Gastrik Düşük Dereceli İntraepitelyal Neoplazilerin Patolojik Tırmanışı İçin Risk Tahmin Modelinin Oluşturulması ve Değerlendirilmesi

Özet

Burada, daha önce endoskopik biyopsi ile gastrik düşük dereceli intraepitelyal neoplazi tanısı alan hastaların sistematik bir değerlendirmesini yaptık ve endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) ile lezyonun tam rezeksiyonu ile patolojik tanı aldık ve patolojik tırmanma riskini potansiyel olarak artıran faktörleri analiz ettik.

Özet

Bu çalışmanın amacı, gastrik düşük dereceli intraepitelyal neoplazi (LGIN) için endoskopik cerrahi sonrası patolojik tırmanma için risk faktörlerini araştırmak ve LGIN için bir risk tahmin modeli oluşturmak ve değerlendirmektir. Kasım 2020-Haziran 2022 tarihleri arasında biyopsi ve endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) ile gastrik LGIN tanısı alan toplam 120 hasta retrospektif olarak incelendi. Tüm hastaların cinsiyeti, yaşı, Helicobacter pylori (HP) enfeksiyonu, lezyon boyutu, lezyon lokalizasyonu, morfolojisi, gastrik mukozal konjesyon, nodül durumu, yüzey ülseri ve erozyonu ve ME gözlemi toplanarak biyopsi ve ESD postoperatif patolojik tanı sonuçlarına göre yükseltilmiş ve yükseltilmemiş gruplara ayrıldı. ESD cerrahi tedavisi sonrası patolojik eskalasyon için bağımsız risk faktörleri lojistik regresyon analizi ile tarandı ve bir risk tahmin modeli kuruldu. Gastrik LGIN'li 120 hastadan 49'unda postoperatif patolojik düzelme gelişti; Patolojik düzelme oranı %40.83 idi. Bunlardan 42 hasta yüksek dereceli intraepitelyal neoplaziye (HGIN), 1 olguya ileri mide kanserine ve 6 olgu erken gastrik karsinoma (EGC) yükseltildi. Tek değişkenli analiz, yaş, lezyon boyutu, gastrik mukozal konjesyon, yüzey ülseri ve erozyonun gruplar arasında anlamlı olarak farklı olduğunu gösterdi (p < 0.05). Çok değişkenli lojistik regresyon analizi, gastrik LGIN'li hastalarda yaş ≥60 yıl, odak uzaklığı ≥2 cm, gastrik mukozal konjesyon ve yüzey ülseri ve erozyonun postoperatif patolojik artış için bağımsız risk faktörleri olduğunu ortaya koydu. P = 1/[1 + e^{(26.515-0.161 x β1-0.357 x β2+0.039 x β3-0.269 x β4)}] için son ortak olasılık tahmin modeli. Gastrik LGIN'li hastalarda yaş, lezyon boyutu ≥2 cm, gastrik mukozal konjesyon ve lezyon yüzey ülseri ve erozyonu postoperatif patolojik düzelme için risk faktörleridir. Bu çalışmada risk faktörlerine dayalı olarak oluşturulan risk tahmin modeli prediktif değere sahiptir ve gastrik LGIN'li hastaların klinik tedavisi için bilimsel bir referans sağlayabilir.

Giriş

Mide kanseri, özellikle Doğu Asya'da görülme sıklığı ve ölüm oranları yüksek olan en sık görülen kötü huylu tümörlerden biridir. Çin'deki en yaygın kanserlerden biridir ve yeni teşhisler ve ölümler küresel toplamın yaklaşık yarısını oluşturmaktadır¹. Çin popülasyonunda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir². Mide kanseri, tümörler arasında en yüksek mortalite oranı açısından dünyada üçüncü sırada yer almaktadır ve prognozu büyük ölçüde lezyonun evresine bağlıdır¹. İleri evre hastalar için 5 yıllık sağkalım oranı %30'dan azken, erken evre hastalar için 5 yıllık sağkalım oranı genellikle %90'dan fazladır. Bu nedenle mide kanserinin erken tanı ve tedavisi, hastalığın önlenmesi ve kontrol altına alınması için şarttır³.

Correa kaskad reaksiyonu, mide kanseri gelişiminin ana modellerinden biri olarak kabul edilmektedir, bu da mide kanserinin kanserojen sürecinin yavaş yavaş atrofik gastritten bağırsak metaplazisine, intraepitelyal neoplaziye ve son olarak adenokarsinoma^{ilerlediğini} düşündürmektedir 4. Modern teknolojinin uygulanması ve gastroskopinin artan popülaritesi ile, büyütmeli endoskopi (ME), boyama endoskopisi ve dar bant görüntüleme (NBI) dahil olmak üzere artan sayıda mide mukozal prekanseröz lezyon tespit ^edilmiştir5.

