Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası Erken Ağırlık Taşıyan Rehabilitasyon Protokolü

Özet

Güvenlik ve fizibilite açısından bu makalede, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası erken ağırlık taşıyan rehabilitasyon protokolü sunulmaktadır. Protokol açık ve kullanımı kolaydır, bu da klinik uygulamada kullanımını teşvik etmeye ve hastaların fonksiyonel iyileşmesini hızlandırmaya yardımcı olur.

Özet

Ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanması sık görülen spor yaralanmalarından biridir. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu (ACLR), diz ekleminin normal anatomik yapısını ve stabilitesini yeniden kazanmayı ve hastanın spora dönüşünü desteklemeyi amaçlayan ÖÇB yaralanmasının ana tedavisidir. Cerrahi sonrası gelişmiş iyileşme kavramının rehberliğinde, erken ağırlık taşıyan rehabilitasyon (EWB) hasta fonksiyonunu ve yaşam kalitesini etkileyen önemli bir faktördür. Ancak ÖÇB ameliyatı sonrası EWB rehabilitasyonunun yapılıp yapılamayacağı konusunda fikir birliği yoktur.

Bu çalışmanın amacı, ÖÇB cerrahisi sonrası EWB'nin güvenliğini ve fizibilitesini araştırmaktır. Çalışma, deney grubunda ağırlık kaydırma eğitimi, denge eğitimi ve etkilenen alt ekstremite üzerinde yürüyüş eğitimi dahil olmak üzere kademeli bir EWB rehabilitasyon programı uyguladı ve diz ekleminin yara iyileşmesini ve stabilitesini değerlendirdi. Çalışma, ACLR'den sonra EWB'nin güvenli ve uygulanabilir olduğunu buldu. EWB rehabilitasyonu sadece hastanın diz ağrısı, şişmesi, yara iyileşmesi ve stabilitesi üzerinde olumsuz bir etki oluşturmamakla kalmaz, aynı zamanda diz aktif fleksiyonunun ve yaşam kalitesinin daha hızlı ve daha iyi iyileştirilmesine yardımcı olur. Bu çalışmadaki EWB programı basit, güvenli ve etkilidir ve ACLR sonrası hızlandırılmış rehabilitasyon için güçlü teorik rehberlik ve pratik gösteri sağlar.

Giriş

Ameliyat Sonrası İyileşme (ERAS), özellikle ortopedik ameliyatlardan sonra, koşullar uygun olduğunda, ameliyat sonrası rehabilitasyon bakım ünitelerinin erken başlatılmasını destekleyen bir kavramdır¹. Bu yaklaşım, hastanede kalış sürelerini azaltmak, postoperatif komplikasyonları en aza indirmek, hasta prognozunu ve memnuniyetini iyileştirmek ve genel rehabilitasyon sonuçlarını iyileştirmek amacıyla klinik odağı hastalığın tedavisinden derhal fonksiyonel rehabilitasyona kaydırmayı amaçlamaktadır. ERAS'ın piyasaya sürülmesinden bu yana, Çinli ortopedik rehabilitasyon uzmanı Zhou Mouwang, Çin ortopedisi² alanında perioperatif rehabilitasyon uygulamalarını daha da ilerletmek için hızlandırılmış iyileşme protokollerinin aktif olarak uygulanmasını savundu. Eklem replasmanı ve omurga cerrahisi gibi ortopedik durumlar için gelişmiş cerrahi iyileşmeyi kolaylaştırmak için uluslararası kabul görmüş fikir birliği kılavuzları da oluşturulmuştur³. Bununla birlikte, son yıllarda ERAS'ın uygulanmasında önemli ilerlemeler kaydedilmiş olsa da, birincil uygulama eklem replasman ameliyatları gibi büyük ameliyatlarda olmuştur⁴. Sonuç olarak, diğer ortopedik durumların rehabilitasyonunda ERAS'ın uygulamasını daha fazla araştırmak ve genişletmek için acil bir ihtiyaç vardır.

