Hastane öncesi trombolitik: Berlin A Manual

Özet

Berlin İtfaiye sevk merkezinde inme şüphesi belirlenmesi BT donanımlı ambulansın dağıtım ister. Iskemik inme onaylanır ve kontrendikasyonlar dışında ise hastane öncesi trombolitik uygulanır.

Özet

Akut iskemik inmede, müdahale semptom başlangıcından zaman belirleyici bir prognostik faktördür. Bu süresini azaltmak amacıyla, acil yerinde hastane öncesi tromboliz tercih edilir. Ancak, ayrı nörolojik uzmanlık ve laboratuvar incelemeleri bir bilgisayarlı tomografi (BT) taraması öncesinde trombolizisten hemorajik inme dışlamak için gereklidir. Bu nedenle, bir CT tarayıcı ve nokta-bakım laboratuarı özel bir ambulans tasarlanmış ve inşa edilmiştir. Ayrıca, görüşme algoritma tanımlayan yeni bir inme geliştirdi ve Berlin acil tıbbi hizmetler uygulanmıştır. Şubat 2011 tarihinden Berlin İtfaiye sevk merkezinde şüpheli inme kimlik bu ambulansın dağıtım, bir inme acil mobil (STEMO) ister. Varışta, inme bakım ve acil tıp ek eğitim ile deneyimli bir nörolog, bir nörolojik muayene alır. Inme bir CT taraması ex şüpheleniliyorsaintrakranial kanama cludes. CT-taramalar telemetrically çağrı üzerine nöroradyolog iletilir. Hastanın koagülasyon durumu normaldir ve hastanın tıbbi öyküsü kontrendikasyon olmadığı ortaya çıkarsa, hastane öncesi trombolitik güncel kılavuzlara (intravenöz rekombinan doku plazminojen aktivatörü, iv rtPA, Alteplaz, Actilyse ®) göre uygulanır.

Bundan sonra hastalar strokeaetiology daha fazla tedavi ve değerlendirilmesi için sertifikalı inme birimi olan en yakın hastaneye sevk edilir. Pilot aşamasından sonra, haftalar veya STEMO bakımı olmadan ya bloklar ayrıldı. Bu çalışmanın birincil son nokta alarmdan trombolizin başlatılması zamanıdır. Biz bu alarm için tedavi zamanlı düzenli bakım ile karşılaştırıldığında, en az 20 dakika azaltılabilir varsaydık.

