Girişimsel Elektrofizyoloji Floroskopi Azaltımı Kateter İzleme Olmayan skopi

Özet

Radiation exposure is an underestimated risk in complex ablation procedures. Here, we describe a protocol to significantly decrease fluoroscopy time and dosage for both the patient and the lab staff by using a novel non-fluoroscopic catheter visualization system.

Özet

Bir teknolojik bir platform (MediGuide) son zamanlarda olmayan fluoroskopik kateter izleme için getirilmiştir. Çeşitli çalışmalarda, bu olmayan fluoroskopik kateter görselleştirme sistemi (NFCV) uygulama elektrofizyoloji (AP) prosedürler çeşitli% 90-95 ile floroskopi zaman ve doz azalttığını göstermiştir. Bu hastalara, aynı zamanda AP laboratuvarında çalışan hemşire ve hekimlere sadece alaka olabilir. Ayrıca, bu tür supraventriküler taşikardi olarak endikasyonları bir alt grubunda, NFCV tam olmayan fluoroskopik prosedürü sağlayan ve laboratuvar personeli kurşun önlük giyerek olmadan çalışmasını sağlar. Bu protokol ile, genellikle geleneksel ortamlarda> 30 dakika floroskopi süreleri ile ilişkili gibi atriyal fibrilasyon ablasyon bile karmaşık işlemler, güvenli ek kullanımı ile floroskopi maruziyet>% 90 azalma ile yapılabilir olduğunu göstermek NFCV evi.

Giriş

Kateter ablasyon birçok aritmilerin tedavisinde standart tedavi haline gelmiştir. Farklı ablasyon stratejileri öne sürülmüştür ve şu anda uygulanan edilirken, tüm ablasyon işlemleri kateterleri görselleştirmek için floroskopi kullanım için gerekliliği bir ortaklığını paylaşır. Ablasyon işlemleri için canlı röntgen kullanılması Ağır güven önemli ölçüde radyasyon süresi ve dozu azaltmak için yardımcı 3D elektroanatomik haritalama sistemleri (EAMS) gelişine 1990'larda hafiflediği. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile kalp görüntüleme entegrasyonu daha da ablasyon prosedürleri ¹ sırasında floroskopi maruziyeti azaltmak için gösterilmiştir. Daha yakın zamanlarda, MediGuide- (MG) ​​teknolojisi olarak adlandırılan kateter görselleştirme için yeni bir teknoloji, daha fazla radyasyona maruz ^2,3 azalma kolaylaştırabilir olduğu girmiştir. Ayrıntılar önce ^4,5 tarif edilmiştir. Kısaca, single-coil sensörleri embedKateter ucu ded doğru bir elektromanyetik alan ile lokalize edilebilir. Araçlar 3D konumu ve yönelimi hakkında bilgiler daha sonra floroskopi sisteme aktarılır ve 2 önceden kaydedilmiş sinema döngüler yansıtılan sanal bi-düzlemsel görünümünde kateter ucu görselleştirmek için kullanılır. Daha önce AF (MG teknolojisinin uygulama atriyal flutter ⁴ tanısal kateter kullanarak ve birkaç supraventriküler taşikardi (SVT) ⁶ ve atriyal fibrilasyon hem tanı ve ablasyon kateteri ile floroskopi yükü önemli bir azalmaya yol açabilir gösterilmiştir ) ⁷ olgu. Olmayan fluoroskopik kateter görüntüleme (NFCV) teknolojisinin uygulama sadece kateter ucunun yere göre kateter şaftı görselleştirme ve kateter lokalizasyonu yokluğunda usul riskleri artırabilir endişeler olabilir. Bu komplikasyon oranı eşit veya proced daha da düşük olduğu gösterilmiştirures geleneksel araçlar ¹⁴ ile gerçekleştirildi. Bu geleneksel prosedürler bir sınırlama ile açıklanabilir: yordam kateterler belli bir yüzdesi "görünür" olacaktır sadece. Kateterler bu sanal biplanar görünümü ile ilgili tüm işlem boyunca görünür olacaktır, çünkü bu NFCV teknolojinin uygulanması ile değiştirilebilir.