Ön çapraz bağ (ÖÇB), diz eklemi stabilitesinin korunmasında çok önemli bir rol oynar. ÖÇB yaralanmaları, dünya çapında yılda yaklaşık 2 milyon vaka ile sporla ilgili en yaygın yaralanmalar arasındadır⁵. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu (ÖÇH), normal diz anatomisini ve stabilitesini geri kazandırmayı, ikincil yaralanmaları önlemeyi ve hastaların spora dönüşünü sağlamayı amaçlayan ana tedavi yaklaşımıdır. ÖÇB yaralanması sonrası rehabilitasyon aktif bir araştırma alanı olmuştur. ACLR sonrası rehabilitasyonun cerrahi sonuçları optimize etmek ve hastaların sporla ilgili fonksiyonlarını geri kazanmasını kolaylaştırmak için ayrılmaz bir rol oynadığı yaygın olarak kabul edilmektedir ^6,7. Bununla birlikte, ACLR sonrası erken ağırlık taşıyan (EWB) rehabilitasyon protokolleri yeterince çalışılmamıştır ve bu da klinisyenler arasında fikir birliği eksikliğine yol açmaktadır.

2021'deki en son araştırmalar, ÖÇB otogreft rekonstrüksiyon ameliyatından sonra tolerans dahilinde anında ağırlık taşımaya ve tam diz hareket açıklığına izin verilmesini desteklemektedir⁷. Bununla birlikte, klinik uygulamada henüz bir fikir birliğine varılamamıştır. 2016 yılında yayınlanan yetkili British Journal of Sports Medicine de diz eklemi gevşekliğini artırmadığını bularak ACLR sonrası hemen ağırlık taşımayı savunuyor. Yürüme sırasında / sonrasında artan ağrı veya efüzyon olmadan yürüyüş uygunsa, hemen ağırlık taşıma kabul edilebilir kabul edilir6. Buna karşılık, 2022'de yapılan bir gözden geçirme, ACLR'yi takiben hızlandırılmış ağırlık taşıma rehabilitasyonunun, gecikmiş ağırlık taşıma protokollerine kıyasla diz eklemi gevşekliği ve kemik tüneli genişlemesi risklerini artırabileceğini özetlemekte ve ameliyat sonrası rejimlerin dikkatli bir şekilde seçilmesini önermektedir⁸. EWB ile ilgili ek endişeler arasında diz ağrısı, şişme, efüzyon, yara iyileşmesi ve ACLR sonrası düşme riskleri yer alır. Her ne kadar önemli literatür ACLR'den sonra EWB'yi desteklese de, klinik uygulamalar hala değişmektedir. 2020'de^{yapılan bir araştırma9} , cerrah deneyiminin Fransa'da ACLR sonrası ağırlık taşıma zaman çizelgelerini etkilediğini buldu; daha deneyimli cerrahların EWB rehabilitasyonunu tercih etme olasılığı daha yüksekti.

ERAS kavramının rehberliğinde EWB, hasta fonksiyonunu ve yaşam kalitesini etkileyen önemli bir faktördür. Bununla birlikte, EWB programının yara iyileşmesini bozup bozmayacağı, ağrı ve şişliği artırıp artırmayacağı veya diz stabilitesini etkileyip etkilemeyeceği ortopedi ve rehabilitasyon klinisyenleri için önemli bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir. Klinisyenlerin mevcut ikilemi ve tutarsız araştırma sonuçları göz önüne alındığında, bu çalışma ACLR sonrası EWB'nin güvenliğini ve fizibilitesini araştırmayı amaçlamaktadır.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Bu protokol, Şanghay Birinci Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylanmıştır (proje numarası: 2022SQ470).

1. Çalışma tasarımı

1. Çalışmanın tek kör olduğundan emin olun: araştırmacılar grup ödevlerinin farkında olacaklar, ancak katılımcılara tahsisleri hakkında bilgi vermeyecekler.
2. Rastgele gruplama: Araştırmacıların rastgele bir sayı tablosu kullandığından ve katılımcıları 1:1 oranında rastgele iki gruba ayırdığından emin olun. Kontrol grubu (CG) erken ağırlık taşımayan rehabilitasyon alırken, deney grubu (EG) EWB alacaktır.
3. Güç hesaplama
   1. İstatistiksel sonuçlar için gereken minimum örneklem boyutunu elde etmek için güç analizi yapmak için analiz yazılımı kullanın, mevcut araştırmalara bakın ve varsayılan bırakma oranını tanımlamak için çalışma tasarımını göz önünde bulundurun.
      NOT: Bu çalışmanın güç analizi, eşit varyans varsayılarak bağımsız bir t-testine dayanmaktadır. İki taraflı anlamlılık düzeyi 0.05 alfa düzeyi ve 0.8 kuvveti olarak belirlenmiştir. Güç hesaplamasının sonuçları, toplam 34 katılımcıya ihtiyaç duyulduğunu ortaya koydu. ~%10'luk bir okulu bırakma oranı göz önüne alındığında, 38 katılımcıyı işe almayı planladık.