Düşük dereceli intraepitelyal neoplazi (LGIN), mide kanserinin prekanseröz lezyonlarından biridir ve mide kanseri ile yakından ilişkilidir. Bununla birlikte, düşük dereceli intraepitelyal neoplazisi olan bazı hastalarda, endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) sonrası biyopsi bulgularına kıyasla patolojik düzelme görülmüştür⁶. Bu nedenle, klinik uygulamada, biyopsi ile kanıtlanmış LGIN'li hastalar için takip veya tedavi seçimi konusunda bazı tartışmalar vardır. Bu makale, gastrik LGIN'li hastalarda ESD tedavisi sonrası patolojik iyileşme için risk faktörlerini araştırmakta, LGIN oluşumu için bir risk tahmin modeli oluşturmakta ve değerlendirmekte ve gastrik LGIN hastalarının klinik yönetimi için daha bilimsel ve değerli referans görüşler sunmaktadır.

Protokol

Bu çalışmada açıklanan protokol, Fujian Tıp Üniversitesi Longyan Birinci Bağlı Hastanesi etik komitesi tarafından Helsinki Bildirgesi tarafından belirlenen etik kurallara uygun olarak gözden geçirilmiş ve onaylanmıştır. İnsan katılımcıların güvenliği ve refahı en büyük endişemizdir ve tüm prosedürler potansiyel riskleri ve rahatsızlığı en aza indirecek şekilde tasarlanmıştır. Toplanan tüm veriler gizli tutulacak ve yalnızca bu araştırmanın amaçları için kullanılacaktır. Denekler diledikleri zaman çalışmadan çekilmekte özgür olacaklardır ve katılma veya çekilme kararları araştırmacılarla veya kurumla olan ilişkilerini etkilemeyecektir.

1. Genel Bilgiler

1. Gastrik LGIN tanısı alan hastaları seçin. Bu retrospektif analize, Kasım 2020'den Haziran 2022'ye kadar Longyan Birinci Hastanesi, Xingtai Üçüncü Hastanesi ve Gansu Kanser Hastanesi'nde histopatolojik inceleme ile gastrik LGIN tanısı alan ve ESD ile tedavi edilen toplam 120 hasta dahil edildi.

2. Dahil etme ve hariç tutma kriterleri

1. Dahil edilme kriterleri
   1. Histopatolojik inceleme ile gastrik LGIN tanısı konan ve tanıdan sonraki 3 ay içinde ESD ile tedavi edilen hastaları dahil edin.
   2. Tüm biyopsi ve cerrahi örneklerin Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) sindirim sistemi tümörleri için patolojik tanı kriterlerine^{göre teşhis} edildiğinden emin olun 7 ve tüm patolojik bölümler ameliyattan önce ve sonra iki patolog tarafından gözden geçirilir.
   3. Eksiksiz klinik veriler.
2. Hariç tutma kriterleri
   1. Helicobacter pylori (HP) enfeksiyonunun tedavisi için yakın zamanda antibiyotik, proton pompa inhibitörleri (PPI), bizmut preparatları ve asit baskılayıcılar alan hastaları hariç tutun.
   2. Histopatolojik inceleme ile mide yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi (HGIN), mide kanseri veya diğer metastatik tümörler tanısı alan hastaları hariç tutun.
   3. Ameliyat geçiren hastaları hariç tutun.
   4. Radyoterapi veya kemoterapi gören hastaları hariç tutun.
   5. Eksik klinik verileri olan hastaları hariç tutun.

3. Araştırma yöntemleri

1. Endoskopik muayene ve cerrahi
   1. Histopatolojik inceleme ile gastrik LGIN tanısı konulan tüm hastalara rutin beyaz ışık endoskopisi (WLE) yapılsın.
      1. Endoskopi yapmadan önce, hastanın 6 saatten fazla oruç tutmak da dahil olmak üzere bazı hazırlıklardan geçtiğinden emin olun.
         NOT: Muayene genellikle rahatsızlığı en aza indirmek için boğazın lokal anestezisini içerir.
      2. Endoskopu hastanın ağzından geçirin ve yavaş yavaş yemek borusundan mideye doğru ilerletin. Sindirim sisteminin iç kısmı, mukozadaki kan damarlarının rengi, şekli, dokusu ve dağılımı dahil olmak üzere WLE altında gözlenir ve olası lezyonları arar.
      3. Gözlem sonuçlarına bağlı olarak doku örnekleri alın veya diğer terapötik işlemleri gerçekleştirin. Muayeneyi tamamladıktan sonra endoskopu yavaş yavaş geri çekin ve muayeneyi sonlandırın.
   2. Lezyonun derecesini daha fazla belirlemek için mide mukozal yüzeyinin mikro yapısını gözlemlemek için ME-NBI teknolojisini kullanın.
      NOT: ME-NBI, WLE modunda yaklaşık mukozayı gözlemledikten sonra endoskop üzerindeki bir düğme ile değiştirilen bir oluşum modudur. Konvansiyonel endoskopi ile gözlenemeyen mikrovasküler (MV) ve mikroyapıyı (MS) gözlemleyebilir.
      1. WLE'de şüpheli lezyonu bulduktan sonra, lezyonun merkezine doğru uzaktan yakına, normalden merkeze yakınlaştırın.
      2. ME-NBI muayenesi ile, GI mukozasının yüzeyinin mikro yapısını daha iyi gözlemlemek için sınır çizgisinin (DL) var olup olmadığına, MV ve MS'nin anizotropisine ve lezyonun yüzeyindeki bazı özel işaretlere karar verin ve ardından lezyon olabilecek lezyonun doğası hakkında bir yargıya varın.
   3. Daha sonra hastada lezyon sınırının 3-5 mm dışında, işaret noktaları arasında yaklaşık 2 mm mesafe olacak şekilde tek kullanımlık mukozal kesi bıçağı ile elektrokoagülasyon işareti yapın.
   4. Hazırlanan enjeksiyon solüsyonunu (250 mL salin + 3 mg epinefrin + 2 mL indigo rouge) özel bir endoskopik enjeksiyon iğnesi ile submukozaya enjekte edin.
      NOT: Salin esas olarak submukozayı nemli tutmak ve mukozal tabakayı kas tabakasından ayırmak için kullanılır. Epinefrin kan damarlarını daraltır ve kanamayı azaltır. İndigo Karmin, doktorların submukozadaki kan damarlarının dağılımını daha iyi görselleştirmelerine yardımcı olan bir boyadır. Dağıtılan bileşenler arasında 250 mL salin + 3 mg epinefrin + 2 mL indigo rouge bulunur.
   5. Lezyon tamamen yükseldikten sonra, lezyon işaretleme noktasından yaklaşık 3 mm'lik bir noktada tek kullanımlık bir mukozal insizyon bıçağı ile çevresel bir insizyon yapın, ardından lezyon tamamen çıkarılana kadar submukozal diseksiyon yapın.
   6. Diseksiyondan sonra, yarayı dikkatlice gözlemleyin ve elektrokoagülasyon forseps kullanarak elektrokoagülasyon yapın. Gerekirse, yaraları kelepçelemek için metal hemostatik klipsler kullanın.
2. Patolojik inceleme
   1. Emme veya tuzak kullanarak tam eksizyondan sonra doku örneğini çıkarın.
      1. Çıkarılan doku örneğini sabitleyin ve koruyun ve patolojik inceleme ve tanı için ağız ve anal tarafları işaretleyin. Numuneleri 20-25 °C'de 24-48 saat boyunca% 10 formalin içinde sabitleyin.
         NOT: Patolojik tanım, lezyonun genel morfolojisi, hacmi ve boyutu, sınırları, histolojik sınıflandırması, infiltrasyon derinliği ve gastrik mukozal lezyonlar hakkında bilgi içeriyordu.
3. HP algılama yöntemi
   1. Hızlı üreaz testini veya 13C nefes testini kullanın.
      1. Hızlı üreaz testinde, endoskopi altında biyopsi forseps ile hastanın mide astarından bir örnek alınır ve üreaz içeren bir reaktife yerleştirilir.
      2. Mide astarında H. pylori olup olmadığını kontrol edin. Üreaz enzimi, reaktifi alkali yapan ve kırmızıya çeviren amonyak üretmek için üreyi parçalar. Reaktifin rengindeki değişimi gözlemleyin ve H. pylori enfeksiyonunun varlığını belirleyin.
         NOT: 13C-nefes testi, 13C etiketli üre içeren ürenin ağızdan verilmesi ve hastanın solunan nefesindeki 13C etiketli karbondioksit miktarını tespit etmek için izotop oranı kütle spektrometresi kullanılarak gerçekleştirilen non-invaziv, ağrısız ve yan etkisiz bir testtir. Midede Helicobacter pylori varsa, bakteriler 13C etiketli üreyi parçalayarak 13C etiketli karbondioksit üretir ve Helicobacter pylori enfeksiyonunun varlığı veya yokluğu, solunan gazdaki 13C etiketli karbondioksit miktarı ölçülerek belirlenebilir. Hastaların hızlı üreaz testi veya 13C nefes testi yapmadan önce en az 2 hafta boyunca proton pompa inhibitörlerini (PPI'ler) ve en az 4 hafta boyunca antibakteriyel ilaçları, bizmut ve antibakteriyel özelliklere sahip bazı bitkisel ilaçları bırakmaları gerektiğine dikkat etmek önemlidir. Bu ilaçlar test sonuçlarının doğruluğunu etkileyebilir. Hastalar ayrıca, yiyeceklerin test sonuçları üzerindeki etkisini önlemek için 2C nefes testi sırasında en az 13 saat oruç tutmalı veya yemek yemekten kaçınmalıdır.
4. Veri toplama ve gruplandırma
   1. Hastaların cinsiyet, yaş, Helicobacter pylori (HP) enfeksiyonu, lezyon boyutu, lezyon lokalizasyonu, morfolojisi, gastrik mukozal konjesyon, nodül durumu, yüzey ülseri ve erozyonu ve ME gözlemi dahil olmak üzere genel klinik verilerini derleyin.
   2. Çalışmadaki tüm hastaları, yapılan değerlendirmelere dayanarak ESD sonrası patolojik tanının yükseltilip yükseltilmediğine göre yükseltilmiş ve yükseltilmemiş gruplara ayırın.
      NOT: Yükseltilmiş grupta postoperatif patolojik gastrik HGIN, erken mide kanseri (EGC) veya ileri mide kanseri tanısı varken, yükseltilmemiş grupta postoperatif patolojik gastrik LGIN veya inflamasyon tanısı vardı.

