Роботизированная дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки: техники Уоршоу и Кимуры

Резюме

Здесь мы представляем пошаговый протокол роботизированной дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки с сохранением и без сохранения сосудов селезенки (т.е. техники Кимура и Варшоу соответственно).

Аннотация

Дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки предлагает альтернативный хирургический подход к традиционной дистальной панкреатэктомии в сочетании со спленэктомией для удаления доброкачественных и низкодифференцированных злокачественных образований в дистальном отделе поджелудочной железы, избегая осложнений, связанных со спленэктомией. Эта процедура может быть выполнена либо путем резекции и лигирования сосудов селезенки (техника Варшоу), либо путем их сохранения (техника Кимура). В настоящее время широкое использование минимально инвазивной хирургии утвердило лапароскопические и роботизированные подходы к дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки в качестве действительных и безопасных вариантов лечения таких состояний. Наш протокол направлен на то, чтобы описать, как техники Уоршоу и Кимуры дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки могут быть выполнены с помощью робота. Первая пациентка – 36-летняя женщина с нейроэндокринной опухолью (НЭО) в теле поджелудочной железы, которой была выполнена сохраняющая селезенку дистальная панкреатэктомия с перевязкой селезеночных сосудов (ВТ). Второй пациент – 76-летний мужчина с хроническим панкреатитом с расширенным главным протоком поджелудочной железы в хвосте поджелудочной железы, которому была выполнена дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки сосудосохраняющим доступом (КТ).

Введение

Дистальная панкреатэктомия (ДП) проводится для удаления доброкачественных и злокачественных образований, расположенных в теле поджелудочной железы и хвосте. Традиционно ДП сочетается со спленэктомией¹. Тем не менее, при резекции доброкачественных и низкодифференцированных/предраковых поражений дистального отдела поджелудочной железы рекомендуется использовать подход, сохраняющий селезенку, чтобы избежать краткосрочных и долгосрочных осложнений, связанных со спленэктомией². К таким осложнениям относятся кровотечение, тромбоцитоз, тромбоэмболические инциденты, легочная гипертензия и подавляющая инфекция после спленэктомии (ОПСИ)³. Тем не менее, сохранение селезенки может привести к таким осложнениям, как инфаркт селезенки, тромбоз селезеночных вен и образование абсцесса. Вторичная спленэктомия, описанная в 0-2% случаев первоначально предполагаемого сохранения селезенки, является потенциальным осложнением 4,5,6,7.

Дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки может быть достигнута с использованием двух различных подходов⁸. Первый подход, метод Уоршоу (WT), первоначально описанный Уоршоу в 1988 году, представляет собой метод резекции сосудов⁹. При ЖТ селезеночная артерия и вена резецируются и перевязываются, а перфузия селезенки обеспечивается левой гастроэпиплоической артерией и короткими желудочными сосудами. Второй метод, сосудосохраняющий подход, описанный Кимурой (KT) в 1996^году10, включает в себя перевязку небольших ветвей селезенки, расположенных позади поджелудочной железы, с сохранением селезеночной артерии и вены. Недавно Kim et ^{al. предложили} третью альтернативу, которая сохраняет селезенку с помощью скарификации селезеночной вены и сохранения селезеночной артерии. Анатомия пациента играет решающую роль в принятии решения о том, какого подхода придерживаться. Техника Кимуры более целесообразна, когда сосуды селезенки находятся во внепанкреатическом положении. Однако, если сосуды селезенки не могут быть отделены от задней поверхности поджелудочной железы, выполняется техника Уоршоу. Интраоперационные результаты и инциденты также могут изменить первоначальный операционный план.

Здесь мы представляем два случая роботизированной дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки. Подробная информация о пациентах описана ниже.