2. Katılımcı alımı (bkz. Şekil 1)

NOT: Araştırma ekibi, dahil etme ve dışlama kriterlerine göre Temmuz 2022'den Kasım 2022'ye kadar Şanghay Birinci Halk Hastanesi'nde ACLR uygulanan 38 hastayı seçti. Katılımcılar 19 katılımcı ile deney ve kontrol gruplarına ayrıldı. Cinsiyet, yaş, greft tipi, menisküs onarım derecesi, ağrı şiddeti ve yara iyileşme durumu gibi genel demografik bilgiler ve klinik göstergeler toplandı.

1. ACLR ameliyatı geçirmiş hastalara, 16 ila 55 yaş arasındaki hastalara ve iyi uyum gösteren hastalara dahil edilme kriterlerini belirleyin ve bilgilendirilmiş onam formunu imzaladı.
2. Dışlama kriterlerini, normal aktiviteyi etkileyen diğer kemik ve eklem yaralanmalarına eşlik edecek şekilde ayarlayın; eşlik eden radyoaktif veya komplike veya diğer kararsız menisküs yırtıkları; ve postoperatif ateş, kötü yara iyileşmesi ve alt ekstremite derin ven trombozu gibi ciddi komplikasyonları olan hastalar.

3. Rehabilitasyon tedavi planı

1. Her iki gruptaki hastalara aynı ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası sağlık eğitim programlarını verin.
   1. Hastaları rehabilitasyon süreci, yardımcı cihazların hazırlanması ve kullanımı, makul beklentiler ve rehabilitasyon önlemleri hakkında bilgilendirir.
   2. Ağrı yoğunluğu, ödem ve hareket açıklığı gibi ameliyat sonrası değerlendirmeler yapın; kişiselleştirilmiş rehabilitasyon planları formüle etmek; ve hastaların bilinçleri yerine geldikten sonra ameliyat günü terapist yardımı ile rehabilitasyon programları uygular.
   3. Her iki gruptaki hastalara aynı temel yatak başı rehabilitasyon programlarını verin.
      1. Etkilenen alt ekstremiteyi, yatay çizgiden 30°'lik bir açıda olacak şekilde mümkün olduğunca uzun süre kaldırın.
      2. Etkilenen dizinize soğuk bir paket yerleştirin (rehabilitasyondan sonra bir kez olmak üzere günde 20 dakika x 3 kez).
      3. Ayak bileği pompası egzersizleri yapın (hasta uyanıkken saatte 5 dakika).
      4. Patelları ve çevresindeki yumuşak dokuyu gevşetin. Terapistin patellayı yukarı ve aşağı, sola ve sağa dört yöne itmesini ve kuadriseps ve hamstringlere masaj yapmasını sağlayın.
      5. Kuadrisepslerin izometrik kasılma antrenmanını yapın (günde 10 set x 10 tekrar).
      6. Diz eklemini uzatın ve esnetin.
      7. Rehabilitasyon terapistinin rehberliğinde giyinme, yatağa veya sandalyeye binip kalkma, tuvaleti kullanma gibi günlük yaşam eğitimi aktivitelerini gerçekleştirin.
2. EG hastalarına EWB eğitimi verin, ancak CG hastalarının ameliyattan sonraki 2 hafta boyunca ağırlık taşıma eğitiminin yasak olduğunun farkında olduklarından emin olun.
   NOT: Bu makaledeki EWB, ameliyattan sonraki 2 gün içinde tam ağırlık kaldırma antrenmanını ifade eder.
   1. EWB ayakta eğitim (Şekil 2).
      1. Odada bir sandalye, hareketli bir ayna ve elektronik bir vücut ağırlık ölçer bulundurun. Hastalara diz menteşe desteği taktırın. Korseyi ameliyattan sonra 2 gün boyunca 0°-30° uzatmaya ayarlayın.
      2. Hastaya yürüteçle veya yürüteç olmadan ayakta durmasını söyleyin.
      3. Hastalardan ayakları omuz genişliğinde açık olacak şekilde ayakta durmalarını isteyin. Terapistin hastaların etkilenen tarafında durmasını ve onlara sözlü talimatlar vermesini sağlayın (Şekil 2A).
      4. Vücut duruşunu bir aynada gözlemleyin ve duruşu bağımsız olarak veya terapistin rehberliğinde ayarlayın (Şekil 2B).
      5. Etkilenen bacağın ağırlık taşıma yoğunluğu kademeli olarak vücut ağırlığının %25, %50, %75 ve %100'üne yükselirken, etkilenen bacağı elektronik vücut ağırlık ölçere koyun (Şekil 2C,D).
   2. EWB-denge eğitimi (Şekil 3).
      1. Parmak uçlarında durun ve 5-10 saniye tutun. 10x tekrarlayın (Şekil 3A).
      2. Etkilenen alt ekstremite ile 3-5 saniye boyunca tek ayak üzerinde durun ve 10 kez tekrarlayın (Şekil 3B).
      3. Elastik bandı iki elinizle çekerken hastadan nötr pozisyonda durmasını isteyin. Terapistin ve hastanın elastik bandı 3-5 saniye boyunca zıt yönlerde çekmesini ve 10 kez tekrarlamasını sağlayın (Şekil 3C).
      4. Hastadan nötr pozisyonda durmasını isteyin. Terapistin elastik bandı etkilenen dizin arkasına dolaştırmasını ve kuvvetlice çekmesini sağlayın. Aynı zamanda, hastadan 5-10 saniye boyunca hareketsiz kalmaya çalışmasını isteyin; bunu 10x tekrarlayın (Şekil 3D).
   3. EWB-yürüyüş eğitimi (Şekil 4).
      1. Hastadan aynaya bakmasını ve nötr pozisyonda durmasını isteyin.
      2. Etkilenen ayağı hareket ettirmeden, hastadan sağlıklı ayağı küçük bir adım geriye doğru hareket ettirmesini isteyin, ardından küçük bir adım ileri hareket ettirin ve 50x tekrarlayın (Şekil 4A).
      3. Sağlıklı ayağı hareket ettirmeden, hastadan etkilenen ayağı küçük bir adım geriye doğru hareket ettirmesini isteyin, ardından küçük bir adım ileri hareket ettirin ve 50x tekrarlayın (Şekil 4B).
      4. Küçük ayaklarla ve düşük hızda 10 m boyunca düz bir çizgide yürüyün.
         NOT: Hasta, kuadriseps gecikmesi olmadan bağımsız olarak düz bacak kaldırma yapabiliyorsa, diz menteşe desteği, yürüyüş sırasında hafif bir diz bükülmesine izin verilerek antrenman için 0-30°'ye ayarlanır.
3. Her iki gruptaki hastalar ameliyattan 1-3 gün sonra taburcu edilir. Taburcu olduktan sonra, rehabilitasyon terapistlerinin hastalarla mesajlaşma ve telefon yoluyla iletişim kurmasıyla uzaktan evde rehabilitasyon ve gözetim almalarını sağlayın.
   1. KG'deki hastalar için ev aşamasında kendi kendine ağırlık taşımayan rehabilitasyon programlarına devam edin.
      NOT: Ev temelli rehabilitasyon programları arasında kuadriseps, femoris izotonik kasılma, diz fleksiyon ve ekstansiyon eğitimi, alt ekstremite ağırlık taşımayan transfer eğitimi ve kardiyopulmoner fonksiyon eğitimi yer alır.
   2. EG'deki hastalar için ev aşamasında kendi kendine ağırlık taşıyan rehabilitasyon programlarına devam edin, ancak evde rehabilitasyon sırasında aşırı ağırlık taşıma, ayakta durma ve yürümekten kaçınmalarını söyleyin.
      NOT: Kendi kendine ağırlık taşıyan rehabilitasyon sırasında ağrı ve ödem artarsa, hastalardan derhal ağırlık taşımayı bırakmalarını, uzuv yükseltme ve buz uygulaması ile dinlenmelerini ve uzaktan tavsiye için rehabilitasyon terapisti ile bağlantı kurmalarını isteyin.

4. Sonuç değerlendirmeleri

NOT: Değerlendirmeler ameliyat sonrası 2., 7. ve 14. günlerde rehabilitasyon terapistleri tarafından tamamlanır. Birincil sonuç ölçütleri arasında yara iyileşmesi, diz ekleminin stabilitesi, ağrı ve diz ödemi yer alır.

