Rotator Manşet Kalsifik Tendinitinde Tek Kristalli Piezoelektrik Odaklı Şok Dalgası Kaynağı Kullanılarak Tedavi Protokolü

Özet

Omzun kalsifik tendiniti çok sayıda tedavi seçeneği ile nispeten yaygın bir durumdur. Burada, tek kristalli bir piezoelektrik cihaz tarafından üretilen odaklanmış şok dalgalarının endikasyonlarını tartışıyoruz, bir tedavi protokolünü tanımlıyoruz ve ön sonuçları sunuyoruz.

Özet

Fokuslu şok dalgaları, omuz kalsifik tendinitinin tedavisinde oldukça etkili bir noninvaziv tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmıştır. Üç tip odaklanmış şok dalgası jeneratörü vardır: elektrohidrolik, elektromanyetik ve piezoelektrik. Literatür taramamıza göre, omuz kalsifik tendinitinde tek kristalli piezoelektrik jeneratörlerin kullanımı ile ilgili sonuç bildirilmemiştir. Rotator manşetinin Gärtner tip I ve II kalsifikasyonları olan 23 hastadan oluşan ardışık retrospektif bir seride, yüksek enerjili piezoelektrik odaklı dalgaların üç uygulamasını gerçekleştirdik (6 Hz frekansında seans başına 4.000 darbe). Son takipte (ortalama 14 ay) radyografik kontrollerde olguların %82.6'sında kalsifikasyonun tam rezorpsiyonu görüldü. Olguların %8.7'sinde kalsifikasyonun kısmen kaybolması sağlanmış, geri kalan %8.7'sinde ise anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Tek kristalli piezoelektrik jeneratörler, elektrohidrolik ve elektromanyetik cihazlarla daha önce bildirilenlerle karşılaştırılabilir bir başarı oranına sahiptir.

Giriş

Kalsiyum kristal birikintileri kas-iskelet sisteminin farklı bölgelerinde görülebilir, ancak en sık görülen yerleri omuz bölgesindedir. Gondos¹ , kireçlenme vakalarının %69'unun omuz bölgesinde meydana geldiğini bildirmiştir. Kalsifik omuz tendinopatileri, rotator manşet tendonlarında hidroksiapatit birikintilerinin varlığı ile karakterizedir. Genel popülasyondaki prevalansının %2,7 ile %20 arasında değiştiği tahmin ^{edilmektedir2}.

Omzun kalsifik tendiniti tipik olarak 30 ila 60 yaş arasındaki hastaları etkiler². Ayrıca kadınlarda (%57-%76,7) erkeklere göre daha sık görülmektedir³. Kalsiyum birikintisinin yeri, supraspinatus^kasının distal tendonunda çok daha sık görülürken, infraspinatus, teres minor, subskapularis ve bisepsin uzun başındaki lokalizasyonlar da bildirilmiştir⁴.

30 ila 60 yaş arasındaki kadınlar, 1,5 cm'den uzun bir kalsifikasyon ile, semptomatik olma şansı en yüksek^5'tir. Kendiliğinden çözülme eğiliminde olmasına rağmen, döngü genellikle durdurulabilir. Bu durumlarda, ağrı ve sakatlık belirtileri ortaya çıkar ve aktif terapötik eylem almak gerekir.

Gärtner'in radyolojik sınıflandırması⁶ , üç tür görüntüyü birbirinden ayırır. Tip I'de, görüntü yoğundur ve biçimlendirici aşamaya karşılık gelen iyi tanımlanmış sınırlar vardır. Tip II görüntüde, görünüm karışıktır, yoğun ancak dağınık kenarlıklı veya iyi tanımlanmış kenarlıklarla şeffaf olabilen bir tortu ile. Son olarak, emici fazın karakteristik özelliği olan tip III, dağınık sınırları olan şeffaf bir tortu sunar. Şok dalgası uygulamaları, ultrason rehberliğinde müdahaleler veya cerrahi dahil olmak üzere aktif terapötik etki, Gärtner tip I ve II'de alınmalıdır, çünkü tip III vakalarda kısa süreli spontan rezorpsiyon şansı çok yüksektir⁶.