Bu protokol, biz paroksismal, ilaç-dirençli ve yüksek semptomatik atriyal fibrilasyon olan bir hastada atriyal fibrilasyon bir ablasyon gerçekleştirin. Bu protokolün amacı, geleneksel bir prosedür ile aynı son noktalar elde etmektir, yani, kanıtlanmış çift yönlü blok tüm pulmoner venlerin izolasyonu ve>% 90 bir hasta için floroskopi maruz kalmayı azaltmak için vasıtasıyla konvansiyonel ayarlar ile karşılaştırıldığında NFCV teknolojinin ek kullanımı.

Protokol

Tüm hastalar gibi perikardiyal efüzyon gibi bir ablasyon prosedürünün tüm tipik komplikasyonlar sonrasında bilgilendirilmiş onam formunu imzaladı erişim sitesine, inme / TIA ve özofagus-atriyal fistül de vasküler komplikasyonları, açıklanmıştır. Bu, yerel etik kurul gereklerini yerine getirdi. Hiçbir hasta alt grubu hariç gerekiyordu (örneğin, kalp pilleri veya ICD olan hastalar); AF ablasyon işlemleri için sadece genel kontrendikasyonları (örneğin, antikoagülan, hipertireoz, valvüler AF, vb kontrendikasyon) ele alınması gerekiyordu.

1. Hasta Kurulumu

1. Hastaneye yatış günü, istirahat EKG, kan analizi, transözefajiyal eko ve hasta kalp kontrastlı BT'de dahil rutin fizik muayene gerçekleştirecektir. Uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) 2 ve 3 arasında olmalıdır.
2. Yeni antikoagülanlar kullanılması halinde, ya da 1 doz (rivaroksaban) ya da 2 dozu (Dabigatran ve API atlamaxaban) İşlem öncesi.

