Der Übergang zu einem anterioren muskelschonenden Ansatz verbessert die frühe postoperative Funktion, ist aber mit einer Lernkurve verbunden

Zusammenfassung

Der anterior-basierte muskelschonende Ansatz für die totale Hüftendoprothetik (THA) ist mit einer Lernkurve verbunden. Das verbesserte klinische Ergebnis in der frühen postoperativen Phase macht die Überlegung eines Übergangs jedoch lohnenswert.

Zusammenfassung

Chirurgen, die den Übergang zu einem anteriorbasierten Ansatz für THA in Betracht ziehen, sind besorgt über die Lernkurve und den berichteten marginalen klinischen Nutzen. Dementsprechend wurde die erste Kohorte von THAs analysiert, die von einem einzelnen Chirurgen mit dem anterior-basierten muskelsparenden Ansatz (ABMS) implantiert wurden. Das Ziel der Studie war es, 1) zu testen, ob sich die von Patienten berichteten Ergebnisse verbesserten und 2) ob die Komplikationsrate mit der Anzahl der durchgeführten THAs abnahm. Es wurde eine retrospektive Kohortenstudie an den ersten 30 primären THA-Fällen (27 Patienten) eines Chirurgen (Januar 2021-April 2021) mit dem ABMS-Ansatz durchgeführt. Diese 30 THAs wurden mit 30 primären THA-Fällen (30 Patienten) verglichen, die unmittelbar vor dem Übergang vom selben Chirurgen (September 2020-Dezember 2020) unter Verwendung des posterioren Ansatzes (PA) durchgeführt wurden. Der Oxford Hip Score (OHS), der Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) und der Forgotten Joint Score (FJS), die 6 Wochen und 6 Monate nach der Operation erhalten wurden, wurden verglichen. Darüber hinaus wurden drei aufeinanderfolgende Gruppen basierend auf der gleichen Anzahl von THAs hinsichtlich der Inzidenz von Komplikationen und der Operationszeit verglichen. 6 Wochen nach THA war der OHS nach dem ABMS-Ansatz um 6 Punkte höher (p = 0,0408), und der OHS war nach 6 Monaten vergleichbar. Die HOOS Junior und FJS waren 6 Wochen und 6 Monate nach der Operation ähnlich. In den ersten 10 THAs mit dem ABMS-Ansatz hatte ein Patient eine größere Trochanterfraktur und ein Patient eine intraoperative proximale Femurfraktur. Es traten keine weiteren unmittelbaren interoperativen oder postoperativen Komplikationen auf. Die Operationszeit reduzierte sich signifikant mit der Anzahl der durchgeführten THAs. Der Übergang vom PA- zum ABMS-Ansatz ist mit einer Lernkurve verbunden, die sich auf die ersten 20 Fälle beschränkt. Der Effekt verbesserter klinischer Ergebnisse zeigt sich in der frühen postoperativen Phase. Nach 6 Monaten geht es THA-Patienten unabhängig vom Ansatz gut.

Einleitung

Bei der Hüftendoprothetik (THA) dient der chirurgische Ansatz der Visualisierung der Hüftpfanne und des proximalen Femurs sowie der Vorbereitung der Hüftpfanne und des proximalen Femurs auf eine sichere und stabile Implantation der prothetischen Komponenten¹. Ein idealer chirurgischer Ansatz bei THA bietet eine angemessene Exposition und minimiert gleichzeitig das Risiko einer Schädigung der Muskeln, Blutgefäße und Nerven sowie das Risiko einer postoperativen Instabilität.

