Rehberli Endodonti: Üç Boyutlu Planlama ve Endodontik Erişim Boşluklarının Şablon Destekli Hazırlanması

Özet

Kılavuzlu endodonti, erişim boşluğu hazırlığı için şablon destekli bir yaklaşımı tanımlar. Prosedür, bir şablon üretmek için koni ışınlı bilgisayarlı tomografi ve yüzey taraması gerektirir. Birleştirilmiş bir manşon, matkabı hedef noktaya yönlendirir. Bu, kalsifiye dişlerde minimal invaziv endodontik erişim boşluklarının hazırlanmasını sağlar.

Özet

Pulpa kanal obliterasyonları (PKO) genellikle lüksasyon yaralanmaları gibi dental travmanın bir sonucudur. Dentin appozisyonu vital pulpanın bir işareti olmasına rağmen, uzun dönemde pulpitis veya apikal periodontitis gelişebilir. Şiddetli PCO ve pulpa veya periapikal pathozlu dişlerin kanal tedavisi, pratisyen hekimler ve hatta iyi donanımlı endodontik uzmanlar için zordur. Kalsifiye kök kanalının saptanmasını sağlamak ve aşırı diş yapısı kaybını veya kök delinmesini önlemek için, şablonlar ("Kılavuzlu Endodonti") kullanılarak statik navigasyon birkaç yıl önce tanıtıldı. Genel iş akışı, koni ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) kullanarak üç boyutlu görüntülemeyi, dijital bir yüzey taramasını ve her ikisinin de bir planlama yazılımında üst üste binmesini içerir. Bunu, erişim boşluğunun sanal planlaması ve matkabı istenen hedef noktaya yönlendirecek bir şablonun tasarımı izler. Bunu yapmak için, matkabın gerçek ölçekli bir sanal görüntüsü, matkabın ucunun kalsifiye kök kanalının deliğine ulaşacak şekilde yerleştirilmelidir. Şablon, bilgisayar destekli tasarım ve bilgisayar destekli üretim (CAD / CAM) veya bir 3D yazıcı kullanılarak üretildikten sonra, erişim boşluğunun rehberli hazırlığı klinik olarak gerçekleştirilebilir. Araştırma amacıyla, gerçekleştirilen erişim boşluğunun doğruluğunu ölçmek için postoperatif bir CBCT görüntüsü kullanılabilir. Bu çalışma, statik rehberli endodonti tekniğini görüntülemeden klinik uygulamaya kadar sunmayı amaçlamaktadır.

Giriş

Pulpa kanal obliterasyonları (PKO) vital pulpa belirtileridir ve sıklıkla dental travma^1'den sonra veya çürükler, restoratif prosedürler² veya vital pulpa tedavisi³ gibi uyaranlara yanıt olarak görülür. Klinik veya radyografik patoloji bulguları olmadığında, kök kanal tedavisi endike değildir. Bununla birlikte, uzun vadede, kalan pulpa dokusu bir pathosis⁴ geliştirebilir. Pulpa veya apikal patolojinin klinik veya radyografik bulgularının mevcut olduğu durumlarda, cerrahi olmayan kök kanal tedavisi diş muhafazası için tercih edilen tedavi olacaktır.

Kanal tedavisinin başarılı bir sonucu için, yeterli bir erişim boşluğunun hazırlanması çok önemlidir. Kanal tedavisine ihtiyaç duyan PCO'lu dişlerin, endodonti alanında uzmanlaşmış diş hekimleri için bile tedavi edilmesi zordur⁵. Kalsifiye bir kök kanalını bulmaya çalışmak, diş yapısının yüksek oranda kaybolmasına ve dolayısıyla kökün zayıflamasına ve hatta delinmesine neden olabilir. Bu, dişin prognozunu azaltır ve ekstraksiyon endike olabilir⁶.

