Atriyal Fibrilasyon Tedavisinde Sol Atriyal Ablasyon Sırasında Özofagusun Azaltılması veya Isınması

Özet

Bu protokolün amacı atriyal fibrilasyon tedavisinde sol atriyal ablasyondan özofagus termal yaralanmasına karşı özofagus sıcaklık modülasyonunun kullanımını tanımlamaktır.

Özet

Sol atriyumun radyofrekans (RF) veya kritermal enerji kullanılarak ablasyonatalasyonu atriyal fibrilasyon (AF) için etkili bir tedavi yöntemidir ve en sık uygulanan kardiyak ablasyon işlemidir. Genellikle güvenli olmasına rağmen, özellikle yemek borusu çevre yapılarda ikincil yaralanmalar, bir endişe olmaya devam etmektedir. RF ablasyonveya kriyoablasyon dan soğuk ısı karşı koymak için yemek borusu soğutma veya ısıtma, termal özofagus yaralanması azaltmak için kullanılan bir yöntemdir, ve bu yaklaşımı desteklemek için artan veriler vardır. Bu protokol, sol atriyal ablasyon sırasında özofagus yaralanmasını azaltmak için özofagusu soğutmak veya ısıtmak için ticari olarak kullanılabilen bir özofagus sıcaklık yönetim cihazının kullanımını açıklamaktadır. Sıcaklık yönetimi cihazı standart su battaniyesi ısı eşanjörleri tarafından desteklenmektedir ve mide emme ve dekompresyon için yerleştirilen standart bir orogastrik tüp şeklindedir. Su, cihazın silikon duvarlarına, özofagus duvarından ısı aktarAn kapalı devrede cihaz da dolaşır. Cihazın yerleştirilmesi tipik bir orogastrik tüpün yerleştirilmesine benzer ve sıcaklık harici ısı değiştirici konsolu üzerinden ayarlanır.

Giriş

Pulmoner ven izolasyonu (PVI) gerçekleştirmek için sol atriyal ablasyon giderek atriyal fibrilasyon tedavisinde kullanılmaktadır¹. PVI'nın elde edilmesi atriyal dokuyu yakmak için radyofrekans (RF) enerjisi ile veya kritermonal enerjinin doğrudan uygulanması ile elde edilebilir; ancak, çevreleyen yapılara ikincil hasar her iki yöntem ile bir risk olmaya devam etmektedir, özofagus yaralanması en ciddi 2 biri olan^2,3,4. En aşırı özofagus yaralanması, özofagus fistülü (AEF), önlemek ve teşhis etmek zor kalır, ve çok yüksek mortalite taşır^5,6.

AEF riskini azaltmak için, hassas bölgelere uygulanan gücü azaltmak, luminal özofagus sıcaklığının izlenmesi (LET), ablasyon sırasında yemek borusunu saptırmak ve yemek borusunu soğutmak veya ısıtmak dahil olmak üzere bir dizi teknik kullanılmıştır⁷. Doğrudan yemek borusuna teslim termal enerji karşı, öncelikle RF ısıtma karşı soğutma tarafından, biçimleri çeşitli kullanılmıştır^{8,9,10,11,12,13,14,15,16}. KRİABLASYON veya kriyoablasyon sırasında ısınma sırasında soğutmanın bir avantajı, reaktif bir yaklaşım (sıcaklık yükseldiğinde ablasyonun durdurulması) içeren sıcaklık izlemenin aksine yaralanmaya önleyici bir yaklaşım benimsenmesidir. Reaktif yaklaşım, sık sık kullanılan rağmen, sınırlı etkinliği^{olabilir 17}, Son bir inceleme ile şu anda mevcut ayrık sensör probları, tek veya birden fazla, önemli ölçüde yaralanma oranlarını azaltmak için görünmüyor⁷. Soğutma veya ısınma da özofagus travmasına neden olduğu bildirilmiştir ve kullanımda zorluklar içeren özofagus sapma teknikleri ile gerekli usul duraklar ve cihaz manipülasyonu ihtiyacını önler^18,19. RF ablasyon sırasında özofagusun korunması amacıyla özofagus soğutmasının yakın tarihli bir meta-analizinde toplam 494 hastada yüksek dereceli lezyon oluşumunda %61 azalma saptanmıştır²⁰. Yakın zamanda randomize kontrollü bir çalışmada, standart LET izleme²¹ile karşılaştırıldığında özel bir soğutma cihazı kullanırken endoskopik olarak tanımlanmış lezyonlarda istatistiksel olarak anlamlı %83 azalma saptanmıştır.