Первая пациентка – 36-летняя женщина с атипичными абдоминальными симптомами. Ей была проведена компьютерная томография (КТ), которая выявила круглое поражение 26 мм в теле поджелудочной железы без расширения протока поджелудочной железы и без поражения сосудов (Рисунок 1). Первоначальный дифференциальный диагноз включал нейроэндокринную опухоль (НЭО) и добавочную селезенку в связи с увеличением поражения. В связи с этим пациенту также была проведена сцинтиграфия с меченым Технецием-99m (^99mTc) методом термической денатурации эритроцитов, которая показала отрицательный результат на спленоз. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показала сильно повышенную экспрессию рецепторов соматостатина в поражении (Рисунок 2). На основании полученных результатов было определено показание к роботизированной дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки. В связи с анатомией пациента и близостью сосудов селезенки к задней поверхности поджелудочной железы более подходящим был признан подход Уоршоу.

Второй пациент – 76-летний мужчина с хроническим панкреатитом, жалующийся на боли в нижней левой части живота в течение последних 18 месяцев. Об остром панкреатите или чрезмерном употреблении алкоголя в анамнезе не сообщалось. Первоначально ему была проведена компьютерная томография из-за симптомов со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Сканирование не показало каких-либо патологических находок в толстой кишке, но описало подозрение на обструктивный камень в дистальном отделе поджелудочной железы с очагово расширенным главным протоком поджелудочной железы. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ) подтвердило диагноз хронического панкреатита, но также обнаружило поражение, подозрительное на папиллярную опухоль. Тем не менее, патология тонкоигольной аспирации (FNA) выявила аденому низкой степени злокачественности. Его последняя компьютерная томография показала изображение хронического панкреатита с расширенным протоком поджелудочной железы в хвосте до 7 мм и резким переходом между хвостом и телом поджелудочной железы. Также присутствовали множественные грубые кальцинаты (рис. 3). Пациентке была назначена роботизированная дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки. Анатомия пациента благоприятствовала выбору методики Кимуры, так как сосуды селезенки находились во внепанкреатическом положении.

протокол

ПРИМЕЧАНИЕ: Оба пациента предоставили письменное и устное информированное согласие на использование медицинских данных и оперативных видеозаписей в образовательных и научных целях. Протокол был утвержден нашим учреждением (Amsterdam University Medical Centers).

1. Кейс 1 (техника Уоршоу)

1. Позиционирование
   1. Уложите пациента в положение лежа на спине с раздвинутыми ногами во французском положении.
   2. Отведите левую руку под углом 90° и опустите правую руку вдоль тела.
   3. Наклоните операционный стол на 10° в обратном положении по Тренделенбургу и на 10° вправо.
2. Положение троакаров и стыковка роботов
   1. Введите иглу Вересса на точку Палмерса, чтобы вдохнуть брюшную полость.
   2. Представляем четыре 8-мм роботизированных троакара (R1-4). Начните с введения порта камеры (R3) по линии от пересечения левой среднеключичной линии и нижнего реберного хряща до пупка, примерно в 11 см от реберного края на предполагаемом уровне хвоста поджелудочной железы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Троакары располагаются полуизогнутой линией над пупком на расстоянии 7 см между ними. R1 расположен в правой передней подмышечной линии, троакар R2 — в правой среднеключичной линии, а троакар R4 — в левой среднеключичной линии (рис. 4).
   3. Введите по одному помощнику троакар 12 мм, на 3 см ниже середины R3 и R4.
   4. Поместите один троакар 5 мм в правую подреберную область для втягивания желудка и печени.
   5. Пристыкуйте робота к правому плечу пациента.
3. Мобилизация
   1. Определите желудочно-кишечную связку и разделите ее с помощью устройства для герметизации сосудов так, чтобы малый мешок был открыт.
   2. Введите ретрактор печени с правой стороны пациента и втяните печень и желудок.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это обеспечивает оптимальное воздействие на операционное место. В качестве альтернативы используйте трансабдоминальный шов через заднюю часть желудка, чтобы втянуть его.
4. Резекция
   1. Создать ретробпанкреатический туннель путем мобилизации поджелудочной железы. Начните мобилизацию краниально с помощью роботизированных щипцов и крючка для прижигания и рассеките все ткани вокруг поджелудочной железы. Затем мобилизуйтесь каудально. Убедитесь, что туннель завершен, расположив щипцы каудально и продвигая его до тех пор, пока он не станет виден краниально.
   2. Определите селезеночную вену и селезеночную артерию.
   3. Поместите сосуд-петлю вокруг поджелудочной железы с помощью роботизированных щипцов в качестве средства втягивания. Пропустите петлю, чтобы окружить поджелудочную железу вокруг линии пересечения через туннель, и удерживайте концы петли вместе с помощью металлических зажимов или зажимов Hem-o-lock.
   4. Рассеките поджелудочную железу с помощью линейного степлера, выполняя постепенное сжатие в течение 4 минут. Если рассечение не завершено после этого шага, отсоедините образец с помощью устройства для герметизации сосудов, ножниц или крючка для прижигания.
   5. Поместите сосудистую петлю вокруг сосудов, чтобы облегчить втягивание перед входом степлера. Пересеките сначала селезеночную артерию, а затем селезеночную вену.
   6. Мобилизуйте поджелудочную железу до верхушки селезенки. При процедуре Уоршоу сосуды селезенки снова пересекаются с помощью степлера или зажимов как можно ближе к хвосту поджелудочной железы, чтобы сохранить все коллатеральные сосуды между гастроэпиплоическими сосудами и селезенкой.
   7. Отделите хвост поджелудочной железы от ворот селезенки с помощью устройства для герметизации сосудов или степлера.
   8. Поместите образец в эндопакет и удалите его через разрез Пфанненштиля.
5. Оценка селезенки
   1. Оцените состояние селезенки до экссуффляции пневмоперитонеума. Оцените цвет селезенки и найдите участки демаркации, указывающие на инфаркты селезенки.