Giriş

Intravenöz rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rtPA) ile Thrombolysis Akut iskemik inmede kanıtlanmış tek etkili tedavidir. Tromboliz faydaları zamana bağlıdır. Iskemik inme için trombolitik tedavinin etkinliği semptom başlangıcından ¹ itibaren geçen zaman içinde azalır. Bu yüzden, tedavinin başlangıcından kadar gecikmeler kaçınılmalıdır. Ancak, hastane öncesi ve tedavi başlamasında gecikme için hastane nedenler. Hastaneye vardıklarında acil servisleri ve acil çağrı zaman aramak Hasta karar zamanı hastane öncesi gecikme faktörlerdir. Hastanede, CT tarama ve CT tarama ve trombolizin başlangıcı arasındaki zaman zaman hem indirimlerin ^2. zorlu kalır. İnme bilinçlendirme kampanyaları acil çağrı ³ hasta ile ilgili süreleri kısaltmak, ama etkileri sadece geçicidir ve bu tür kampanyalar tekrarını gerektirir. In-hosp azaltarak başarılı örnekleri olsa daital ^4,5 birçok merkezleri iğne kapıya gereken 60 dakika içinde kalması için mücadele gecikme. Bu gecikmeleri önlemek için bir yolu acil sitede, yani hastane öncesi trombolizden spesifik inme tedavisinin bir başlangıç ​​olabilir. Yakın zamana kadar, çeşitli gereksinimler bu olanaksız yaptı. Birincisi, sadece hekimlerin akut tedavi kararları nitelikli inme tedavisinde deneyimli. İkinci olarak, bilgisayarlı tomografi (BT) intrakraniyal kanama ekarte etmek için gereklidir. Üçüncü olarak, laboratuvar testleri pıhtılaşma bozuklukları ⁶ dışlamak için geçerli olmalıdır. Bu zorlukların üstesinden gelmek için, bir inme acil mobil (STEMO) inşa edilmiştir. Bu özel ambulans, bir CT tarayıcı, bir nokta-bakım laboratuvar ve teleradiological destek ⁷ için bir altyapı ile donatılmıştır. Bu tecrübeli bir nörolog, Berlin İtfaiye paraşüt, ve radyoloji teknisyenleri ⁸ oluşan oldukça uzmanlaşmış bir ekip tarafından işletilmektedir. Yasal requir karşılamak için, anahtar kelimeleri ve Berlin Tıp Kurulu'nun gereksinimleri, katılan her nörolog acil tıpta ek eğitimini tamamladı. Radyoloji teknisyenleri, acil ^{bakım, 9,10} de üç aylık resmi eğitimini tamamladı. STEMO Berlin İtfaiye tarafından sağlanan kamu acil sağlık hizmetleri (EMS) entegre edilmiştir. Acil çağrı sırasında inme şüphesi olan uygun hastaların belirlenmesi için, özel bir görüşme algoritma memuru düzeyinde ¹¹ geliştirilen ve entegre edildi. Üç aylık pilot çalışma sırasında, biz güvenlik ve fizibilite ^12. gösterdi. Homburg, Almanya, meslektaşlarımız yakın Saarland Devlette ¹³ ilk 12 hastane öncesi trombolitik deneyimlerini yayınladı. Biz STEMO kullanarak hastane öncesi inme bakımı sonuçta bakım gelişmiş hastalara açan düzenli bakım ile karşılaştırıldığında alarm-iğne zamanı azaltabilir inanıyorum. Ancak, önce yeterince powere uygulanması nihai sonuçlard çalışmalar bu yaklaşımın güvenliğini ve etkinliğini onaylamak gerekir. Burada çalışma (PHANTOM-S) "inmeli hastalarda hastane öncesi akut nörolojik tedavi ve tıbbi bakım optimizasyonu" kullanılan yöntemler sunuyoruz.

Protokol

1.. Berlin İtfaiye gönderme Merkezi'nde Acil Müdahale

1. Gelen bir "112" acil aramayı cevaplama.
2. Adres, zemin, isim kapı zili ve telefon numarasına gibi acil site hakkında bilgi toplamak. Doğrudan (Ignis denir) bilgisayar kontrollü acil sevk sisteminin çalışma sayfasına verileri yazın
3. İnme Acil (DIASE) için yeni geliştirilen Dispatcher Kimlik Algoritma kullanarak, bir inme acil olarak tıbbi acil tanımlayın.
4. Acil sitesi Ignis yoluyla STEMO bir faaliyet alanı içinde olduğundan emin olun.
5. Bir radyo-tabanlı alarm sistemi aracılığıyla STEMO için alarm iletişim kurun. (Berlin'de, şu anda, düzenli bir bakım ambulans aynı anda telaşlanır.) Acil durum ile ilgili mevcut bilgileri otomatik olarak faks yoluyla iletilir.

2. Yangın İstasyonu Alarm İletim Makbuzu

1. Kişisel bir çağrı cihazı aler sinyallerises tonu ile t. Faks makinesine hemen gidin ve detaylı acil durum bilgilerini içeren faksı alır.
2. , STEMO araca gidin, böylece dağıtım merkezine uyarı için bir makbuz onaylayan, on-board radyo durum düğmesine 3 basın. GPS tabanlı navigasyon sistemi otomatik olarak hastanın konumuna bir yönlendirme aldı.
3. Tam mürettebat gemide olduğunda (Paramedik, Nörolog ve Radyoloji teknisyen) acil siteye STEMO araç sürücüsü. DİKKAT: sahneye mavi yanıp sönen ışıklar ve siren ile yaklaşın. Bu nedenle, diğer yol kullanıcıları için özellikle dikkat ve mavi ışıklar ve siren ¹⁴ kullanımı ile ilgili Alman trafik kanunun düzenlemelere uyun.
4. Acil sitesinde girişte, böylece dağıtım merkezine bir onay vererek, on-board radyoda durum düğmesine 4 basın.
5. Acil yerinde STEMO aracı terk önce güvenlik için ekstra dikkat. DİKKAT: dikkatBöyle bir kaza, şiddet insan, yangın riski, trafik hareketli veya tehlikeli maddelerin teminatsız sahnesi gibi potansiyel tehlikeler.

