CDH1 Gen Mutasyonu Tedavisi için Robotik Vagus Koruyucu Total Gastrektomi

Özet

Bu makalede robotik vagus koruyucu total gastrektomi üzerinde durulmuştur. Vagus koruma, dikişli özofagojejunostomi, jejunal poş oluşumu ve zımba zımbalı jejunojejunostomi ile Roux-en-Y rekonstrüksiyonunun teknikleri ve tuzakları tartışılmıştır.

Özet

CDH1 gen mutasyonunun neden olduğu kalıtsal diffüz mide kanseri (HDGC), diffüz mide kanseri riskini artıran ve gastroskopi taraması ile tespit edilmesi neredeyse imkansız olan kalıtsal bir kanser sendromudur. Önerilen koruyucu tedavi total gastrektomidir. Robotik cerrahi, olumsuz fonksiyonel sonuçları potansiyel olarak azaltmak için anastomozlar ve posterior vagusun korunması için minimal invaziv cerrahi (MIS) tekniklerin kullanımını kolaylaştırır. Genetik testlerle kanıtlanmış CDH1 gen mutasyonu olan asemptomatik 24 yaşında erkek hasta ve ailesinde HDGC nedeniyle total gastrektomi geçiren bir erkek kardeş bu teknikle tedavi edildi. Bu video olgu sunumu, hasta pozisyonu ve port yerleşimi, posterior vagus koruyucu diseksiyon, dikişli özofagojejunostomi, jejunal poş oluşumu ve stapler zımbalı jejunojejunostomi ile Roux-en-Y rekonstrüksiyonu açısından robotik cerrahinin tekniklerini ve tuzaklarını göstermektedir. Bu teknikler profilaktik gastrektomi olgusunda gösterilmekle birlikte, birçoğu diğer benign ve bariatrik foregut ve genel cerrahi tiplerine uygulanabilir. Robotik cerrahi, bu vagus koruyucu total gastrektomi vakasında tarif edildiği gibi foregut MIS tekniğini kolaylaştırabilir.

Giriş

Kalıtsal diffüz mide kanseri (HDGC), otozomal dominant kalıtım^{paterni 1} olan E-kaderin (CDH1) tümör baskılayıcı genindeki genetik bir mutasyon ile karakterizedir. Bu kalıtsal kanser sendromu, yaygın mide kanseri ve lobüler meme kanseri (LBC) riskini artırır. Mevcut kılavuzlar, ailesel HDGC ve LBC kümeleri olan hastalarda, özellikle erken başlangıçlı (40 yaşından önce) hastalarda CDH1 mutasyonlarının test edilmesini ^{önermektedir2}. Bildirilen en büyük CDH1 mutasyon taşıyıcıları serisine göre, mide kanserinin kümülatif yaşam boyu insidansı erkekler için %70 (%95 CI, %59-%80) ve bu mutasyona sahip kadınlar için %56 (%95 CI, %44-%69)'dur³. Bununla birlikte, son zamanlarda yapılan çalışmalar, bu mutasyon ile mide kanseri penetransının erkeklerde %37-42 ve kadınlarda %25-33 aralığında olduğunu tahmin etmiştir¹.

Biyopsilerle endoskopik sürveyans, profilaktik gastrektomiyi geciktirmeyi seçenler için önerilen sürveyans türüdür; Bununla birlikte, bu kohortta tarama gastroskopisi² kullanılarak erken mide kanserini tespit etmek neredeyse imkansızdır. Kapsamlı beyaz ışıklı endoskopik muayeneyi, midenin beş ayrı bölgesinden en az 30 hedeflenmemiş mide biyopsisi takip eder. Bununla birlikte, bu sürveyans yöntemi yüksek bir yanlış negatif oranına sahiptir ve gizli taşlı yüzük hücre odaklarının yalnızca %20-63'ünü tespit eder ^4,5.

Profilaktik total gastrektomi (PTG), 20 yaşında başlayan herhangi bir patojenik veya olası patojenik CDH1 varyant taşıyıcısı için önerilen önleyici tedavidir, ancak 70 yaşından sonra önerilmez ^1,2. Perigastrik lenf nodu metastazı, tipik olarak T1a veya in situ taşlı yüzük hücrelerine sahip asemptomatik hastalarda nadir görülen bir bulgudur. Perioperatif morbidite genellikle düşük, hasta memnuniyeti yüksektir⁶. Ameliyat sonrası genel yaşam kalitesi yüksek olmasına rağmen, total gastrektomide genellikle trunkal vagotomi yapılır ^7,8. Vagus sinirinin çölyak ve hepatik dalların seviyesinin üzerine çıkarılması, hepatobiliyer ağacın ve ince ve kalın bağırsağın parasempatik denervasyonuna yol açar. Vagotomi sonrası ishal ve dumping sendromu PTG^8'i takiben iyi bilinen uzun vadeli komplikasyonlardır.

Robotik cerrahi, cerraha cerrahi alanın 3 boyutlu, 10x büyütülmüş bir görünümünü sağlar ve eklemli cerrahi aletlerle yüksek derecede serbestlik sunar⁹. Bu tekniğin önceden uygulanmasının amacı, minimal invaziv cerrahi (MIS) tekniklerle kolaylaştırılan posterior vagusun korunması yoluyla olumsuz fonksiyonel sonuçları potansiyel olarak azaltmaktır.

Protokol

Hasta, kimliksizleştirilmiş bilgilerin, görüntülerin ve video belgelerinin yayınlanması için bilgilendirilmiş onam verdi. Doçent Dr. Michael Talbot (ortak yazar), kurumunda gastrektomi yapmak için akredite edilmiş bir üst gastrointestinal cerrahtır. Bu vaka raporunun ve protokolün ihmal edilebilir riski nedeniyle, yerel kurumsal inceleme kurulu yönergelerine göre etik incelemeden muaf tutulmuştur. Olgu sunumları için etik başvuru, yerel kurumsal inceleme kurulu yönergelerine göre muaftır.

1. Hasta konumlandırma

1. Genel anestezi verildikten sonra hastayı ters Trendelenburg pozisyonuna getirin.
2. Hastayı bir ayak plakası, dizlerin üzerine yerleştirilmiş bir vücut kayışı ve ayak bileği kayışları ile pozisyonda sabitleyin. Kolları (<90°) alın ve kol tahtalarına krep bandajlayın. Ameliyat masasına, kraniyal olarak sol kol tahtasına bir Nathanson karaciğer ekartör braketi yerleştirin.

2. Bağlantı noktası yerleşimi (Şekil 1)

1. Göbek seviyesinde veya altında sağ orta klaviküler pozisyonda cerrahın tercih ettiği yaklaşımla 12 mm'lik bir cilt kesisi yapın. Bu kesiden 8 mm, 0° laparoskop dürbünü ve 12 mm port ile optik giriş yapın. Kamera bağlantı noktasının hedef anatomiden 10-20 cm uzakta olması gerektiğini unutmayın.
2. Bağlantı noktasını 12-8 mm redüktörlü 12 mm'lik bir robotik (zımbalama) bağlantı noktasıyla değiştirin ve laparoskopu 8 mm, 30°'lik bir laparoskopla değiştirin. 45 mmHg akışla 15 mmHg CO₂ pnömoperitoneum oluşturun.
3. Transumbilikal düzlemde üç adet 8 mm'lik ek cilt kesisi yapın ve üç adet 8 mm'lik robotik port yerleştirin. Robotik portlardan birini göbek deliğine, diğer iki robotik portu ise onun yanına sol tarafa yerleştirin. Bağlantı noktaları arasında >8 cm ve bağlantı noktaları ile hedef anatomi arasında 10-20 cm mesafe olduğundan emin olun.
4. Sağ üst çeyreğe başka bir 12 mm yardımcı bağlantı noktası (bağlantı noktası A) yerleştirin. 5 mm'lik bir kesiden epigastriuma bir Nathanson ekartörü yerleştirin ve karaciğerin sol lobunu geri çekin.
5. Robotik hasta arabasını, karaciğer ekartörü ile çarpışmayı önlemek için hastanın sağ tarafından hastanın üzerine yerleştirin. Önce lazer kılavuzlu bağlantı noktası yerleşimini kullanarak kamera kolunu yerleştirin. Bağlantı noktası 3'ü kullanarak 8 mm, 30° robotik dürbün ile mideyi hedef alan bir insizürasyon gerçekleştirin.
6. Kalan robotik bağlantı noktalarını alet kollarına yerleştirin ve geğirin ve ardından bir kuvvet bipolar 8 mm aleti (bağlantı noktası 1), bir kap kapatıcı uzatma (bağlantı noktası 2) ve bir devrilme fenestre kavrayıcı (kap 4) yerleştirin. Monopolar ve bipolar otomatik kesme ve zorlanmış pıhtılaşmayı efekt 3'te ayarlayın ve sistem kurulumunu kontrol edin.

