Correção da presbiopia por perfil de ablação bi-asférica monocular

Resumo

Este artigo fornece um guia passo a passo para corrigir a presbiopia com um perfil de ablação bi-asférica monocular.

Resumo

O estudo tem como objetivo avaliar a acuidade visual e a qualidade visual objetiva antes e após o perfil de ablação bi-asférica monocular para correção da cirurgia de presbiopia. Este estudo prospectivo de autocontrole incluiu 20 casos e 38 olhos de pacientes submetidos à correção do perfil de ablação bi-asférica monocular de miopia com presbiopia no Hospital de Olhos da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Shandong de janeiro de 2023 a janeiro de 2024. Esses pacientes foram selecionados para observação, e a acuidade visual para longe não corrigida (UDVA) pré-operatória e pós-operatória, acuidade visual para perto (UNVA), acuidade visual para longe corrigida (CDVA), aberração esférica (AS) (dentro de 6 mm), coma horizontal e vertical (dentro de 6 mm) e índice asférico da córnea (valor Q) (dentro de 6 mm) foram avaliados de cada paciente. A análise estatística dos dados foi realizada em diferentes momentos antes e após a operação. Houve diferenças estatisticamente significativas na UDVA entre os olhos dominante e não dominante antes e após a cirurgia (Z = -3,784, p < 0,001; Z = -3,817, p < 0,001). No pós-operatório, 90% dos olhos não dominantes alcançaram UNVA de J1 e acima, e 95% dos olhos bilaterais alcançaram UNVA de J1 e acima. Foram encontradas diferenças significativas na SA dos olhos dominantes, que apresentaram aumento positivo (Z= -3,784, p < 0,001); no entanto, em comparação com o olho dominante, a VS do olho não dominante aumentou negativamente, mas a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,08). Houve diferença significativa no coma vertical do olho dominante antes e depois da operação, mas não houve diferença significativa nos olhos não dominantes. Não houve diferença significativa na mudança do coma horizontal binocular antes e após a operação. Houve alterações significativas no valor de Q de ambos os olhos antes e após a operação (Z = -3,923, p < 0,001; Z = -3,51, p < 0,001). Após o perfil de ablação bi-asférica monocular, a córnea do olho não dominante apresentou formato prolato, o AS negativo aumentou e a UDVA e a UNVA melhoraram após a operação.

Introdução

A presbiopia é uma redução relacionada à idade na amplitude de acomodação que leva à perda da visão de perto devido à perda da função do cristalino e do músculo ciliar¹. A população global de presbíopes está projetada para exceder 2 bilhões até 2030, com presbiopia não corrigida e subcorrigida afetando o desenvolvimento socioeconômico². A correção da presbiopia inclui correção do cristalino, abordagens cirúrgicas e medicamentos. A cirurgia da córnea é uma das principais formas de cirurgia da córnea para corrigir a presbiopia devido à sua natureza menos invasiva, menos complicações e recuperação mais rápida³.

Ruiz introduziu a ceratomileuse in situ assistida por laser Presby (LASIK) em 1996, que ablação da córnea em um padrão multifocal e aumenta o SA negativo para obter visão simultânea de perto e de longe ^4,5. Dependendo da área de proximidade, o Presby LASIK pode ser categorizado em modelo periférico⁶ (área periférica para visão de perto e área central para visão de longe)^{e modelo central} 7 (área periférica para visão de longe e área central para visão de perto)^8,9. O perfil de ablação bi-asférica monocular é um híbrido Presby LASIK que combina as vantagens de vários programas, incluindo visão micro-monocular, bi-asférica e multifocal. O olho dominante é completamente corrigido para visão à distância, a zona central do olho não dominante retém aproximadamente -0,89D de refração para visão de perto, a córnea periférica é ablacionada para visão de longe e a faixa de adição de perto (ADD) está entre +1,25D a 2,50D, e o corte asférico é usado nas zonas central e periférica^{10, 11}. Agosto