4. İstatistiksel yöntemler

1. Tüm verileri düzenlemek ve analiz etmek için istatistiksel yazılım kullanın. Kategorik verileri istatistiksel olarak frekanslar (yüzde olarak) olarak analiz edin ve ki-kare testleri veya Fisher'ın kesin testlerini kullanarak karşılaştırın.
   NOT: Bu çalışmada SPSS paket programı kullanılmıştır.
2. Gastrik LGIN tanısı alan hastalarda ESD sonrası patolojik iyileşme ile ilişkili risk faktörlerini belirlemek için lojistik regresyon analizi kullanın. 0,05'ten küçük bir P değeri, istatistiksel olarak anlamlı bir farkı gösterir.

Tartışmalar

Gastrik LGIN yaygın bir gastrointestinal hastalıktır ve hasta sayısı artmaya devam ettikçe, hastalığın önlenmesi ve tedavisi giderek daha önemli hale gelmektedir. Bir risk tahmin modeli oluşturmak, klinik tedaviyi yönlendirmek ve hastalık oluşumunu önlemek için esastır⁸. Gastrik LGIN'in patolojik olarak yükseltilmesi, LGIN'in HGIN'e dönüşmesine veya daha ciddi koşullara yol açabilen belirli bir süre içinde LGIN özelliklerinin bozulmasını ifade eder. Klinik uygulamada, patolojik iyileşmenin öngörülmesi tıbbi personel için bir ilgi odağı haline gelmiştir. Şu anda, klinik belirtilere, görüntüleme bulgularına ve biyobelirteçlere dayalı bazı tahmin modelleri incelenmiştir, ancak bunların karmaşık göstergeler ve uzun vadeli tüketim dezavantajları vardır. Bu nedenle, basit ve etkili bir tahmine dayalı model geliştirmek gerekir. Mevcut yerel konsensüs önerilerine göre, patolojik yükseltme için yüksek risk faktörleri olan gastrik LGIN hastalarının tedavisi için ESD aktif olarak benimsenmelidir. Bununla birlikte, giderek artan sayıda çalışma, gastrik LGIN hastalarında biyopsi patolojik sonuçları ile postoperatif patolojik sonuçlar arasında önemli farklılıklar olduğunu göstermiştir⁹.