Bu protokolün amacı, sol atriyal radyofrekans veya kriyo-ablasyon sırasında özofagus ısıtılması veya ısınma kullanımını bir özofagus sıcaklık yönetim cihazı kullanarak göstermektir(Şekil 1).

Protokol

Bu protokol, gerektiğinde yerel kurumun insan araştırma etik komitesinin yönergelerini izler.

1. Yerleştirme Öncesi Değerlendirme

NOT: Geçerli ABD etiketleme altında, listelenen hiçbir resmi kontrendikasyonları vardır. Deformite, travma veya son zamanlarda kostik veya asidik materyal alımı gibi özofagus patolojisi durumunda dikkatli olunması tavsiye edilir.

1. Isı eşanjörü, özofagus sıcaklık yönetim cihazı ve su bazlı yağlama gibi gerekli ekipmanların kullanılabilir olduğundan emin olun.
2. Özofagus sıcaklık yönetim cihazını cihaz konektörleri aracılığıyla ısı değiştiriciye takın ve üniteüzerindeki gücü manuel modda yerleştirin. Suyun özofagus sıcaklık yönetim cihazından aktığından emin olun ve sızıntıların yokluğunu onaylayın.

2. Yerleştirme

1. Standart orogastrik tüpe benzer şekilde özofagus sıcaklık yönetim cihazı için uygun ekleme derinliğini belirleyin. Hastanın dudaklarından kulak memesine ve kulak memelerinden ksifoid işlemine kadar ölçün ve cihazdaki bu derinliğe dikkat edin(Şekil 2).
2. Özofagus sıcaklık yönetim cihazını cömertçe, en az 15 cm ve distal ucun 25 cm'sine kadar yağlamak için suda çözünen yağlayıcı kullanın(Şekil 3).
   NOT: Hastalar genellikle genel inhalasyonel anestezi altında (örneğin, sevofluran kullanarak), ama aynı zamanda intravenöz anestezi altında olabilir (örneğin, propofol kullanarak), ya da bilinçli sedasyon altında bazı durumlarda (örneğin, meperidin kullanarak veya midazolam).
3. Mümkünse, orofarenksi geçerek ve yemek borusuna doğru ileri ve aşağı doğru uygulanan hafif basınçla özofagus sıcaklık yönetim cihazının yerleştirilmesini kolaylaştırmak için hastanın başını uzatın. Mandibulanın anterioran kaldırılması cihazın geçişine yardımcı olabilir, çünkü aşırı şişirilmişse ETT manşetindeki basınç azalması na neden olabilir. İstenilen yerleşim derinliğine ulaşmak için cihaza gerektiği gibi hafif basınç uygulayın. (Şekil 4).
4. Cihazın ucunun diyaframın altında olup olmadığını kontrol etmek için floroskopi ile yerleşim yerini belirleyin (Şekil 5).
5. Kazara yerinden çıkarmadan kaçınmak için su hortumlarını ve cihazı sabitleyin; yaygın bir yöntem hastanın sol köpük kolçak altında bağlantı hortumu yerleştirmektir.
6. Mide dekompresyonu isteniyorsa, merkezi lümeni standart emme borusu kullanarak düşük aralıklı emmeye bağlayın.

