İnterstisyel Akciğer Hastalıklarının ve Periferik Pulmoner Lezyonların Tanısında Transbronşiyal Akciğer Kriyobiyopsisi - Aşamalı Bir Yaklaşım

Özet

İnterstisyel akciğer hastalığı ve periferik pulmoner lezyonların tanısında kullanılan transbronşiyal akciğer kriyobiyopsisi (TBLC) yüksek verimli tanısal ve güvenli bir işlemdir. Fleksibl bronkoskop ile bahsedilen farklı endikasyonlar için TBLC yapmak için aşamalı bir yaklaşım tanımladık, bu da TBLC yapan acemi bronkoskopistler için yararlı olabilir.

Özet

Transbronşiyal akciğer kriyobiyopsisi (TBLC), interstisyel akciğer hastalıklarının (İAH) tanısında video yardımlı göğüs cerrahisi akciğer biyopsisine (SLB) alternatif olarak son on yılda giderek artan invaziv bir yöntemdir. TBLC'nin endikasyonu, öncelikle, önceki multidisipliner bir ekip tartışması temelinde elde edilemediğinde, belirli bir ILD alt tipini alt sınıflandırmak olmuştur. SLB, histolojik tanı koymada altın standart olarak kabul edilmekle birlikte, SLB ile karşılaştırılabilir tanısal verime sahip olması, ancak mortalite dahil komplikasyonlar açısından SLB'den üstün olması nedeniyle sınıflandırılmamış İAH'li hastalarda yavaş yavaş ilk tercih edilen histolojik tanı yöntemi olarak önerilmektedir. Son yıllarda, periferik pulmoner lezyonlar için radial endobronşiyal ultrason (R-EBUS) ve elektromanyetik navigasyon bronkoskopi (ENB) kılavuzluğunda TBLC de forseps biyopsilerine kıyasla tanısal verimi artırabilecek güvenli prosedürler olarak tanımlanmıştır. Yine de, TBLC'nin tanısal özellikleri, prosedürün performansının kalitesine bağlıdır. Bu makale, TBLC uygulayan acemi bronkoskopistler için yararlı olabilecek, bahsedilen farklı endikasyonlar için esnek bir bronkoskop ile TBLC yapmaya yönelik aşamalı yaklaşımı tanımlamayı amaçlamaktadır.

Giriş

İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH), interstistiği oluşturan bronşlar, alveoller, bağ dokusu, kan ve lenfatik damarlar gibi akciğer parankimal bileşenlerinin bir veya daha fazlasını etkileyen hem akut hem de kronik akciğer hastalıkları grubunu oluşturur. Nadir hastalıklar olmalarına rağmen, 200'den fazla farklı İAH alt tipi, farklı klinik, radyolojik ve sito-histolojik özelliklere sahip heterojen bir hastalık kategorisini temsil eder. İAH'ler tipik olarak iltihaplanma, fibroz veya her ikisinin bir kombinasyonu olarak ortaya çıkar ve hastaların kuru öksürük, eforla nefes darlığı ve yorgunluk olarak olağan algılanan semptomlarının altında yatan nedenlerdir ^1,2.

İAH'ler idiyopatik interstisyel pnömoni (IIP), etiyolojisi bilinen interstisyel pnömoni (örneğin, bağ dokusu hastalığı, interstisyel akciğer hastalığı, ilaca bağlı İAH ve işe bağlı pnömokonyoz), granülomatöz interstisyel tutulum (ör., sarkoidoz ve aşırı duyarlılık pnömonisi) ve yetim İAH'ler (ör., multipl kistik akciğer hastalıkları ve eozinofilik pnömoni)¹. Bu kategorizasyon ve daha ileri tanısal alt tipleme, optimal tedavi ve takibin belirlenmesinde esastır ve prognostikasyona izin verir. Bununla birlikte, tanısal bulmaca zor olabileceğinden, multidisipliner bir ekip tartışması (MDB) temelinde elde edilen göğüs yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YBT), akciğer fizyolojisi ve otoimmünoloji gibi mevcut klinik (anamnez, eğilim ve potansiyel maruziyetler dahil) ve paraklinik bilgilerin yorumlanması önerilir ^3,4,5. Kendinden emin bir MDB tanısı elde edilemezse ^6,7, kesin bir İAH alt tipi tanısı olasılığını artırmak için histolojik örnekleme, transbronşiyal akciğer kriyobiyopsisi (TBLC) kullanımı ile endikedir8,9. İyi seçilmiş hastalarda, TBLC, histolojik ILD tanısı için hala histolojik altın standart olarak kabul edilen video yardımlı göğüs cerrahisi akciğer biyopsisine (SLB) yakın bir tanısal doğruluğa sahip güvenli bir invaziv prosedür olarak kabul edilir 10,11,12,13,14. TBLC işlemi sistematik bir bronkoskopi olarak, histolojik örnekleme için özel kriyoproblar uygulanarak ve önerilen floroskopi rehberliğinde gerçekleştirilir. TBLC'nin, MDB ayarı kullanılarak ve TBLC komplikasyonlarının yönetimine aşina olan ve TBLC uzmanlığına sahip özel bir merkezde eğitim almış girişimsel göğüs hastalıkları uzmanları tarafından yapılması önerilir 9,10,11,15,16,17.