2. Ablasyon Prosedürü

1. (; Sol ve sağ ön ve arka), boyun ve karın göğüs üzerinde üreticinin talimatlarına göre hasta üzerinde 3D EAMS yamaları yerleştirin. Bir parmak klip yanı sıra non-invaziv kan basıncı kullanarak oksijen doygunluğunu izleyin. Kasık bölgesi dezenfeksiyonunu gerçekleştirin.
2. Biraz sakin hasta ve femoral damarların ponksiyon sırasında bazı analjezikler sağlamak için premedikasyon olarak midazolam (2-3 mg, iv) ve fentanil (iv 0.025 mg) uygulayınız.
3. Sol ve sağ kasık alanları% 1 Mepivacain 40 ml enjeksiyonu ile prosedürü başlatın.
4. Femoral gemilerin delikler yapın. Femoral arter venöz erişim 1 cm medial için patlağı başlatın simfizisin ve kristanın arasındaki bağlantı altında 1 cm üstün anterior iliaca. Venöz giriş sitelere 1 cm üstün arteriyel ponksiyon gerçekleştirin.
   1. İki 7F delikler gerçekleştirinkoroner sinüs (CS) ve sağ ventrikül için 1 yönlendirilebilir decapolar kateter için 1 yönlendirilebilir decapolar kateter: İki tanı kateter yerleştirmek için sol femoral ven. Gemilerin başarılı delme sonra, bir kılavuz teli ilerletmek delinme iğneyi çıkarın ve Seldinger tekniği başına tel üzerinden kılıf yerleştirin.
   2. Invazif kan basıncı ölçümleri için sağ femoral artere bir 4F ponksiyonu ve transseptal kılıf için sağ femoral ven bir 11F biri: Sonraki 2 sağ tarafta delikler gerçekleştirin. 11F kılıf takmadan önce, floroskopi kullanılarak telin damariçi konumunu kontrol ve daha sonra kılıf yerleştirin.
5. Antikoagülasyon için heparin (100 IU / kg, iv) uygulayınız.
6. Aktive pıhtılaşma süresini kontrol edin (ACT) her 20 dakika; antikoagülasyon için hedef 250 ve 350 saniye arasında bir ACT olduğunu. Gerekirse, ACT ölçümlerine göre heparin bolus yönetmek.
7. Prosedür, mai sırasındamidazolam (2-5 mg), fentanil (0.05-0.1 mg) ve propofol kullanarak derin analjezik sedasyon hastanın ntain (0.5 mg / kg ve 0.5 mg / kg / saat arasında sabit bir bazal oranı bolus).
8. 2 canlı floroskopi Edinme veya cine sağ ön oblik X-Işını floroskopi sistemi kullanarak döngüler (RAO 15 °) ve sol ön oblik projeksiyon (° LAO 50), uzun her biri yaklaşık 3 saniye (Şekil 3 ve Video 1) ^{7 , 14,15.}
   NOT: NFCV tanı kateterleri olmayan bir fluoroskopik yerleşim sağlayan bu önceden kaydedilmiş sinema döngüler üzerinde kateter ipuçları yansıtır.
9. İlk geri yavaşça çekerek sonra, (SVC) superior vena kava kateter ucu ilerleyen ve His demetine yakın getirmek için saptırma tarafından CS tanı kateter birini yerleştirin.
   1. Maksimum izin verilen eğri kateter saptırmak ve CS ostium ucu getirmek için bir saat döndürmeyi gerçekleştirin. Mümkün i kadar derin kateteri Advancen CS istikrarlı bir konum elde etmek. Ardından, konumunu işaretlemek için NFCV sistemini kullanarak kateter ucunda bir dönüm noktası yerleştirin.
   2. Superior vena kava (SVK), inferior vena kava (IVC) ve fossa ovalis (Şekil 1) için işaretlerini yerleştirmek için diğer tanı kateter kullanın.
10. Uzun yönetilebilir bir kılıf ⁸ kullanan bir trans-atriyal septal ponksiyon gerçekleştirin.
    1. SVC uzun kılavuz tel yerleştirin ve floroskopi ile konumunu doğrulayın. SVC ve sağ atrium (RA) arasındaki birleşme için tel üzerinden yönlendirilebilir kılıfı ilerletin. , Dilatör içine uzun bir iğne takın o fossa ovalis içine "atlar" kadar kılıfı geri çekin.
    2. İğneyi ilerleyen ve sol atrium (LA) kılıfın doğru konumunu doğrulamak için kontrast boya (Ultravist 300 15 ml) enjekte edilerek patlağı yapın.
    3. İğne ucu LA sonra, Los Angeles'a Dilatörü ilerlemek kılıfından çıkartın ve ilerlemekLA içine dilatör üzerinden kılıf. Kılıfı saptırmak ve yavaş yavaş kılıfından iğne ve dilatörü çıkarın.