Şekil 1: Robotik port yerleşimi. Nathanson ekartör kolu epigastriumda görülür. Sağ üst kadranda 12 mm'lik bir yardımcı bağlantı noktası vardır. Görüntünün solundan sağına kalan bağlantı noktaları, redüktörlü 12 mm robotik bağlantı noktası, 8 mm kamera bağlantı noktası ve iki ek 8 mm robotik bağlantı noktasıdır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

3. Vagus koruyucu diseksiyon

1. Midenin daha büyük eğrisini antrumdan kardiyaya kadar gastrokolik ligament boyunca mobilize edin ve arcade damar kapatıcısının lateralinde beş ila yedi kısa mide damarına bölün, N1 düğümlerini içerecek şekilde uzanın. Ardından, özofagus boşluğunun sol tarafını harekete geçirin.
2. Frenoözofageal ligamente girin ve distal özofagusun sol tarafını harekete geçirin. Damar kapatıcı ile distal diseksiyon yapın ve duodenumun ilk kısmının mobilizasyonuna kadar devam edin. Sağ taraflı özofagus mobilizasyonunu tamamlamak için pars flaccida'dan supraduodenal pencereyi takip edin ve diseksiyon düzlemi özofagusa bitişik hale getirin.
3. Duodenumun ilk kısmını, bir payanda takviyesi ile 60 mm x 4,3 mm yeşil yeniden yükleme kullanarak robotik zımba ile kesin. Damar kapatıcıyı kullanarak sol mide damarlarını mide duvarına yakın bölün. Bu, posterior vagusun sol mide pedikülü etrafındaki mezenterde bölünmeden bırakılmasını sağlamak içindir.
4. Yemek borusu ve mideyi süperolateral yönde geri çekin ve posterior vagus sinirini tanımlayın. Siniri arkaya doğru süpürün ve koruyun.

4. Özofagojejunostomi jejunal kese ile sütür

1. Frenoözofageal ligament rekonstrüksiyonu
   1. Frenoözofageal ligament rekonstrüksiyonunu, 26 mm 1/2 daire konik uçlu bir iğne üzerinde 2-0 emilmeyen dikenli sütür kullanarak saat 5'ten saat 9'a kadar saat yönünün tersine sürekli olarak gerçekleştirin. 60 mm x 4,3 mm yeşil yeniden yükleme kullanarak intraabdominal yemek borusunu robotik zımba ile kesin. Ayrılan mideyi sağ üst kadrana taşıyın.
2. Özofagojejunal anastomoz
   1. Duodenojejunal fleksurayı tanımlamak için büyük omentumu kraniyal olarak kaldırın ve yemek borusuna 50 cm'lik bir jejunal döngü getirin (jejunal kese oluşumundan sonra 40-60 cm'lik bir biliopankreatik uzuv oluşturun).
   2. 23 cm uzunluğunda 3-0 emilebilir dikenli sütür, 26 mm 1/2 daire konik uçlu iğne üzerine saat 3 yönünde lateral özofagojejunal peksi olarak dikiş. Kesilmemiş sütürü lateral olarak geri çekin. 18Fr nazogastrik tüp kılavuzu ile monopolar diatermi kancası kullanarak zımba hattının önünde bir özofagostomi oluşturun. Özofagostomi için yapılana eşit veya biraz daha küçük boyutta bir jejunostomi oluşturun.
   3. Özofagojejunostomi'nin arka duvarını dikenli sütür ile saat 3'ten saat 9'a kadar sürekli, saat yönünde, zımba hattını içerecek şekilde dikin. Özofagojejunal anastomoz için tam kalınlıkta tek katmanlı sütürü tamamlamak için aynı sütürden başka bir tane kullanarak ön kısmı dikin. Anastomozun ötesine medial peksi olarak birkaç medial sütür yerleştirin.
3. Jejunal kese
   1. Proksimal jejunal halkayı 60 mm x 2,5 mm beyaz yeniden yükleme kullanarak robotik bir zımba ile anastomozdan 10 cm uzakta kesin. Özofagojejunal anastomozun 10 cm proksimal ve distalinde antimesenterik enterostomiler oluşturun.
   2. Jejunal torbayı oluşturmak için 60 mm x 2,5 mm beyaz yeniden yükleme kullanarak robotik zımbayı iki kez ateşleyin. Anastomozlara giden kan akışını korumak için ikinci ateşlemenin özofagojejunal anastomozu karşılamak için sonuna kadar gitmediğinden emin olun. Jejunal enterotomiyi 3-0 emilebilir dikenli sütür ile sürekli bir şekilde kapatın.

5. Zımbalanmış jejunojejunostomi

1. 70 cm'lik bir sindirim uzvunu ölçün ve bu noktada 2-0 ipek kesintili bir sütür yerleştirin ve hem işaretleme hem de retraksiyon için distal biliopankreatik uzuv yerleştirin.
2. Laparoskopik gastrik bypass için üçlü zımbalama tekniğinde açıklandığı gibi, yalnızca zımba tekniği kullanarak jejunojejunostomiyi oluşturun^10,11. Anastomozu oluşturmak ve enterotomiyi kapatmak için 60 mm x 2,5 mm beyaz yeniden yükleme kullanın.
3. İç fıtıklaşmaya bağlı komplikasyon riskini azaltmak için 2-0 emilmeyen dikenli sütürler kullanarak hem jejunal hem de retro-Roux mezenterik defektleri kapatın.

6. Numune çıkarma ve kapatma

1. Aletleri, Nathanson ekartörünü ve bağlantı noktalarını robotik görüş altında çıkarın. Robotik hasta arabasını hastadan ayırın.
2. Göbek portunun uzatılması yoluyla 5 cm'lik bir mini laparotomi oluşturun. Numuneyi küçük bir O-ring yara koruyucu ekartör ile teslim edin. Laparotomiyi her zamanki gibi, sürekli fasyal kapama ve 1:4 sütür / yara uzunluğu oranı ile kas koruyucu dikişler kullanarak kapatın.

Sonuçlar

Toplam ameliyat süresi 2 sa 50 dk idi ve hastanın ameliyat sonrası seyri hiç de dikkat çekmeyen bir seyir izledi. Hasta ameliyattan sonraki 1. günde serbest sıvı diyetine tabi tutuldu ve 4. günde hastaneden taburcu edildi. 1 aylık ve 3 aylık takiplerde hasta iyiydi ve ishal veya dökülme semptomu bildirmedi.

Örnek patolojik inceleme için gönderildi ve taşlı yüzük hücreli adenokarsinom tarafından lamina propria'nın yüzeysel invazyonunun b...

Tartışmalar

Genetik testlerle kanıtlanmış CDH1 gen mutasyonu olan ve ailesinde HDGC için total gastrektomi geçiren bir erkek kardeşin öyküsü olan asemptomatik 24 yaşında bir erkek hasta seçildi. Preoperatif endoskopide herhangi bir bulguya rastlanmadı. Dava, teknikleri ve temel yönlerinin tuzaklarını tartışmak için bir platform olarak kullanılıyor. Bu, protokolde tarif edildiği gibi hasta konumlandırma ve port yerleştirme, posterior vagus koruyucu diseksiyon, dikişli özofag...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic instruments
5 mm optical entry port	Applied Medical	CFF03	Kii Fios First entry access system.
Laparoscopic 5mm 0° camera	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm, 0°
Laparoscopic needle holder	KARL STORZ		Laparoscopic needle holder
Nasogastric tube	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Nathanson liver retractor	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	Large/ Extra-large
Robotic instruments
12 mm port	Intuitive Surgical	470375
8 mm port	Intuitive Surgical	470380
8 mm reducer	Intuitive Surgical	470381
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 0°	Intuitive Surgical	470026
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027
Force Bipolar 8 mm	Intuitive Surgical	470405
Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309
Monopolar hook diathermy	Intuitive Surgical	470183
SureForm 60mm stapler	Intuitive Surgical	480460
Tip-up fenetrated grasper 8 mm	Intuitive Surgical	470347
Vessel Sealer Extend 8 mm	Intuitive Surgical	480422
Stapler reloads
Seamguard buttress 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm green reload	Intuitive Surgical	48360G
SureForm 60 mm white reload	Intuitive Surgical	48360W
Sutures
2-0 nonabsorbable barbed suture	Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle
3-0 absorbable barbed suture	Medtronic/ Ethicon (J&J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle (preferred), STRATAFIX (alternate). Catalogue number
2-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJW3463	Cut to 15 cm, taper point needle
2-0 silk suture	Ethicon (J&J)	JJ423H	Cut to 15 cm, taper point needle
1 PDS suture	Ethicon (J&J)	JJ75414	Fascial closure
3-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJY227H	Skin closure
Topical Skin Adhesive	Ethicon (J&J)	JJ79025	Skin closure/ wound dressing
Specimen extraction
Alexis O-ring wound retractor	Applied Medical	C8402	Medium. For specimen extraction
Handheld diathermy	Covidien/ Valleylab	VLE2515	For specimen extraction