Prueba Autonómica cuantitativa

Resumen

Las pruebas estandarizadas, completa y cuantitativa completa de las funciones autonómicas se describe. Las pruebas consisten en la evaluación autonómica de los tres ámbitos principales autónomo, incluyendo adrenérgicos cardiovagal y sudomotoras. La gravedad y la distribución de disautonomía se cuantificaron utilizando compuestos Scores de Severidad autonómica.

Resumen

Los trastornos asociados con la disfunción del sistema nervioso autónomo son muy comunes todavía no reconocidos con frecuencia. Pruebas autónomas cuantitativo puede ser una herramienta invaluable para la evaluación de estos trastornos, tanto en la clínica y la investigación. Hay una serie de pruebas autónomo, sin embargo, sólo unos pocos se han validado clínicamente o cuantitativos. En este caso, el protocolo totalmente cuantitativa y validado clínicamente para las pruebas de las funciones autonómicas se presenta. Como mínimo el laboratorio autonómico clínica debe tener una mesa basculante, monitor de ECG, monitoreo continuo no invasivo de la presión arterial, controlar las vías respiratorias y una media para la evaluación del dominio sudomotoras. El software para el registro y evaluación de las pruebas autonómica es fundamental para la correcta evaluación de los datos. El protocolo presentado evalúa tres grandes ámbitos autonómico: cardiovagal adrenérgicos, y sudomotoras. Las pruebas incluyen la respiración profunda, la maniobra de Valsalva, inclinación de la cabeza-, y la prueba cuantitativa axonal sudomotoras (QSART). La gravedad y la distribución de disautonomía se cuantificaron utilizando compuestos Scores de Severidad autonómica (CASS). Protocolo detallado es siempre destacando los aspectos esenciales de la prueba, con énfasis en la adquisición de datos adecuados, la obtención de los parámetros relevantes y la evaluación imparcial de las señales autonómicas. Los datos normativos y el algoritmo de CASS para la interpretación de los resultados son siempre así.

Protocolo

1. Equipo, adquisición de datos y procesamiento de las señales autonómicas

Como mínimo, el laboratorio clínico autonómica tiene que tener motor de mesa basculante, ECG, no invasivos de latido a latido monitor de presión arterial, controlar las vías respiratorias y un medio para evaluar las funciones sudomotoras. Equipo recomendado está en la lista en la Tabla 9. La adquisición de datos y análisis de software es un factor crítico para poder ejecutar el laboratorio de forma efectiva. Por desgracia, el software comercial adecuada tiene algunas restricciones y la mayoría de los laboratorios autonómicos, escribió su propia adquisición o el análisis de software en la casa. Sólidos de detección de la onda R y la detección de la presión sistólica correspondiente / diastólica de la presión arterial, con el tiempo en el flujo sanguíneo, es de suma importancia. En la Universidad de Massachusetts que utilizamos ADInstrument sistema de grabación basado (Figuras 1-4, el cuadro 9) que es fácil de programar y proporciona muchas funciones matemáticas en tiempo real.

El uso del protocolo en el documento se basa en la metodología desarrollada por el Dr. P. primaria baja y su equipo (1). Este documento asume que el lector sabe cómo colocar correctamente los electrodos de ECG, la configuración del monitor de presión arterial continua y la forma de registrar los datos. Los detalles de la colocación de los electrodos / sensores y normas recomendadas para la adquisición de datos se encuentran en la referencia 4.

2. La respiración profunda

La respiración profunda pruebas cardiacas funciones parasimpático. Debido a que las respuestas del corazón a la respiración profunda es mediada por el nervio vagal, la prueba también se conoce como la prueba de cardiovagal. La respiración profunda evalúa los cambios en la frecuencia cardiaca instantánea que es provocada por la "profunda" la respiración a 6 respiraciones / min. La prueba se realiza en posición supina. La prueba se inicia con un período de descanso que le da tiempo al paciente a relajarse. Por lo general, un registro de base minutos antes de proceder con la prueba de respiración profunda.

1. Obtener la línea de base durante un minuto, instruir sujeto a relajarse.
2. Instruir sujeto a inhalar durante 5 segundos y exhalar durante 5 segundos. Este ciclo de 10 segundos respiratoria se debe repetir 6 veces. El paciente debe respirar de forma continua y regular. Movimiento del respirador debe ser similar a una onda. Inhalaciones repentino / exhalaciones o contener la respiración debe ser evitado. Se debe tener cuidado de no hiperventilar. Preferentemente, la respiración debe hacerse a través de las fosas nasales con la boca cerrada y el CO ₂ espirado deben ser controlados para descartar la hiperventilación
3. Calcular la arritmia sinusal respiratoria (RSA). RSA amplitud se define como la diferencia entre el final de la espiración y la final de la inspiración de la frecuencia cardíaca. Por lo general, 6 ciclos respiratorios se identifican (Figura. 5) y las respectivas amplitudes promedio de RSA son.

Valores normativos

Los datos normativos se encuentran en la Tabla 1.

Interpretación de los resultados

Prueba de respiración profunda mide las funciones cardiovagal. Tanto la respiración profunda y maniobra de Valsalva son necesarios para la clasificación de las funciones cardiovagal. Maniobra de Valsalva y la clasificación del deterioro cardiovagal se describe a continuación.

3. Maniobra de Valsalva

Maniobra de Valsalva evalúa: 1) las funciones adrenérgicos simpáticos con las respuestas de la presión arterial, y 2) cardiovagal (parasimpático) con las funciones de las respuestas de la frecuencia cardíaca. Maniobra de Valsalva consiste en la espiración forzada contra la resistencia a la presión espiratoria durante la tensión en 40 mm Hg durante 15 segundos.

Portavoz de la Asamblea

La manera fácil de medir la presión espiratoria es para conectar el medidor de presión a la jeringa de plástico de 5.10 y para volar dentro de la jeringa o cualquier boquilla similar. Debe haber una pequeña fuga de aire en el tubo para evitar el cierre de la glotis.

Técnica

Maniobra de Valsalva, se realiza generalmente en posición supina. Si la maniobra de Valsalva muestra una respuesta cuadrados caja y no se sospecha de insuficiencia cardiaca, la tabla se pueden desplazar hasta 30 grados que pueden cambiar el maneuever Valsalva a más patrón común de cuatro fases.

1. Dejar que la práctica objeto, como mínimo una maniobra de Valsalva por corto tiempo (segundos) hasta que el sujeto se siente cómodo con el procedimiento.
2. Espere aproximadamente 1 minuto para permitir que el tema que se relajen.
3. Instruir a los sujetos a: "Toma aire y soplar en la jeringa. Mantenga la presión de 40 mm Hg durante 15 segundos ". El sujeto debe ver la presión espiratoria como él puede ajustar la tensión. Dar la información sujeta cuántos segundos izquierda. Si la presión no es óptima, instruir a sujetos para corregir la presión o repetir la maniobra de Valsalva.
4. Espere 3 minutos.
5. Repetir dos veces la maniobra de Valsalva, un total de 3 tim es
6. Seleccione la maniobra más representativos para la evaluación.
7. Obtener los siguientes parámetros de la maniobra de Valsalva (Figura 9 y Figura 11):
   1. Relación de Valsalva.
   2. Caída máxima de la presión arterial media durante la fase 2.
   3. El pico de la presión arterial media al final de la última fase 2 (de recuperación).
   4. El exceso, la fase 4.
   5. Pulso máxima caída de presión durante la fase 2
   6. La presión del tiempo de recuperación

Valores normativos:

Valores normativos están en los cuadros 2 y 3.

Interpretación de los resultados

Maniobra de Valsalva evalúa las funciones tanto adrenérgicos y cardiovagal. Clasificación de la insuficiencia adrenérgicos requiere tanto la maniobra de Valsalva y la prueba de inclinación. Clasificación de la insuficiencia cardiovagal requiere tanto de respiración profunda y la relación de Valsalva.

4. Inclinación de las pruebas

El examen, se estimula el sistema nervioso autónomo con el estrés ortostático de movimiento pasivo de una posición de decúbito supino con una inclinación vertical en un entorno controlado de laboratorio.

Técnica

1. Asegurar la colocación adecuada del sensor de la presión arterial. La presión arterial ideal tiene bien definido dicrótico de primera clase y no se deriva de la línea de base.
2. Conseguir la presión arterial basal de la arteria braquial.
3. Adquirir la línea de base 5-10 minutos
4. Inclinación del paciente hacia arriba. La inclinación se debe hacer a 70 grados. La transición de la posición supina a la posición de inclinación suave y debe de 5.10 segundos de duración.
5. Obtener la presión de la sangre de una arteria braquial a cada minuto.
6. Observe tema de la presencia de cualquier molestia, dolor en el pecho, dificultad para respirar, mareos, síncope mareos. Estar preparado para terminar la inclinación de un evento grave se produce durante la inclinación según el criterio clínico.
7. La duración típica de la inclinación debe ser de 10 minutos. La inclinación se puede continuar si no hay anormalidades obvias se detectan, pero una historia clínica es muy sugestiva de disautonomía o la inestabilidad de la presión arterial.
8. Inclinación de la espalda del paciente.

Valores normativos:

La respuesta normal de la frecuencia cardíaca durante la inclinación es el incremento del ritmo cardíaco dentro de 10 a 30 latidos por minuto. Al mismo tiempo, la frecuencia cardiaca máxima debe ser inferior a 120 latidos por minuto. Respuestas normales en la presión arterial durante la inclinación es la caída de la presión arterial sistólica inferior a 30 mm Hg o disminución de la presión arterial media inferior a 20 mm Hg.

Interpretación de los resultados

Pruebas de inclinación predominante evalúa las funciones adrenérgicos. Clasificación de la insuficiencia adrenérgicos requiere los resultados de ambos maniobra de Valsalva y la prueba de inclinación y se describe en la sección 6.

5. Sudomotoras prueba (QSART)

Cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART) evalúa la función colinérgica posganglionares simpáticas. Dispositivos más utilizados es el Q-sudor hecha por WR médico electrónico. Hay dos tipos de respuestas: espontáneo y provocado. Cápsulas suelen ser más grandes (área de muestreo 5,06 cm ^2, el volumen de 3.614 cm ³⁾ se utiliza para las respuestas espontáneas y pequeñas cápsulas (muestreo de la zona 0.7871 cm ^2, el volumen de 0,1229 cm ³⁾ de las respuestas evocadas. En las siguientes, todas se aplica a la cápsula más pequeña. Para la estimulación, los ajustes típicos son: 2 mA de corriente, a 5 minutos,

1. Montar las cápsulas de acuerdo con la recomendación del fabricante (Figura 20).
2. Limpiar los sitios de registro vigorosamente con el alcohol. Sitios de registro son los siguientes: 1) el antebrazo medial (75% de la distancia epicondile cubital en el hueso pisiforme), 2) la pierna proximal (5 cm distal a la cabeza del peroné lateral), 3) la pierna distal (5 cm por encima de la maléolo interno medial), 4) el pie proximal sobre el músculo extensor corto de los dedos.
3. Colocar las cápsulas hermético (Figura 21).
4. Llenar las cápsulas con un 10% de acetilcolina diluido en agua destilada (solución salina no es normal!).
5. Iniciar la grabación de sudor y verificar en la máquina de Q-El sudor que no fuga. En el caso de la fuga, corregir la colocación de cápsulas.
6. Coloque el terreno para la estimulación de unos 5 cm al lado de la cápsula.
7. Espere hasta que el sudor de referencia es plana, por debajo de 100 nanolitros / minuto y todos los canales de dar una salida similar sudor de referencia (diferencia <15%, Figura 22-23).
8. Iniciar la estimulación a la corriente de 2 mA durante 5 minutos, a su vez en el marcador (Figura 24).
9. Grabar otro 5 minutos del sudor (total 10 minutos), a su vez en el marcador.
10. Obtener las latencias y los volúmenes en cada sitio (Figura. 25)

p "> Normativa valores

Valores normativos se encuentran en la Tabla 4.

Interpretación de los resultados

Clasificación de la insuficiencia sudomotoras está por debajo de

6. Clasificación de la insuficiencia autonómica mediante la puntuación de gravedad compuesto autonómica (CASS)

Puntuación CASS ofrece la cuantificación objetiva y completa de las funciones autonómicas en cardiovagal adrenérgicos, y el dominio sudomotoras. Puntuación total tiene un significado clínico directo, ya que las filas de la disautonomía generalizada como leve, moderada y grave. He quitado algunas de las ambigüedades en la definición original de la CASS (3).

La CASS tiene resultados parciales siguientes: 1) cardiovagal (Tabla 5), 2) adrenérgicos (Tabla 6), y 3) sudomotoras (Tabla 7)..

Para el cálculo de la puntuación cardiovagal tanto la respiración profunda y la relación de Valsalva son obligatorios. Puntuación adrenérgicos requiere tanto la maniobra de Valsalva y los resultados de la prueba de inclinación. Puntuación sudomotoras puede calcularse a partir de los resultados QSART o de la prueba del sudor termorregulador (TST, que no se describen en este documento).

Dado que la prueba autonómica evalúa mundial funciones autónomas, los resultados se interpretan en términos de fracaso generalizado autonómica (GAF). Los resultados se conocen como normal (score CASS total = 0) o anormal. Los rangos de las anomalías leves del GAF (puntuación total CASS 1-3), a moderada (puntuación total CASS 4-6) o grave (puntuación total CASS 7-10).

GAF leve con una puntuación de 1 suele ser de importancia clínica claro o limitado. El puntaje más alto que uno suele ser clínicamente significativa y por lo general indican la presencia de neuropatía autonómica.

7. Los resultados representativos:

Ejemplos de adquisición de datos se encuentran en la Figura 1.4. Todas las señales registradas deben ser claramente visibles desde una distancia de un técnico que permite la corrección de problemas las grabaciones inmediatamente. Tanto los datos en bruto y las correspondientes sistólica / diastólica / valores medios deben estar disponibles en tiempo real (Figura 1). El sistema de adquisición de datos debe proporcionar una gran cantidad de flexibilidad en la configuración de la pantalla, por ejemplo, debería ser fácil de cambiar la escala de tiempo (Figura 2) o para elegir entre los trazados de los datos puros y los valores numéricos (Figura 3).

Ejemplos de prueba de respiración normal y anormal de profundidad se encuentran en la Figura 8.6. Para mayor claridad, la longitud de la línea gruesa en el centro del eje y corresponden a 10 BPM. Normal de la prueba de respiración profunda es la figura 6. Tenga en cuenta que los datos normativos para la prueba de respiración profunda son la edad, pero no de género dependiente (Tabla 1). Figura 7 muestra moderada alteración de las funciones cardiovagal mientras que la figura 8 se muestra la frecuencia cardíaca en esencia fija que es consistente con insuficiencia cardiovagal graves.

La figura 9 muestra típica de 4 fases en la maniobra de Valsalva. Tenga en cuenta que la presión del tiempo de recuperación se calcula a partir de la presión arterial sistólica. Una variante de onda cuadrada de la maniobra de Valsalva se encuentra en la Figura 10. Cálculo de Valsalva relación se muestra en la Figura 11. La figura 12 muestra las respuestas normales de presión arterial. Suave (Figura 13), moderada (Figura 14) y grave (Figura 15) los resultados adrenérgicos deterioro en un cambio de presión arterial provocada por distintas VM.

La figura 16 muestra las respuestas normales de la frecuencia cardíaca y la presión arterial durante 10 minutos de prueba de inclinación. Hipotensión ortostática leve asociado a un deterioro leve adrenérgicos se ve en la Figura 17. Tenga en cuenta las fluctuaciones también prominente en la presión arterial y la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media que puede estar asociada con insuficiencia adrenérgicos. Adrenérgicos deterioro severo puede resulta en un descenso progresivo de la presión arterial como se ve en la Figura 18. Ejemplo de síncope mixto que tiene características tanto de vasodepressors y respuestas vasovagales se encuentra en la Figura 19.

Respuestas normales QSART se encuentran en la Figura 26. Anomalías que van desde leve a severa sudomotoras se encuentran en las figuras 28-31.

Rango de edad (años)	Mínimas para el normal RSA (latidos / min)
10-29	≥ 14
30-39	≥ 12
40-49	≥ 10
50-59	≥ 9
60-69	≥ 7

Tabla 1. Valor normativos para la prueba de respiración profunda.

Variable	El valor normal
Caída máxima del MBP en la primera fase 2	≥ 20 mmHg
MBP en la última fase 2 (la recuperación)	≥ línea de base (mm Hg)
MBP en la fase 4 (exceso)	> Línea de base (mm Hg)
Pulso máxima caída de presión	≥ 50% del valor basal
La presión sistólica de tiempo de recuperación	<4 segundos

Tabla 2. Valores normativos para la maniobra de Valsalva en la presión arterial.

Rango de edad (años)	Mínimas para el normal VR
	Mujeres	Hombres
10-29	1.46	1.59
30-39	1.5	1.52
40-49	1.51	1.44
50-59	1.47	1.36
60-69	1.39	1.29

Tabla 3. Valores normativos para la relación de Valsalva.

Masculino	Rango de edad (años)
Ubicación	10 a 29	30-49	≥ 50
Antebrazo	0.38-2.53	0.38-2.53	0.38-2.53
La pierna proximal	0.80-2.86	0.58-2.64	0.36-2.42
La pierna distal	0.72-2.79	0.52-2.41	0.31-2.02
Pie	0.39-2.02	0.35-1.83	0.31-1.64

Femenino	Rango de edad (años)
Ubicación	10 a 29	30-49	≥ 50
Antebrazo	0.10-1.39	0.10-1.39	0.10-1.39
La pierna proximal	0.23-1.99	0.23-1.99	0.23-1.99
La pierna distal	0.32-1.51	0.21-1.21	0.10-0.90
Pie	0.10-1.38	0.08-1.28	0.05-1.19

Tabla 4. Valores normativos para la máquina de Q-sudor. Todos los valores están en microlitros.

Resultados	Grado de anormalidad	Puntuación cardiovagal
		Valor	Definición
Normal		0
Anormal	Leve	1	Relación de la respiración profunda o la reducción de Valsalva, pero ≥ 50% * del valor normal mínimo
	Moderado	2	La respiración profunda o la relación de Valsalva reduce a <50% del valor normal mínimo
	Grave	3	La respiración profunda y la relación de Valsalva reduce a <50% del valor normal mínimo

* Definición original fue> 50%, esto se traducirá en un error si el valor es exactamente igual al 50%.

Tabla 5. Cálculo de la puntuación cardiovagal.

Resultados	Grado de anormalidad	Puntuación adrenérgicos
		Valor	Definición
Normal		0
Anormal	Leve	1	Maniobra de Valsalva: Primera fase de 2 gotas de reducción de <40> 20 mmHg * O 2 fase tardía no vuelven a su nivel O Reducción de la presión de pulso ≤ 50% del valor basal O Presión sistólica segundos de tiempo de recuperación 5.4
	Moderado	2	Maniobra de Valsalva: Primera fase de reducción de 2> 40> 20 mmHg Y Fase de ausencia de finales de dos O En ausencia de la fase 4 O Presión sistólica de 9.6 segundos de tiempo de recuperación
	Grave	3	Inclinación: OH (PAS = reducción de 30 mm Hg, PAM = 20 mmHg) (****) o Maniobra de Valsalva: Primera fase de reducción = 2 (**) 40 mmHg Más En ausencia de la fase 2 Más En ausencia de la fase 4 O Fases 2 y 4 ausentes, la presión sistólica tiempo de recuperación = 10 segundos (***)
		4	Inclinación de + la maniobra de Valsalva: # 3 + OH (PAS = reducción de 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg)

* Existen criterios ligeramente diferentes para el fracaso adrenérgicos como se define en ^tres en comparación con un texto más reciente ^5. Adopté * de los ³ primer estudio validado. ** Cambio de> a ≥ eliminar ambiquity. *** La definición de la puntuación de 3 adrenérgico difiere en ³ y ^5, de ahí que adoptó la definición de ^tres que se amplió la adición de la presión sistólica tiempo de recuperación de ^5. **** En la definición original, el OH con normalidad maniobra de Valsalva se daría puntuación de 0. Aunque es poco frecuente (normal maniobra de Valsalva + OH), esta combinación puede ser visto en una variante parcial cuadrados de VM. Desde OH significa deterioro adrenérgicos grave, el OH aislados se le asigna a la puntuación de 3.

Tabla 6. Cálculo de la puntuación adrenérgicos

Resultados	Grado de anormalidad	Sudomotoras puntuación
		Valor	Definición
Normal		0
Anormal	Leve	1	Solo sitio anormal y ≥ 50% del límite inferior o * La duración depende de patrón o de la actividad persistente sudor
	Moderado	2	Solo sitio <50% del límite inferior o dos o más sitios reducidos y ≥ 50% del límite inferior
	Grave	3	Dos o más sitios de <50% del límite inferior

Por lo menos tres sitios deben ser estudiados. * Patrón de longitud dependiente de la QSART se define como la reducción del volumen del sudor distal más de 1 / 3 del valor proximal. El texto en negrita ha sido añadido a mejorar la claridad.

Tabla 7. Cálculo de la puntuación sudomotoras.

Evaluación cardiovagal
Prueba	Resultados	Mínimo de los valores normales *
La respiración profunda [BPM]	5	7
Valsalva relación	1.35	1.51
* Los datos normativos se ajustan por un sexo y la edad de un paciente

Evaluación adrenérgicos
Prueba: las respuestas de la presión arterial de maniobra de Valsalva
Presión [mmHg]	Base	Fase 2		La presión del tiempo de recuperación	Fase 4
		Temprano	Tarde
Sistólica	144.6	104.2	108	3.3	149
Media	106	81.5	85.7	n / a	111.1
Diastólica	86.7	70.2	74.5	n / a	92.2
Prueba: la prueba de inclinación
Posición			HR [BPM]	PAS [mmHg]	DBP [mmHg]
Supino			68	194	93
Inclinación [min]		1	69	170	89
		2	70	165	89
		3	70	161	87
		4	71	159	88
		5	69	152	86
		6	72	155	85
		7	70	148	86
		8	71	142	82
		9	71	136	82
		10	71	138	82
Evaluación de la hipotensión ortostática
Presión [mmHg]		Max caída de la presión respecto a la basal		Duración de la caída [min]
Sistólica		58		8
Media		26.7		n / a
Diastólica		11		n / a

Evaluación sudomotoras
Prueba: cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART)
Ubicación	Sitio (l / r)	Latencia [min]	Volumen	* Un mínimo de volumen normal
Antebrazo	l	2.3	2.487	0.3
La pierna proximal	l	2.07	0.123	0.23
La pierna distal	l	3.45	0.631	0.23
Pie	l	2.54	0.644	0.27
* Los datos normativos se ajustan por un sexo y la edad de un paciente

Puntuación compuesta gravedad autonómica
Cardiovagal	1	Adrenérgicos	4	Sudomotoras	1	Total	6

Tabla 8. Un ejemplo de los resultados de las pruebas autonómicas y las correspondientes puntuaciones CASS.

Figura 1 Recomendado de configuración del sistema de adquisición. La pantalla se divide en datos brutos y se calcula. HR = frecuencia cardíaca, la PAS / PAD / MBP = sistólica / diastólica / presión arterial media, PP = presión de pulso, SBF / DBF / MBF = sistólica / diastólica / media velocidad del flujo sanguíneo.

Figura 2 La pantalla se divide en dos pantallas con la escala de tiempo (tendencia) y escala de tiempo corto (detalles) de las mismas señales. Esta configuración es particularmente útil para los estudios de inclinación prolongada en la que ambas tendencias y valores inmediatos son importantes.

Figura 3 Configuración flexible de los programas de adquisición de datos. Por ejemplo, debería ser fácil de añadir visibles los valores numéricos (como se ve en tres ventanas) o añadir / borrar un canal.

Figura 4 Ejemplo de registro de la maniobra de Valsalva.

Figura 5 Cálculo de la amplitud de RSA. El promedio de la amplitud de RSA es igual a 21.9 que se obtuvo de la siguiente manera: media de RSA = [(89,2-68,8) + (89.7 a 67.7) + (90.5 a 67.4) + (91,1 a 67,7) + (90,1 a 66,2) + (87,7 -69,1)] / 6.

Figura 6 Respuesta normal. El promedio de la amplitud de RSA = 9,7 los resultados obtenidos de un hombre de 55 años de edad.

Figura 7 la prueba de respiración profunda Moderadamente anormal. El promedio de la amplitud de RSA es igual a 3.2 Datos obtenidos de un hombre de 54 años. La relación de Valsalva fue normal.

Figura 8 la prueba de respiración profunda severamente anormales. La frecuencia cardíaca es fijo, el promedio de la amplitud de RSA es igual a 0,6. Esto es igual a la reducción de un 91% desde el límite del valor normal que es de 7 ppm (Tabla 1). Los datos obtenidos de una mujer de 71 años de edad.

Figura 9. Típicas respuestas de la presión arterial a la máquina virtual en un sujeto sano tiene 4 fases (AB). Paneles (CE) muestran cómo medir los cambios en la presión arterial durante la fase 2 y fase 4. La presión arterial basal se obtiene justo antes de la VM. El tiempo de recuperación de presión (PRT, F) se define como un intervalo de tiempo (en segundos) que se inicia cuando la presión arterial es menor en la fase 3 y termina cuando la presión arterial alcanza la línea de base. PRT se calcula a partir de la presión arterial sistólica, los restantes parámetros se obtienen de la presión arterial media. MBP = presión arterial media, PAS / PAD = presión arterial sistólica / diastólica, PP = presión de pulso.

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Figura 10. Una variante de onda cuadrada de VM.

Figura 11. Ratio de Valsalva se define como la frecuencia cardíaca máxima durante la maniobra de (121.2 mmHg) dividido por la tasa más baja del corazón (78,2 mm Hg) obtenido dentro de los 30 segundos de la frecuencia cardíaca máxima. En este ejemplo la relación de Valsalva es igual a 1,55 (= 121,2 / 78,2).

Figura 12. VM Normal. Ambos última fase 2 (100.2 mm Hg) y la fase 4 (107.5 mmHg) es superior a la línea de base (96,8 mmHg).

Figura 13. VM ligeramente anormales. La MBP en la final de la fase 2 (72 mm Hg) no lograron llegar a la línea de base (74,2 mmHg).

Figura 14. VM Moderadamente anormal. Hay una diferencia mayor de la PAM entre el inicio y el final de la fase 2 en comparación con la Figura 13. La fase 4 es normal (108,5 mm de Hg).

Figura 15. VM muy anormal. La recuperación de la MBP en la final de la fase 2 y el rebasamiento de la fase 4 están desaparecidos. Tenga en cuenta también la hipertensión supina que típicamente acompaña severa falla autonómica generalizada.

Figura 16. Respuestas normales de la frecuencia cardíaca y la presión arterial se incline.

Figura 17. Hipotensión ortostática leve al final de la inclinación. Tenga en cuenta que el flujo de sangre es estable.

Figura 18. Severa hipotensión ortostática progresiva durante la inclinación.

Figura 19. Síncope mixto. Durante la inclinación, el incremento de la frecuencia cardíaca excesiva (1) no fue suficiente para evitar la caída de la presión arterial (2) hasta la aparición de la reacción vasovagal (3) cuando el paciente perdió la conciencia.

Figura 20. Cápsula de sudor con un tubo a la izquierda, la cápsula montada a la derecha.

Figura 21. Ejemplo de inserción de la cápsula a la piel con venda elástica autoadhesiva.

Figura 22. Línea de base estable de spontaneoes sudoración.

Figura 23. Deriva de referencia de spontaneoes sudoración.

Figura 24. Colocación de los marcadores de la estimulación y las grabaciones.

Figura 25. Principios de la medición de la latencia y el volumen de sudor.

Figura 26. QSART normal, CASS-sudomotoras puntuación = 0, 59 y / o el hombre.

La actividad de la Figura 27. Persistente sudor, 31 y / o mujer, este patrón general, significa deterioro sudomotoras suave y se puede ver en las neuropatías dolorosas o diabetes.

Figura 28. Ligeramente anormales QSART, CASS-sudomotoras = 1. Esta prueba mostró el volumen normal, pero disminución de la producción de sudor distal que es consistente con el patrón de longitud dependiente. 47 y / o mujer.

Figura 29. Ligeramente anormales QSART, CASS-sudomotoras = 1. La prueba mostró reducción del volumen distal. 42 y / o mujer.

Figura 30. Moderadamente anormal, QSART CASS-sudomotoras = 2. 64 y / o mujer.

Figura 31. Severily anormal QSART, CASS-sudomotoras = 3. 56 y / o mujer.

Discusión

Trampas

Finalización de la prueba autonómica, en la mayoría de los pacientes sencillo y se puede hacer dentro de una hora. Dificultades particulares de cada paso de la prueba se discute a continuación.

Equipo, adquisición de datos y procesamiento de las señales autonómicas.

Hay una serie de dificultades relacionadas principalmente con la calidad de los datos. Limpieza inadecuada de la piel puede conducir a exceso de ruido en la señal del ECG, que puede hacer la detección de la onda R difícil. La colocación inadecuada del sensor de mi presión arterial dar falsos valores altos o bajos. Señal Doppler transcraneal de alta calidad puede ser difícil de conseguir en los pacientes ancianos debido ventana ósea pequeña. Software para el procesamiento de datos pueden no ser lo suficientemente robusta como para distinguir objetos en la presión arterial, por ejemplo, en los pacientes de Parkinson con temblor.

La respiración profunda

1. La ansiedad y el patrón de respiración anormal puede afectar los resultados de la respiración profunda. Tema debe estar bien relajada durante la prueba. Un buen indicador de la ansiedad es el perfil de la frecuencia cardíaca. Si el sujeto está ansioso, la frecuencia cardíaca puede ser elevado. Antes de comenzar la prueba de respiración profunda, asegúrese de que el ritmo del corazón no es una tendencia hacia arriba o abajo, si esto ocurrió esperar a que la frecuencia cardiaca media se mantiene plana. El patrón respiratorio en reposo debe ser normal, por ejemplo, no debe haber hiperventilación (medida por el CO ₂ espirado) o taquipnea (frecuencia respiratoria supera el 11 por minuto).
2. La prueba de respiración profunda tiene una utilidad limitada en la disritmia cardiaca ciertas por ejemplo, en la fibrilación auricular o cuando la frecuencia cardíaca está controlada por un marcapasos debido a la modulación del nervio vago del corazón será anular, ya sea el corazón generado por el ritmo o un marcapasos. Conocimiento básico de las alteraciones del ritmo cardiaco se recomienda.
3. Detección incorrecta de R artefactos olas debido, obviamente, se producirán errores en los resultados. Esto puede ocurrido si las ondas R son demasiado pequeños para detectar de forma fiable, o si el fondo de ECG es ruidoso, por ejemplo, ponerse en contacto por la piel pobres.

Maniobra de Valsalva

Maniobra de Valsalva, se requiere la cooperación considerable de los sujetos Muchos pacientes ancianos o frágiles no pueden realizar correctamente la maniobra de Valsalva. Razón más común es la debilidad de los músculos de la boca que se traduce en pérdida de aire durante el esfuerzo respiratorio. En este caso, es eficaz para sellar la fuga suave de aire alrededor del tubo con los dedos ^6.

Evaluación de las funciones adrenérgicos no se puede hacer en una variante de onda cuadrada de la maniobra de Valsalva (Figura 10). Esta respuesta es rara pero puede ser observada en voluntarios sanos o en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

Inclinación de las pruebas

Número de medicamentos que pueden afectar a la prueba de inclinación interpretación representación de la difícil prueba. Que no siempre es práctico para suspender la medicación antes de la prueba.

Puede ser difícil de obtener grabaciones de calidad en los trastornos del movimiento pacientes, por ejemplo, en los pacientes de Parkinson con temblor.

Sudomotoras prueba (QSART)

1. Eliminación incompleta de la superficie aceitosa o irritación de la piel en exceso puede afectar la producción de sudor.
2. Las fugas, si la cápsula no es hermética o el dolor causado por demasiado apretado cápsula
3. Medicamentos de uso común tiene un efecto anticolinérgico que interfiere con la prueba del sudor. En muchos casos, es poco práctico en éstos se deben descontinuar la interpretación de los resultados de la prestación medicamentos difíciles.

Clasificación de la insuficiencia autonómica mediante la puntuación de gravedad compuesto autonómica (CASS).

Generación de resultados CASS es bastante complicado porque se trata de comparaciones múltiples en términos absolutos y valores de porcentaje. Desafortunadamente, no hay software comercial que permite calcular la puntuación de forma automática. La Universidad de Massachusetts, se utiliza software propietario que genera el puntaje CASS automáticamente. Ejemplo de las puntuaciones de CASS es en la tabla 8.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Nombre del equipo	Empresa	Comentarios
Inclinación motorizada mesa	WR médico electrónico	La mesa con un movimiento suave llegar a 70 grados en cuestión de segundos 50-10
El monitor ECG		Cualquier dispositivo con salida analógica
No invasivos de latido a latido monitor de presión arterial	Finapres Medical Systems	Hay varios modelos disponibles, todos son similares
Q-sudor	WR médico electrónico
Doppler transcraneal		Cualquier dispositivo con salida analógica
Sistema de grabación	LabChart, ADInstruments	Programación sencilla
Sistema de grabación	Labview	Programación compleja
Sistema de grabación	Matlab	Programación compleja
Sistema de grabación	WR Médico	Flexibilidad listo para usar, pero limitadas
Monitor de CO2		Muchos de los modelos utilizados para los estudios del sueño
Vigilar las vías respiratorias		Termistor sencilla conectada a un sistema de grabación