    4. Kılıftan 10 ml kan yönelen ve dikkatli bir şekilde heparinize tuzlu su ile kılıf yıkayın. Sürekli / saat 2 ml 'lik bir akış oranında, heparinize tuzlu su ile kılıf yıkayın.
       NOT: Tanı kateter LA elektroanatomik yeniden yapılanma ve pulmoner venöz anatominin için kullanılır. Koroner sinüs kateter yerinde kalır ve 3D haritalama sistemi için referans kateter olarak hizmet vermektedir.
11. Üstün pulmoner venlerin uzun kılıfı takın ve kontrast boya 15 ml enjekte sırasında RAO 15 ° (sağ PV) ve LAO 50 ° (sol PV) 2 yeni floroskopi veya sinema döngüler gerçekleştirmek (Ultravist 300) ^7,14,15 .
12. 3D ile elektroanatomik haritanın gerçekleştir füzyon BT anatomisini yeniden. LA anatomik yerlerinden dikkatle Harita ve bu ko-Kayıt işlemi için kullanılacak.
    1. Örneğin, birleşme kullanımıLA vücuda sol alt pulmoner ven (LIPV). Çift kontrol sonra 15 füzyon süreci için puan ve ve fitil kateter ile birlikte kayıt işlemini optimize - en az 10 atın. Tamamlandığında, parçalı BT modeli 3D uzayda anatomik olarak doğru pozisyonda yerleştirilir.
13. 3 LA seviyesinde intra-lümen içi özofagus sıcaklığını ölçmek için trans-oral termostatlar ile ısı probu yerleştirin.
14. Transseptal kılıf yoluyla ablasyon kateteri yerleştirin.
15. 17 ml / dak bir sulama hızında 35 W (anterior) ve 25 W (posterior) güç ayarlarını kullanarak ipsilateral pulmoner venler etrafında ablasyon gerçekleştirin.
16. Içi lümen sıcaklık 39 ° C'yi aşarsa, derhal durdurun ablasyon ve güç ayarlarını, enerji ayarlarının azalmaya rağmen sıcaklık artışı durumunda 20 W. olmak minimum gücü düşürücü, daha antral gitmek için lezyon ayarını değiştirerek düşünün Çok clo iseyemek borusu se.
    1. Sıcaklık yine 41 ° C'yi aşarsa, bir özofagus-atriyal fistül ¹⁰ gelişebilir mukozal termal hasar dışlamak için ablasyon gün sonra bir özofagoskopi gerçekleştirin.
17. Spiral kateterin her bipoles maksimum güç (genellikle 10 mA / msn) manevraları pace bir decapolar dairesel kateter kullanılarak pulmoner ven izolasyonu tamlığını kontrol ediniz. Uyarıcı CS kateter sinyalleri kontrol ederek LA yakalamak değil emin olun. Pulmoner venlerin hiçbirinde LA yakalama olduğunu doğrulayın.
    1. Gerekirse, algılamak ve lezyon kümesinde yakındır "boşluklar": çevresel lezyonların etrafında ablasyon kateteri taşımak ve ablasyon kateterin ucuna maksimum çıkışı ile uyarır. Atrium yakalanır ise yerel yakalama ¹⁶ kaybolana kadar, ablasyon başlatın. Tüm pulmoner venlerin çevresinde bu "pace-ve-ablate" -technique kullanın.
18. Pulmoner venlerin çevresinde izolasyon hattı tamamlandığında, (mor gösterilir) sağlıklı bir atrium veya fibrotik atrium belirlemek için sol atrium bir gerilim haritası gerçekleştirin (mavi, sarı ve gri gösterilir) [Şekil 1 ve 2] ^17. Kesme normal doku ve skar dokusu ¹⁷ 0.2 mV 0,5 mV değerleri kullanın.
    1. Ablasyon kateteri veya tanı kateter kullanın ve pulmoner ven antrum başlayacak. Emin kateter ucu ile yeterli temas olduğundan emin olun ve 3D haritalama sistemi yerel sinyal genliği kayıt. Normal büyüklükte LA için tüm LA vücudu ve PV antrum (100-150 puan) kapsayan puan almak.
19. 20 saniye 300 msn, msn 250 ve 200 msn siklus uzunlukları veya atriyal refrakter zaman koroner sinüsten patlama pacing ile endüklenebilirliğin için bir test uygulayın. Istikrarlı bir atriyal taşikardi veya atriyal flutter kaynaklı ise, harita ve buna göre ablasyon.
20. Atr Eğerial fibrilasyon indüklenir (200 J bifazik şok ile) elektriksel kardiyoversiyon gerçekleştirmek ve işlemi tamamlayın.
21. Transseptal kılıf ve kateter çıkarın.
22. Protaminsulfat enjekte edilerek heparin antagonize (10.000 IU, iv) ve kasık kılıfları kaldırın.