3. Sıcaklık Modülasyonu — RF Ablasyon

1. Isı eşanjör manuel modda ayarlanmış ve uygun su sıcaklığı ayarlanır emin olun. Örneğin, tipik bir ısı değiştiricide, Temp Control düğmesine basın ve hedef su sıcaklığını seçmek için yukarı/aşağı oklarını kullanın. Dijital ekran istenilen hedef sıcaklığı gösterdiğinde, Manuel Kontrol düğmesine basarak su akışını başlatın. Tipik bir hedef, arka sol atriyal duvarda radyofrekans ablasyon gerçekleştirirken 4 °C su sıcaklığıdır.
2. Isı eşanjörünün sıcaklığı azaltmak için gereken süreyi tahmin etmek için, transseptal delinmeyi beklerken RF durumlarda ilk yerleştirme için yaklaşık 14 °C'lik bir su sıcaklığı ayar noktası kullanın. Transseptal delinmeden sonra ve RF enerjisinin posterior atriyal duvara uygulanmasından yaklaşık 15-20 dakika önce su sıcaklığı ayar noktasını 4 °C 'ye (manuel modda) değiştirin.
   NOT: İşlem sonrası gastroparez veya göğüs ağrısını azaltabilecek ek anti-inflamatuar soğutma etkileri için, operatörler arka duvar ablasyonunun tamamlanmasından sonra su sıcaklığı ayar noktasını 20 dk boyunca 4 °C'de koruyabilir ve makine kapatılabilir.

4. Sıcaklık Modülasyonu — Kriyoablasyon

1. Kriyoablasyon için 42 °C 'lik su sıcaklığı ayar noktası (tipik) kullanın.
2. Yerleştirmeden kısa bir süre sonra bu su sıcaklığını ayarlayın (artan cihaz sertliği nedeniyle soğukken yerleştirme genellikle daha kolaydır) ve kriyoablasyonun sistemik soğutma etkisine karşı ek hasta ısınması sağlayarak durum boyunca devam edin.

5. Hasta Sıcaklık Takibi

NOT: Özofagusdaki sıcaklık özofagus ısı transfer cihazının varlığı ile modüle olduğundan, hastanın ısı ölçümü için farklı bir yer gereklidir. Hasta sıcaklığı ölçümü seçenekleri arasında nazofaferal termometre (derinliğin 10 cm'den az olduğundan emin olun), Foley sıcaklık sensörü, rektal sıcaklık sensörü, timpanik membran termometresi veya alın termometresi (sıfır akı dahil) yer alır. termometri).

1. Özofagus soğutma kullanırken hasta sıcaklığını korumak için, gerekirse battaniye veya baş örtüleri ısınma gibi tamamlayıcı ısınma yöntemleri kullanın. Özofagus ısınması sırasında kriyoablasyon yaparken hasta sıcaklığı genellikle normothermik aralıkta kalır.

6. Sorun giderme

1. Su akışında tıkanıklık oluşmadığından ve varsa su küreği tekerleğinin sürekli olarak dönmesini veya düşük akış lı alarmın etkinleştirilmediğinden emin olun.
2. Sistemdeki su akışının tıkanması kürek tekerleğinin dönmeyi durdurmasına ve dış ısı eşanjöründeki tıkanıklık uyarısının tedaviyi durdurmasına ve tıkanıklığın yerini ve nedenini belirlemesine neden olur. Gerekirse, özofagus sıcaklık yönetim cihazını çıkarın ve değiştirin.
3. Yeterli basınç (cihaz sağlam olacak) ve uygun sıcaklık sağlamak için ayar noktası ve cihazı dokunarak doğru sıcaklıkta su akışını onaylayın.

7. Cihazın Kaldırılması

1. Su akışını duraklatmak için uygun düğmeye basın; bu "Monitör" veya "Geçici Set" olarak etiketlenebilir, ancak modele göre değişiklik gösterebilir.
2. Varsa, hortum seti ve/veya cihaz borusunun kelepçelerini kapatın ve cihazı standart orogastrik tüpün çıkarılmasına benzer bir şekilde anteriorly çekerek hastadan çekin.
3. Duvar gücünden çıkarmadan önce güç anahtarı üzerinden ısı değişim ünitesini kapatın.
4. Su hortumu konektörlerini cihazdan çıkarve kurumsal politikaya göre (genellikle kontamine atık konteyneri aracılığıyla) imha edin.

Sonuçlar

RF ablasyon sırasında soğuk sıvının yemek borusuna doğrudan aşılanması yoluyla özofagus soğutması kullanılarak çok sayıda hasta incelenmiştir (örneğin, LET taban çizgisinin üzerinde 0,5 °C arttığında orogastrik tüp yoluyla üst yemek borusuna 20 mL'lik bir buz-soğuk salin enjekte edilerek). Bu teknik kullanılarak yapılan mevcut çalışmaların meta-analizinin bulguları Şekil 6^20'deözetlenmiştir.