Konservatif tedavi başlangıçta tercih edilir. Bu klasik olarak istirahat, analjezikler, steroidal olmayan ve steroidal antienflamatuar ilaçlar, rehabilitasyon ve lokal enjeksiyonları içerir. Konservatif tedavinin özellikle rezorptif evrede iyi sonuçları gösterilmiştir, ancak konservatif tedavinin başarısızlığı vakaların% 27 ila% 39'unda bildirilmiştir ^7,8,9. Çeşitli prognostik faktörlerin konservatif tedavinin sonuçları üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğu kabul edilmiştir ^7,8. Her iki omuzdaki lokalizasyon, büyük hacimli bir tortunun varlığı, akromionun ön bölgesindeki kalsifikasyonun yeri ve depozitin medial olarak akromioklaviküler eklem seviyesinin ötesine yayılması kötü prognozun faktörleridir ^7,8. Gärtner evre III kalsifikasyon ve kalsifik birikintinin sonografik yok oluşunun olmaması, konservatif tedavi için iyi prognozun belirleyicileri olarak kabul edilir⁷.

Konservatif tedavi başarısız olduğunda, birçok hasta kronik rotator manşet kalsifik olmayan tendinopatilere benzer klinik özelliklere sahip kronik omuz ağrısı taşıyıcıları haline gelir. Konservatif tedavi başarısızlığına olağan alternatif cerrahiydi. Gschwend¹⁰, rotator manşet kalsifikasyonları için üç kesin cerrahi endikasyon formüle etmiştir: semptom progresyonu, sürekli ve yönetilemeyen ağrı ve konservatif tedavinin başarısızlığı. Cerrahi tedavi açık veya artroskopik olarak yapılabilir. Açık tedavi tarihsel olarak iyi sonuçlarla yapılmasına rağmen¹¹, artroskopik teknikler popülerlik kazanmıştır^12,13. Kas-iskelet sistemi ultrasonografisi ve ultrason eşliğinde yapılan girişimler (UGİ) son yıllarda önemli ölçüde gelişmiş ve klinik pratikte kullanılmaktadır^14,15,16.

Ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (ESWT), konservatif tedavinin başarısız olduğu invaziv prosedürlerden önce etkili bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır. Terapötik etkisi sadece mekanik değil, aynı zamanda hücrelerin mekanik bir uyaranı tanıyabileceği ve biyolojik olarak reaksiyona girebileceği bir fenomen olan mekanotransdüksiyona dayanmaktadır¹⁷. Bununla birlikte, şok dalgası tedavisinin sınırlamaları vardır. Sadece dalgaların mekanik etkisine bağlı olduğumuz litotripsinin aksine, hastanın biyolojik bir tepkisi de olmalıdır. Bu yanıt her zaman oluşmaz.

Genel "ekstrakorporeal şok dalgaları" terimi iki farklı teknoloji içerir: odaklanmış şok dalgaları ve radyal basınç dalgaları^17,18,19. İki teknoloji terapötik etkinliğe sahiptir, ancak fiziksel özellikleri ve endikasyonları bakımından farklılık gösterir. Odaklanmış şok dalgaları geniş bir frekans aralığına (yaklaşık 150 kHz'den 100 MHz'e kadar), kısa bir yükselme süresine ve küçük darbe genişliğine sahip büyük basınç genliğine (150 MPa'ya kadar), ardından düşük gerilim dalgasına (-25 MPa'ya kadar) ^{sahiptir18,19}. Odaklanmış şok dalgaları elektrohidrolik, elektromanyetik ve piezoelektrik kaynaklar tarafından üretilir^17,18,19.

Radyal basınç dalgaları, 30 MPa'ya kadar basınç zirvelerine ve odaklanmış şok dalgalarından (yaklaşık 3 μs) çok daha yüksek yükselme sürelerine sahip ses ^{dalgalarıdır18,19}. Radyal basınç dalgaları, silindirik bir kılavuz borunun içindeki bir merminin basınçlı hava ile hızlandırılmasıyla üretilir. Mermi, tüpün ucundaki bir aplikatöre çarpar ve hedef dokuya genişleyen radyal bir basınç dalgası üretir^17,18,19.

Fokuslu şok dalgaları, rotator manşet kalsifikasyonlarının tedavisi için "A" sınıfı bir öneriye sahiptir¹⁷. Bu, tutarlı bulgulara sahip seviye I çalışmaları tarafından desteklenen yüksek kaliteli bilimsel kanıtlar olduğu anlamına gelir. Radyal dalgalarda, rotator manşet kalsifikasyonları için öneri seviyesi "I" dir. Bu, kanıtların bir öneride bulunmak için yetersiz olduğu anlamına gelir¹⁷.

Omuz kalsifik tendinopatilerinde odaklanmış şok dalgalarının terapötik etkinliği açık²⁰ ve artroskopik²¹ cerrahi ile karşılaştırılmış ve karşılaştırılabilir sonuçlar elde edilmiştir. Bununla birlikte, şok dalgaları daha az sıklıkta ve daha az şiddetli komplikasyonlara sahiptir^20,21 ve yöntem aynı zamanda uygun maliyetlidir. Haake²², cerrahi maliyetler (13.400-23.450 €) ile odaklanmış şok dalgaları (2.700-4.300 €) arasında önemli bir fark olduğunu bildirmiştir. Sonuçları, artroskopik cerrahiye kıyasla şok dalgası tedavisinin maliyetinde beş ila yedi kat azalma gösteren diğer çalışmalarla eşleşmektedir^23,24. Şok dalgalarının ultrason eşliğinde yapılan girişimlerle karşılaştırıldığı ve tartışmalı sonuçlar doğurduğu çalışmalar da vardır^15,25. 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 adlı çeşitli yayınlar, omuzdaki kalsifik tendinitin tedavisinde yüksek enerji seviyesinin daha etkili olduğunu bildirmiştir. Verstraelen²⁷, yüksek enerji kullanımının bir seviye I kanıt çalışmasında daha yüksek bir kalsifik rezorpsiyon oranını belirlediğini bildirmiştir. Bu, odaklanmış cihazlar için radyal olanlara göre açık bir avantajdır, çünkü daha yüksek enerji seviyeleri üretebilirler. Çok sayıda çalışma, elektrohidrolik 4,17,34,35 ve elektromanyetik 4,17,36,37,38 odaklı cihazlarla iyi sonuçlar bildirmiştir. Rotator manşet kalsifikasyonlarını tedavi etmek için çok kristalli bir piezoelektrik cihaz kullanılarak bir rapor da yayınlanmıştır³⁹. Henüz tek kristalli piezoelektrik cihazların tekniğini ve sonuçlarını yayınlayan herhangi bir rapordan haberdar değiliz.

Bu yazıda tek kristalli piezoelektrik cihaz kullanılarak yapılan tedavi protokolünün tanımlanması ve ön sonuçların raporlanması amaçlanmıştır.

Protokol

Protokol, Buenos Aires İngiliz Hastanesi'nin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip ediyor.

1. Hasta değerlendirmesi

1. Klinik değerlendirme
   1. Diğer anatomik bölgelerden veya omuzda semptomların kaynağı olabilecek diğer ilişkili patolojilerden yayılan semptomları dışlamak için hastaları klinik olarak değerlendirin.
   2. Omuz muayenesi ve palpasyonu dahil edin, aktif ve pasif hareket aralığını değerlendirin ve ağrı kışkırtıcı manevralar ve bütünlük testleri yapın. Ek olarak, servikal omurgayı ve dirsek eklemini değerlendirin.
2. Radyolojik değerlendirme
   1. Radyografik anteroposterior (AP) projeksiyonlar, lateral skapuler görünüm ve omzun aksiller görünümünü kullanın.
   2. Kalsifikasyonları evrimsel aşamalarına göre Gärtner^6'ya göre sınıflandırın. Omuzdaki ilişkili patolojileri dışlamak için bir MRI isteyin.
3. Dahil etme kriterleri
   1. Gärtner tip I ve II kalsifikasyonları olarak sınıflandırılan ve en az 3 ay önce konservatif tedavi görmüş ve sonuç vermeyen hastaları dahil edin.
   2. Rotator manşet tendinopatisini tedavi ederken asla subakromiyal boşluğa kortikosteroid enjekte etmeyin, çünkü tendonların elastik lifleri üzerinde zararlı bir etkiye sahiptirler^40,41.
4. Dışlama kriterleri: Etkilenen omuzda Gärtner tip III kalsifikasyonları veya diğer ilişkili patolojileri olan hastaları dahil etmeyin.

2. Uygulama tekniği

1. Hasta konumlandırma: Hastayı rahat bir şekilde ve tedavi edilecek bölgeye maruz kalmaya izin verecek şekilde konumlandırın.
   1. Supraspinatus veya infraspinatus tendon lokalizasyonu: Hastayı sırtüstü veya oturma pozisyonuna getirerek tedavi edin.
   2. Subskapularis: Hastayı sırtüstü pozisyona getirerek tedavi edin.
   3. Teres minor: Omzun arka tarafına daha iyi erişim için hastayı oturma, lateral decubitus veya eğik decubitus pozisyonuna yerleştirerek tedavi edin.
2. Kaplin pedleri
   NOT: Her biri belirli bir tedavi odağı derinliğini belirleyen üç ped boyutu mevcuttur (Şekil 1).
   1. Odaklanılan noktanın gerekli penetrasyon derinliğine bağlı olarak bir kaplin pedi boyutu seçin (Tablo 1). Kaplin pedinin seçimi omuz kireçlenmesi olgularında hastanın yapısına ve bulunduğu yere göre değişir. En sık kullanılan boyutlar büyük ve ortadır.
3. Tedavi edilecek bölgenin yeri: Anatomik işaretleri göz önünde bulundurarak ve gerekirse ultrason görüntüleri yardımıyla tedavi edilecek alanı bulun (Şekil 2).
   NOT: Kireçlenmenin tam alanını bulmak ve tedaviyi buna odaklamak çok önemlidir ^4,42. Anatomik referansların kullanımı ve ultrason lokalizasyonunun yardımı doğru yerin belirlenmesini sağlar. Bölgeyi bulmak için tanısal bir ultrasona duyulan ihtiyaç tartışmalıdır, çünkü kullanımı ile önemli farklılıklar bulamayan çalışmalar vardır⁴³. Fokuslu dalgaların uygulanması, büyük damarlarda ve sinirlerde veya plevra^44'e yakın bölgelerde yapılırsa risklidir. Bu yapılardan kaçınan anatomik yaklaşımlar kullanılmalıdır.
4. Operatör konumlandırması: Bu tür bir cihazın kullanılması, operatör tarafından bir aplikatörün desteklenmesi anlamına gelir. Ergonomik bir konumda çalışın.
   NOT: Tedavi sırasında istisnai bayılma vakaları bildirildiği için operatör her zaman hastanın durumunun farkında olmalıdır⁴⁴.
5. Anestezi: Anestezi kullanmayın. Lokal anestezi kullanımı kontrendikedir, çünkü sıvıların varlığı dokunun akustik empedansını değiştirir. Genel olarak, bu tür bir cihazla tedaviye tolerans, yüksek enerji seviyeleriyle çalışırken bile iyidir.
6. Kontakt jel: Tedavi edilecek bölgedeki cilde yeterli temas jeli uygulayın.
7. Gezinme denetimleri: Bilgisayarı açın ve dokunmatik ekrana erişin. Ekranın üst kısmındaki Manuel seçeneğini belirleyin. Çeşitli tedavi parametrelerinin kontrolleri görüntülenir. Yoğunluk, frekans ve şok sayısı dahil olmak üzere parametreleri ayarlamak için döner seçim düğmesini kullanın.
8. Yoğunluk: Tedavinin başlangıç yoğunluğunu ayarlayın. Enerji akısı yoğunluğu (EFD), milimetre kare doku başına milijul cinsinden kullanılan cihazda (mJ /^mm2) derecelendirilir.
   1. Hasta tarafından tolere edildiği şekilde yoğunluğu kademeli olarak artırın. Düşük yoğunlukla başlayın. Tekrarlanabilir sonuçlar elde etmek için 0,40 mJ/^mm2'nin üzerinde en az bir enerji seviyesine ulaşın 19,20,21,22,23,24,25,26. Kullanılan ortalama maksimum yoğunluk 0,50 mJ/^mm2'dir.
9. Sıklık: Kullanılacak sıklığı seçin. Ekipman 1-25 Hz arasında bir frekansa sahiptir. 4-6 Hz kullanın.
10. Şok sayısı: Döner seçim düğmesini kullanarak uygulanacak şok sayısını seçin. Seans başına en az 4.000 şok uygulayın.
11. Tedavi sırasında parametrelerin değiştirilmesi: Uygulama sırasında sıklığı ve özellikle yoğunluğu değiştirin. Tedavi sırasında uygulama parametrelerini kesintiye uğratmadan kolayca değiştirmek için aplikatör kafasında bulunan ekranı kullanın.
12. Seanslar arasındaki aralık: Haftalık aralıklarla üç seans gerçekleştirin.

