaso

1. Após um tempo total de perfusão de 55 min ou 65 min (nos pacientes tratados com TNF-alfa), enxágue a perna com 3 L de acetato de Ringers e massageie a perna para ajudar a esvaziar o reservatório venoso.
2. Desconecte o cateter arterial e venoso do sistema de perfusão e remova as sondas de temperatura e os torniquetes Esmarch.
3. Remova o cateter arterial primeiro e use o dispositivo de fechamento mediado por sutura para fechar o vaso.
4. Remova o cateter venoso e aplique pressão na virilha por 5-10 min.

7. Cuidados pós-operatórios

1. Extubar o paciente e transferi-lo para a unidade de cuidados pós-operatórios por 4-6 h.
2. Dê profilaxia para trombose com Xarelto 10 mg por 4 semanas.
3. Acompanhe o paciente no ambulatório cirúrgico 1, 3 e 12 meses após a cirurgia para avaliar as toxicidades (de acordo com a escala de classificação de Wieberdink) e as taxas de resposta.

Resultados

Publicamos anteriormente os resultados dos primeiros seis pacientes tratados com MI-ILP (cinco femorais e um braquial) entre junho de 2016 e março de 2017 no Hospital Universitário Sahlgrenska¹¹. Pacientes com 18 anos ou mais com tumor localmente avançado da extremidade que tinham indicação de ILP foram incluídos no estudo. Os pacientes foram excluídos se tivessem uma dissecção linfonodal prévia, doença linfonodal atual ou aterosclerose grave, pois isso...

Discussão

Pacientes com MTI têm um prognóstico ruim e seu tratamento continua desafiador. Um fator chave no tratamento desses pacientes é o controle local. Em uma minoria desses pacientes, a excisão cirúrgica pode ser usada quando a carga tumoral é limitada. Quando os pacientes têm doença mais extensa ou quando os ITMs são rapidamente recorrentes, a ressecção cirúrgica não é possível. Nesses pacientes, a perfusão isolada do membro é uma opção de tratamento eficaz, com alta taxa ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.018” introducer guidewire
0.035” exchange guidewire
10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatric Arterial cannulae.	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr)
12-14 Fr BioMedicus  NextGen Pediatric Venous Cannulae	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr)
Esmarch tourniquets	McKesson	16-50409
Micro-introducer, 4 Fr, 10 cm	MAK, Merit Medical, USA	MAK401	Includes: (1) Co-axial introducer/dilator pair; (2) 21G Needle; (3) Guide wire
PerClose ProGlide closure devices	Abbott	12773-02	Includes:  (1)Perclose Suture-Mediated Closure and repair device; (2) suture trimmer; (3) snared knot pusher
Special Needle (20G, 12 cm)	Mediplast AB, Sweden	662620091