Özel bir soğutma cihazını değerlendiren randomize kontrollü klinik çalışmadan elde edilen veriler yakın zamanda sunulmuştur ve Tablo 1^21'deözetlenmiştir. Kontrol ve tedavi kolları için ablasyon parametreleri sırasıyla aşağıdaki gibidir: RF süresi, 14.1 karşı 14.5 dk; ortalama kuvvet, 19,1 karşı 17,8 g, maksimum RF gücü, 33,9 karşı 34,1 W ve ortalama ablasyon indeksi, 394 karşı 384, tüm farklılıklar önemsiz. Tüm hastalarda gerektiğinde ek lezyon setleri ile PVI vardı. Sunum sırasında iki grup arasında 6 aylık atriyal fibrilasyonun nüks oranında fark saptanmadım (kontrol grubunda 4/27, tedavi grubunda 3/17).

Örnek RF ablasyon sonucu:
Hiperlipidemi, diyabet ve tekrarlayan paroksismal atriyal fibrilasyon geçmiş tıbbi öyküsü olan 59 yaşındaki bir kadın RF ablasyon prosedürü için başvurdu. Yemek borusuna 14 °C su sirkülasyonu olan bir özofagus ısı transfer cihazı yerleştirildi ve transseptal ponksiyondan sonra set noktası 4 °C'ye düşürüldü, ablasyon başlamadan yaklaşık 8 dakika önce. Ablasyon üç boyutlu haritalama sistemi ve segmental pulmoner ven izolasyonu için 3.5 mm sulanan ablasyon kateteri kullanılarak yapıldı. Pulmoner venlerin arka kısmında 30 W ayarı, ön tarafta 40 W'a kadar, 20 s. PVI süresi ne kadar süre ile lineer posterior duvar izolasyonu (Kutu lezyonu) uygulandı. Hasta sıcaklığı nares içine 10 cm'den az yerleştirilen nazofaferal probu ile ölçüldü ve hasta başlangıç sıcaklığı 36.4 °C ve bitiş sıcaklığı 36.1 °C idi. Arka duvardaki ablasyonun tamamlanmasından yaklaşık 20 dakika sonra, özofagus ısı transfer cihazı setpoint' i hasta ısınması sağlamak için 40 °C'ye yükseltilirken, erişim kılıfları çıkarılmış ve damar kapatma tamamlanmıştır. Araştırma protokolü kapsamında ertesi gün yapılan endoskopide özofagus lezyonu saptanmadı.

Örnek kriyoablasyon sonucu:
Hipertansiyon geçmiş tıbbi öyküsü ve paroksismal atriyal fibrilasyon artan atakları olan 68 yaşındaki bir erkek kriyobalon ablasyon için başvurdu. Yemek borusuna oda sıcaklığında (22 °C) dolaşan bir özofagus ısı transfer cihazı yerleştirildi. Yerleştirildikten sonra ayar sıcaklığı 42 °C'ye yükseltildi. Ablasyonlar kriyobalon sistemi ile yapıldı. İlk hasta çekirdek sıcaklığı Foley kateter sıcaklık sensörü ile 36.3 °C olarak ölçüldü. Yemek borusundaki sıcaklıklar tek sensörlü sıcaklık probu ile ölçüldü (ısı transfer cihazı ile birlikte bulunan bir sıcaklık prob cihazının rutin kullanımı önerilmez, ısı transferi arasında tam temas la en uygun fayda elde edilir. cihaz ve özofagus mukozası, ancak aşırı sıcaklık düşüşleri önleme üzerindeki etkisini göstermek için burada açıklanmıştır). Sol superior pulmoner ven kriyoablasyon ile başlayan ilk özofagus sıcaklığı 38.6 °C idi ve kriyoablasyon sırasında 36.4 °C'ye ulaştı. Nadir balon sıcaklığı -51 °C idi. Blok 30 s altında elde edildi, tek bir 180 saniye donma yapıldı. Sol inferior pulmoner ven, başlangıç sıcaklığı 38.5 °C idi ve tedavi iki döngü sonra 38.0 °C düşük ulaştı (120 s bir bonus dondurma nedeniyle ilk donma blok elde gecikme nedeniyle yapıldı 70 s kadar). Nadir balon sıcaklığı -48 °C idi. Sağ superior pulmoner ven, ilk özofagus sıcaklığı 38.4 °C, iki döngü boyunca değişmeden kaldı ve 38.5 °C sona erdi. Nadir balon sıcaklığı -47 °C idi. Son olarak sağ inferior pulmoner ven de ilk özofagus sıcaklığı 38.9 °C idi ve tedavinin iki döngüsü boyunca 38.8 °C'ye ulaştı. Nadir balon sıcaklığı -39 °C idi. İşlem sonunda hasta sıcaklığı 36.0 °C idi ve tüm kriyobalon tedavileri özofagus sıcaklığını yaygın durma eşiklerinin (15 °C ila 25 °C) çok üzerinde korudu.