3. Acil Site Hastanın muayenesi

1. Glasgow koma skalası (GCS) kullanarak bilinç edin.
2. Hava yolu, solunum, dolaşım, Engellilik, Pozlama ^15: Hastanın durumunun başlangıç ​​değerlendirmesi için yapılandırılmış "ABCDE algoritması" izleyin.
3. Hastanın tıbbi geçmişi keşfetmek. Inme şüphesi varsa klinik Sağlık İnme Ölçeği Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIHSS'e) kullanılarak belirtilerin şiddetini değerlendirmek.
4. Hasta / tanıkları sorgulayarak belirtilerin tam başlangıcını belirleyin.
5. Antikoagülan tedavi üzerinde bir ana odak ile mevcut ilaç isteyin.
6. , Kalp hızı, kan basıncı, kan şekeri konsantrasyonu ve oksijen doygunluğu gibi hayati belirtileri ölçmek ve log.

4. Bir Çevre takınIntravenöz (IV) Hat ve Kan Withdrawals gerçekleştirin

1. Üst kol etrafında bir turnike uygulayın.
2. Uygun bir el, ön kol veya antekubital ven arayın. Iv hattı için en iyi seçenek el sırtında bir damar.
3. Cildi dezenfekte edin.
4. Kalıcı venöz kateter iğne kılıfını çıkarın. Iğne eğim yukarı olduğundan emin olun.
5. Kanülasyon yuvarlanmasını önlemek için ven ven çekiş distalinde uygulayın.
6. 20-40 ° damar içine iğne takın. Kan flashback iğne ucu ven içinde olduğunu doğruluyor. Damar içine iğne kapalı kateteri.
7. Yapışkan bant kullanılarak kateter sabitleyin.
8. , Iğne kaldırmak, bir kesici konteynerine atmak ve kalıcı venöz kateter kan beraberlik ile başlamak sağlayan bir kefen iğne içeren bir plastik adaptörü bağlayın.
9. Birkaç Vacutanier kan testi tüpleri kullanarak kan beraberlik gerçekleştirin. Bu klor ihtiva eden tüpler kan Bazın, EDTA, sitrat ve heparin gibi farklı anticoagulatory katkı maddeleri. Kan deney tüpünün tür renk kodlu: 1'dir. Tam kan sayımı için mor, 2. Coagulatory tahliller için Blue, 3. Elektrolitler, BUN, ve diğer temel kan parametreleri için yeşil, 4. Özel bir serum analiz için Orange.
10. Onun lastik kapak kefen iğne tarafından delinmiş, böylece plastik tutucu içine bir Vacutanier kan test tüpü itin. (Vacutainer tüpleri içinde negatif basınç kan test tüplerine kan zorlar.)
11. Bu kanla doluydu sonra Vacutanier tüpü çıkarın ve diğer Vacutanier tüpleri ile bu işlemi tekrarlayın.
12. Son Vacutanier tüpü doluydu sonra, turnike kaldırmak, normal tuzlu su çözeltisi ile kalıcı venöz kateter yıkayın ve bir kapanış koni kullanılarak kateter kapatın.