TBLC ayrıca son zamanlarda ILD tanısı için radyal endobronşiyal ultrason (R-EBUS) ile kombine edilecek bir prosedür olarak dikkat çekmiştir^18,19. Ayrıca, TBLC, periferik pulmoner lezyonların (PPL) tanısı için hem R-EBUS hem de elektromanyetik navigasyon bronkoskopisi (ENB) ile kombine edilmiştir ve konvansiyonel transbronşiyal forseps biyopsilerine kıyasla tanısal verimi artırmıştır^20,21. Bununla birlikte, PPL teşhisi için bu nispeten yeni yaklaşım henüz standart bir prosedür olarak uygulanmamıştır ve bu nedenle, bu spesifik alanda daha fazla kanıt gerektirir. Bu raporun amacı, belirtilen endikasyonlar için klinik bir ortamda esnek bir bronkoskop ile TBLC yapmak için aşamalı bir yaklaşımı tanımlamaktır.

Protokol

Yazarlar, her ikisi de Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun olarak araştırma yapan iki Danimarka TBLC merkezinden (Odense Üniversite Hastanesi ve Aarhus Üniversite Hastanesi) gelmektedir. Çalışma doğası gereği gözlemsel olduğu için etik onay gerekli değildi. Araştırma amaçlı dahil edilen tüm hastalar yazılı bilgilendirilmiş onam verdi. TBLC iletkenliği için açıklanan aşamalı yaklaşımın esnek bir bronkoskop kullanımı ile ilgili olduğunu ve uluslararası kılavuzlardan, uzman beyanlarından, son teknoloji incelemelerden ve iki TBLC merkezinden 9,10,11,15,16,17,22,23,24 ^{deneyimlerinin bir kombinasyonuna dayandığını vurgulamak önemlidir,25}.

1. PreTBLC ile ilgili dikkat edilmesi gerekenler

1. Göğüs hastalıkları uzmanlarını ve radyologları içeren önceki bir MDB'de HRCT, biyokimya ve otoimmünolojiden gelen bilgilerin entegrasyonunun güvenli bir ILD tanısı oluşturamadığı hastalarda haklı olan TBLC'nin endike olduğundan emin olun.
2. Tablo 1'de açıklanan kontrendikasyonlardan kaçınarak uygun hastaları seçin.

Göreceli kontrendikasyonlar	Mutlak kontrendikasyonlar
Zorlanmış hayati kapasite (FVC) < tahmin edilen değerin %50'si	Trombositopeni < 50 x 109/L veya INR > 1.5
Akciğer için karbon monoksit (DLCO) için difüzyon kapasitesi < tahmin edilen değerin %35'i	Düzeltilmemiş kanama diyatezi
Sistolik pulmoner arter basıncı > 50 mmHg (ör., ekokardiyografiye dayalı tahmin)	Pulmoner fonksiyon bozukluğu olan hastalarda komplikasyon riskinin artmasına bağlı olarak ilerleyici ve klinik düşüş
Vücut kitle indeksi > 35 kg/m2

Tablo 1: TBLC için kontrendikasyonlar. TBLC iletkenliği için bağıl ve mutlak kontrendikasyonlar. Kısaltma: TBLC = transbronşiyal akciğer kriyobiyopsisi.