Em comparação com o LASIK monovisão anterior, a morfologia multifocal do olho não dominante após o perfil de ablação bi-asférica monocular reduz a anisometropia entre os dois olhos. O aumento negativo da AS introduz a profundidade do foco, o que pode melhorar a visão de perto e, ao mesmo tempo, melhorar a visão intermediária, reduzir o impacto na estereopsia e melhorar a aceitação e satisfação do paciente 11,12,13. O modo monocular levará à correção completa do olho dominante, que pode alcançar a visão completa e clara pós-operatória mais rápida, reduzir o risco de declínio da UDVA e é mais adequado para pacientes com presbiopia que têm os mesmos requisitos para UDVA e UIVA, enquanto outros algoritmos são multifocais em ambos os olhos, que precisam de mais tempo para adaptação após a cirurgia e têm o risco de declínio da UDVA^{14, 15,16}. Este artigo descreve as etapas cirúrgicas detalhadas do modo de ablação asférica dupla multifocal a laser excimer como um guia cirúrgico.

Protocolo

O seguinte protocolo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Olhos Afiliado da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Shandong (Grant No. HEC-KS-2020002KY), e foi estritamente respeitado à Declaração de Helsinque. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Seleção de pacientes

NOTA: 20 pacientes (38 olhos) com presbiopia tratados por ablação bi-asférica multifocal monocular com laser excimer foram admitidos no Departamento de Cirurgia Refrativa do Hospital de Olhos Afiliado à Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Shandong. Exames de linha de base e de acompanhamento foram realizados.

1. Critérios de inclusão
   1. Inclua pacientes entre 40 e 55 anos de idade diagnosticados com presbiopia em ambos os olhos.
   2. Inclua pacientes com uma faixa de esfera de -1,00 D a -8,00 D e uma faixa de cilindro ≥ -4,00 D.
   3. Inclua pacientes com uma faixa de DDA de +1,25D a +2,50 D.
   4. Inclua pacientes com melhor acuidade visual para longe corrigida ≥ 0,8 e melhor acuidade visual para perto corrigida 40 cm > J2.
   5. Incluir pacientes cujo teste monocular tolera anisometropia de pelo menos 1 D.
   6. Inclua pacientes com diâmetro da pupila fotópica de 2,5-3,5 mm e pupila escura > 4,5 mm.
   7. Inclua pacientes cuja aberração esférica da córnea a 6 mm > 0,0 μm e o valor da raiz quadrada média (RMS) da aberração de ordem superior da córnea (HOA) a 6 mm < 0,5 μm.
2. Critérios de exclusão
   1. Exclua pacientes com inflamação ativa ou infecção dos olhos.
   2. Exclua pacientes com topografia corneana anormal e exame biomecânico antes da operação. Exclua se a espessura do estroma da córnea < 300 μm após a ablação e a espessura da córnea central pré-operatória < 470 μm.
   3. Exclua pacientes com deslocamento da pupila ≥ 0,7 mm.
   4. Exclua pacientes com outras doenças oculares que afetam a visão, exceto erro de refração, histórico de cirurgia oftalmológica (incluindo cirurgia refrativa da córnea a laser), histórico de trauma, etc.
   5. Exclua pacientes com ansiedade, depressão e outros estados mentais e com altos requisitos de qualidade visual e visão pós-operatória.