5. Bir Başucu Point-of-bakım Analyzer kullanarak uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) belirleyin

1. Onun içeren bir test şeridi alıner. Oklar ile gösterilen yönde kılavuz içine kaydırın.
2. Bir neşter almak ve koruyucu kapağı kapalı büküm. Parmak tarafına karşı lansete ucuna basarak ve tetik düğmesine basın.
3. Parmak yapıştırma 15 saniye içinde, test şeridinin hedef alanı üzerinde, kan örneği uygulanır. Birkaç saniye sonra sonuç (INR) görüntülenir.
4. Sırasıyla, biyolojik tehlikeler ve diyez için konteyner içine kullanılan şerit ve neşter yerleştirin.

6. İleri Tanı ve Müdahale

1. Hemen STEMO araç içine hasta aktarın.
2. Bir sedye üzerinde hasta yerleştirin.
3. Nokta-bakım laboratuvar (Horiba ABX Micros 60) içine mor Vacutanier kan test tüpünü yerleştirin. Böyle trombosit sayımı, total lökosit, eritrosit sayımı, hemoglobin, hematokrit, elektrolit olarak ek kan parametreleri ölçün.
4. T içine hastanın sigorta kartı takıno (kontrol odasında yüklü) kart okuyucu.
5. CT taraması için gösterge tartışmak ve sınavına hazırlanmak için çağrı üzerine nöroradyolog diyoruz.
6. Yararları ve hastaya BT tarama risklerini açıklar. Mümkünse Daha sonra, hastanın bilgilendirilmiş onam edinin.
7. CT başlatın. DİKKAT: X-ışını radyasyon BT tarayıcısında salınır. Radyoloji teknisyeni kalkanlı kontrol odasında olmak zorundadır. STEMO personel dinlenme x-ışını radyasyonuna gereksiz maruz önlemek için muayene sırasında aracı terk talep edilir (STEMO araç kapalı yol olduğunu). Ayrıca, koruyucu önlemler (göz koruması) hastaya uygulanmalıdır.
8. On-board telemetrik altyapısı ile BT görüntü iletimi ve teşhis ve tedavisi ile ilgili karar verme teleradiological destek istemek. (Nörolog tarafından STEMO görüntülerin Paralel analizi.)
9. Trombolitik Therap karşı kontrendikasyonlar için hastayı sory standart bir kontrol listesi kullanılmıştır.
10. Fayda ve trombolizin olası riskleri açıklar. Mümkünse, tedavi bir klinik çalışmanın parçası olan hastayı bilgilendirin ve bilgilendirilmiş onam edinin.

7. Rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rtPA veya Alteplase) İdaresi

1. Mevcut vücut ağırlığı iyi yaklaşımına dayanan: alteplaz dozunu (Actilyse ® ticari adı) hesaplayın. Önerilen doz günde 0,9 mg / kg vücut ağırlığı olduğu. Maksimum doz 90 mg ^6.
2. Resim çözücü kullanılarak, kuru katı madde Alteplase sulandırın. Viallerin içine kauçuk tıpa ve merkezinde işareti ile dikey olarak verilmesi gerekir transfer kanül kullanın.
3. Hafif çalkalama ile kuru katı madde çözülür.
4. 1 dakika zarfında bir bolus enjeksiyon olarak hesaplanan toplam dozun% 10 uygulanması ile tromboliz başlatın. Alteplaz bolus enjekte edildiğinde, zaman içinde noktasının kayıt edin. DİKKAT: dikkat t Payverilmenin ardından anında alerjik cevaplar o. Akut alerjik yanıt durumunda antialerjik ilaçlar (örneğin antihistaminikler, yüksek doz glukokortikoid, Katekolaminleri) yönetmek için hazırlıklı olun. Genel olarak, alteplaz sadece iskemik inme ⁶ tedavisinde tecrübeli bir doktor tarafından kullanılmalıdır.
5. (Hava kabarcıklarının enjekte önlemek üzere, boru içinden boşaltılmasından sonra), 60 dakika boyunca sürekli bir enjeksiyon pompası şırınga yoluyla geri kalan dozu enjekte edilir.