Der anterior-basierte Muskelsparing-Ansatz (ABMS) bei THA nutzt das Muskelintervall, das 1930 von Sir Reginald Watson-Jones populär gemacht^{wurde 2}. Der ABMS-Ansatz nutzt die intermuskuläre Ebene zwischen dem Tensor fasciae latae (TFL) und dem Gluteus medius (GM), um Zugang zum Hüftgelenk zu erhalten. Die Abduktormuskeln werden bei diesem Ansatz erhalten und nicht abgelöst. Da der ABMS-Ansatz dem GM und dem größeren Trochanter (GT) vorgelagert ist, ist er ähnlich und teilt die Vorteile des direkten anterioren Ansatzes (DAA), der muskelschonend ist. Obwohl der ABMS-Ansatz mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt werden kann, bevorzugen viele Chirurgen die laterale Dekubitusposition basierend auf ihrer ursprünglichen Beschreibung³.

Das ABMS hat, wie die DAA, mehrere operative und frühe postoperative Vorteile. Die Exposition der Hüftpfanne ist ausgezeichnet, was eine optimale Positionierung der Acetabularkomponente ermöglicht. Die funktionelle Erholung ist in der frühen postoperativen Phase schneller, da weniger Muskelschäden und folglich niedrigere Dislokationsraten auftreten⁴.

Die berichteten Nachteile der DAA sind eine Schädigung des lateralen femoralen Hautnervs (LFCN), die Notwendigkeit eines speziellen Operationstisches, Wundheilungsprobleme und eine eingeschränktere Exposition gegenüber dem Femur ^5,6. Durch die Vermeidung dieser Nachteile wird das ABMS seit seiner Einführung im Jahr 2004 routinemäßig in europäischen Ländern eingesetzt und hat in letzter Zeit in Nordamerika mehr Aufmerksamkeit erregt³. Motiviert durch 1) das Konzept eines muskelschonenden Ansatzes, der die Notwendigkeit postoperativer Vorkehrungen negiert⁷, 2) die Fähigkeit, die Operation in einer lateralen Dekubitusposition durchzuführen, was Stabilitätsbewertungsmanöver ermöglicht, die einem Chirurgen vertraut sind, der THA durch den posterioren Zugang (PA) durchführt, 3) Vermeidung intraoperativer Durchleuchtung⁸ , 4) die erhöhte anatomische Distanz zum LFCN im Vergleich zum DA und 5) der weitere lateralisierte Einschnitt, der Wundheilungskomplikationen durch überhängendes Weichgewebe vermeidet, könnten sich Chirurgen für den Übergang zum ABMS-Ansatz entscheiden.

Chirurgen, die einen Übergang zum ABMS-Ansatz für THA in Betracht ziehen, sind jedoch besorgt darüber, ob der Übergang letztendlich die Patientenergebnisse verbessern wird und über die mit dem Übergang verbundene Lernkurve. Dementsprechend wurde die erste Kohorte von 30 THAs, die von einem einzelnen Chirurgen mit dem ABMS-Ansatz implantiert wurden, analysiert und mit den Ergebnissen von 30 THAs verglichen, die von demselben Chirurgen unmittelbar vor dem Übergang durch die PA implantiert wurden. Die vorliegende Studie untersuchte 1) ob sich die frühen von Patienten berichteten Ergebnisse in der ABMS-Gruppe im Vergleich zur PA-Gruppe verbesserten und 2) ob die Operationszeit und Komplikationsrate mit der Anzahl der durchgeführten THAs abnahm.

Protokoll

Ein institutionelles Prüfungsgremium genehmigte diese retrospektive Studie (IRB 00060819) mit anonymisierten prospektiv erhobenen Daten. Das Protokoll folgte den Richtlinien, die vom Human Institutional Review Board des Adventist Health Lodi Memorial genehmigt wurden. Vor dem Eingriff wurde eine schriftliche Einverständniserklärung der Patienten eingeholt.

HINWEIS: Als repräsentativer Patient wird der klinische Verlauf eines 78-jährigen Mannes mit Schmerzen in der linken Hüfte beschrieben. Zu seinen Symptomen gehörten eine 2-jährige Geschichte von Schmerzen in der linken Leistengegend, die durch Aktivität verschlimmert wurden, nächtliche Schmerzen, die durch entzündungshemmende Medikamente nicht ausreichend gelindert wurden, und Einschränkungen der täglichen Aktivitäten. Der Oxford Hip Score bei seinem ersten Klinikbesuch betrug 22 Punkte und der Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) 53 Punkte. Röntgenaufnahmen zeigten eine primäre Osteoarthritis der linken Hüfte (Abbildung 1).

Abbildung 1: AP-Röntgenaufnahme des Beckens, das sich niedrig auf die Symphyse konzentriert. Die linke Hüfte weist typische Merkmale der Arthrose im Endstadium auf. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

1. Diagnose, Beurteilung und Planung

1. Osteoarthritis der linken Hüfte
   HINWEIS: Aufgrund einer fehlgeschlagenen konservativen Behandlung wurde dem Patienten ein linker Hüftersatz mit dem ABMS-Ansatz angeboten.
   1. Verwenden Sie das AP-Pelvis-Röntgenbild mit dem 2,5-cm-Röntgenkalibrierungsmarker für die präoperative Planung (Abbildung 2).
   2. Messen Sie den Abstand von der Fossa trochanterica zur geplanten Oberschenkelhalsresektion, um die gleiche Beinlänge wiederherzustellen. Passen Sie angemessene Komponentengrößen an die knöchernen Konturen an, um den Femurversatz wiederherzustellen.

Abbildung 2: Planung der THA. Die Planung der linken THA beginnt mit der Kalibrierung des Röntgenbildes auf die Metallkugel von 2,5 cm Durchmesser. Als nächstes wird die präoperative Beinlängendifferenz gemessen (in diesem Beispiel 0,7 mm). Die entsprechend große Acetabularkomponente (blau) wird positioniert, um den Drehschwerpunkt wiederherzustellen. Die entsprechend große Femurkomponente mit dem idealen Femurversatz (grün) wird innerhalb des proximalen Femurs positioniert, um einen etwaigen Beinlängenunterschied auszugleichen. Der Abstand zwischen der Fossa trochanterica und der geplanten Femurhalsresektion wird gemessen (in diesem Beispiel 5,9 mm). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

2. Chirurgische Vorbereitung

1. Bitten Sie den Patienten ab 5 Tagen vor der Operation, eine tägliche Hautreinigung mit Chlorhexidin-Waschlösung durchzuführen. Treffen Sie den Patienten vor der Operation im präoperativen Haltebereich und markieren Sie die richtige Hüftseite mit einem Hautmarker.
2. Nach der Einleitung der Vollnarkose mit Inhalationsanästhetika und der Bestätigung ihres Erfolgs durch die Aufrechterhaltung stabiler Vitalzeichen positionieren Sie den Patienten in einer lateralen Dekubitusposition mit der operierten Hüfte nach oben. Führen Sie steriles Prepping und Drapieren durch. Bedecken Sie die exponierte Haut mit jodimprägniertem Klebstoff.
3. Wickeln Sie eine sterile elastische Bandage um die Taille von Assistent 1, um einen Gürtel zu erstellen. Der Gürtel dient zur Aufnahme einer sterilen Mayo-Standabdeckung, die mit zwei nicht eindringenden Klemmen (= Kängurubeutel) am Gürtel befestigt wird. Der Kängurubeutel hält eine sterile Umgebung aufrecht, wenn das Bein hinter den Patienten fallen gelassen wird.
4. Positionieren Sie den Chirurgen vor dem Patienten und den Assistenten 1 und den Assistenten 2 hinter dem Patienten. Positionsassistent 1 distaler als Assistent 2, um das Bein während der Operation zu manövrieren.
5. Markieren Sie den Einschnitt:
   1. Palpieren und markieren Sie den proximalen Rand oder Trochanter (GT) und den vorderen Rand des proximalen Femurs. Palpieren Sie den vorderen Rand der Faszie Gluteus medius (GM), die enger ist als die Faszie, die über dem Musculus tensor fasciae latae liegt.
   2. Beginnen Sie 2 cm distal zum GT, machen Sie eine Linie entlang des vorderen Randes des proximalen Femurs und drehen Sie sich dann leicht anterior entlang des vorderen Randes der GM-Faszie, wobei 6 cm in der Nähe des GT gestoppt wird. Die Inzisionslänge beträgt 8 cm.

3. Chirurgischer Eingriff

1. Weisen Sie Assistent 1 an, die Hüfte zu entführen. Schneiden Sie die Haut scharf mit einer #10-Klinge nach der zuvor gemachten Hautmarkierung ein. Schneiden Sie mit einem Messer bis zur Faszie ab und verwenden Sie einen sauberen Schoßschwamm, um die Faszie freizulegen.
2. Die Faszie wird von einem Bündel von Gefäßen (= Perforiergefäßen) durchbohrt. Identifizieren Sie diese perforierenden Gefäße, wenn sie durch die Faszie stechen. Diese Gefäße lokalisieren das Intervall zwischen GM und Tensor fasciae latae (TFL). Distal öffnen Sie die Faszie parallel zur Ausrichtung der Faszienfasern und krümmen Sie sich anterior in der Mitte des Einschnitts und bleiben hinter den perforierenden Gefäßen.
3. Verwenden Sie die Fingerpalpation am größeren Trochanter, um die Muskelebene zwischen der TFL anterior und den Gesäßmuskeln posterior zu sezieren. Führen Sie einen Finger entlang des GM in Richtung GT. Lassen Sie dann den Finger nach vorne in den Raum zwischen GM und TFL fallen. Sobald der Finger im Raum ist, tasten Sie den Oberschenkelhals und den hinteren Teil des Femurhalses ab, indem Sie den Gluteus medius und Minimus posterior anheben.
4. Während Assistent 1 die Hüfte entführt hält, legen Sie einen gebogenen Hohmann-Retraktor (Nr. 17) über den hinteren Hals außerhalb der Kapsel, um die Gesäßmuskulatur zurückzuziehen. Legen Sie dann einen geraden Hohmann-Retraktor (Nr. 7) über den vorderen Hals außerhalb der Kapsel unter der TFL und dem reflektierten Kopf der Rectus femoris-Sehne.
5. Weisen Sie den Assistenten 1 an, die Hüfte leicht nach außen zu drehen und eine H-förmige Kapsulotomie mit Elektrokauterisation mit dem Stab des H längs entlang des Oberschenkelhalses durchzuführen. Stellen Sie sicher, dass die distale Linie des H weit seitlich die Spitze des GT und medial um den Hals verbindet, um die Kapsel freizugeben und die Trochantergrube und den intertrochantären Kamm zu reinigen.
6. Gehen Sie mit Elektrokauter durch die gesamte Kapsel proximal in Richtung Kopf und Acetabularrand, was als Schritt mit einer Elektrokauterspitze gefühlt wird. Drehen Sie am Acetabularrand die Elektrokauterisation um 90° und geben Sie die Kapsel entlang des Acetabularrand medial und seitlich frei.
7. Positionieren Sie die Retraktoren unter der Kapsel neu, wobei der Assistent das Bein bei der Entführung hält. Während Assistent 1 die äußere Rotation und Streckung erhöht, machen Sie einen subkapitalistischen Oberschenkelhalsschnitt schräg von proximal nach distal, um das Anheben des distalen Femurs zu erleichtern, sobald der Schnitt abgeschlossen ist.
8. Halten Sie den vorderen Retraktor (Retraktor Nr. 7) und nivellieren Sie mit einem Schlüssellift an der Osteotomiestelle den Oberschenkelhals in das Operationsfeld, während Assistent 1 die Hüfte überstreckt, um die Osteotomie zu "entfernen". Weisen Sie den Assistenten 1 an, das Bein in den Kängurubeutel zu legen und die Hüfte nach außen so zu drehen, dass die Kniescheibe nach oben zeigt und die Tibia senkrecht zum Boden steht.
9. Positionieren Sie den Retraktor Nr. 17 über dem GT und reinigen Sie die Fossa trochanteric mit Elektrokauterisation aus dem Weichteil.
10. Weisen Sie den Assistenten 1 an, die Hüfte so zu adduktieren, dass der Oberschenkelhals mehr aus der Wunde herausgehoben wird. Identifizieren Sie den Oberschenkelhalsschnitt auf der geplanten Ebene distal zur Trochantergrube. Verwenden Sie idealerweise eine Schablone, um den Halsschnitt mit Elektrokauter zu markieren. Führen Sie dann einen Halsschnitt mit einer oszillierenden Säge durch.
11. Schneiden Sie zuerst den medialen Hals und gehen Sie dann zum seitlichen Hals, achten Sie darauf, den GT nicht zu verletzen. Entfernen Sie das freie Knochenstück des Oberschenkelhalses mit einem Osteotom und einem Greifer.
12. Entfernen Sie die Hohmann-Retraktoren und weisen Sie den Assistenten 1 an, das Bein in einer neutralen Position auf dem Mayo-Ständer aus dem Beutel zu legen, um Hüftabduktion und leichte Beugung zu ermöglichen.
13. Legen Sie die Retraktoren Nr. 15 oder Nr. 17 über die hintere Hüftpfanne. Der Retraktor Nr. 15 ist breiter als der Retraktor Nr. 17, aber mit vergleichbarer Form und Krümmung. Legen Sie dann den Retraktor Nr. 7 über die vordere Hüftpfanne. Drücken Sie die Kapsel mit dem Dorn durch.
14. Entfernen Sie den Hüftkopf mit dem Hohmann-Retraktor und dem Greifer. Drücken Sie auf den unteren Teil des Kopfes, um ihn überlegen zu entfernen. Verwenden Sie dann einen Greifer, um den Kopf zu entfernen. Entfernen Sie das Labrum mit einem langen Messer und schneiden Sie die untere Kapsel ein, wenn sie sich in der Hemisphäre der Hüftpfanne befindet.
15. Reamen Sie die Hüftpfanne auf eine geeignete Größe, beginnend 1 mm kleiner als der geplante Tassendurchmesser. Fügen Sie dann die letzte Acetabularkomponente in 40° Abduktion und 10°-15° Anteversion ein. Setzen Sie den endgültigen Polyethylen-Liner ein, indem Sie ihn manuell in die Acetabularkomponente legen und dann den Liner in der Acetabularkomponente einschlagen, um den Verriegelungsmechanismus zu aktivieren.
16. Während Assistent 1 das Bein in den Kängurubeutel steckt und die Hüfte äußerlich um 90° dreht, platzieren Sie einen zweizackigen Retraktor unter dem posteromedialen Aspekt des Oberschenkelhalses und den Nr. 17 Retraktor über dem GT. Weisen Sie dann den Assistenten 1 an, die Hüfte zu strecken und zu adduktieren.
17. Führen Sie bei Bedarf eine Freisetzung entlang des vorderen Teils des GT durch, um den Femur aus der Wunde zu transportieren. Öffnen Sie dann den proximalen Femur mit einem Kistenschneider und Kanalfinder.
18. Broten Sie auf eine geeignete Größe und Länge und platzieren Sie den endgültigen Stiel mit Schablonenversatz.
19. Führen Sie eine Probereduktion mit einem Probekopf durch. Um die Hüfte zu reduzieren, weisen Sie den Assistenten 1 an, eine leichte Traktion anzuwenden und die Hüfte intern zu drehen, während der Chirurg einen Kopfschieber verwendet, um den Ball in die Pfanne zu führen. Überprüfen Sie die Hüfte auf vordere und hintere Stabilität. Legen Sie den Retraktor Nr. 17 über die hintere Hüftpfanne, um die Hüfte zu visualisieren. Führen Sie einen Shuck-Test in Längs- und Quertraktion durch.
20. Um die Hüfte auszurenken, legen Sie einen Knochenhaken um den Hals und weisen Sie Assistent 1 an, Traktion und Außenrotation anzuwenden. Entfernen Sie den Testkopf. Spülen Sie die Tasse, führen Sie den letzten Kopf ein und reduzieren Sie die Hüfte.
21. Setzen Sie den Retraktor Nr. 17 außerhalb der Kapsel wieder ein. Nähern Sie die Kapsel mit einer nicht resorbierbaren Naht an.
22. Reparieren Sie die Gesäßfaszie mit einer synthetischen geflochtenen resorbierbaren Naht, während sich das Bein in leichter Abduktion und äußerer Rotation befindet. Verschließen Sie das Unterhautgewebe mit einer 2-0 geflochtenen resorbierbaren Naht und die Haut mit sterilen Hautklammern.

Ergebnisse

6 Wochen nach THA betrug der mittlere OHS 35 Punkte nach dem ABMS-Ansatz und 29 nach dem PA (p = 0,0408). Die HOOS und FJS unterschieden sich 6 Wochen nach THA nicht signifikant zwischen dem ABMS-Ansatz und PA. 6 Monate nach THA wurden keine Unterschiede in den Ergebniswerten beobachtet (Tabelle 1).

In den ersten 10 THAs mit dem ABMS-Ansatz hatte ein Patient eine größere Trochanterfraktur, die mit einer Spannbandnaht behandelt wurde, und ein Patient hatte eine intraoperative...

Diskussion

Die minimalinvasive Chirurgie (MIS) hat aufgrund der schnelleren Genesung, des geringeren Blutverlusts und der verbesserten perioperativen Schmerzkontrolle in allen Bereichen der Chirurgie Interesse geweckt. THA hat MIS eingeführt, um die Hüftstabilität zu erhöhen und die postoperative Mobilisierung zu verbessern. Der ABMS-Ansatz nutzt das Muskelintervall zwischen den Musculus tensor fasciae latae und den Musculus gluteus medius, ohne jedoch die Muskeln und Sehnen zu schneiden oder zu lösen. Ein Chirurg, der einen ?...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Offset Masterloc Broach handle L	Medacta	01.10.10.461
30° Offset Masterloc Broach Handle R	Medacta	01.10.10.460
3D Printed Acetabular Component	Medacta	01.38.058DH
ACE Wrap 6 in		140700
Acetabular Liner	Medacta	01.32.4048HCT
AMIS 2.0 Genera Tray	Medacta	01.15.10.0294	Curved cup impactor
AMIS 2.0 General Tray	Medacta	01.15.10.0293	Screw driver for cup impactor
Anterior Auxillery	Medacta	ALAUX
Biolox Ceramic Head	Medacta	01.29.214
Chloraprep 26 mL	BD	301185
Drape Mayostand	Cardianal	7999
Ethibond Size 5	Ethicon	103831
Femoral Neck Elevator		3006
Femoral neck elevator		01.15.10.0037
Ioban	3M	15808
Ketorolac 30 mg/mL	SN	MED00575
Masterloc Inst (MLOCINS)	Medacta	01.39S.301US
Masterlock Femoral Stem	Medacta	01.39.408
Mpact General (MPACT)	Medacta	01.32S.300US
Mpact Liner Trial face changing/offset	Medacta	01.325.305
Mpact Liner Trial face changing/offset	Medacta	01.325.305
Mpact liner trial flat/hooded	Medacta	01.32S.301
Mpact liner trial flat/hooded	Medacta	01.32S.301
Mpact Reamers (MPACT)	Medacta	01.32S.101US	Regular hemi reamers swapped out for Half-Moon Reamers
Single Prong Acetabular Retractor, Extra Deep		6570-01
Single Prong Acetabular Retractor, Standard		6570
Single Prong Broad Acetabular Retractor		6320
Stapler Kine Proximate Plus 35 W	Ethicon	52686
Tranexamic acid 1 g	SN	MED01071
Unger Narrow Hohmann		3002
Vicryl 1 CTX	Ethicon	143836
Vicryl 2-0 CT2	Ethicon	9174