2. Случай 2 (техника Кимура)

1. Позиционирование
   1. Уложите пациента в положение лежа на спине с раздвинутыми ногами во французском положении.
   2. Отведите левую руку под углом 90° и опустите правую руку вдоль тела.
   3. Наклоните операционный стол на 10° в обратном положении по Тренделенбургу и на 10° вправо.
2. Положение троакаров и стыковка роботов
   1. Введите иглу Вересса на точку Палмерса, чтобы вдохнуть брюшную полость.
   2. Представляем четыре 8-мм роботизированных троакара (R1-4). Начните с введения порта камеры (R3) по линии от пересечения левой среднеключичной линии и нижнего реберного хряща до пупка, примерно в 11 см от реберного края на предполагаемом уровне хвоста поджелудочной железы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Троакары располагаются полуизогнутой линией над пупком на расстоянии 7 см между ними. R1 расположен в правой передней подмышечной линии, троакар R2 — в правой среднеключичной линии, а троакар R4 — в левой среднеключичной линии (рис. 4).
   3. Введите по одному помощнику 12 мм троакара на 3 см ниже середины R3 и R4.
   4. Поместите один троакар 5 мм в правую подреберную область для втягивания желудка и печени.
   5. Пристыкуйте робота к правому плечу пациента.
3. Мобилизация
   1. Определите желудочно-кишечную связку и разделите ее с помощью устройства для герметизации сосудов так, чтобы малый мешок был открыт.
   2. Введите ретрактор печени с правой стороны пациента и втяните печень и желудок. Это обеспечивает оптимальное воздействие на операционное место. В качестве альтернативы используйте трансабдоминальный шов через заднюю часть желудка, чтобы втянуть его.
4. Интраоперационная ультрасонография
   1. По желанию, перед пересечением поджелудочной железы, введите ультразвуковой зонд для выявления расширенного протока поджелудочной железы и оценки паренхиматозной транссекции.
   2. С помощью крючка для прижигания разграничьте линию пересечения.
5. Резекция
   1. Создать ретробпанкреатический туннель путем мобилизации поджелудочной железы. Начните мобилизацию краниально с помощью роботизированных щипцов и крючка для прижигания и рассеките все ткани вокруг поджелудочной железы. Затем мобилизуйтесь каудально.
   2. Определите сосуды селезенки. Мобилизуйте селезеночную вену и селезеночную артерию и сохраните их.
   3. Убедитесь, что туннель завершен, расположив щипцы каудально и продвигая его до тех пор, пока он не станет виден краниально.
   4. Поместите сосуд-петлю вокруг поджелудочной железы с помощью роботизированных щипцов в качестве средства втягивания. Пропустите петлю, чтобы окружить поджелудочную железу вокруг линии пересечения через туннель, и удерживайте концы петли вместе с помощью металлических зажимов или зажимов Hem-o-lock.
   5. Рассеките поджелудочную железу с помощью линейного степлера, выполняя постепенное сжатие в течение 4 минут. Если рассечение не завершено после этого шага, отсоедините образец с помощью устройства для герметизации сосудов, ножниц или крючка для прижигания.
   6. После рассечения поджелудочной железы небольшие ветви селезенки, расположенные позади поджелудочной железы, тщательно перевязываются с помощью металлических зажимов или зажимов Hem-o-lock.
   7. Мобилизуйте поджелудочную железу до верхушки селезенки. Тщательно рассеките все ткани вокруг поджелудочной железы с помощью устройства для герметизации сосудов, пока не дойдете до ворот селезенки.
   8. Отделите хвост поджелудочной железы от ворот селезенки с помощью устройства для герметизации сосудов или степлера.
   9. Поместите образец в эндопакет и удалите его через разрез Пфанненштиля.
6. Установка дренажа
   1. Введите дренаж 18-20 градусов с левой стороны пациента и продвинуте его рядом с культей поджелудочной железы. Убедитесь, что дренаж не имеет прямого контакта с поджелудочной железой или сосудами (культями).

3. Послеоперационный уход:

1. День 0
   1. Убедитесь, что пациент возвращается в отделение после 6 часов в послеоперационной палате.
   2. Измеряйте уровень глюкозы четыре раза в день¹².
2. День 1
   1. Измерьте задержку желудка через назогастральный зонд. Удалите назогастральный зонд, если задержка составляет менее 300 мл.
   2. Начинать кормление следует после удаления назогастрального зонда.
   3. Измеряйте уровень глюкозы четыре раза в день¹².
3. День 3
   1. Измерьте уровень амилазы для проверки на послеоперационный свищ поджелудочной железы при наличии дренажа. Если амилаза дренажа составляет <400 ед/л, а производство составляет < 300 мл/24 часа, удалите дренаж.
   2. Измерение уровня С-реактивного белка (СРБ)¹³.
4. День 4
   1. Повторите уровень СРБ, если СРБ> 150 на 3-й день. Уровень СРБ должен быть на >10% ниже, чем на 3-й день. Если нет, проведите компьютерную томографию.

Результаты

Для пациента по методике Уоршоу (Пациент 1) общее время операции составило 190 минут с кровопотерей 200 мл. Дренаж не был установлен. На третьем и четвертом POD был измерен С-реактивный белок, показывающий тенденцию к уменьшению. Следовательно, была проведена компьютерная томография, которая выявила скопление гиподенсной жидкости размером около 5 см, которое было дренировано чрескожно с помощью 10-французского катетера с косичкой. Жидкость содержала высокую амилазу (24,109 Ед/л, Международная исследовательская группа по свищу поджелудочной железы класса В). Пациент был выписан на POD 5. Как только дренажная амилаза нормализовалась на POD 22, ее удаляли. При патологии выявлена инвазивная НЭО 1 степени (число митозов 0 на 2^мм2, пролиферация Ki67: 2%) инвазивная НЭО, со 100% положительными опухолевыми клетками на хромогранин и синаптофизин и 1 положительным регионарным лимфатическим узлом (станция 11p), классифицирующими его как T2N1R1 (задний край составил <1 мм) (рис. 5). Визуализация через 6 месяцев после резекции не выявила рецидива или метастазирования (Рисунок 6).

У пациента, которому была выполнена техника Кимура (Пациент 2), общее время операции составило 180 мин с кровопотерей 50 мл. Был установлен один дренаж. Дренаж был удален на POD 6, и пациент был выписан на следующий день. На POD 18 пациент обратился в поликлинику с жалобами на боли в нижней левой части живота. Компьютерная томография показала скопление жидкости размером 7 см в месте резекции. Выполнено эндоскопическое трансгастральное дренирование с установкой стента (ISGPS степень B). Последующая КТ не выявила забора (Рисунок 7). При гистопатологическом исследовании выявлен хронический атрофический панкреатит без признаков злокачественности (рис. 8). В таблице 1 обобщены репрезентативные результаты этих двух методов.

Рисунок 1: Предоперационная компьютерная томография пациента с болезнью Уоршоу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Предоперационная ПЭТ-томография пациента из Уоршоу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Предоперационная компьютерная томография пациента из Кимуры. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Позиции троакаров. Это адаптировано с разрешения из ссылки¹⁴. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5: Пациент с образцом Уоршоу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 6: Послеоперационная компьютерная томография пациента с болезнью Уоршоу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 7: Послеоперационная компьютерная томография пациента из Кимуры. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 8: Образец пациента Кимура. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

	Время работы (мин)	Кровопотеря (мл)	Установка дренажа	Осложнений	Патология
Пациент с ВТ	190	200	Нет	ISGPS класс B	Т2Н1Р1
Пациент с КТ	180	50	Да	ISGPS класс B	Хронический атрофический панкреатит
WT: Техника Уоршоу, KT: Техника Кимуры, ISGPS: Международная исследовательская группа по свищу поджелудочной железы

Таблица 1: Послеоперационные исходы.

Обсуждение

Важнейшие шаги, связанные с роботизированной ДП с сохранением селезенки, включают позиционирование и роботизированную стыковку, мобилизацию, интраоперационное ультразвуковое исследование (при необходимости), диссекцию и лечение сосудов селезенки, оценку селезенки и установку дренажа. В случае неконтролируемого кровотечения рекомендуется переход к лапаротомии. Оценка жизнеспособности селезенки должна быть проведена до того, как будет проведена эксгуляция брюшной полости.

Модификации метода включают использование второго помощника троакара, введение ретрактора печени с левой или правой стороны пациента и использование энергетического устройства либо хирургом на столе, либо хирургом с роботизированной консолью. Во время обучения некоторые этапы мобилизации могут быть первоначально выполнены лапароскопически до полного ознакомления с роботизированной консолью. Если линейный степлер недоступен, для перекрытия сосудов можно использовать несколько зажимов Hem-o-lock или металлических зажимов.

Внедрение минимально инвазивной хирургии в последние годы утвердило лапароскопические и роботизированные подходы к ДП с сохранением селезенки в качестве безопасных и осуществимых хирургических вариантов. Недавно был опубликован метаанализ двух рандомизированных контролируемых исследований^15,16, в котором сравнивали минимально инвазивную ДП с открытой ДП. Метаанализ не выявил существенных различий между двумя подходами в отношении серьезных осложнений, но значительно сократил продолжительность пребывания в больнице и отсрочил опорожнение желудка в пользу минимально инвазивной^{техники.} Частота сохранения селезенки при минимально инвазивных ДП колеблется от 29% до 86%⁵. Тем не менее, ограничения роботизированной хирургии включают потерю тактильной обратной связи, кривую обучения хирургов и более высокую стоимость, связанную с роботизированной платформой и расходными^{материалами.}

В сравнительных исследованиях между двумя методами рассматривались такие клинические исходы, как безопасность, краткосрочные и долгосрочные осложнения, время операции и интраоперационная кровопотеря. Результаты этих ретроспективных исследований неоднозначны: некоторые сообщают о сопоставимых краткосрочных и долгосрочных исходах 19,20,21 для двух методов, в то время как другие предполагают, что КТ лучше из-за меньшего количества осложнений, связанных с ВТ (инфаркт селезенки, вторичная спленэктомия и частота варикозно расширенных вен желудка)^4,22. В последнем систематическом обзоре и метаанализе существующих исследований сделан вывод о том, что, хотя эти два метода в целом сопоставимы по большинству послеоперационных исходов, КТ превосходит ВТ, демонстрируя значительно меньшую частоту инфаркта селезенки (ОШ= 0,14, p<0,0001) и меньший риск варикозного расширения вен желудка (ОШ=0,1, p<0,0001). ²³

В заключение следует отметить, что роботизированная дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки является возможной и безопасной процедурой в опытных руках. Анатомия пациента может играть решающую роль в выборе оптимальной хирургической техники. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы всесторонне понять сравнительные клинические результаты двух методов.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Clip applier
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon		Powered surgical stapler with gripping surface technology