3. Post-prosedürel Yönetimi

1. Manuel femoral sıkıştırma 10 dakika yapın. El kılıfların çıkarılmasından sonra her iki tarafta ponksiyon sıkıştırır. Aktif kanama 5 dakika sonra hala olup olmadığını kontrol edin. Eğer değilse, en azından ilave bir 5 dakika için sıkıştırma devam 6 saat boyunca basınçlı bir bandaj yerleştirin.
2. Hasta remobilized önce yatak istirahati 6 saat hastayı Konu.
3. Basınç bandaj çıkarıldıktan ve klinik femoral damarlar kontrol (palpasyon ve oskültasyon) sonra, antikoagülan ilaçlar (warfarin veya yeni antikoagülanların) sonraki doz teslim.

Sonuçlar

Bu prosedür genellikle 2-2.5 saat sürer. hastalar, uyku analjezikler alan ancak kendiliğinden nefes vardır, yani derin analog sedasyon altında bulunmaktadır. Tüm pulmoner venlerin içinde çift yönlü blok sağlıklı sol atriyal doku ve atriyal fibrilasyon veya atriyal flutter olmayan endüklenebilirliğin dahil tüm uç noktalar elde edilir ise, hastalar 12 ay sonra atrial fibrilasyon nüks gelen özgürlük% 75 olasılık hakkında sahip. Sol atrium alçak gerilim alanlarında (bakınız Şekil 2) ile fibrotik dokuyu varsa, aritmi daimi özgürlük şansı sağlıklı sol atriyal doku ile hastalara kıyasla azalışla (bakınız Şekil 3). Tipik olarak, hasta işlemden sonra 24 saat deşarj edilebilir. Ablasyon işlemi sonrası ilk 4-6 hafta içinde, atriyal aritmilerin kısa bölüm oluşur ve sık olabilir. 6 hafta sonra, ablasyon prosedürü olası sonuçlar belirgindir. Çoğu durumda, tüm tıbbi bir anti-arr hythmic tedaviler ablasyon işlemi gününde kesilir. Oral antikoagülan zorunludur ve en az 3 ay süreyle kişinin inme riskinin bağımsız ablasyon işlemi sonrasında devam edilmesi gerekmektedir.

Şekil 1: NFCV teknolojisini kullanarak atriyal fibrilasyon ablasyonu. Sol ve orta: sol superior pulmoner ven (LSPV, mavi işaretleyici) 'de ablasyon kateteri (kırmızı ucu): NFCV teknolojisini kullanarak kateter görselleştirme. Sağ: 3D haritalama sisteminde görüntülenen aynı ayar. Sol atriyal apendiks sırt yakın sol superior pulmoner ven yerleştirilen kateter ablasyon (yeşil halo). Sol atrium (yeşil kateter) özofagus ısı probu posterior. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

> "ove_content
Şekil 2: "hastalıklı" sol atrium Gerilim haritası. 3D sol atrium posterior duvarında alçak gerilim alanları ile BT yeniden ve daha önceki ablasyon alanlarını gösteren mitral isthmus bölgede. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Şekil 3: "sağlıklı" sol atrium Gerilim haritası. 3D sol atrium BT modelini yeniden. Bir renk kodlu voltaj haritası skar dokusu (electrograms <0.2 mV) için sağlıklı doku (elektrogramları> 0.5 mV) mor ve gri ile gösterilir. Elektrogram genlikleri> 0.2 mV ve <0.5 mV sarı, kırmızı ve mavi olarak gösterilir.ighres.jpg "target =" _ blank "> bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Video 1: NFCV Prensibi. Prosedürün başında, 2 kısa cine (3 sn her) kaydedilir ve kateter görünüm için dinamik arka plan olarak kullanılır döngüler. Ucunda minyatür sensörler hastada takılı ve NFCV sistemi tarafından görüntülenmiştir ile kateterler özel olarak tasarlanmış. Bu videoyu görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Tartışmalar

Girişimsel kardiyologlar ve elektrofizyolojistler için radyasyon maruziyeti nedeniyle öngörülemeyen yan etkilerin bir hafife riskidir. Güncel literatür X-Ray kaynağına sol hemisfer yakınlığı bir suçlu ¹² olabileceğini düşündürmektedir, klinisyenlerin bu alt arasında sol taraflı beyin tümörleri yüksek oranda ortaya koymaktadır. radyasyona maruz kalma ve neoplazi tanısı arasındaki gecikme 20 yıl veya daha fazla olduğu rapor edilmiştir. Bu nedenle, bugünün interventionalists minimuma radyasyon maruziyeti azaltmak için tüm teknolojik seçenekler kullanmalısınız.