8. Bir Uygun Hastanesi Hasta Taşıma

1. Sertifikalı inme birimi olan en yakın hastanenin acil servisine gelişmiş bir bildirim yapmak.
2. Hemen ulaşım başlatın. Radyo üzerinden dağıtım merkezine seçilen hastane iletişim kurun.
3. Hastaneye transferi sırasında nörolojik açıkları ve hayati işaretleri takip.
4. Yazdırın ve d dahil olmak üzere (Vimed yazılımını kullanarak) kabul mektubu imzalayacakiagnosis, öykü, nörolojik muayene sonuçları (UMTS üzerinden çağrı nöroradyolog tarafından gönderilen) nöroradyolojik raporu, laboratuvar incelemeleri ve alınan tedbirlerin açıklaması sonuçları. Hastane için bir CD'de CT-tarama kopyalayın.
5. Hastanede varışta (basın durum düğmesi 8), çağrı üzerine nörolog ve Acil Servis'te birincil takım özlü mevcut ve hastanın geçmiş tıbbi geçmişleri sağlar. BT görüntüleri (adım 8.4), ve kan dolu, mavi, yeşil ve turuncu Vacutanier kan testi tüpleri (adım 4.9) içeren basılı raporu, CD üzerinde el.

9. Operasyonel Hazırlık geri

1. Temizleyin ve elleri ve EMS yanıt sırasında kullanılan tüm malzemeler dezenfekte.
2. Rapor onboard radyo düğmesini 1 kullanarak dağıtım merkezine durumu stand-by operasyonel. Yerel itfaiye dönün.

Sonuçlar

8 Şubat itibaren 30 Nisan 2011 için, 152 deneklerin toplam STEMO araçta tedavi edildi. Aydınlatılmış onam 77 hastadan elde edilmiştir. Kırk beş hastanın (% 58) bu hastalarda akut iskemik inme ve 23 (% 51) vardı rTPA aldı. STEMO kullanarak ortalama alarm-iğne zamanı 50 ardışık hasta kontrol kohort 98 dakika kıyasla 62 dk 2010 yılında Berlin'de trombolizis oldu. RtPA tedavi edilen hastaların ikisi (% 9), semptomatik intrakranial kanaması geçirdi ve bu hastalarda (% 4) bir hastanede öldü. Teknik arızalar bir CT disfonksiyon ve iki gecikmeli CT-görüntü iletimi ¹² oluşmaktadır.

Şekil 1. Çağrı-iğne zamanı. Tis alınan akut iskemik inme hastalarının karşılaştırılması dava-plazminojen aktivatörü (tPA). STEMO tedavi edilen hastalar (n = 23) vs hastane tedavi edilen hastaların 2010 (n = 50). Bıyıkları 2 x SD içindeki dağıtım genişliğini gösterir; Kutuları ortalama çağrı-iğne zamanı (62 dakika vs 98 dakika) temsil hattı ile, standart sapma (SD) göstermektedir. Weber ve ark. ^12. verilere dayanarak buraya tıklayın büyük rakam görmek için .

Şekil 2.. STEMO genel kavram. STEMO yanıt verdi inme acil üzerinde ana odak EMS tepki Akış diyagramı. Audebert, HJ STEMO (Stroke-Einsatz-Mobil) tarafından özgün bir tasarım göre modifiye.İnme-Einsatz-Mobil). Pdf "target =" _blank "> http://tsb-berlin.de / media / uploads / zukunfsfonds / STEMO_ (Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf. büyük rakam görmek için buraya tıklayın .