2. PreTBLC hazırlığı

1. Radyolojik hastalık bulgularına göre hangi bronşiyal segmentler (BS) histolojik örneklemesinin en iyi erişilebilir olduğunu planlamak için HRCT'yi ve torasik radyoloğun önerilerini gözden geçirin.
2. TBLC performansından önce sistemin çalışıp çalışmadığını test edin.
   1. Silindirdeki gazın hacmini kontrol etmek için ayarlar panelindeki gaz (karbondioksit (CO₂) veya azot oksit (NO)) tank kapasitesi düğmesine basın.
   2. Kriyoprobu bir tepsiye yerleştirin ve pedal ayak pedalına 5-10 saniye basarken probu gözlemleyin. Probun ucunda, düzgün çalıştığını gösterecek bir buz topu arayın (Şekil 1).
3. TBLC altında genel anestezi (GA) veya derin sedasyon kullanın ve kanama riskini azaltmak için 0.5-1 g traneksamik asit ile premedikasyonu düşünün.
4. Trakeaya 7.5-8.5 mm boyutunda özel bir çift luminal endotrakeal tüp (ETT) yerleştirin.
   NOT: ETT, hasta ventilasyondayken bronkoskopun erişimine izin veren bir ana kanala ve bronşiyal bloker kateter için çalışan bir kanal görevi gören küçük bir yan kanala sahiptir.
   1. Öksürüğü azaltmak için lokal anestezi ile sürekli püskürtün (ör., lidokain spreyi% 10). Ayrıca adım 3.5'e bakın.

Şekil 1: Kullanılabilir TBLC ekipmanının bir göstergesi olarak bir buz topu. Bir pedal, tanktan CO₂ gazı difüzyonunu ve indüklenen donmayı aktive eder. Bu, düzgün çalışıyorsa kriyoprobun ucunda bir buz topunun görüneceği suda test edilir. Kısaltma: TBLC = transbronşiyal akciğer kriyobiyopsisi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

3. TBLC iletkenliği

1. ETT aracılığıyla esnek bir bronkoskop tanıtın ve bronkoskopi prosedürünü gerçekleştirin.
   NOT: Bazı TBLC merkezlerinde trakeayı entübe etmek için sert bir bronkoskop kullanılır. Soluk borusu rijit bir bronkoskop ile entübe edilmişse, rijit olandan esnek bir bronkoskop geçirilebilir.
   1. Esnek kriyoprobu bronkoskopun çalışma kanalından ve seçilen BS'ye yerleştirin.
      NOT: Kriyoproblar hem tek kullanımlık problar (1.1, 1.7 ve 2.4 mm) hem de yeniden kullanılabilir problar (1.9 ve 2.4 mm) olarak ortaya çıkar.
   2. Kriyoprobun ucunun yerleşiminin, seçilen BS'ye karşılık gelen toraks duvarından yaklaşık 10 mm uzakta olduğundan emin olmak için floroskopi kullanın (Şekil 2).
   3. Çift luminal ETT'nin yan kanalına bir bronşiyal bloker kateter (örneğin, bir Fogarty balonu) yerleştirin ve seçilen BS ostiumuna yerleştirin (Şekil 3).
      1. Balona göre distal olarak meydana gelen potansiyel kanama için yerleştirme ve blokajın uygunluğunu değerlendirmek için bronşiyal bloker kateteri şişirin (Şekil 4).
      2. Balon iyi yerleştirilmişse bronşiyal bloker kateteri söndürün.
      3. Bronşiyal bloker kateteri bir bezelye ile sabitleyerek balonun yerleşimini sabitleyin.
   4. Kriyoprobun ETT'ye ve balon kateterin ETT'ye sokulması nedeniyle yaşanan sürtünmeyi azaltmak için ilgili ETT'de ve yan kanalında az miktarda lidokain spreyi veya salin kullanın.
   5. 3.1.1-3.1.3 adımları tatmin edici bir şekilde gerçekleştirildiğinde, akciğer parankimal dokusunu CO₂ için yaklaşık -45-79 °C'ye ve NO için -89 °C'ye dondurmak için Joule-Thompsons yasasından yararlanmak için kriyoprob boyutuna bağlı olarak 3-6 saniye boyunca dondurma pedalına basın.
   6. Dondurmaya devam etmek ve geri çekme sırasında biyopsinin düşmesini önlemek için dondurma pedalını basılı tutarken kriyoprobu içeren esnek bronkoskopu tek bir hızlı hareketle geri çekin.
   7. Adım 3.1.5'te açıklanan manevra sırasında, potansiyel kanamayı kontrol etmek için seçilen BS ostiumunun distalindeki biyopsi bölgesini bloke etmek için bronkoskopist dışında bir kişinin balonu şişirmesini sağlayın.
2. Aynı lobdan iki BS'den en az iki biyopsi elde edilene kadar adım 3.1.6'ya devam edin.
3. Biyopsileri serum fizyolojik içine yerleştirin ve tüm biyopsiler alındığında formaldehit (%4) içinde sabitleyin (Şekil 5).
4. MDB'den önce biyopsileri patolojik inceleme için gönderin.