Çalışma, gözlemlenen 120 gastrik LGIN hastasından 49'unun ameliyat sonrası patolojik yükseltme geçirdiğini ve bunun da %40.83'lük bir patolojik yükseltme oranıyla sonuçlandığını ortaya koydu. Bu oran, diğer ilgili çalışmalarla karşılaştırıldığında nispeten yüksektir. Bu bulguların olası nedenleri arasında patolojik biyopsiden elde edilen sonuçların hafife alınması yer alır. Endoskopistlerin niteliklerindeki farklılıklar, hastaların durumunda ve biyopsi yeri değerlendirmesinde farklılıklara yol açarak yüzeysel veya yetersiz örnekleme ve bölge sapmalarına neden olabilir. Sonuçların doğruluğu, patologların bilişsel yetenek ve bilgisinden de etkilenebilir. Ek olarak, biyopsi doğruluğu farklı endoskopik tekniklerden etkilenebilir. Örneğin, lezyonların mikrovasküler ve mikroyapı morfolojisini gözlemlemek ve hedeflenen biyopsi için en göze çarpan yeri belirlemek için yüksek çözünürlüklü gastroskopinin uygulanması, biyopsinin hassasiyetini önemli ölçüde artırabilir.

Bu çalışma, gastrik LGIN hastalarının yaşı ne kadar büyükse, ameliyat sonrası patolojik iyileşme riskinin o kadar yüksek olduğunu göstermiştir ki bu da diğer yerli araştırma sonuçlarına benzer¹⁰. Sonuç olarak, 60 yaş üstü gastrik LGIN hastaları için yakın takip yapılmalı ve hastada daha fazla risk faktörü varsa zamanında ameliyat önerilmektedir. Lezyonun büyüklüğü ile ilgili olarak, bu çalışma lezyon boyutunun ≥2 cm'nin patolojik yükselme için bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermiştir ve bu da temelde diğer araştırma sonuçlarıyla tutarlıdır¹¹. Gastrik LGIN hastalarının cerrahi tedavisi sonrası patolojik düzelme oluşumunu etkileyebilecek lezyon boyutunun kritik değeri hala tartışmalıdır ve en uygun kritik değeri bulmak için klinik araştırmalara ihtiyaç vardır. Daha fazla araştırma için büyük örneklem büyüklüğü yöntemleri kullanılmalıdır. Sonuçlar, mukozal yüzey tıkanıklığı, ülserasyon ve erozyonun gastrik LGIN'li hastalarda cerrahi sonrası patolojik iyileşme için bağımsız risk faktörleri olduğunu göstermiştir ve bu da ilgili araştırmalara^{benzer 12}. Lezyon yüzey ülseri ve erozyonun ameliyattan sonra patolojik iyileşmeye neden olma olasılığı daha yüksektir, bunun nedeni mide mukozasında tekrarlanan hasarın displazi ve bağırsak metaplazisini teşvik edebilmesi ve böylece mide kanseri riskini artırması olabilir.

Ancak, bu çalışma bazı sınırlamalarla karşılaştı. İlk olarak, retrospektif bir çalışma olmak, önyargı ve diğer kafa karıştırıcı faktörleri tam olarak kontrol etmeyi imkansız hale getirdi. Gelecekte, sonuçları doğrulamak, nesnelliği ve çıkarım yeteneğini güçlendirmek için ileriye dönük çalışmalar yapılmalıdır. İkinci olarak, sınırlı sayıda numune nedeniyle, numuneler modelin dış validasyonu için bir validasyon setine ayrılamamıştır. Bu nedenle, numune sayısını artırmak ve gözlemlenen değişkenlerin kapsamını genişletmek için çeşitli merkezlerden ek hasta verilerinin toplanması esastır. Bu, modelin tahmine dayalı etkinliğini ve sonuçlarının güvenilirliğini artıracaktır. Ayrıca, dış doğrulama yapmak modelin güvenilirliğini güçlendirecektir.

Sonuç olarak, araştırmamız, cerrahi geçiren gastrik LGIN'li hastalarda patolojik iyileşme için bağımsız risk faktörlerinin analizi yoluyla oluşturulan risk tahmin modelinin önemli bir prediktif değer sunduğunu ve klinik bağlamlarda LGIN tedavisi için faydalı rehberlik sağlayabileceğini ortaya koymaktadır.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable mucosal incision knife	Olympus (Japan)	KD-650Q
Endoscopic image processing device	Olympus (Japan)	CV-290
Hemostasis Clips	MICRO-TECH(Nanjing)	ROCC-D-26-195
High-frequency hemostatic forceps	Olympus (Japan)	FD-410LR
Indicarminum	MICRO-TECH(Nanjing)	MTN-DYZ-15
Injection Needles	MICRO-TECH(Nanjing)	IN02-25423230
Magnifying gastroscope	Olympus (Japan)	GIF-H290Z
Orthodontic rubber band	3M Unitek Corporation		6.4 mm 3.5 oz
Therapeutic gastroscopy	Olympus (Japan)	GIF-2TQ260M
Transparent cap	Olympus (Japan)	D-201-11804