1. Güvenliği ve fizibiliteyi değerlendirmek için yara iyileşmesini, diz ekleminin ön çekmece testini ve ani diz fleksiyonunu değerlendirin ve kaydedin.
   1. Yara iyileşmesi ve enflamatuar reaksiyonun ilerlemesini gözlemleyin.
      NOT: Eksüda olmadan düzgün ve kuru yara kapanması, iyi yara iyileşmesini gösterir; Aksi takdirde, kötü yara iyileşmesi olarak kabul edilir.
   2. Hastadan yatağa yatmasını ve etkilenen ayaklarını yatağa koymasını isteyin. Diz ekleminin stabilitesini gözlemlemek için doktora diz için ön çekmece testi yaptırın.
   3. Hastaya, ağırlık taşıma rehabilitasyonu sırasında etkilenen alt ekstremitede ani diz fleksiyonu meydana gelip gelmediğini sorun ve ani diz fleksiyonu sayısını kaydedin.
2. Ağrı yoğunluğu
   1. 0 ila 10 tam sayı arasında sayısal derecelendirme ölçeğini (NRS)¹⁰ kullanın, daha yüksek sayılar daha fazla ağrı yoğunluğunu gösterir.
   2. Hastalara ağrı yoğunluğunu değerlendirme yöntemini anlatın.
   3. Ağrı yoğunluğunu temsil edecek bir tamsayı seçmelerini isteyin.
      NOT: 0 ağrı yok, 10 en kötü ağrı anlamına gelir.
3. Diz ödeminin derecesi (DKE)
   1. Hastadan yatağa yatmasını isteyin.
   2. Diz çevresi için patella merkez noktasının etrafında bir mezura ile 3x ölçün ve ortalamayı alın.
      NOT: Etkilenen ve etkilenmeyen taraflar arasındaki çevre farkı DKE olarak kabul edilir. Bu çalışmada 0-2 cm'lik farkın hafif şişlik, 2-4 cm'lik farkın orta derecede şişlik ve 4 cm'nin üzerindeki farkın şiddetli şişlik olduğu öngörülmektedir.
4. Aktif diz fleksiyon hareket açıklığı (AKROM)
   1. Hastadan yatağa yatmasını ve dizini maksimum açıyla bükmesini isteyin.
   2. AKROM 3x'i ölçmek ve ortalamasını almak için bir gonyometre kullanın.
      NOT: Diz eklemi merkezi dönme eksenidir, femur şaftı sabit koldur ve tibial şaft hareketli koldur.
5. Günlük yaşam yeteneği aktiviteleri (ADL)
   1. Hastaneden taburcu olurken hastalara Barthel Index¹¹ ölçeği ile günlük yaşam aktivitelerini sorun.
      NOT: Toplam puan 100 puandır. Daha yüksek puanlar daha iyi ADL'yi gösterir: 60 puan veya daha fazlası günlük yaşam için temel öz bakım yeteneğini gösterir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Bu çalışmaya, tümü 2 haftalık çalışmayı tamamlayan 38 hasta dahil edildi (CG = 19, PG = 19). İki grup arasında cinsiyet, yaş, cerrahi bölge, greft tipi veya menisküs onarım derecesi açısından anlamlı fark yoktu (P > 0.05; bakınız Tablo 1).

Ameliyat sonrası 2, 7 ve 14. günlerde EG'deki hastaların ağrı yoğunluğu sırasıyla (2.2 ± 1.3), (1.1 ± 0.6) ve (0.6 ± 0.5) idi ve ağrı yoğunluğunda kademeli bir azalmaya işaret ediyordu. Postope...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Bu çalışma protokolü, ACLR sonrası EWB rehabilitasyonunun ayrıntılarını içerir. Süreci açıktır ve karmaşık değildir ve EWB rehabilitasyon programının uygulanması için sadece basit rehabilitasyon ekipmanına ihtiyaç duyulduğundan, klinik olarak uygulanabilir ve uygundur. Ek olarak, bu çalışma protokolünde güvenlik önemli bir husustur. EWB rehabilitasyon programı sadece iyatrojenik spor yaralanmalarını önlemek için koruyucu önlemler eklemekle kalmaz, aynı zamanda adım adım ilkesini de ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Elastic band	JOINFIT	10722038422
Electronic body weightometer	China's Xiaomi Technology (W0LONOW)	100021480693
Movable mirror	Guangzhou Compaq Medical Equipment Co. LTD	10073735389717
SPSS 21.0			statistical analysis