Selektif Sinir Transferleri Geçiren Üst Ekstremite Amputelerine Yönelik Tedavi Müdahaleleri

Özet

Bu çalışma, seçici sinir transferi cerrahisinden sonra protez fonksiyonunu geliştirmek için bir protokol sunmaktadır. Rehabilitasyon girişimleri hasta bilgilendirme ve seçimi, yara iyileşmesinin desteklenmesi, üst ekstremitenin duyusal-motor alanlarının kortikal olarak yeniden aktivasyonu, seçici kas aktivasyonunun eğitimi, günlük yaşamda protez kullanımı ve düzenli takip değerlendirmelerini içerir.

Özet

Hedefe Yönelik Kas Reinnervasyonu (TMR), dirsek üstü amputasyondan sonra miyoelektrik protezler için biyolojik kontrol arayüzünü geliştirir. Kas birimlerinin seçici aktivasyonu, sinirlerin cerrahi olarak yeniden yönlendirilmesi ve çok sayıda bağımsız miyoelektrik kontrol sinyali verilmesi ile mümkün olur. Bununla birlikte, bu müdahale dikkatli hasta seçimi ve spesifik rehabilitasyon tedavisi gerektirir. Burada, uzman bir Delphi çalışmasına dayanarak, TMR uygulanan üst ekstremite amputeleri için bir rehabilitasyon protokolü sunulmaktadır. Ameliyat öncesi müdahaleler arasında ayrıntılı hasta değerlendirmesi ve ağrı kontrolü, kas dayanıklılığı ve gücü, denge ve kalan eklemlerin hareket açıklığı için genel önlemler yer alır. Ameliyattan sonra, ek terapötik müdahaleler ödem kontrolü ve skar tedavisine ve üst ekstremite kontrolünden sorumlu kortikal alanların seçici aktivasyonuna odaklanır. Hedef kasların başarılı bir şekilde yeniden innervasyonunu takiben, yeni kas birimlerinin aktivasyonunu eğitmek için yüzey elektromiyografik (sEMG) biofeedback kullanılır. Daha sonra, masa üstü bir protez, protez kontrolünün ilk deneyimini sağlayabilir. Gerçek protezi taktıktan sonra, eğitim nesneler olmadan tekrarlayan tatbikatları, nesne manipülasyonunu ve son olarak günlük yaşam aktivitelerini içerir. Sonuçta, düzenli hasta randevuları ve fonksiyonel değerlendirmeler, protez fonksiyonunun izlenmesine ve arızalı olması durumunda erken müdahalelerin yapılmasına olanak tanır.

Giriş

Üst ekstremitenin yüksek amputasyonları protez replasmanı için bir zorluk sağlar¹. Dirsek eklemi fonksiyonunun yanı sıra, aktif protez sistemleri protez elin açılmasını/kapanmasını ve ideal olarak pronasyon/supinasyon ve/veya bilek uzatma/fleksiyonunu da içermelidir. Bununla birlikte, standart miyoelektrik cihazların kontrolü genellikle sadece² kastan gelen giriş sinyallerine dayanır. Bunlar geleneksel olarak transhumeral amputasyonlardan sonra biseps ve triceps kasları ve glenohumeral amputasyonlardan sonra latissimus dorsi ve pektoralis majör kaslarıdır³. Tüm protez eklemleri kontrol etmek için, amputelerin aktif eklemler arasında geçiş yapması gerekir (örneğin, iki kasın birlikte kasılmasını kullanarak)¹. Bu, kararlı bir kontrol paradigması sağlarken, iki veya daha fazla protez eklemin eşzamanlı hareketlerine izin vermeyen yavaş ve sezgisel olmayan kontrol ile sonuçlanan önemli bir kısıtlama^{ortaya çıkar 4}. Bu durum protezin işlevselliğini sınırlar ve dirsek üstü amputasyonlardan sonra protez terk edilme oranlarının yüksek olmasının nedenlerinden biridir⁵.

Bu tür protez bağlantı parçaları için sınırlı ve sezgisel olmayan kontrolün üstesinden gelmek için, seçici sinir transferleri kullanılabilir. Hedefli Kas Reinnervasyonu (TMR) olarak da bilinen bu yaklaşım, başlangıçta ampute edilmiş el ve kola artık uzuv içindeki farklı hedef kaslara hizmet eden sinirleri yeniden yönlendirerek cerrahi olarak miyo-kontrol sinyallerinin oluşturulmasından oluşur ^6,7. Başarılı bir reinnervasyondan sonra, reinnerve kas ünitelerinin daha seçici aktivasyonu mümkün hale gelir⁸. Ortaya çıkan elektromiyografik (EMG) aktivite daha sonra protez kontrolü için kullanılabilir ve altı adede kadar kontrol sinyali verebilir.

TMR'nin protez^fonksiyonunu önemli ölçüde iyileştirebileceği konusunda geniş bir fikir birliği olsa da, güdükteki çoklu kasların seçici aktivasyonu ve uygun kontrolü, özellikle postoperatif erken dönemde hastalar için bir zorluk oluşturmaktadır. Protez kontrolünün bu artan karmaşıklığı, amputasyondan sonra azalan çoklu duyusal geri besleme ile birleştiğinde, cerrahi prosedürden tam olarak yararlanmak için spesifik bir rehabilitasyon gerektirir. Burada, son önerilere dayanarak terapi müdahaleleri için adım adım bir kılavuz sağlanmıştır¹⁰. Müdahalelere ve ideal bir ortamda aldıkları tahmini süreye genel bir bakış Şekil 1'de bulunabilir.

Şekil 1: Yeni bir aşamanın başlangıcını işaret eden kilometre taşları da dahil olmak üzere rehabilitasyon sürecindeki aşamalara genel bakış. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Protokol

Protokol, bir Avrupa Delphi çalışması¹⁰ kapsamında geliştirilmiştir. Hastalar üzerindeki uygulamasının değerlendirilmesi, Viyana Tıp Üniversitesi yerel araştırma etik komitesi tarafından onaylandı ve Helsinki Deklarasyonu'na göre gerçekleştirildi. Aksi belirtilmemişse, burada açıklanan adımlar bir mesleki terapist veya fizyoterapist tarafından gerçekleştirilmelidir.

1. Ameliyat öncesi müdahaleler

1. Multidisipliner konsültasyon için hastaya danışın.
   NOT: Tıbbi çekirdek ekip bir cerrah, bir mesleki terapist ve / veya fizyoterapist, bir protez uzmanı ve bir psikolog içermelidir.
2. Hastanın öyküsünü (amputasyonun nedeni ve tarihi, amputasyon sonrası önceki tıbbi/terapötik girişimler, yandaş hastalıklar, genel tıbbi öykü, protez memnuniyeti) toplar ve protez rehabilitasyonu için beklentileri ve günlük yaşamda protez sistemi taleplerini sorar.
3. İlgili dahil etme ve hariç tutma kriterlerini kontrol edin.
   1. Aşağıdaki kriterleri yerine getiriyorlarsa TMR için hastayı düşünün: dirsek üstü amputasyon, iyi genel sağlık, iyi protez fonksiyonu için kişisel arzu, 15 aya kadar cerrahi sonrası tedaviye katılmaya istekli.
   2. Tedavi edilmemiş psikolojik yandaş hastalıkları olan hastaları hariç tutun.
4. Artık ekstremitenin fizik muayenesini yapın, cilt ve yumuşak doku problemlerine, nöromlara, hareket açıklığına ve olası ek sinir yaralanmalarına odaklanın.
   NOT: Artık uzuv için cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyulursa (örneğin, yumuşak doku düzeltmeleri), cerrah TMR ameliyatı sırasında bunları ele alır.
5. TMR'den (~ 3 kg) sonra miyoelektrik protez taşıyıp taşıyamayacakları konusunda hastanın genel uygunluğunu değerlendirin ve rehabilitasyon sırasında ihtiyaç duyabilecekleri diğer müdahaleleri (uzuv güçlendirme, dayanıklılık egzersizleri veya gövde stabilitesi gibi) belirleyin. Hastanın protezi varsa, tercihen standartlaştırılmış değerlendirme aletleri ile işlevini değerlendirin.
6. Hastanın zihinsel refahını değerlendirin ve depresyon veya travma sonrası stres bozukluğu (psikolog) gibi psikiyatrik hastalıkları tanıyın. Değerlendirme tedaviye olan ihtiyacı gösteriyorsa, hastanın bunu aldığından bir ekip olarak emin olun.
7. Hastanın ihtiyaçlarına, hasta öyküsüne ve muayenesine dayanarak, mevcut protez seçeneklerini hastayla tartışın. Hastanın TMR'nin aktif katılımın gerekli olduğu uzun bir rehabilitasyon içerdiğini anladığından emin olun.
8. TMR'nin hasta için en iyi seçenek olup olmadığını belirleyin. Hastaya farklı seçenekleri düşünmesi ve / veya bunları arkadaşlarınızla ve ailenizle tartışması için yeterli zaman sağlayın.
9. Hasta ilk konsültasyon sırasında TMR'ye karar vermediği sürece prosedürü planlamak için hastayı tekrar görün (tam disiplinlerarası ekipte veya cerrahla birlikte bir rehabilitasyon uzmanı olarak).
10. Tıbbi ekip ve hasta TMR'nin yapılması gerektiği konusunda hemfikirse, tüm sürecin finansal geri ödemesinin garanti edildiğinden ve rehabilitasyon ve protez uyumunun organize edileceğinden emin olun.
11. Ameliyattan önce terapi seansları için hastayı görün. Hastanın ihtiyacına göre, ağrı tedavisi, dayanıklılık, vücut simetrisi, gövde stabilitesi, uzuv ve duruşun güçlendirilmesi ve motor görüntü görevleri için egzersizler içerir.
    1. Ek olarak, tek elle yapılan aktiviteleri eğitin ve hastayı günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığı desteklemek için yardımcı olabilecek yardımcı cihazlarla destekleyin.
       NOT: En az bir cerrahi öncesi tedavi seansı önerilir. Belirli sorunları ele almak için daha fazlasına ihtiyaç duyulabilir. Ameliyattan sadece kısa bir süre önce mevcutsa, ameliyat sonrası tedaviye özel müdahaleler ekleyin.
12. TMR ameliyatını gerçekleştirin (cerrah)⁹.

2. Ameliyat sonrası erken müdahaleler

1. Ameliyattan sonraki ilk günlerde hastayı mobilize edin ve fiziksel zindeliklerini yeniden kazanmalarını sağlayın. Bir kez daha, hastaya reinnervasyonun ~ 3-6 ay sürebileceğini hatırlatın.
   NOT: Ameliyat sonrası erken müdahaleler, hasta hastaneye yatırılırken günde bir veya iki kez yapılmalıdır. Hasta ilk açıklamalardan sonra aşağıda listelenen müdahaleleri kendi başına gerçekleştirebiliyorsa, ayda bir kez bir terapi seansı yeterlidir ve çevrimiçi bir ortamda teleterapi olarak da gerçekleşebilir. Aksi takdirde hastaya haftada iki kez 30-60 dakika görünmesi önerilir.
2. Ameliyat alanındaki olası ödemleri bandajlayarak, ısmarlama astarlar kullanarak, artık uzuvları destekleyerek ve / veya lenfatik drenaj sunarak tedavi edin. Hastanın yeterli ağrı kesici ilaç aldığından emin olun.
3. Yaralar tamamen kapandığında yara izi tedavisine (yara izi kremi uygulaması ve yara izi masajı) başlayın. Transhumeral amputasyonlar için omuz eklemindeki hareket aralığını, kolu pasif olarak hareket ettirerek ve hastaya tüm hareket aralığını kullanarak aktif egzersizler yapmasını söyleyerek iyileştirin.
   NOT: Hastalardan kendilerine sunulan yara izi kremini kullanmaları istenir; belirli bir şey önerilmez.
   1. Tüm müdahaleleri cerrahla iletişim kurun ve / veya hastayı cerrahla en az bir kez görüşün.
4. Hastanın ameliyattan önce protez takılması varsa, tekrar takılıp takılamayacağını değerlendirin. Gerekirse, bir protezcinin soketi değiştirmesini veya elektrotları miyoelektrik bir bağlantı parçasında değiştirmesini sağlayın.
   NOT: Bazı durumlarda, soketin yeniden takılması mümkün olmayabilir.
5. Üst ekstremiteden sorumlu duyusal-motor korteks alanlarını aktive etmek için ayna terapisi 11,12^, hayali hareketler¹³ veya lateralizasyon eğitimi 14 gibi yöntemlerle kortikal düzeyde reinnervasyon sürecini kolaylaştırın (veya bu müdahaleleri içeren Dereceli Motor Görüntülerin yapısını izleyin ¹⁵).
   NOT: Bu, hastanın reinnerve kasları tedavinin sonraki bir noktasında daha verimli bir şekilde aktive etmesini sağlar.
   1. Ayna terapisi için, hastanın önüne bir ayna kurun ve kalan uzuvları aynanın arkasına saklamalarını isteyin. Aynadaki yansımasını izlerken sağlıklı el ile farklı hareketler yapmalarını söyleyin.
   2. Hastadan gözlerini kapalı tutarken kesilmiş el ve kolun farklı hareketlerini hayal etmesini isteyin. Yardımcı olursa, hastanın bunu sessiz, rahatsız edilmemiş bir ortamda yapabildiğinden emin olun.
   3. Yanalizasyon eğitimi için, hastaya sol veya sağ elleri ve kolları gösteren kartlar sunun. Hastadan tarafı adlandırmasını isteyin ve hastaya seçimleri hakkında geri bildirim verin.
      NOT: Hasta yeni teknolojileri tercih ediyorsa, hastayı aynı işlevi sağlayan bilgisayar programları veya uygulamalarla tanıştırın.
6. Hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak ameliyat öncesi müdahalelere devam edin.

3. Sinyal eğitimi

1. Hangi kas parçalarının reinnerve edildiğini ve hangi sinirlerin transfer edildiğini anlamak için ameliyat raporunu inceleyin. Transfer edilen sinirin, hastanın reinnerve kasları aktive etmeye çalışması için ihtiyaç duyduğu hareketleri belirlediğini anlayın (örneğin; ulnar sinir tarafından innerve edilen herhangi bir kas, başarılı bir reinnervasyondan sonra el kapatma veya el bileği fleksiyonu görüntülenerek aktive edilebilir).
   NOT: Belirsiz bir şey varsa, sinir transferlerini ve rehabilitasyon planını tartışmak için cerrahla görüşün.
2. Ameliyattan üç ay sonra, reinnerve kasların ilk gönüllü kasılmalarını test etmeye başlayın. Bir aktivite bulunabilirse, aşağıdaki adımlarla devam edin ve yüzey EMG (sEMG) kontrolüne hakim olana kadar hastayı haftalık veya iki haftalık terapi seansları için görmeyi hedefleyin. Herhangi bir aktivite bulunamazsa, ameliyat sonrası erken müdahalelere devam edin ve birkaç hafta sonra başka bir test yapın.
   1. İstemsel kas aktivitesini değerlendirmek için, sEMG biofeedback için bir sistem kurun.
      NOT: Burada, altı adede kadar EMG sinyali görüntüleyebilen ve her kanalın ayrı bir amplifikasyonuna izin veren bir sistem tercih edilir.
   2. Aşırı vücut kıllarını, ölü deri pullarını, yağı veya cilt kremini çıkararak empedansı azaltmak için hastanın cildini hazırlayın¹⁶. Değerlendirmenin amacını ve sistemin işlevselliğini hastaya açıklar.
      NOT: Bu aşamada terapi seanslarını 30 dakika veya daha kısa bir süre için planlayın. Aksi takdirde, kaslar kolayca yorulabilir ve hasta gerekli odağını kaybedebilir. Kısa seanslar mümkün değilse, yorgunluğu önlemek için farklı terapi müdahalelerini (EMG ve duruş eğitimi) karıştırın. Şekil 2'de EMG biofeedback eğitimi için standart bir kurulum gösterilmektedir.

Şekil 2: Yüzey EMG biofeedback için kurulum. Terapist, hastanın cildine, gerekli hareket ipucunu açıklarken (yumruk yaparak) EMG sinyalinin beklendiği bir elektrot yerleştirir. Hasta ve terapist, hastanın kas aktivitesini (EMG) bilgisayar ekranında görebilir ve bu geri bildirimi en iyi elektrot pozisyonunu ve hareket ipucunu bulmak için kullanabilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

3. Hastaya, donörün sinirlerinin orijinal işlevine bağlı olarak el ve kol hareketleri yapmasını söyleyin (örneğin, ulnar sinir kullanılıyorsa el kapatma) ve kası palpe etmeye çalışın.
4. Kasın üstündeki cilde bir yüzey EMG elektrodu yerleştirin. Aktivasyon sırasındaki sinyal genliği gevşeme sırasındakinden 2-3 kat daha yüksekse reinnervasyonun başarılı olduğunu düşünün¹⁷.
5. Böyle bir aktivasyon mümkün değilse, donörün sinirine bağlı diğer hareketleri (örneğin, ulnar sinir donör ise, bilek veya pembe parmağın fleksiyonu) ve elektrodu alıcının kasının biraz üzerinde hareket ettirin.
6. Ameliyat raporlarına dayanarak tüm sinirlerle isteğe bağlı aktivasyon değerlendirmesini tekrarlayın ve hangi kasların aktive edilebileceğini ve hangi motor komutuyla aktive edilebileceğini not edin. Hastadan evde motor komutlarını eğitmesini isteyin.

3. Reinnerve kasların seçici aktivasyonunu eğitin.
   1. Bir kasın aktivitesini görüntülemek için EMG biofeedback kullanın. Hastadan daha önce değerlendirilmiş hareket kalıplarını düşünmesini isteyin ve alıcının kas sinyallerini almak için bir sEMG elektrodu kullanın ( Malzeme Tablosuna bakınız).
   2. Önceki değerlendirmedeki notları kullanın. Hasta için daha kolaysa, istenen hareketleri iki taraflı olarak gerçekleştirmelerini isteyin.
   3. Hasta kası tekrar tekrar aktive edebildiği anda, kas gevşemesini de eğitin.
      NOT: Kas gevşemesi, sıfıra yakın EMG genliklerine karşılık gelir ve bazen elde edilmesi zordur.
   4. Hastadan kası aktive etmesini ve tekrar tekrar tamamen gevşetmesini isteyin. Aktivasyonlar arasında 5-10 sn mola olduğundan emin olun.
   5. Hastaya farklı hareketler yapmasını ve en yüksek genliğe (sıcak nokta) yol açan kombinasyonu bulmak için elektrot pozisyonlarını değiştirmesini söyleyin. En iyi pozisyonun fotoğrafını çekin veya cilt üzerinde işaretleyin.
   6. Daha fazla kas zaten aktive edilebiliyorsa, her kasın aktivasyonunu ve gevşemesini ayrı ayrı eğitin.
   7. Tek kasların makul bir kontrolü mümkün olduktan sonra, iki kasın aktivitesini gösterin. El açma ve kapama gibi antagonistik kaslar / hareketlerle başlayın. Hastaya bir kası aktive etmesini, diğerinin ise mümkün olduğunca rahat olmasını söyleyin.
   8. Böyle seçici bir aktivasyon mümkün değilse, her iki kas için de farklı hareket ipuçlarını deneyin. Hastaya seçiciliğin biraz eğitime ihtiyacı olduğunu açıklayın ve bu adım için yeterli zaman ayırın.
   9. İki kasın seçici aktivasyonu sağlanır sağlanmaz, üçüncü bir kas ekleyin ve önceki adımları tekrarlayın. Aynı şekilde, hasta her birini seçici olarak aktive edene kadar her seferinde bir kas ekleyin. Bunu eğitmek için birkaç terapi seansı planlayın.
      NOT: Daha sonraki bir aşamada doğrudan eşzamanlı protez kontrolüne izin vermek için, hastanın her bir kası tekrar tekrar aktive etme yeteneğine ihtiyacı vardır ve diğerlerinin aktivasyonunu hiç / çok az sürdürür. Şekil 3 , bir EMG biofeedback sistemindeki altı farklı sinyalin mükemmel bir şekilde ayrılmasının şematik bir çizimini göstermektedir.

Şekil 3: Biofeedback aracılığıyla görüntülenen EMG sinyallerinin şematik çizimi. Her kanal (farklı bir renkte) belirli bir kas parçasına eşlenir ve daha sonra belirli bir protez hareketinden sorumlu olacaktır. İyi ayırma, burada gösterildiği gibi, protezin sadece amaçlanan hareketleri gerçekleştirmesini sağlar. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

4. Tüm sinyallerin seçici aktivasyonu sağlandıktan sonra, Şekil 4'te gösterildiği gibi bir masa üstü protez uygulayın.
   NOT: Bazı sistemler protezi aynı anda hareket ettirirken EMG sinyallerinin görüntülenmesine izin verir. Bu sistemler daha kesin geri bildirim sağladıkları için eğitim için tercih edilir.

Şekil 4: Hasta artık ekstremitesine yüzey elektrotları takılı masa üstü protezi kontrol etmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

1. İlk olarak, sadece bir protez eklemi, örneğin eli etkinleştirin ve hastadan protezi dikkatlice izlerken kontrol etmesini isteyin. Protez donanımı buna izin veriyorsa, hastaya düşük bir EMG genliğinin yavaş harekete karşılık geldiğini, hızlı hareketin ise yüksek bir sinyalle elde edildiğini açıklayın. Farklı hareket hızlarını test etmelerine izin verin.
2. Aktif protez eklemi (örneğin, dirsek eklemi veya el bileği) değiştirin ve hastanın EMG sinyalleri ile bu seviyeleri kontrol etmesine izin verin.
3. Tek seviyelerin iyi bir kontrolü mümkün olduğunda, tüm protez eklemleri açın ve eşzamanlı kontrolü etkinleştirin. Hastalara, protez kontrolünün bu ilk aşamasında istenmeyen protez hareketlerinin normal olduğunu söyleyin.
   NOT: Kaslarının hafif bir aktivasyonu, tek protez eklemlerin seçici kontrolünü destekleyebilir.
4. Buna hakim olunduğunda, açık protez eline yakın nesneleri (küçük toplar, şişe tüpleri) tutarak ve kapanmalarını isteyerek hastaya bir protez cihazı (masa üstü protez) ile kavrama konusunda ilk izlenimi verin.
5. İsterlerse, hastanın etkilenmemiş elleriyle tuttuğu nesneleri kavrama ve serbest bırakma ile oynamasına izin verin (tek taraflı amputasyonlar için). Hastaya, bazen nesneleri kavrayamamanın veya serbest bırakmanın normal olduğunu, ancak eğitimle iyileşmesi gerektiğini bildirin.

5. Sertifikalı bir protezcin, sokete doğru şekilde yerleştirilmiş miyoelektrik kontrol için tüm elektrotlarla bir test uydurma sağladığından emin olun.
   1. Sokete doğru elektrot yerleşimini desteklemek için, hastanın cildindeki EMG sıcak noktalarını işaretleyin ve her sıcak nokta için protez hareketlerini not edin.
   2. Mümkünse, alçı dökümü için protezci olan hastaya danışın ve protezcinin elektrot yerleştirme ile ilgili sorularını cevaplayın.
   3. İlk (test-) soket hazır olduğunda, protez uzmanıyla birlikte oturmasını kontrol edin. Hastadan onu giymesini ve armatürle ilgili sorunları (belirli noktalarda çok fazla basınç gibi) bildirmesini isteyin. Soketteki elektrotları bir EMG biofeedback sistemine veya masa üstü proteze bağlayarak ve hastadan kontrol etmesini isteyerek elektrot konumlarını kontrol edin.
   4. Cilde monte edilen elektrotlarla yapılabilecekken soket takılırken masa üstü protezin yeterli kontrolü mümkün değilse, protez uzmanı ile soketteki elektrot konumlarını yeniden değerlendirin ve gerekirse bunları (ve/veya soketi) değiştirin.

4. Protez eğitimi

1. (Test-) soketi iyi oturduğunda ve hasta sokete gömülü elektrotlarla masa üstü bir protezi kontrol edebildiğinde, protezciden tüm protez bağlantısını monte etmesini isteyin.
2. Hastayı protez uzmanı ve cerrahı ile birlikte yeni protez uyumu ile görüşün. Protezin uygunluğunu kontrol edin, değişikliklerin gerekli olup olmadığını ekiple tartışın ve hastanın sahip olabileceği soruları cevaplayın.
   1. Protezin temel işlevselliğini, örneğin serbestlik derecelerini, aktif eklemler arasında geçişin nasıl çalıştığını (gerekirse) hastaya açıklayın. Ayrıca, protezin su geçirmez olup olmadığını ve nasıl temizlenmesi gerektiğini açıklayın.
3. Protezin takılması ve çıkarılması için eğitin.
   NOT: Protez eğitiminin süresi ve sıklığı, protez takmanın karmaşıklığına, terapistin deneyimine ve hastanın motor öğrenme yeteneğine bağlıdır. Sokette gerekli değişiklikler (örneğin, elektrot pozisyonları için) eğitimi geciktirebilir. Optimal ortamlarda, hasta ilk birkaç haftada 30-60 dakika boyunca haftada iki kez terapiye katılır ve aralarında evde eğitim için test uyumunu kullanma seçeneğine sahiptir.
4. Dış nesneler olmadan protez hareketlerini eğitin.
   1. Hastadan protezin elin açılması/kapanması gibi kolay hareketlerini yapmasını isteyin. Mümkünse, EMG sinyallerini görüntülemek için protezi Bluetooth üzerinden yazılımına bağlayın.
      NOT: Protez, hastanın motor komutlarına tepki vermezse veya istenmeyen hareketler gerçekleştirirse, bunun nedenini bulmak için EMG biofeedback kullanın. Sorun donanımla ilgiliyse (sokete oturması veya elektrot yerleştirme), bunu çözmek için protez uzmanına başvurun. Aksi takdirde, yazılım ayarlarını uyarlamayı deneyin ve / veya hastaya motor komutlarını ayarlamasını söyleyin (örneğin, daha hafif kasılma).
   2. Adım 3'te açıklandığı gibi tüm protez eklemlerin tek hareketlerini eğitmeye devam edin. Protez, farklı hareket hızlarına izin veriyorsa, hastaya hareket hızını değiştirmesini söyleyin. Hastanın tam olarak yapmak istediği şeyi yaptığından emin olun.
   3. Daha fazla karmaşıklık eklemek için, hastadan protezi farklı pozisyonlarda (ayakta durma, oturma veya transhumeral amputeler için değişen omuz pozisyonlarıyla) kontrol etmesini ve aynı anda daha fazla serbestlik derecesini birleştirmesini isteyin (örneğin, dirseği aynı anda büken elin kapatılması).
5. Tren nesnesi manipülasyonu
   1. Hastaya stres topları veya tahta bloklar gibi farklı nesneler sağlayın. Nesnelerin manipülasyonunun başka bir karmaşıklık katmanı eklediğini açıklayın.
      NOT: Normalde, hastanın dış nesnelerle çalışırken protez üzerinde tam kontrol sahibi olması için bir süre eğitim alması gerekir.
   2. Hastadan, nesneyi protez eline koymak için sağlıklı elini (tek taraflı amputeler için) kullanmasını isteyin. Daha sonra protez eli kapatmayı, protez dirseği ve / veya bilek eklemini hareket ettirmeyi ve son olarak nesneyi serbest bırakmayı söyleyin.
   3. Bir sonraki adım olarak, nesneleri masaya/rafa/vb. yerleştirin. Hastadan protez eliyle almasını ve başka bir yere yerleştirmesini isteyin.
   4. Son olarak, ahşap blokları istiflemek veya bir masanın üzerinde yuvarlanan bir topu kavramak gibi daha fazla hassasiyet gerektiren görevler eğitilebilir.
6. Günlük yaşam aktivitelerini eğitmek
   1. Hastaya günlük yaşamında düzenli olarak hangi ortak aktiviteleri (çanta taşımak, çamaşır yıkamak, yemek pişirmek, giyinmek, çatal bıçak takımı ile yemek yemek, kapı açmak/kapatmak vb.) yaptıklarını sorun. Bunlardan birkaçına öncelik verin ve onları terapide eğitin.
      NOT: Protezin banyo ve duş için kullanılamayacağını tartışın.
   2. Günlük aktiviteleri eğitmek için, deneyime dayanarak bunları protezle gerçekleştirmeyi önerin (örneğin, bazı protez ellerle, el maksimum önerilen pozisyondaysa küçük nesneleri almak daha kolaydır). Hastanın verilen önerilere dayanarak görevleri yerine getirmesine izin verin. Bunları nasıl gerçekleştirecekleri konusunda başka fikirleri varsa, hastanın yaklaşımını denemesine izin verin ve birçok strateji denemeye ve yaratıcı olmaya teşvik edin.
      NOT: Hastalara protez eğitiminin zaman ve sabır gerektirdiğini açıklamak önemlidir.
   3. Hastaya görev tamamlama sırasındaki performans hakkında geri bildirim verin. Geri bildirim, telafi edici hareketlere (çok az veya hiç tercih edilmez) ve hastanın görevi yerine getirme zamanına dayanmalıdır. Siz veya hasta görevin nasıl tamamlanabileceğinden memnun değilseniz, farklı stratejiler deneyin.
   4. Hastaya günlük yaşamlarında hangi daha spesifik aktivitelerin gerekli olduğunu sorun (örneğin, spor, boş zaman aktiviteleri, çocuk bakımı veya işleri için gerekli belirli görevler) ve protezi bu görevlerde nasıl kullanabileceklerini tartışın.
      NOT: Mümkünse, terapi seansları sırasında (klinikte veya hastanın ev ortamında) bu görevlerden birkaçını doğrudan hastayla birlikte eğitin. Tüm görevler protez ile gerçekleştirilemez. Bazı durumlarda, belirli protez bağlantı parçaları veya yardımcı cihazlar gereklidir (örneğin, bazı spor veya oyun aletleri için). Son yıllarda önemli ilerlemeler olmasına rağmen, protez cihazları hala fonksiyon^18'de insan eline eşdeğer olmaktan uzaktır.
   5. Hastadan protezi evde kullanmasını ve yaptıkları veya yapamayacaklarını düşündükleri görevlerin notlarını (veya fotoğraflarını ve videolarını) yapmasını isteyin.
   6. Aşağıdaki terapi seanslarında protez kullanımı için farklı stratejileri tartışmak için bu notları kullanın.
   7. Terapist ve hasta protezin günlük hayatta iyi kullanılabileceğini anlayana kadar terapi seansları içinde ve evde protez eğitimini tekrarlayın.
   8. Hastayı tedaviden taburcu edin.

5. Takip değerlendirmeleri

1. Hastayı rehabilitasyondan taburcu olduktan 3 ay sonra multidisipliner bir tıbbi konsültasyona davet edin.
   1. Hastaya protezlerini evde ve işte nasıl kullandıklarını sorun ve herhangi bir sorunu tartışın.
   2. Hasta herhangi bir sorun bildirirse, onlar için tartışın / çözümler sunun.
2. Standartlaştırılmış testler (Southampton El Değerlendirme Prosedürü (SHAP)¹⁹, Eylem Araştırma Kol Testi (ARAT) 20,21 veya Miyoelektrik Kontrol Kapasitesinin Değerlendirilmesi (ACMC) ^22,23 gibi) kullanarak hastanın protez fonksiyonunu değerlendirin. Hastadan günlük yaşamda yaşam kalitesi ve el kullanımı için standartlaştırılmış anketler doldurmasını isteyin (Kısa Form 36 (SF-36)²⁴ ve Kol, Omuz ve El Engelleri (DASH)²⁵ gibi).
3. Test sonuçları bir sorun gösteriyorsa, bunu hastayla tartışın ve sorunları için çözümler sunun (mümkünse).
4. İlk takip konsültasyonundan sonra, devam eden iyi protez fonksiyonunu sağlamak için hastayı her 6 ayda bir multidisipliner konsültasyona ve yapılandırılmış değerlendirmelere davet edin.

Sonuçlar

Tanımlanan rehabilitasyon protokolü, Viyana Tıp Üniversitesi'nde klinik bir ortamda uygulandı ve fizibilitesi ve sonuçları, yakın zamanda yayınlanan bir klinik çalışmada değerlendirildi⁹. ^{Bildirilen 9} hasta, TMR cerrahisinin ve müteakip rehabilitasyonun fizibilitesini değerlendirmek için çalışmaya 30 hasta katıldı. Şekil 5 , bu 30 hastadan 11'ine TMR'nin protez takma yoluyla işlevi iyileştirmenin bir yolu olarak değil, bir ağrı tedavisi olarak uygulandığını göstermektedir. Başlangıçta protez takılmasını hedefleyen kalan 19 hastadan beşi, montajın yüksek maliyetleri (tahmini 75.000-150.000 € arasında), rehabilitasyon için yetersiz zaman veya protezin yüksek ağırlığı nedeniyle buna karşı karar verdi. Bir hastada, intraoperatif eksplorasyon, küresel bir brakiyal pleksus hasarı ortaya çıkardı ve bu da daha fazla sinir transferini imkansız hale getirdi. Bu hasta vücuduyla çalışan cihazını kullanmaya devam etti. Protez rehabilitasyonu yapılan kalan 13 hastanın 10'u takip değerlendirmesi için hazırdı.

Şekil 5: Fizibilite çalışmasına dahil edilen hastaları gösteren akış şeması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuçlar Southampton El Değerlendirme Prosedürü (SHAP)¹⁹, Eylem Araştırma Kol Testi (ARAT)20,21 ve Clothespin-Relokasyon Testi (CPRT)^6,26 kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirmeler, protez fonksiyonunu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan testlerdir. Değerlendirme, son protez uygulamasından en az 6 ay sonra yapıldı. Ek olarak, hastalara protez takma alışkanlıkları hakkında sorular soruldu.

Salminger ve ark.9 tarafından tanımlandığı gibi, TMR cerrahisinden sonra 10 hastanın değerlendirilmesinde SHAP skoru 40.5 ± 8.1 (sağlıklı bir üst ekstremite yaklaşık 100 puana sahip) ve ARAT skoru 20.4 ± ^1.9 (57 maksimum skor ve 0 üst ekstremite fonksiyonunu temsil etmeyen) olarak ortaya konmuştur (Tablo 1). CPRT'de hastalar 34.3 ± 14.4 sn içinde görevleri tamamlayabildiler. Protezlerini günde 3-10 saat arasında değişen bir takma süresiyle günlük olarak taktıklarını bildirdiler.

Sonuç değerlendirmesi	Puan	Sağlıklı üst ekstremite için beklenen skor
SHAP	40,5 ± 8,1	100
ARAT	20,4 ± 1,9	57
CPRT (CPRT)	34.3 ± 14.4 Saniye	-

Tablo 1: TMR cerrahisi ve rehabilitasyonu sonrası hastaların protez fonksiyonları. SHAP ve ARAT'ta, daha yüksek puanlar, CPRT'de daha az zamana ihtiyaç duyulmasıyla da belirtilen daha iyi bir işlev anlamına gelir. Değerlendirilen toplam hasta: n = 10. Referans^9'un izniyle uyarlanmıştır.

Tartışmalar

Son yıllarda, seçici sinir transferleri protez fonksiyonunu arttırmak için giderek daha fazla kullanılmaktadır²⁷. Bu alandaki deneyimli klinisyenler, amputelerin cerrahi işlemden sonra ustaca protez kullanabilmeleri için rehabilitasyonun gerekli olduğunu takdir etmişlerdir²⁷. Bununla birlikte, yapılandırılmış terapi programlarının eksikliği vardır. Mevcut protokol, mesleki ve fizyoterapistlere uzun TMR süreci boyunca hastalara rehberlik edecek araçları ve yapıyı sağlamayı amaçlamıştır. Daha önceki tedavi önerilerinin aksine (daha az karmaşık sinir transferleri için geliştirilmiştir)²⁸, protez öncesi eğitime ve seçici kas kontrolüne izin vermek için EMG biofeedback kullanımına daha güçlü bir odaklanma vardır.

Fizibilite çalışması^9'da gösterildiği gibi, hastanın beklentilerini tartışmak ameliyat sonrası başarı için esastır. Yüksek motivasyonlu hastaların dahil edilmesi, tarif edilen mükemmel sonuçların elde edilmesine kesinlikle yardımcı oldu. Açıklanan protokole daha az uyum, protez fonksiyonunun azalmasına neden olabilir. Ek olarak, tüm hastalar protez takma izni almak istemez (veya bir tane almayı göze alabilir). Bununla birlikte, TMR, nöroma veya hayalet uzuv ağrısını iyileştirmek için hala mümkün olabilir, çünkü son çalışmalar bu koşulları hafifletmek için sinir transferlerinin potansiyelini göstermiştir 29,30,31. Bu gibi durumlarda, rehabilitasyon programı önceden kısaltılır. Yine de, reinnerve olmuş kasların ve bir protezin kontrollü aktivasyonunun düzenli olarak eğitilmesinin ağrı durumunu daha da iyileştirebileceğini deneyimledik³². Burada, paylaşılan karar verme esastır, çünkü bazı hastalar uzun vadede^ağrıyı azaltma potansiyeli için protez takabilirken, diğerleri ilgilenmeyebilir.