Şablon tabanlı (statik) navigasyon oral implantolojide zaten başarıyla kullanıldığından, endodontideki uygulaması ilk olarak birkaç yıl önce literatürde tanımlanmıştır⁷. O zamandan beri, çok sayıda vaka sunumu ve çalışma, PCO ^8,9'lu olgularda şablon destekli endodontik erişim boşluğu hazırlığının faydalarını göstermiştir.

Bu çalışmanın amacı, rehberli endodonti kullanılarak kılavuzlu erişim boşluğu hazırlama tekniğini sunmaktır. Araştırma amacıyla, bu makalede de sunulan postoperatif CBCT taramasından sonra bir tedavi değerlendirmesi (planlanan ve gerçekleştirilen erişim boşluğu arasındaki açısal ve mekansal sapmanın belirlenmesi) mümkündür.

Protokol

Hastaların verilerinin kullanımı geçerli olmadığından bu çalışmayı gerçekleştirmek için onay veya onay gerekli değildi. Bu çalışmada, çekilmiş, kimliksizleştirilmiş insan dişlerinden oluşan maksiller bir modelden elde edilen DICOM verileri kullanılmıştır. Bu çalışma ile ilgisi olmayan nedenlerle dişler çekilmiştir.

1. Sanal erişim boşluğu planlaması

1. Dijital planlama programını başlatın.
2. Gelişmiş modu seçmek için Uzman'a sağ tıklayın.
3. Yeni bir servis talebi açmak için Yeni'ye sağ tıklayın.
4. Görüntü verilerini yazılıma aktarmak için DICOM görüntü verilerinin bulunduğu klasörü seçin.
5. En iyi görselleştirme için gerekirse Hounsfield Birimleri (HU) eşiklerini ayarlayın (sol alttaki küçük pencereyi kontrol edin).
6. Veri içeri aktarmayı tamamlamak için Veri Kümesi Oluştur'a tıklayın.
   NOT: Burada, çekilmiş, tanımlanmamış insan dişlerinden oluşan maksiller bir modelden elde edilen DICOM verileri kullanılmaktadır.
7. Maxilla veya Mandible'a sol tıklayarak planlama türünü seçin ve planlamayı adlandırın.
8. Görüntü segmentasyon işlemini başlatmak için Segmentasyonları Düzenle'yi tıklayın.
   NOT: Segmentasyon işlemi için otomatik olarak yeni bir pencere açılır.
9. Sol üst kutudaki Eksenel'e sol tıklayarak eksenel görünümü seçin.
10. Yüksek radyoopak diş yüzeyini ve çevresindeki radyoopak olmayan durumları (hava) ölçmek için Yoğunluk Ölçümü'ne tıklayın. Her iki yoğunluk arasındaki ortalama değerleri hesaplayın. (Şekil 1).
    NOT: Ortalama değerin manuel olarak hesaplanması gerekir; yazılımda entegre bir araç yoktur.
11. 3D Rekonstrüksiyon'a tıklayın.
12. Alt eşiği belirlenen ortalama değere ayarlayın (Şekil 2A).
13. Dişlenmeyi Taşkın Doldurma Aracı ile segmentlere ayırın ve segmentasyonu istediğiniz gibi adlandırın (Şekil 2B).
    NOT: Sel doldurma aracı seçildiğinde ve etkinleştirildiğinde, istenen alan 3B görünümde sol tıklama ile bölümlere ayrılabilir.
14. Modülü Kapat'a tıklayarak segmentasyonu tamamlayın.
15. Model Taraması > > Nesnesi Ekle'yi seçerek model taraması ekleyin.
    NOT: Önceden bir yüzey taraması yapılması gerekir (örneğin, verileri bir stl dosyası olarak sağlayan ağız içi bir tarayıcı kullanarak).
16. stl Dosyasını dijital yüzey taramasından içe aktarın.
17. Diğer Nesneye Hizala'yı seçin.
18. Gerçekleştirilen segmentasyonu seçin (Şekil 2C).
19. Her iki veri kümesinde de 3B görünümde yer işareti kaydı, segmentasyon ve yüzey taraması için üç farklı eşleştirme noktası seçin.
    NOT: Noktaların uzamsal dağılımı, verilerin yarı otomatik olarak eşleştirilmesini kolaylaştıracaktır.
20. Tüm uçaklarda doğru kaydı doğrulayın ve kaydı tamamlayın.
    NOT: CBCT ve yüzey taraması arasındaki sapmalar belirginse manuel düzeltmeler gerekebilir. Gerekirse, hizalamayı uzamsal olarak ayarlamak için sol tıklayıp sürükleyin ve görüntülenen düzlemlerdeki açısal sapmayı ayarlamak için sağ tıklayıp sürükleyin (Şekil 3)
21. Kök kanalına erişimi planlamak için bir implant ekleyin (kullanılan endodontik bur önceden yazılımın implant veritabanına aktarılmalıdır).
22. Buru istenen açılanmaya ve istenen derinliğe yerleştirin ve tüm düzlemlerde doğrulayın (Şekil 4A).
23. İlgili manşonu bur'a ekleyin (kullanılan manşon sistemi, Ekstralar > Özel Kol Sistemini Düzenle) aracılığıyla veritabanına önceden eklenmelidir).
    NOT: Manşon dişin kronu ile temas halinde olmamalıdır. Manşon temas halindeyse, manşon ve diş yapısı arasında boşluk sağlamak için daha uzun bir bur seçilmesi gerekir (Şekil 4B).
24. Şablonu tercih edildiği gibi tasarlamak için Nesne > > Cerrahi Kılavuzu Ekle'yi seçin (Şekil 5A).
25. Şablonu bir stl dosyası olarak dışa aktarın ve bir 3B yazıcı ile üretin (Şekil 5B, Ek Dosya 1).
    NOT: 3B yazdırmayı tamamladıktan sonra, şablonu üreticinin yazıcı ve kullanılan yazdırma malzemesi yönergelerine göre yeniden işleyin. Destek malzemesinin doğru bir şekilde çıkarılması, şablonun diş kemerine oturması ve dolayısıyla erişim boşluğunun hazırlanmasının doğruluğu için çok önemlidir.