NFCV sistemi ALARA prensibine göre radyasyon maruziyeti en aza indirmek amacıyla son 3 yılda birkaç kez uyarlanmış bir iş akışı ile işlem süresini ^14,15 etkilemeden floroskopi pozlama azaltmaya yardımcı olabilir.

3D haritalama sistemleri kompleks 3 boyutlu str anlayışı geliştirmek için yardımcı olabiliructures, ancak operatör için temel oryantasyon geleneksel floroskopi kullanılarak oluşturulan edilmiştir.

Transseptal delinme NFCV teknolojisi ile kullanım için herhangi bir sensör donanımlı malzeme beri bu işlemler sırasında radyasyon dozunun büyük katkıda adımı (% 75-80) şu anda kullanılabilir kalır. Özellikle deneyimsiz ellerde bu güvenli darbelere ve düşük komplikasyon oranları katkıda bulunabilir (örneğin intrakardiyak veya transözofageal yankı gibi) bu Yönteme diğer görüntüleme yöntemleri en kritik adımı temsil etmektedir.

NFCV yalnızca ablasyon prosedürleri değil, aynı zamanda, kalp tekrar-senkronizasyon tedavisi (CRT) gibi kompleks implantasyonu kullanılmaz. Bu prosedürler, sistem konvansiyonel implantasyonu ¹³ oranla% 75-80 ile floroskopi yükünün azaltılmasını sağlar. 40 prosedürleri 50 ardışık hastalar için 1.1 dakika medyan floroskopi zamanı - bir son yayın 30 bir öğrenme eğrisi bundan sonra gösterebilirimuygulanabilir ve ¹⁴ güvenlidir. > 500 hastada (bakınız Şekil 4) için veri toplama uzanan bu teyit edilmiştir.

Şekil 4: Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Mevcut geçerli sistemin sınırlama kateterlerin sadece uçları görüntülenmiştir olmasıdır. Deneyimsiz operatörler muhtemelen kateter şaftının konumu ne olacağını bilmek ucunun oryantasyon katmak mümkün olmayacaktır. Ayrıca, sistem henüz transseptal kılıfını görselleştirmek mümkün değildir. Sadece kateter sınırlı bir seçim anda bu nedenle sadece farklı prosedürler sınırlı sayıda kullanılabilir-edilir NFCV teknolojisi kullanılarak uygundur.

Yakın bir gelecekteDaha fazla cihaz ve aletleri olmayan floroskopi görüntülenmiştir bir sensör ile donatılmış olduğunu sunulacak. Sistem burada temelde farklı işlemler için bir kardiyovasküler platform olarak çalışır; elektrofizyoloji getirilmiştir sadece ilk uygulamadır.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
MediGuide System	SJM	MG1000	Non fluoroscopic mapping system
Patient Reference Sensor (PRS) Patch	SJM	H700071	Reference sensor
Livewire™ Diagnostic Catheter MediGuide Enabled™	SJM	D402058	diagnostic catheter
Agilis Nxt steerable introducers 71 cm small curle	SJM	408309	steerable sheath
BRK transseptal needle and stainless steel stylet	SJM	408314	transseptal needle
EnSite Velocity patch set	SJM	100003331	3D mapping tools
Safire BLU	SJM	A088087	Ablation catheter
Sensitherm	SJM	26155ST	thermoprobe
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray biplanar
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	3D mapping system
Ampere generator	SJM	H700494	RF generator
Ampere Remote control	SJM	H700490	Remote control for generator
Cool point	SJM	IBI-89003	Irrigation pump
Cool point tubing set	SJM	85785	Tubing set