Şekil 1: Özofagus sıcaklık yönetim cihazının in-situ görüntüsü (Attune Medical'in izniyle). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Özofagus sıcaklık yönetim cihazı için uygun ekleme derinliğinin ölçülmesi. Bu işlem, cihazın hastanın dudaklarından kulak memesine ve sonra kulak memesinden ksifoid prosesin ucuna kadar uzatarak ve cihaza ekleme derinliğini işaretleyerek gerçekleştirilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Cihazın yağlama. Özofagus sıcaklık yönetim cihazının yağlama, cömertçe suda çözünen yağlayıcı ile distal uç 25 cm yaklaşık yağlayıcı uygulayarak. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Cihazın gerekli tüp uzunluğu takılına kadar ışık basıncı ile ilerlemesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Diyaframın altındaki cihazın ucunu gösteren floroskopik görüntü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Doğrudan sıvı instillasyonu kullanılarak özofagus soğutma çalışmalarının meta-analizinden elde edilen verilerin özeti. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Özofagus soğutma cihazının randomize kontrollü çalışmasının birincil sonucunun özeti.

Tartışmalar

Yerleştirme prosedürünün değiştirilmesi, su çıkış borusu kırılarak, yerleşim sırasında ısı değişim cihazının sertliğini artırarak gerekli olabilir. Hangi bağlantı tüpünün su çıkışı olduğunun tanımlanması, her iki tüpün de kırışması ve cihazın sertleşmesine neden olan ve cihazın yumuşamasına neden olan olup olmadığını niçin incelediği inceleyerek gerçekleştirilebilir. Giriş tüpünü kıvmak su giriş akışını azaltacak ve cihazı yumuşatır, priz kırıştırma su geri basıncını artırır ve sertleştirir.

Sol atriyal ablasyondan kaynaklanan termal yaralanmaları önplanda tetmek için bu özofagus sıcaklık modülasyonu yönteminin sınırlamaları, herhangi bir teknolojinin doğal ısı transferi sınırlamasını içerir. Özofagus ısı değişimi ile tüm vücut ısısı modülasyonu sağlanabilmesine rağmen, ablasyonda yeterli enerji nin kullanılması durumunda bu ısı transfer kapasitesinin üstesinden gelme potansiyeli hala vardır. Bu nedenle, standart ablasyon parametrelerinden değişiklikler önerilmez ve her zamanki ablasyon tekniği korunmalıdır. Genel olarak, cihaz endotrakea entübasyonlu hastalarda kullanılır; ancak, sitelerin bir dizi zorluk olmadan bilinçli sedasyon altında hastalarda bu protokolü kullanmak²². Son olarak, fistül oluşumu için gerekli faktörler olarak bazı belirsizlik kalır, ve enerji değişimi ötesinde yönleri söz konusu olabilir.

Atriyal ablasyon sırasında özofagus yaralanmasını önlemek için direkt özofagus sıcaklık modülasyonunun kullanımı son birkaç yıl içinde çeşitli şekillerde kullanılmıştır. En yaygın kullanım RF ablasyon sırasında soğutma olmuştur, ya balon cihazları kullanarak veya soğuk sıvı doğrudan instillation^{8,9,10,11,12,13,14,15}. Daha yeni kullanım kriyoablasyon sırasında cryothermal yaralanmayı karşı koymak için ısınma odaklanmıştır^23,24,25,26. Bu protokolde açıklandığı gibi özel bir özofagus ısı transfer cihazının kullanımı, yemek borusundaki belirli sıcaklıkları hedefleme avantajı sunarken, gi'ye doğrudan sıvı aşılamanın önemli risklerinden ve lojistik iş yükünü önler.

Bu yöntemin gelecekteki uygulamaları hasta sıcaklık modülasyonu bilinen protean etkileri kaldıraç dahil, özellikle sıcaklık azaltma^27,28. Yaralı nöronlar üzerinde hipoterminin iyi tanımlanmış koruyucu etkileri göz önüne alındığında, ek bir uygulama post-operatif kognitif disfonksiyon azaltılması içerebilir^29,30,31,32. 2.495 hastayı inceleyen yanık literatüründe yer alan son veriler, yanık derinliğini, greftleme ve operatif gereksinimleri azaltmada termal yaralanmanın soğumasının önemini vurgulayarak, mekanizmaların sadece ısı dağılımından daha fazlasını içerdiğini, laktat ve histamin salınımını azaltarak hücresel davranışın değişimini, trombove prostaglandin düzeylerini dengeleyerek ve kallikrein aktivitesini inhibe ettiğini belirtmektedir³³. Yemek borusunda da benzer etki mekanizmaları söz konusuysa, çevredeki yapılara ek faydalar beklendiği gibi. İlk bulgular ve anekdot verileri soğutma anti-inflamatuar etkileri miyokardiyal yaralanma belirli alt kümeleri sonra enfarktüs boyutunu azaltabilir öneririz, transplantasyon sonrası böbrek disfonksiyonu, postoperatif perikardit oluşumu, ve işlem sonrası gastroparezi oranı^34,35,36,37.

Kritik adımlar (a) ısı transfer cihazı (b) uygun su sıcaklığı ayar noktası ve (c) ısı transfer cihazı ile sürekli su sirkülasyonu doğru yerleştirme sağlanması içerir. Cihazın uygun yerleşimi floroskopi ile kolayca doğrulanır ve özellikle ısı değişim cihazının ucunun sonlandırılmasının beklendiği yerin yakınındaki epigastrik bölgeye doğru dikkat edilir. Su sıcaklığı, başlangıç sıcaklığından ayarlayıcı sıcaklığa ulaşmak için sirkülasyon suyunun 7-10 dakikaya kadar gerekli olabileceğini göz önünde bulundurarak, ısı değiştirici konsolda kolayca ayarlanır. Cihazın ısıyı düzgün bir şekilde aktarabilmesi için sürekli su sirkülasyonu gereklidir. Su sirkülasyonu, bazı ısı eşanjör modellerinde bulunan dönen su akışı kürek tekerleğinin görselleştirilmesi ile doğrulanabilir. Bir su akışı kürek tekerleği eksikliği ısı değiştirici modellerinde, bir alarm akışı engellendiğinde tetikleyecek. Su akışı tıkanıklığının olası bir nedeni ısı değişim cihazının yanlış yerleştirilmesidir (çok derine yerleştirilirse, distal midede tüpün bükülmesine/bükülmesine neden olur, ya da nadir durumlarda, orofarenks veya proksimal özofagusta kıvrılmasına izin verilirse). Bu durumda sorun giderme, yerleşim düzeyini belirlemek ve gerektiğinde ayarlamak için floroskopi altında basit bir görselleştirme içerir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cincinnati SubZero Blanketrol II	Gentherm	n/a	Compatible heat-exchanger with the ECD02
Cincinnati SubZero Blanketrol III	Gentherm	n/a	Compatible heat-exchanger with the ECD02
EnsoETM	Attune Medical	ECD01	Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System
EnsoETM	Attune Medical	ECD02	Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III
Gaymar/Stryker Medi-Therm III	Stryker	n/a	Compatible heat-exchanger with the ECD01
Stryker Altrix Precision Temperature Management System	Stryker	n/a	Compatible heat-exchanger with the ECD01
Water-soluble lubricant	Various	n/a	Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits