Laparoskopik Kesi Fıtığı Onarımında Yeni Bir Mesh Fiksasyon Yönteminin Uygulanması

Özet

Burada sunulan, laparoskopik insizyonel fıtık onarımında ağ yerleşimini iyileştirmek için kullanılan ve ağ fiksasyonu için gereken süreyi kısaltabilen ve postoperatif kronik ağrı oluşumunu azaltabilen bir yöntemdir.

Özet

İntraperitoneal onley mesh (IPOM) kullanılarak yapılan laparoskopik insizyonel herni onarımı, insizyonel fıtıkların onarımında en yaygın kullanılan minimal invaziv yöntemlerden biridir. Laparoskopik IPOM, karın duvarı fıtığını onarmak için ağın laparoskopi yoluyla karın boşluğuna implante edilmesini içerir. IPOM cerrahisinde, fıtık halkasının kapatılmasından sonra, laparoskopik olarak bir anti-adezyon ağı yerleştirilir. Bu ağın doğru yerleştirilmesi, yöntemin başarısı için kritik öneme sahiptir ve mükemmel yerleştirme elde etmek için cerrahi beceriler gereklidir. Örgü yerleşimine hakim olunmazsa operasyon ve anestezi süresi uzar. Ek olarak, ağın yanlış yerleştirilmesi, bağırsak tıkanıklığı ve ağ enfeksiyonu gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Bu çalışmada, ağ yerleştirme zorluğunu azaltmak için ağın sabitleme pozisyonunun önceden işaretlenmesini içeren bir "kontrapozisyon ve hizalama" örgü fiksasyon yöntemi tanımlanmıştır. Düzgün yerleştirilmiş bir ağ periton üzerinde tamamen düzdür, kenarlar kıvrılmaz veya sarılmaz ve ağ, pnömoperitoneum basıncını çıkardıktan sonra yer değiştirme olmayacak şekilde sıkıca yapıştırılır. "Kontrapozisyon ve hizalama" örgü fiksasyon tekniği, ağın güvenilir bir şekilde yerleştirilmesi ve diğer tekniklere göre daha az komplikasyon avantajları sunar ve öğrenmesi ve ustalaşması kolaydır. Ayrıca tırnak tabancasının insizyonel fıtığın anatomisine dayanarak önceden konumlandırılmasını sağlar. Bu, mümkün olan en az sayıda tırnağın kullanılmasını sağlarken, yine de komplikasyonların oluşumunu azaltabilecek ve ameliyat maliyetini azaltabilecek iyi bir fiksasyon sağlar. Bu nedenle, burada açıklanan örgü fiksasyon yöntemi, yukarıda belirtilen avantajlara dayanan klinik uygulamalar için oldukça uygundur.

Giriş

Kesi fıtığı abdominal cerrahi sonrası sık görülen bir komplikasyondur ve sadece cerrahi¹ ile uygun şekilde tedavi edilebilir. Geleneksel açık kesi herniorrafisi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik herniorrhafi daha az cerrahi travma, daha düşük enfeksiyon oranı ve daha hızlı postoperatif iyileşme^{avantajlarına} sahiptir ^2,3. Günümüzde laparoskopik herniorrafi, kontrendikasyon yoksa kesi fıtığı tedavisinde tercih edilen yöntemdir⁴.

Bununla birlikte, laparoskopik herniorrafi teknik olarak karmaşıktır. İntraperitoneal onley mesh (IPOM), laparoskopik insizyonel herni onarımında yaygın olarak kullanılır ve bu, fıtık defektini örtmek için laparoskopik olarak karın boşluğuna bir ağ yerleştirilmesini içerir⁵. Ağ, viseral tarafta bir hidrojel bariyeri ile kaplanmış yeni bir orta ağırlıkta monofilament polipropilen ağ türüdür⁶. IPOM yöntemini kullanarak laparoskopik insizyonel fıtık onarımı için, trokarların yerleştirilmesine, karın içi yapışıklıkları ayırma tekniklerine, insizyonel fıtığı dikme tekniklerine ve ağın karın boşluğuna yerleştirilmesi ve sabitlenmesi için yöntemlere hakim olmak gerekir. Özellikle, ağ düzgün bir şekilde yerleştirilmemişse ve sabitlenmemişse, bu fıtığın nüksetmesine ve ayrıca bağırsak tıkanıklığı ve^{ağ enfeksiyonu 7,8} gibi potansiyel olarak ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle doğru örgü fiksasyon tekniğine hakim olmak, iyi bir cerrahi sonuç elde etmek için önemli bir kriterdir.

Kesi fıtığı için geleneksel ağ fiksasyon yöntemi, ağı çift halkalı bir fıtık çivisi ile sabitlemektir. Ağ karın boşluğuna yerleştirildikten sonra, ağın kenarı önce bir tırnak tabancası ile sabitlenir ve daha sonra fıtık halkasının kenarı⁹ sabitlenir. Bununla birlikte, bu yöntem zayıf uzamsal konumlandırmaya sahiptir ve ağ yer değiştirmeye eğilimlidir ve fıtık nüksetmesine neden olur. Çeşitli örgü fiksasyon yöntemlerinin gözden geçirilmesi ve analiz edilmesiyle, ağ fiksasyonu için yeni bir "kontrapozisyon ve hizalama" yöntemi önerilmiş ve bu protokol^10'da sunulmuştur. Bu yöntemde, kesi fıtığının büyüklüğü ve kapsamı önceden ölçülür, daha sonra ağ fiksasyon noktaları önceden işaretlenebilir. Operasyon sırasında ağ karın boşluğuna yerleştirildiğinde daha önce işaretlenmiş yerlere göre tırnak tabancası fiksasyonu ve dikiş fiksasyonu yapılabilir. Bu yöntem operasyonun zorluğunu, ameliyat süresini, tıbbi maliyeti ve komplikasyonların ortaya çıkmasını azaltabilir. Bu çalışmada, bu yeni yöntem, laparoskopik kesi fıtığı onarım cerrahisi sırasında ağ fiksasyonu için geleneksel olarak kullanılan çift ilmekli fıtık tırnak fiksasyon yöntemi ile karşılaştırılmıştır.

Protokol

Protokol, Helsinki Deklarasyonu'nun ilkelerine uygun olarak yürütülmüş ve Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi Etik İnceleme Komitesi tarafından onaylanmıştır.

Hasta ve aileleri cerrahi videonun çekildiği ve yapıldığı amaç hakkında bilgilendirildi ve bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Hasta verileri ve gruplandırma

NOT: Ocak 2018'den Haziran 2020'ye kadar, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi'nde gastrointestinal, fıtık ve karın cerrahisi sırasında IPOM yöntemi kullanılarak laparoskopik insizyonel fıtık onarımı yapıldı. Aydınlatılmış onam alındıktan sonra insizyonel fıtığı olan toplam 84 hasta çalışmaya dahil edildi.

1. Dahil etme kriterlerine (insizyonel fıtık tanısı alan yetişkin hastalar) ve dışlama kriterlerine (yaş ≤18 yaş veya ≥80 yaş; acil operasyon; boğulmuş insizyonel herni; tekrarlayan insizyonel herni; ciddi organ disfonksiyonunun varlığı) göre hastaları kaydedin.
   NOT: Hastanın yaşı, cinsiyeti ve vücut kitle indeksi (VKİ), fıtığın mevcut olduğu sürenin uzunluğu ve fıtık halkası defektinin maksimum büyüklüğü dahil olmak üzere iki grubun özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. İki grup arasında karakteristik olarak anlamlı fark saptanmadı (tüm P > 0.05).
2. Tüm ameliyatlar, standart eğitim almış ve laparoskopik cerrahide zengin deneyime sahip aynı cerrah grubu tarafından gerçekleştirilmiştir.

2. Operasyon öncesi gerekli hazırlık ve muayene

1. Rutin kan testleri, kan biyokimyası testleri, rutin idrar testleri, rutin dışkı testi, göğüs röntgeni, elektrokardiyogram ve abdominal BT dahil olmak üzere ameliyat öncesi muayeneler yapın.
2. Dev bir kesi fıtığı için, cerrahi hazırlık için preoperatif botulinum toksin A (BTA) ve preoperatif progresif pnömoperitoneum (PPP) kullanın¹¹.
3. Fentanili, propofol uygulamasıyla aynı anda 250 μg / dak hızında başka bir pompa kullanarak 4 μg / kg'da uygulayın. Hasta anestezi altına alındıktan sonra intravenöz olarak cisatracurium (0.2 mg/kg) enjekte edilir.
   1. Daha sonra, kas gevşetici enjeksiyonundan 4 dakika sonra deneyimli bir anestezi uzmanının yardımıyla hastayı entübe edin. Daha sonra, aşağıdaki solunum parametreleri ile sevofluran% 1 inhalasyon ile hastayı mekanik olarak havalandırın: gelgit hacmi, 8 mL / kg; solunum hızı, dakikada 12 nefes.
      NOT: Anestezik bakım ilaçları sevofluran% 1-3, propofol 1-3 mg / kg / s, remifentanil 0.05-0.3 μg / kg / dak, sisatrakuryum 0.15-0.2 mg / kg ve her 0.5-1 saat^12'de bir ek indüksiyon miktarının 1/5-1 / 3'ü idi.
4. Cerrahi bölgeyi dezenfekte etmek için% 0.5 PVP-I dezenfektan kullanın. Dezenfeksiyon aralığının üst kısmı her iki taraftaki meme başı çizgisine, alt kısım kasık simfizisine ve her iki taraf da orta aksiller çizgiye ulaşmalıdır.
5. Endotrakeal entübasyondan sonra, modellenmiş trokar düzenleme yöntemini kullanarak trokarları yerleştirin. Trokar yerleşiminin lokalizasyonunu preoperatif bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülerine ve abdominal yapışıklıkların değerlendirilmesine dayanarak belirleme¹³.
   NOT: Örneğin, bu videodaki vaka, toplam beş delinme tüpü gerektiren bir alt karın kesisi fıtığıdır. Göbek deliğinin 10 cm yukarısına 12 mm'lik delme cihazı, sol ve sağ klaviküler orta hatlara 12 mm ve 5 mm'lik delinme tüpleri, sol ve sağ aksiller orta hatlara 5 mm'lik delinme tüpleri yerleştirilir.
6. Karbondioksit pnömoperitoneum oluşturun ve pnömoperitoneum basıncını 13 mmHg'de tutun.
7. Tüm karın boşluğunu keşfedin, fıtık halkasının etrafındaki abdominal yapışma derecesini değerlendirin ve yapışmayı ayırın.
8. Fıtık halkasının kusurunu 1-0 dikenli bir dikişle sürekli dikişle kapatın.

3. Fıtık halkası defektinin boyutunun ölçülmesi ve yapışma önleyici ağ işaretlemesi

1. Fıtık halkası kusurunun boyutuna göre uygun boyutta bir yapışma önleyici ağ seçin (bkz. Malzeme Tablosu) ve ardından ağı aşağıda açıklandığı gibi steril bir işaretleme kalemi ile işaretleyin.
   NOT: Burada, laparoskopik fıtık onarımı için arka tarafta emilebilir bir hidrojel bariyeri ile ön tarafta bir polipropilen ağ içeren ticari olarak temin edilebilen bir yapışma önleyici ağ kullanılmıştır. Ağ üzerindeki hidrojel bariyeri yapışmayı önler ve bu taraftaki ağ iç organa bakmalıdır.
   1. Karın duvarı yüzeyindeki kesi fıtığının yaklaşık aralığını steril bir cetvel ve işaretleme kalemi ile ölçün ve işaretleyin (Şekil 1A). Fıtık halkası defektinin boyutu preoperatif BT muayenesi ile de ölçülebilir.
   2. Cetveli fıtık defektinin uzunlamasına eksenine paralel olarak yerleştirin ve defektin maksimum uzunlamasına uzunluğunu ölçün (Şekil 1B).
   3. Fıtık halkası defektinin boyutuna göre uygun büyüklükte bir yapışma önleyici ağ seçin. Ağın kapsamının kusurun kenarını en az 5 cm aştığından emin olun. Örneğin, 7 cm x 5 cm boyutlarında bir kesi fıtığı kusuru için, yaklaşık 20 cm x 15 cm boyutunda bir ağ kullanın (Şekil 1C).
   4. Temas üzerindeki kusurun uzunlamasına uzunluğunu işaretleyin ve çivi tabancası sabitleme noktalarını uzunlamasına eksen üzerinde 5 cm aralıklarla işaretleyin. Daha sonra, sabitleme noktalarını, işaretli çizgi boyunca, "hizalama" ile ilgili olan ağın kenarına kadar 5 cm'den fazla uzatın (Şekil 1D).
   5. Çivi tabancası sabitleme noktalarını, ağın kenarı boyunca her 2-3 cm'de bir eşit olarak işaretleyin, bu da "kontrapozisyon" ile ilgilidir (Şekil 1E).
   6. Son olarak, çivi tabancasının sabitleme noktalarının, her iki taraftaki kusurun uzunlamasına ekseninden 2 cm uzakta, 3 cm'lik bir aralıkla düzgün bir şekilde işaretlendiğinden emin olun (Şekil 1F).

4. Mesh yerleştirme yöntemi

1. Ağı, yapışma önleyici yüzey karın duvarına bakacak şekilde yuvarlayın. Yuvarlanmış ağı 12 mm'lik delinme deliğinden karın boşluğuna yerleştirin ve ardından ağı laparoskopik rehberlik altında açın (bkz.
2. Pnömoperitoneum basıncını 8-10 mmHg'ye düşürün.
3. Yuvarlanmamış ağın işaretli çizgisinin fıtık halkası defektinin uzunlamasına ekseniyle örtüştüğünden emin olun (Şekil 2C).
4. Ağın uzunlamasına eksenindeki işaretli noktaları, bir tırnak tabancası kullanarak emilemeyen tırnaklarla karın duvarına sabitleyin (bkz. (Şekil 2D).
5. Ağın kenarını, bir tırnak tabancası kullanarak ağın kenarındaki işaretli noktalar boyunca karın duvarına emilmesi mümkün olmayan tırnaklarla sabitleyin (Şekil 2E).
6. Karın duvarındaki ağı, ağın uzunlamasına ekseninin her iki tarafındaki işaretli noktalar boyunca, bir tırnak tabancası kullanarak emilebilir çivilerle sabitleyin (Şekil 2F).
7. Kontrol grubu için, karın duvarı defektini örtmek için ağı düzleştirin ve çift döngülü örgü sabitleme yöntemi ^9,14'ü kullanarak ağı sabitleyin.
8. Çift halkalı sabitleme yöntemi için, ağı işaretlemeyin.
   1. İlk olarak, tırnaklar ile ağın kenarı arasındaki mesafenin yaklaşık 2-4 mm olduğundan ve tırnaklar arasındaki mesafenin yaklaşık 2-3 cm olduğundan emin olmak için sabitleme tırnaklarını ağın kenarı boyunca yerleştirin.
   2. Daha sonra, ağı, fıtık halkası kusurunun dış kenarı boyunca, yaklaşık 2 cm uzakta, tırnaklar arasında 3-5 cm'lik bir mesafe olacak şekilde sabitleyin.
      NOT: Bu yöntem için Şekil 3A-D'ye bakın.

5. Takip

1. Ayakta tedavi ziyaretleri ve telefon konsültasyonları da dahil olmak üzere ameliyat sonrası takibi 3 aydan 24 aya kadar gerçekleştirin.
   NOT: Bu çalışmada medyan takip süresi 12 ay idi. Ameliyattan sonraki ilk ayda fizik muayene ve karın duvarı renkli ultrasonografisi, ameliyattan 3 ay, 12 ay ve 24 ay sonra abdominal BT yapıldı. Takip süresi ameliyattan 24 ay sonraydı. Tüm takiplerden sonra olgu verileri toplandı ve karşılaştırıldı.
2. Seromas, fıtık nüksetmesi, kronik ağrı ve ağ enfeksiyonu oluşumunu kaydedin.
   Serom, abdominal duvar renk ultrasonu, abdominal BT ile fıtık nüksetmesi ve ağ enfeksiyonu ve ağrı derecelendirme ölçeği ile kronik ağrı ile teşhis edilebilir. Özellikle ameliyattan 3 ay sonra hastalarla abdominal BT muayenesi yapın ve daha sonra cerrahi tedavi etkilerini ve kesi fıtığının nüks edip etmediğini değerlendirmek için sonuçları ameliyat öncesi abdominal BT görüntüleri ile karşılaştırın (Şekil 4A-F).

6. İstatistiksel analiz

1. Ağın yerleştirilmesi için gereken süreyi, seroma oluşumunu, ağ enfeksiyonunu, fıtık nüksünü, kronik ağrıyı, hastanede kalış süresini ve iki grup arasındaki hastane maliyetlerini karşılaştırın.
   NOT: Bu çalışmada ölçüm verileri (yaş, VKİ, hastalık süresi, ağ yerleştirme süresi, hastanede kalış süresi ve hastanede yatış maliyetleri) ortalama ± standart sapma olarak, sayım verileri (cinsiyet, fıtık halkasının maksimum defekti, seroma, mesh enfeksiyonu, fıtık nüksetmesi ve kronik ağrı) sayı ve yüzde olarak ifade edilmiştir.
2. Bir t-testi kullanarak gruplar arasındaki ölçüm verilerini karşılaştırın ve bir ki-kare testi kullanarak sayım verilerini karşılaştırın. Bu çalışmada P < 0.05 değerinin istatistiksel olarak anlamlı bir farkı gösterdiği düşünülmüştür.

Sonuçlar

Çalışmada hastalara "kontrapozisyon ve alignasyon" ağ fiksasyonu (deney grubu) veya geleneksel çift ilmekli fıtık tırnak fiksasyonu (kontrol grubu) uygulandı ve her grupta 42 hasta vardı.

Bu çalışmada yapılan fıtık onarım ameliyatı sırasında fıtık halkası dikildikten sonra anti-adezyon ağı yerleştirildi. Deney grubunda, ağı yerleştirmek için "kontrapozisyon ve hizalama" yöntemi kullanılırken, ağı kontrol grubuna yerleştirmek için geleneksel çift döngülü...

Tartışmalar

Laparoskopik insizyonel fıtık onarımı öncelikle IPOM yöntemi⁵ kullanılarak gerçekleştirilir, bunun için ağın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi iyi sonuçlar elde etmenin anahtarıdır. Ağın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi uygun değilse, ağ karın duvarına sıkıca yapışmaz ve buruşuk veya yer değiştirebilir. Yanlış ağ fiksasyonu seroma oluşumu, abdominal enfeksiyon, kronik ağrı ve fıtık nüksetmesi ile ilişkilidir. Spesifik olarak, ağ enfeksiyonlarının tedavisi de...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
AbsorbaTack Fixation	Covidien llc	ABSTACK15	absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	Biological anti-adhesion mesh