Tartışmalar

Hastane öncesi trombolitik akut spesifik inme tedavisinde devrim mümkün olabilir. Ancak, tedavi verilmesinde bir maliyet ve kaynak tüketen bir yoldur. Genel olarak, daha doğrusu bir 'yük-ve-go' yaklaşımı daha 'stay-and-play' ise acil spesifik özelliklerine göre haklı gerekmektedir. İskemik inme 'run tedavi-ve-' uzlaşma garanti belirgin özelliği vardır: Akut inme tedavisinin faydaları bağımlı çok zaman vardır. Iskemik inme sırasında yaklaşık 2,000,000 nöronlar dakikada ¹⁶ başına ölür. RtPA damardan tedavi inme hastalarında ¹⁷ reperfüzyon ve iyi fonksiyonel sonuç şansını artırır. Tedavi en kısa sürede başlanmalıdır. Artık, akut iskemik inme için tek, kanıta dayalı etkili ve onaylı bir tedavi yöntemidir. Ciddi kanama riski ile ilişkili, intrakranial kanamalar ve diğer kontrendikasyonlar dışlama zorunlu prio olduğunu tromboliz için r. STEMO Bu özel tedavi güvenli bir hastane öncesi ortamda uygulanan ve aslında düzenli bakım ^8,12 ile karşılaştırıldığında zaman kasaları olabilir kanıtlamak için kuruldu. Saarland Eyaleti, Almanya'da 12 hastane öncesi thrombolyses gelen ilk sonuçlar, bu konuda ¹³ umut verici görünüyor. Bu çalışmada, Walter ve arkadaşları bildirilen Kasım 2008 ve Temmuz 2011 ve 200 planlanan hastalarda (hastane öncesi ayar, kontrol grubunda 47 53) 100'ü, alarm gelen medyan anda bir ara analizde arasında randomize hafta sonra tedavi kararı (birincil son nokta) büyük ölçüde hastane öncesi trombolizin 12 hastada azalmıştı: 76 dakika, p <0.0001 karşı 35 dk (DAG 31-39); ortanca fark 41 dakika (% 95 CI 36-48 dk). Genel olarak, ek maliyetler hastalar karşılaşabilirsiniz yararlara karşı dengelenmesi gerekir. Bunun için, devam eden PHANTOM-S nihai sonuçları önemli olacak. Bu prospektif çalışmada (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), görev ve STEMO olmadan haftada 228 hasta iki tedavi kolunda iv rTPA almış kadar randomize edilmiştir. Birincil sonu Çalışmanın noktası alarmdan trombolizisten zamanıdır. İkincil son noktalar Rankin Skalası üç ay sonra skoru, modifiye edilmiş, semptomatik intrakranial kanama, mortalite ve maliyet etkinliği. Bu çalışmanın sonuçları, akut iskemik inme hastane öncesi trombolizler uygulamak isteyip karar vericilere yardımcı olacak kendi acil durum sistemleri uzman ambulanslar ile hastalar. Sitesi spesifik uyarlamalar gerekli olabilir. Örneğin, nörologlar teletıp sıkıntısı olan bölgelerde gemide acil hekim uzmanlık sağlayabilir. Benzer PHANTOM-S çalışmanın sonuçları yardımcı olabilir hastalar için en olası yararı olan bölgeleri belirlemek ve yetkililer için maliyet etkinliği. Şimdiye kadar hastane öncesi trombolitik çoğu olup olmadığı bilinmemektedirppropriate mega-şehirler, kentsel ya da kırsal ayarlarında ¹⁸ yaklaşım. Birlikte ele alındığında, hastane öncesi trombolitik tedavi süresini kısaltarak ihtiyacı ciddiye alınır mantıklı bir adım gibi görünüyor. Sadece yeterince güç çalışma inmeli hastaların fiili yarar kanıt sağlayabilir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer-Ingelheim		Licensed drug
Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials.
Device
ABX micros 60	Horiba Medical		Point-of-care laboratory
CereTom	NeuroLogica		CT-Scanner
CoaguChek XSPlus	Roche		Handheld blood analyzer
EBA 20	HettichLab		centrifuge
FastPack System	Qualigen		Point-of-care immunoassay
i-STAT	Abbot		Handheld blood analyzer
OptiStat	Siemens		Contrast agent delivery system
Pilot A2	Fresenius		Infusion pump
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		Vehicle chassis
Van body	Fahrtec Systeme GmbH		Custom-built
Vimed COMM	MEYTEC GmbH		Video communication system
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		Network solution
Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		Documentation software
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		Equipment for telemedicine
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		Teleradiology
Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO.