Применение лапароскопической частичной спленэктомии с окклюзией тотального кровотока при доброкачественных поражениях селезенки

Резюме

В этом исследовании мы описываем технику интраоперационного контроля кровотечения при лапароскопической частичной спленэктомии, повышающую безопасность и точность резекции селезенки.

Аннотация

Лапароскопическая частичная спленэктомия (ЛПС) постепенно становится предпочтительным методом лечения доброкачественных поражений селезенки. Однако из-за обильного кровоснабжения и ее мягкой, хрупкой текстуры тканей, особенно когда поражение расположено рядом с воротами селезенки или имеет особенно большие размеры, выполнение частичной спленэктомии (ПС) в клинической практике является чрезвычайно сложной задачей. Поэтому мы постоянно изучаем и оптимизируем методы контроля кровотечения при ПС, и здесь мы предлагаем метод выполнения ЛПС с полной окклюзией кровотока селезенки.

В этом исследовании описан оптимизированный подход к контролю интраоперационного кровотечения во время ЛПС. Во-первых, он включает в себя тщательное рассечение связок селезенки и тщательное отделение хвоста поджелудочной железы от селезенки. При полном воздействии на селезеночную оккупацию мы временно окклюзируем все кровоснабжение селезенки с помощью лапароскопического бульдожьего зажима. Затем мы используем интраоперационное ультразвуковое исследование для определения границы поражения и резекции соответствующего участка селезенки под полным контролем кровотока. Этот подход воплощает в себе суть «сохранения селезенки» благодаря эффективному контролю кровотечения и точной резекции. Он особенно подходит для лапароскопической хирургии и заслуживает дальнейшего клинического продвижения.

Введение

Обладая глубоким пониманием физиологических функций селезенки, исследование подчеркивает ее ключевую роль в иммунном ответе организма, кроветворении и клиренсе эритроцитов^. Осложнения после спленэктомии, такие как подавляющие постпленэктомические инфекции (ОПСИ), легочная гипертензия и тромбоэмболия, оказывают существенное влияние на выбор хирургических методов в клинической практике ^2,3. Согласно литературным данным, у пациентов после тотальной спленэктомии наблюдается снижение способности к выведению эритроцитов, паразитирующих на малярии, и более высокий риск развития менингита и сепсиса после инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae типа B⁴. PS сохраняет функцию селезенки, обеспечивая при этом эффективность лечения, что делает его широко применяемым в клинической практике.

В 1959 году о первом успешном ПС сообщил Cristo⁵. Селезенка является хрупким органом, состоящим из четко определенных сегментов селезенки, каждый из которых имеет свое отличительное артериальное и венозное снабжение, ограниченное относительно аваскулярными областями⁶. Эти факторы в совокупности создают анатомическую основу для ПС. Тем не менее, обычная открытая хирургия имеет неотъемлемые недостатки, включая значительную травму, косметические недостатки и послеоперационные боли. В последние годы, наряду с развитием лапароскопических инструментов и методов, ЛПС стала предпочтительным терапевтическим методом для лечения доброкачественных поражений селезенки. Тем не менее, из-за богатого кровоснабжения селезенки, значительное интраоперационное кровоизлияние во время лапароскопии может привести к переходу к открытой хирургии. Romboli et al. рассмотрели 457 случаев ЛПС, выявив среднее время операции примерно 128 ± 43,7 мин, и продемонстрировали, что около 3,9% пациентов нуждались в конверсии из-за кровотечения, а среднее послеоперационное пребывание составляет 4,9 ± 3,8 дня⁷. Всесторонние знания анатомии селезенки и скрупулезные хирургические навыки препятствовали широкому клиническому применению ЛПС.

Чтобы снизить риск интраоперационного кровотечения и ускорить процесс обучения, мы стараемся выполнять ЛПС с полной окклюзией кровотока. В данном исследовании мы представляем 72-летнюю пациентку с массивной опухолью селезеночного сосуда, расположенной в верхнем среднем полюсе селезенки и примыкающей к воротам селезенки. Этот новый метод отличается эффективностью в контроле кровотечения и обеспечивает безопасность, эффективность и высокий уровень воспроизводимости.

протокол

Это исследование проводится в соответствии с рекомендациями Комитета по этике больницы Шунде Южного медицинского университета. Перед операцией было получено информированное согласие пациента на передачу данных и видео.

1. Отбор пациентов

1. Применяют данный хирургический метод в следующих случаях:
   1. Включают пациентов, испытывающих боль или дискомфорт в животе в сочетании с рентгенологическими исследованиями, подтверждающими наличие доброкачественных новообразований.
   2. Не накладывайте специфических ограничений на размер опухоли, но поддерживайте остаточный объем селезенки, превышающий 25%.
   3. Убедитесь, что у пациентов нормальные уровни АФП, РЭА и CA-199 или подтвердите отсутствие злокачественного новообразования.
   4. Рассмотрим ожирение, которое приводит к увеличению висцерального жира, потенциально влияющего на интраоперационную анатомию, но не рассматривает его как абсолютное ограничение.
2. Исключить пациентов из данной операции следует при следующих состояниях:
   1. Исключить, если у пациента сильно подозревается метастазирование селезенки из злокачественных опухолей.
   2. Исключите пациентов со спленомегалией, возникшей в результате гематологических заболеваний или лимфомы.
   3. Исключите пациентов со спленомегалией на фоне цирроза печени.
   4. Исключить пациентов с угрожающим жизни травматическим разрывом селезенки.
   5. Исключите пациентов с плохим общим состоянием здоровья и неспособностью выдержать хирургическое вмешательство.

2. Хирургическая техника

1. Подготовка к операции.
   1. Расположите пациента под общим наркозом в обратной позе Тренделенбурга с наклоном левой стороны тела примерно на 10-30°.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости вносите коррективы в положение на протяжении всей хирургической процедуры.
   2. Расположите первого хирурга и ассистента с лапароскопом с правой стороны пациента, а первого ассистента – с левой стороны пациента.
   3. Установите и поддерживайте пневмоперитонеум на уровне 12-14 мм рт.ст.
   4. Установите четыре порта на брюшной стенке с помощью лапароскопической визуализации, как показано на рисунке 1.
2. Осмотрите брюшную полость под лапароскопией, чтобы подтвердить отсутствие злокачественных новообразований.
3. Выполнить временную окклюзию селезеночной артерии.
   1. Используйте систему герметизации сосудов, чтобы рассечь желудочно-селезеночную связку вдоль большего изгиба желудка, входя в малый мешок.
   2. Возьмитесь за живот и переместите его в правый верхний угол для лучшего воздействия на операционное поле.
   3. Скрупулезно рассекайте основной ствол селезеночной артерии у верхнего края поджелудочной железы и временно окклюзируйте его бульдожьим зажимом.
      ПРИМЕЧАНИЕ: После окклюзии кровотока селезенка демонстрирует уменьшение объема и более мягкую текстуру, что обеспечивает достаточное хирургическое пространство.
4. Рассеките периспезеночную связку, включая спленоколическую, спленоренальную и спленофреническую связки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимо соблюдать осторожность при отделении хвоста поджелудочной железы от селезенки, особенно в случаях спленомегалии или массивных поражений селезенки, чтобы предотвратить неконтролируемое кровотечение и возникновение послеоперационного свища поджелудочной железы (ПЗП).
5. Проведите временную окклюзию селезеночной кости.
   1. Обнажите ворота селезенки, резекционировав крепления вокруг него с помощью ультразвукового скальпеля, затем осуществите временную окклюзию ворот селезенки с помощью зажима «бульдога».
      ПРИМЕЧАНИЕ: В случаях с изменениями в кровеносных сосудах селезенки, простая окклюзия селезеночной артерии может не привести к желаемым ишемическим изменениям селезенки.
   2. После этого шага проведите тщательную повторную оценку цвета, размера и текстуры селезенки.
6. Проведите интраоперационное ультразвуковое исследование для определения границ поражения.
   1. Используйте интраоперационное ультразвуковое исследование для определения границы поражения во время операции.
   2. С помощью электрокоагуляции разметьте демаркационную линию на расстоянии не менее 1 см от границы поражения.
7. Проводят диссекцию паренхимы селезенки.
   1. Введите биполярный радиочастотный аппарат в паренхиму селезенки по линии разграничения для коагуляции и абляции, установив радиочастотную энергию на уровне 80 Вт.
   2. С помощью ультразвукового скальпеля рассекайте паренхиму селезенки в зоне некротического свертывания.
   3. Надежно зажмите толстые протоки с помощью сосудистых зажимов Hem-o-lok, а затем аккуратно разрежьте, обеспечив безопасную резекцию верхней селезенки, содержащей поражение.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Сосуды, снабжающие удаленную часть селезенки, должны быть тщательно перевязаны и пересечены
8. Извлеките образец.
   1. Отпустите зажим бульдога, убедившись, что у края разреза селезенки не было кровотечения, и убедитесь в достаточном кровоснабжении оставшейся селезенки.
   2. С помощью биполярного электрокоагуляции прижгите край разреза селезенки и нанесите на него рассасывающиеся кровоостанавливающие средства.
   3. Поместите дренажную трубку в селезеночную ямку.
   4. Поместите образец в мешок для образцов, раздробите его овальными щипцами и извлеките через увеличенный порт.
   5. Освободите пневмоперитонеум и зашите колотые раны.

3. Послеоперационные детали

1. Проводить непрерывную электрокардиографию в течение 24 ч после операции. Контролируйте основные признаки, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыхание, сатурацию кислорода, центральное венозное давление, зрачковый ответ и уровень сознания, чтобы своевременно выявлять ранние послеоперационные осложнения.
2. Назначайте антибиотики (цефуроксим натрия, 1,5 г каждые 12 ч) и ингибиторы протонной помпы в плановом порядке после операции.
3. Удалите желудочный зонд на второй послеоперационный день и разрешите пациенту полноценную жидкую диету.
4. Удалите брюшную дренажную трубку, когда выход дренажа составляет менее 100 мл/24 ч.
5. Запланируйте последующую компьютерную томографию брюшной полости через 2 месяца после операции, чтобы оценить состояние брюшной полости.

Результаты

В данном случае 72-летняя пациентка была госпитализирована с обширным поражением селезенки, обнаруженным при обычном осмотре в местной больнице. В анамнезе у нее были операции на брюшной полости. Ее история болезни была ничем не примечательной, а ИМТ в норме (20,1 кг/^м2...

Обсуждение

В течение многих лет тотальная спленэктомия была основным методом лечения опухолей селезенки, спленомегалии и гематологических заболеваний. Тем не менее, при наблюдении за обширными случаями, осложнения после тотальной спленэктомии, включая инфекционные осложнени?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36