Resim 2: Floroskopi. Floroskopi, dondurmadan önce kriyoprobun doğru yerleştirilmesini sağlamak için kullanılır. Kriyoprobun ucu bir bagetin başı (siyah ok ucu) olarak görünür. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Endotrakeal tüp. Çift lüminal endotrakeal tüp (yeşil ok), bronkoskop ile hava yollarına erişim sağlar ve aynı zamanda yan kanala bir balon kateter (kırmızı ok) sokarak kanamayı kontrol eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Balon kateterin şişirilmesi. Transbronşiyal akciğer kriyobiyopsisi yapıldıktan sonra lobun diğer bölgelerine dağıtılan balonun distalinde tıkanıklığı sağlamak ve olası kanamayı önlemek için balon kateterinin şişirilmesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Biyopsiler. Transbronşiyal akciğer kriyobiyopsileri, formaldehit içinde fiksasyondan önce soğuk salin içine yerleştirilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

4. TBLC Sonrası İşlemler

1. Her biyopsiden sonra, bronkoskopu BS'ye tekrar yerleştirin ve kanama olup olmadığını gözlemlemek için balonu söndürün.
   1. Kanama görülürse balonu tekrar şişirin (Şekil 6). Balon uygun pozisyondaysa ve BS'yi bloke ediyorsa, kanamanın durması için birkaç dakika bekleyin ve ardından TBLC işlemine devam edin.
   2. Adım 4.1.1.'den sonra kanama devam ederse, balonun distalininden buz gibi soğuk salin yerleştirin.
   3. Adım 4.1.2'den sonra kanamanın devam etmesi durumunda. veya kanın diğer BS'lere döküldüğü balon yetmezliği, emme, endobronşiyal olarak adrenalinli veya adrenalinsiz buz gibi soğuk salin ve traneksamik asit kombinasyonu kullanın.
   4. Pıhtılaşmış kan hava yollarını tıkarsa, kriyoprobun ucunu kan pıhtısına dondurarak ve ETT'den geri çekerek hava yolunu tekrar açmak için kriyoprobu kullanın.
   5. Kanama kontrol altına alınmazsa, ETT'yi hem biyopsi yapılmayan akciğerin ventilasyonuna hem de kanayan akciğerdeki ana bronşun tıkanmasına izin veren bir şekilde değiştirin ve hastayı yoğun bakım ünitesine aktarın.
2. İyatrojenik pnömotoraks (PTX) belirtilerini belirlemek için hasta hala sedasyon altındayken, TBLC'den sonra odaklanmış bir akciğer ultrasonu (FLUS) yapın.
   1. FLUS gözlemleri yüksek bir PTX olasılığını gösteriyorsa, bir pigtail kateter (Fr 7-16) ile FLUS kılavuzluğunda bir plevral drenaj yerleştirmeyi düşünün. Plevral drenaj, FLUS hızla artan bir PTX boyutunu gösteriyorsa ve özellikle hastanın klinik durumu kötüleşiyorsa endikedir.
   2. FLUS küçük bir PTX ortaya çıkarırsa ve hasta klinik olarak stabil ise ekstübasyonu 5-10 dakika erteleyin. PTX boyutu bundan sonra ilerlerse veya hasta klinik olarak kararsız hale gelirse, ekstübasyondan önce bir plevral dren yerleştirin.
3. PTX belirtisi yoksa veya PTX boyutunda ilerleme yoksa ve hasta klinik olarak stabil kalırsa, adım 4.2 veya adım 4.2.2'den sonra hastayı ekstübe edin.
4. TBLC'den sonra hastayı bir derlenme odasında gözlemleyin. Klinik olarak stabil hasta eve gitmeden hemen önce, tekrarlanan FLUS veya göğüs röntgeni ile geç başlangıçlı PTX'in mevcut olmadığından emin olun.
5. Göğüs hastalıkları uzmanları, radyologlar ve patologlarla birlikte takip eden MDB'de biyopsilerin histolojik özelliklerinin sunumunu diğer ayrıntılarla birlikte tartışarak yüksek tanısal olasılığı olan bir İAH alt tipini sonuçlandırın.
6. Poliklinikte hastayı adım 4.5'ten itibaren MDB sonucu hakkında bilgilendirin ve olası tedavi ve takibi planlayın.

Şekil 6: Küçük kanama. Transbronşiyal akciğer kriyobiyopsisi yapıldıktan sonra kanama gözlenirse, bu durumda küçük kanama görülürse, söndürme tekrar denenmeden önce balon kateter birkaç dakika şişirilmiş tutulmalıdır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

5. PPL teşhisi için R-EBUS ve ENB ile birlikte TBLC

1. Periferik pulmoner lezyonun yerini gezin ve onaylayın.
2. 1.1 mm kriyoprobu floroskopi rehberliğinde genişletilmiş çalışma kanalına yerleştirin.
   1. Dondurma probunun ucunu radyal EBUS probunun konumuyla eşleştirin.
3. Dondurma pedalına 4-8 saniye basın.
4. Dondurmaya devam etmek ve geri çekme sırasında biyopsinin düşmesini önlemek için dondurma pedalını basılı tutarken kriyoprobu tek bir hızlı hareketle uzatılmış çalışma kanalından geri çekin.
   1. Kriyoprob geri çekilirken bronkoskopu ve uzatılmış çalışma kanalını yerinde tutun.
5. Yeterli sayıda biyopsi elde edilene kadar 5.2-5.4 adımlarını tekrarlayın.
6. Biyopsileri adım 3.3 ve 3.4'te açıklandığı gibi ele alın.

Sonuçlar

İki TBLC merkezinden yazarların gözlemlerine dayanarak, esnek bir bronkoskop ile TBLC için tarif edilen aşamalı prosedür, MDB'den önce olmasına rağmen henüz teşhis edilmemiş ILD alt tipleri olan iyi seçilmiş Danimarkalı hastalarda histolojik örneklemeye izin verdi. Bu kohortlardan elde edilen ayrıntılı gözlemler, yakın zamanda yayınlanan iki çalışmada ^23,25 ve Tablo 2'de özetlenen ilk y...

Tartışmalar

TBLC endikasyonundan bağımsız olarak, tanısal özellikleri prosedürün performansının kalitesine ve prosedürün gerçekleştirilmesi için seçilen kriterlere bağlıdır. Bu, standartlaştırılmış bir TBLC prosedürünü gerçekleştirmek için gereken yeterlilikleri elde etmek için resmi ve sertifikalı bir eğitim programının uygulanması önerisini vurgulamaktadır. Şu anda resmi bir TBLC eğitimi alınamamasına rağmen, Avrupa Solunum Derneği'nin İAH için TBLC ile...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
"Chimney" for tube
CO2 gas bottle adapter
CO2 gas tank	Erbe
Endoscopy column
Endotracheal tube, size 7.5-8.5 mm	Erbe
Erbecryo pedal footswitch	Erbe
Erbecryo2 workstation	Erbe
Flexible bronchoscope
Flexible gas hose	Mediland
Flexible single use cryoprobe, OD 1.1 mm	Erbe
Flexible single use cryoprobe, OD 1.7 mm	Erbe
Flexible single use cryoprobe, OD 2.4 mm
Fluoroscope
Fogarty balloon catheter
Formalin glasses in closed system
NaCl incl. cold NaCl
Pean for fixating Fogarty balloon
Sterile disposable cup
Sterile suction tube
Sterile tweesers
Syringe for Fogarty balloon inflation/deflation
Table bag for flouroscope
Three way tap for Fogarty balloon syringe
Tracheal suction
Ultrasound machine	Erbe
Valve for biopsy chanel
Valve to suction duct