Deneyimlerimize göre, gelecekteki uyumu değerlendirmek için hastayla ayrıntılı bir tartışma şarttır. Reinnervasyon süresine, motor öğrenme kapasitesine ve hastanın mevcudiyetine bağlı olarak, rehabilitasyon sürecinin 9-15 ay arasında sürmesi muhtemeldir. Bir hastanın üst ekstremite fonksiyonunun iyileştirilmesi için çaba göstermediğini veya başka bir cihazı (örneğin, vücutla çalışan protezler) daha iyi kullanabileceğini varsayalım. Bu durumda, zaman (ve muhtemelen finansal) taahhüdün buna değer olduğu düşünülmeyebilir. Kaynak tasarrufu sağlamak için, sadece prosedüre güçlü bir ilgi gösteren ve ameliyatı yalnızca tam rehabilitasyon prosedürü öngörüldüğünde fonksiyonel amaçlar için gerçekleştiren hastaları dahil etmenizi şiddetle tavsiye ederiz. Son olarak, ameliyat, terapi ve montaj masrafları muhtemelen bu noktada karşılanmalıdır.

Açıklanan çalışma protokolünün, özel ihtiyaçlarını karşılamak için klinik akıl yürütmeye dayalı olarak her birey için uyarlanması gerekir. Fiziksel ve psikolojik yandaş hastalıklar göz önünde bulundurulmalı ve burada açıklanan müdahalelere ek olarak yeterli tedavi (örneğin, psikoterapi) sunulmalıdır. Amputasyondan hemen sonra TMR alan hastalarda, fazla mesai geliştiren psikolojik durumlar için daha yakın bir tarama gerekebilir. Bunun dışında bu hasta grubu için protokolde herhangi bir değişikliğe gerek yoktur. Motor öğreniminde daha hızlı ilerleyebilirler, çünkü hala bimanual aktivitelere alışkın olabilirler. Bu protokol kapsamında cerrah tarafından ameliyat edilen sinir transferleri tanımlanmakta, hangi motor komutların eğitilmesi gerektiği ve hangi kas parçaları için beklendiği tanımlanmaktadır. Protez uç cihazının seçimi protez eğitimini etkilemektedir. Çok eklemli protezler için, farklı kavrama tipleri arasında geçiş yapmak ve bunların nasıl kullanılacağı, gerekirse tedaviye dahil edilmelidir.

Klinik merkezden uzakta yaşayan veya düzenli olarak yüz yüze rehabilitasyona katılamayan hastalar için rehabilitasyon protokolünün benimsenmesi gerekmektedir. Bunlar arasında ev eğitimine daha güçlü bir odaklanma, hastanın evinin yakınında bir terapistin olası katılımı ve çevrimiçi video görüşmeleri yoluyla telerehabilitasyon oturumları bulunmaktadır. Telerehabilitasyon çözümleri, tüm veri koruma gereksinimlerini karşılarken istikrarlı bir video ve ses bağlantısı sağlamalıdır. Bu hastalarda sinyal eğitimi için ameliyattan 6-9 ay sonra klinik merkeze ilk ziyaret planlanmalıdır. Ziyaret genellikle günde iki kez terapi seansları ile 1 hafta sürer. Çoğu durumda, şu anda iyi sinyal ayrımı sağlanabilir. Aksi takdirde, sinyal eğitimi için başka bir konaklama gereklidir ve hasta evde eğitim için basit bir sEMG biofeedback cihazı alabilir. İyi bir sinyal ayrımı kurulduğunda, protez uzmanı bir test soketi üretebilir ve sinyal pozisyonları kalış sırasında tanımlanabilir. Bu, protezcinin hasta eve döndüğünde son uyumu oluşturmasını sağlar. Son protez 1-2 ay sonra ikinci bir 1 haftalık ziyarette takılabilir ve protez eğitimine başlanabilir. Gelişmiş protez eğitimi ve daha fazla takip ziyareti, hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak uzak bir ortamda veya merkeze yapılan bir sonraki ziyaret sırasında gerçekleşebilir.

Ayrıca, protezin mekanik arayüzünü iyileştirmek için osseointegrasyon³³ gibi diğer cerrahi müdahaleler TMR³⁴ ile birleştirilebilir. Bu durumda, spesifik müdahaleler dahil edilmelidir (osseointegrasyon^35'ten sonra derecelendirilmiş ağırlık taşıma eğitimi gibi). Ek olarak, açıklanan protokol doğrudan protez kontrol sistemleri için tasarlanmış olsa da (bir elektrotun bir harekete karşılık geldiği durumlarda), bir model tanıma kontrol sistemi planlanıyorsa ilkeleri aynı kalır. Rehabilitasyondaki temel fark, tek kasların seçici aktivasyonunun daha az alakalı hale gelmesi, birkaç kasın özel ve tekrarlanabilir aktivasyon modellerinin eğitilmesi gerektiğidir³⁶.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dynamic Arm Plus® system with a Variplus Speed prosthetic hand	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany		This prosthetic system was used together with a computer (and Bluetooth connection) for sEMG Biofeedback. Later, it was used for table top prosthetic training and as the patient's prosthetic fitting.
ElbowSoft TMR	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany		In combination with the Dynamic Arm Plus system and a standard computer (with Windows 7, 8 or 10), this software allows the visualisation of EMG signals as well as changing settings in the prosthetic system.
EMG electrodes	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany	electrodes 13E202 = 50	The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Dynamic Arm Plus®.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)	Reflex Pain Management Therapy Store		This box was used for mirror therapy.