2. Preparo pré-operatório

1. Examine o paciente antes da cirurgia refrativa.
   1. Identifique o olho dominante usando um teste de buraco.
      1. Ajuste os dois olhos para a melhor acuidade visual corrigida (BCVA), endireite os braços. Cruze os polegares e os dedos indicadores para formar um pequeno triângulo e olhe para a proa 2,5 m à frente.
      2. Cubra o olho esquerdo; Se o arco ainda estiver visível, o olho dominante é o olho direito. Se o arco não estiver visível, o olho dominante é o olho esquerdo.
   2. Calcule e ajuste o ADD.
      1. Selecione experimental ADD. Calcule-o pela fórmula, ADD = 15 - idade / 4.
      2. Acomodação relativa negativa (NRA) e acomodação relativa positiva (PRA) em uma base experimental de DDA. Divida a soma algébrica de NRA e PRA por dois mais o TDA experimental.
      3. Determine a prescrição final. Para indivíduos cuja distância de leitura é superior a 40 cm, reduza +0,25 D; Para pacientes com distância de leitura inferior a 40 cm, adicione +0,25 D, faça vários ajustes sutis e tente confirmar a prescrição final, para que a visão do paciente seja clara e confortável.
2. Realize outros exames pré-operatórios.
   1. Inclua microscopia com lâmpada de fenda, função de sensibilidade comparativa, segmento anterior Sirius 3D e analisador de aberração da córnea para medir a topografia da córnea, a aberração da córnea e o tamanho da pupila em ambientes claros, médios e escuros.
   2. Meça a morfologia da córnea por análise tridimensional do segmento anterior e avalie a biomecânica da córnea usando um analisador de biomecânica visual da córnea. Finalmente, realize refração cicloplégica e exame de fundo de olho.
3. Planeje o desenho cirúrgico.
   1. Use o analisador de aberração do segmento anterior e da córnea, com o modo Livre de Aberrações (AF) selecionado para o olho dominante para eliminar as aberrações e a refração alvo de 0.
   2. O olho não dominante foi selecionado como o modo monocular e, de acordo com o tamanho da pupila medido, a zona óptica foi ajustada para 6,2-6,7 mm, o alvo distante foi -0,89 D e a área central de 3 mm foi introduzida no DDA (dependendo do paciente, até -2,50 D).
4. Forneça medicamentos pré-operatórios.
   1. Forneça medicamentos pré-operatórios 3 dias antes da operação: colírio de cloridrato de levofloxacina 3 vezes ao dia e colírio de hidroxoglicosídeo 4 vezes ao dia.

3. Procedimento cirúrgico

1. Lave e desinfete o olho.
   1. Peça ao paciente para abrir os olhos e olhar para cima. Enxágue o saco conjuntiva com solução salina normal a 0,9%.
   2. Desinfete a pele dentro de 6 cm ao redor do centro da pálpebra com um desinfetante de pele. Aplique colírio de cloridrato de prometacaína para anestesia da superfície ocular a cada 10 min, um total de 2 vezes.
2. Coloque o paciente em decúbito dorsal e coloque a cabeça na posição correta. Coloque a toalha cirúrgica, exponha o olho cirúrgico e solte lágrimas artificiais para umedecer a superfície ocular. Cole uma armação de curativo transparente, abra a fissura da pálpebra para expor totalmente a córnea e limpe a córnea com uma esponja estéril úmida (Figura 1).
3. Use o sistema de laser de femtossegundo para criar o retalho da córnea (Figura 2). Conecte o anel de sucção de pressão negativa à janela de emissão de laser e ao painel de controle de tratamento.
4. Selecione o modo de flap e inicie as etapas de tratamento de acordo com o programa de tratamento na tela de tratamento. Peça ao paciente para olhar para a luz verde. Use o microscópio cirúrgico e o joystick da mesa cirúrgica para alinhar com precisão.
5. Durante o alinhamento, faça a marca d'água bem no centro da lente de contato no anel de pressão negativa e deixe atingir cerca de 80%-90%.
6. Inicie a sucção por pressão negativa até que a córnea adira completamente à superfície de contato do anel de pressão negativa. Ouça a seção ligada para o final da sucção por pressão negativa e ouça Pronto para se preparar para a próxima etapa.
7. Pressione o pedal para iniciar a ablação e peça ao paciente que olhe para a luz verde do olhar. Parâmetros do retalho estromal da córnea: espessura: 100 μm; diâmetro: 8,1 mm; ângulo da dobradiça: 90°; energia do laser de varredura intraestromal: 125 nJ; Energia do laser de varredura de corte de borda: 125 nJ. Quando a produção do retalho da córnea estiver concluída, solte o pedal, desengate a sucção de pressão negativa e remova o anel de sucção de pressão negativa.
8. Substitua a cabeça de sucção de pressão negativa e repita as etapas 3.2-3.7 para tratar o outro olho.
9. Guie o paciente para o leito cirúrgico do excimer laser e coloque-o em decúbito dorsal. Coloque a toalha cirúrgica, cole uma armação de curativo transparente e abra a fissura da pálpebra para expor totalmente a córnea. Enxágue as córneas com uma solução salina balanceada e alinhe-as com precisão com o auxílio de um microscópio cirúrgico.
10. Separe o retalho da córnea usando um separador de retalho da córnea, insira uma leve separação da incisão lateral perto da dobradiça e separe cuidadosamente o retalho do estroma da córnea na direção oposta do pedículo até que o retalho da córnea esteja completamente aberto, expondo o estroma. Por fim, use a esponja médica estéril descartável para secar a umidade da superfície.
11. Use o excimer laser para ablação do estroma da córnea (Figura 3). Verifique as informações do paciente e corte com o excimer laser de acordo com o desenho cirúrgico. Peça ao paciente para olhar para a luz do olhar, mantenha os olhos alinhados com o laser e centralize o ápice da córnea para selecionar o ápice da córnea para a ablação estromal.
12. No final do tratamento, enxágue o estroma com uma solução de irrigação intraocular eletrolítica composta. Redefinir o retalho da córnea (Figura 4) e aplicar colírios de tobramicina e dexametasona a 0,3%. Observe a reinicialização da córnea sob uma lâmpada de fenda. Repita as etapas 3.8-3.9 para isolar o outro retalho da córnea e realizar a ablação estromal.
13. Guie o paciente para fora da mesa de operação, coloque uma máscara estéril para os olhos e peça uma revisão ao paciente no dia seguinte após a operação.

Resultados

Um total de 20 pacientes submetidos ao perfil de ablação bi-asférica monocular para correção da presbiopia foram analisados neste estudo. A idade pré-operatória dos pacientes foi de 47 (± 3,36) anos, e o equivalente esférico (EP) pré-operatório dos olhos dominante e não dominante foi de -4,47 D (± 2,16) D e -4,34 D (±2,09 D), respectivamente. Todas as cirurgias foram realizadas sem complicações pós-operatórias.

Resultados da acuidade ...

Discussão

Atualmente, existem métodos eficazes limitados para restaurar a acomodação ocular, tornando a presbiopia uma área proeminente de pesquisa em cirurgia refrativa. O perfil de ablação bi-asférica, uma modalidade clínica amplamente reconhecida para correção de presbiopia, tem mostrado segurança e eficácia favoráveis com resultados pós-operatórios satisfatórios 15,16,17. No entanto, h...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% Sodium Chloride Physiological Solution	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	H37020764
AMARIS 1050RS Excimer Laser System	SCHWIND eye-tech-solutions,DE	https://www.eye-tech-solutions.com/amaris1050-excimer-laser
Compound Electrolyte Intraocular Irrigating Solution	Shenyang Xingqi Ophthalmic Co.	http://sinqi.com/html/SYXQ/202006/948671948671019061.html
Dexamethasone Eye Drops	Alcon-Couvreur	H20150119
Dextran 70	Chengdu Qingshan Likang Pharmaceutical Co.	6941684920076
Glycerol Eye Drops	Chengdu Qingshan Likang Pharmaceutical Co.	6941684920076
Hypromellose 2910	Chengdu Qingshan Likang Pharmaceutical Co.	6941684920076
Levofloxacin Hydrochloride Eye Drops	Shandong Bausch & Lomb Freda Pharmaceutical Co., Ltd	6924090700180
Proparacaine hydrochloride Eye Drops	Alcon-Couvreur	H20103352
SCHWIND Cutom Ablation Manager for Amaris	Consorzio Servizi Ortopedici,Turin,IT	N/A
Sirius 3D anterior segment and corneal aberration analyzer	Consorzio Servizi Ortopedici,Turin,IT	YM0020207
Skin disinfectant	Jinan Xinyongtai Shiye Co., Ltd	http://www.sdxyt.cn/zh/products_detail.asp?id=23
Sterile Irrigator for Single Use	Shandong Weigao Group Medical Polymer CO.,Ltd	https://weigaogroup.com/photo/show-114.aspx
Sterile medical sponge for Single Use	Beijing Kang'an Kelin Technology Co., Ltd	SS-96A
Tobramycin Eye Drops	Alcon-Couvreur	H20150119
Transparent Film Dressing Frame Style	Minnesota Mining and Manufacturing	1624WCN
VisuMax femtosecond laser system	Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA	20183241728