Resim 1: Aplikatör ve kaplin pedi varyasyonları. Üç farklı boyutta kaplin pedi mevcuttur. Her biri odağın dokularda farklı bir derinliğe götürülmesini sağlar. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Aplikatör konumlandırma. Supraspinatus tendonunda odaklanmış dalga uygulaması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

3. Tedavi sonrası protokol

1. İlk seanstan sonra, hastaları vakaların yaklaşık% 5'inde yoğun ağrı ile akut bir rezorpsiyon süreci geçirebilecekleri konusunda uyarın. Rahatsızlık meydana gelirse, hastaya 10 dakikadan fazla olmayan kısa seanslarda ağrı bölgelerine buz uygulamasını önerin.
   NOT: Parasetamol, steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçlara göre tercih edilir. Şok dalgaları enflamatuar süreci modüle eder ve tedavi sürerken başka yollarla değiştirmemek daha iyidir.
2. İmmobilizasyon: Tedavi edilen uzuvun hareketsiz hale getirilmesi gerekli değildir. Hastaya aşırı çabalardan ve ağrıya neden olabilecek hareket aralıklarından kaçınmasını tavsiye edin.
3. Rehabilitasyon programı
   1. Seanslar ilerledikçe, tolerans iyiyse, hareket aralığını artırın ve humeral başın depresörlerini güçlendirmek için egzersizler ekleyin.
   2. Semptomatik nüksler meydana gelmezse, aşırı hareket aralıkları için iyileşme egzersizleri ekleyin. Deltoid ve skapuler stabilizatörlerin üç kısmının güçlendirilmesi de belirtilmiştir.
4. Radyolojik takip:
   1. İlk radyografik muayeneyi seanslardan 6 hafta, ikincisini ise 12 haftada yapın. 12 hafta sonra tamamlanamayan kısmi bir rezorpsiyon sürecinin gözlenmesi durumunda radyolojik takibe devam edin.
   2. Herhangi bir değişiklik olmadıysa, yeni bir tedavi modülü seçin veya invaziv prosedürlere geçin.
      NOT: Birçok hastada ilk kontrol röntgeninde çok önemli değişiklikler görülebilir. Diğer durumlarda, temel çalışmalardan değişken değişiklikler görülebilir ve diğer durumlarda uzun süreli radyografilerde bile değişiklik olmayabilir.

Sonuçlar

Kurumumuzda rotator manşet tendonlarında kalsiyum birikintilerine bağlı omuz ağrısı olan bir dizi hastanın retrospektif çalışması yapıldı. Dahil edilme kriterleri Gärtner evre I ve II kalsifikasyonları ve tatmin edici sonuçlar vermeden en az 3 ay önceki konservatif tedavi idi. Gärtner III kalsifikasyonları, etkilenen omuzda diğer ilişkili patolojiler, önceki lokal kortizon enjeksiyonu ve etkilenen omuzda ameliyat öyküsü olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Çal?...

Tartışmalar

Bu çalışma, omuz kalsifik tendiniti olan retrospektif olarak değerlendirilen bir dizi hastada tek kristalli piezoelektrik bir cihaz tarafından üretilen odaklanmış şok dalgalarının uygulanması ile cesaret verici sonuçlar göstermektedir. Yaptığımız bibliyografik araştırmaya göre bu, tek kristalli piezoelektrik bir cihazla sonuçları raporlayan ilk çalışmadır. Son zamanlarda, Louwerens³⁹ , rotator manşet kalsifikasyonlarının tedavisi için bir piezoelektrik şok dalgası ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
BTL 6000 FSWT	BTL	09400B001107	Focused Shock Wave Piezoelectric Source
Ultrasound & SWT Gel 300 mL	BTL	237-GEL102	Alcohol free hypoallergic gel