2. Erişim boşluğu hazırlığı

1. Şablonun dişlenmeye uygunluğunu kontrol edin (Şekil 5C).
   NOT: Tasarım sürecinde, oturuşun ve koltuğun görsel kontrolünü geliştirmek için muayene pencereleri eklenebilir.
2. Şablondaki manşonun uygunluğunu kontrol edin.
3. Emayeyi erişim boşluğu bölgesinde işaretleyin. Boya (örneğin, çürük dedektörü) bur'un ucunda kullanılabilir (Şekil 6A, B).
4. Şablonu veya endodontik bur'u kullanmadan erişim boşluğu bölgesindeki emayeyi çıkarın. Dentin açığa çıkana kadar bunun yerine bir elmas bur kullanın (Şekil 6C).
5. Şablonu içeren manşonu diş kemerine yerleştirin.
6. Bur'u planlama için kullanılan el parçasına yerleştirin.
7. Erişim boşluğu hazırlığını şablon kılavuzuyla gerçekleştirin (Şekil 6D).
   NOT: Erişim boşluğu aralıklı olarak hazırlanmalıdır. Matkap ve boşluk, ısı oluşumuna karşı koymak için döküntülerden temizlenmelidir. El dosyaları, apikal pozisyona ulaşılmadan önce kök kanal deliğinin girilip girilemeyeceğini kontrol etmek için kullanılabilir. Apikal pozisyon bur stop ile tanımlanacaktır. El dosyaları kanal deliğini aramak veya girmek için kullanılabilir. Kanal deliği yerleştirildikten sonra, el dosyaları ve / veya döner aletler kullanılarak geleneksel kök kanal tedavisi gerçekleştirilebilir.

3. Tedavi değerlendirmesi

1. Postoperatif görüntü verileri oluşturmak için preoperatif CBCT ayarlarını kullanın.
2. Yeni bir servis talebi planlaması başlatın.
3. Görüntü verilerini analogu ameliyat öncesi planlamaya aktarın.
4. Segmentasyonları Düzenle'yi tıklayın.
5. Alt eşiği, preoperatif veriler için hesaplanan belirlenen ortalama değere ayarlayın.
6. Dişeti segmentlere ayırmak için Sel Doldurma Aracı'nı kullanın.
7. Modülü Kapat'a tıklayarak segmentasyonu tamamlayın.
8. Ameliyat öncesi planlamayı açın.
9. Tedavi Değerlendirmesini > Plan'ı seçin.
10. Postoperatif Hacim Veri Kümesi'ni seçin (Şekil 7A).
11. Doğru postoperatif veri kümesini yükleyin ve oluşturulan segmentasyonu seçin.
12. Yer işareti kaydı için üç farklı bölge seçerek ameliyat öncesi ve sonrası CBCT verilerini hizalayın.
    NOT: Noktaların uzamsal dağılımı, verilerin yarı otomatik olarak eşleştirilmesini kolaylaştıracaktır (Şekil 7B).
13. Tüm uçaklarda doğru kaydı doğrulayın ve kaydı tamamlayın.
    NOT: CBCT ve yüzey taraması arasındaki sapmalar belirginse manuel düzeltmeler gerekebilir (Şekil 8).
14. Sanal endodontik bur'u gerçekleştirilen erişim boşluğu hazırlığı yönünde yerleştirin ve tüm düzlemleri kontrol edin (Şekil 9).
    NOT: Kalsifiye kanalın çapı kullanılan endodontik burun çapından büyükse, apikal-koronal yönde ayarlama mümkün değildir. Böylece, tedavi değerlendirmesi apikal veya üç boyutlu sapma için değil, sadece açısal ve yanal sapma için belirlenebilir.
15. Son'u seçtiğinizde, yazılım sapmayı otomatik olarak hesaplar ve sonuçları bir tabloda gösterir. Ayrıca, planlanan ve gerçekleştirilen erişim boşluğu hazırlığı arasındaki sapma, 3B olarak oluşturulmuş bir görünümde görselleştirilebilir.

Sonuçlar

Şekil 10A, mezio-bukkal kanalın şablon destekli erişim boşluğu hazırlığından sonra ilk maksiller azı dişinde hazırlanmış bir endodontik erişim boşluğunun oklüzal görünümünü göstermektedir. Şekil 10B, damak ve disto-bukkal erişim boşluklarının hazırlanmasından sonra başarılı kök kanal tespitini doğrulamak için üç endodontik el dosyasının yerleştirilmesini göstermektedir. Postoperatif CBCT verilerini preoperatif planlama...

Tartışmalar

Endodontide şablon destekli erişim boşluğu preparatlarının kullanılmaya başlanması, PKO'lu dişlerde cerrahi olmayan endodontik tedaviye büyük ilerleme sağlamıştır. Konvansiyonel erişim boşluğu hazırlığı çok zaman alabilir⁵ ve şiddetli PCO'lu vakalarda hataya eğilimlidir. İn vitro çalışmalar ve klinik vaka sunumları, rehberli endodonti yaklaşımının fizibilitesini göstererek, kök kanal tespiti açısından tatmin edici sonuçlar ve planlanan ve gerçekle...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Accuitomo 170	Morita Manufacturing	NA	CBCT machine
coDiagnostiX	Dental Wings Inc	Version 10.4	Planning software, which is mainly intended for implant surgery. Endodontic access cavities can be planned by adding the utlized bur to the implant database
Endoseal drill	Atec Dental GmbH	NA	Carbide bur, which is used for the guided access cavity preparation
StecoGuide Endo-Sleeve	steco-system-technik	REF M.27.28.D100L5	Sleeves, which are inserted into the fabricated template
TRIOS 3	3Shape A/S	NA	Surface scanner
P30	Straumann	NA	3D Printer
P pro Surgical Guide Clear	Straumann	NA	Light-curing resin for the additive manufacturing