JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Bu protokol, sklerozan torasik disk herniasyonunu tedavi etmek için kullanılan modifiye edilmiş bir yumurta kabuğu cerrahi tekniğini tanıtmaktadır.

Özet

Sklerozan torasik disk herniasyonu, torasik bölgedeki intervertebral diskin çıkıntı yaptığı ve kalsifiye olduğu, omurilik ve/veya sinir kökleri üzerinde basıya neden olduğu bir durumu ifade eder. Torasik diskin sklerozan fıtıklaşması, ameliyat sırasında veya sonrasında belden aşağısı felç gibi ciddi komplikasyonlara yol açabileceğinden önemli bir tehlike oluşturur. İyatrojenik omurilik yaralanması, sklerozan diskin omurilik kanalına esnek olmayan çıkıntısı ve dural kesenin ventral tarafına yapışması nedeniyle sklerozan torasik disk herniasyonu tanısı alan bireyler için yaygın bir risktir. Ameliyatın zorlu ve en önemli yönü, sertleşmiş dokunun güvenli ve verimli bir şekilde nasıl ortadan kaldırılacağıdır. Yumurta kabuğu yöntemi, omur gövdesinin pediküller aracılığıyla kazılması ve ardından kifotik kırık bloğunun kazılan omur gövdesine yerleştirilmesiyle omurganın kifoz anormalliğini ele alan cerrahi bir prosedürdür. Bu yazıda sklerozan toraks disk hernisinin tedavisi için yumurta kabuğu tekniğinin kullanıldığı revize edilmiş bir cerrahi yöntem sunulacaktır. Cerrahi prosedür kısaca, sertleşmiş disk dokusunun ön intervertebral boşluğunun, arka duvarı oluşturan sklerotik doku ile yumurta kabuğu benzeri bir yapı oluşturmak için oyulmasını içerir. Daha sonra, sklerotik disk dokusu, ventral omuriliğin tam dekompresyonu elde etmek için içi boş intervertebral boşluğa itilir. Sklerozan torasik disk herniasyonunun tedavisinde bu yaklaşımın güvenilirliği ve etkinliği doğrulanmıştır.

Giriş

Tıbbi durumlarda, torasik disk herniasyonu üç tipe ayrılır: merkezi, parasantral ve lateral. Spinal kord yaralanması (SKY) semptomları santral protrüzyonda baskınken, radiküler semptomlar lateral protrüzyonda sık görülür. Santral ve parasantral çıkıntılar yaklaşık %70'ini oluşturur. Etkilenen baskın segmentler T11 ve T12'dir (% 26), torasik disk herniasyonunun %75'i T8 ve T12 arasında meydana gelir ve sonraki torasik omurlar en yüksek insidansı sergiler 1,2,3.

Sinir sıkışması meydana geldiğinde, torasik omurilik kanalı tipik olarak servikal ve lomber omurilik kanalından daha küçük hale gelir ve bu da omurilik kaçışı için alanın azalmasına neden olur 4,5,6. Hastalar semptomlar gösterdiğinde, çoğuna omurilik yaralanması belirtileri eşlik eder 7,8. Konservatif tedavinin etkinliği genellikle zayıftır ve sonunda cerrahi müdahale gerektirir.

Torasik disk hernisi ameliyatının birincil amacı omurilik üzerindeki baskıyı hafifletmektir8. Cerrahi yaklaşımlar iki tip içerir - anterior ve posterior yaklaşımlar. Anterior cerrahi omurilik üzerindeki basıyı direkt olarak hafifletirken, posterior cerrahi bu baskıyı direkt olarak rahatlatır. Anterior sklerotik diskten kompresyonu doğrudan çıkarabilen yetenekli cerrahlar için bile, anterior cerrahi teknik olarak zahmetlidir ve hastalar için yüksek risk oluşturur. Omurilik yaralanması, kötüleşen semptomlar, beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar %9,6 ile %40,8 arasında gözlenmiştir9,10,11.

Yüksek cerrahi riske katkıda bulunan önemli bir faktör, dorsal subaraknoid boşluğun ve ventral omurganın durasının göreceli kırılganlığıdır. Omurilikteki hafif bir artmış geriye doğru çekiş bile feci sonuçlara yol açabilir12. Ayrıca, dural kesenin torasik omurgadan ayrılması ve basınç uygulanması sıklıkla elektrofizyolojik uyarı oluşumlarına neden olur ve omurilik hasarı olasılığını önemli ölçüde artırır 13,14,15. Ek olarak, anterior torasik spinal stenoz cerrahisi sıklıkla torakotomi gerektirir ve daha travmatiktir.

Omurilik kanalının arka yapısının çıkarılmasıyla elde edilen posterior cerrahi, omuriliğin belirli bir geriye doğru hareket alanına sahip olmasını sağlayarak, sklerotik diskten omuriliğe olan basıyı dolaylı olarak hafifletir 9,16,17. Her iki cerrahi yaklaşım da belirli cerrahi etkiler sağlayabilir, ancak akciğerlerin, kan damarlarının ve sinirlerin varlığından etkilenen anterior cerrahi, cerrahi zorluğu artırır18. Buna karşılık, posterior cerrahinin omurilik dekompresyonu üzerindeki etkisi 9,16,17 numaralı hastalar için sınırlıdır ve kompresyonda tam bir rahatlama sağlanamayabilir. Bununla birlikte, avantaj, arkada hayati vasküler sinirlerin ve organların bulunmamasında yatmaktadır, bu da onu cerrahi operasyonlar için kolayca açığa çıkar ve uygun hale getirir15. Bununla birlikte, torasik disk hernisi için hangi cerrahinin altın standart olduğu konusunda hala tartışmalar vardır.

Sklerozan torasik disk herniasyonu 19 olarak bilinen bir durum olan torasik intervertebral diskin fıtıklaşması ve kalsifikasyonu nedeniyle omurilik veya sinir kökleri sıkıştığında ciddi semptomlar ortaya çıkabilir19. Sertleşmiş diskin omuriliğin ventral tarafındaki tipik konumu nedeniyle, sertleşmiş diskin doğrudan görsel olarak çıkarılması genellikle mümkün değildir. Ekibimiz daha önce sklerozan torasik disk herniasyonunu tedavi etmek için posterior modifiye yumurta kabuğu cerrahi tekniği bildirmiştir20. Doğrudan görüş altında gerçekleştirilen bu modifiye yumurta kabuğu tekniği, her yöne tam omurilik dekompresyonu sağlar. Modifiye yumurta kabuğu yaklaşımı, sklerotik diski tamamen çıkarabilir ve böylece SCI riskini azaltabilir. Sklerozan torasik disk herniasyonunu bu cerrahi yöntemle tedavi etmek hem güvenli hem de etkilidir. Bu makalede cerrahi prosedür tanıtılmakta ve gösterilmektedir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Bu protokol onay almıştır ve Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Etik Kurulu tarafından belirlenen yönergelere uygundur. Hasta verileri, kendilerinden bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra toplandı. Hastalar için dahil edilme kriterleri şu şekildeydi: etkisiz konservatif tedavi ile omurilik hasarı semptomları olan hastalar, röntgen, bilgisayarlı tomografi (BT) ve omuriliğin ventral tarafında manyetik rezonans görüntülemede (MRG) gözlenen sertleşmiş doku varlığı ve düzenli takiplerle eksiksiz klinik veriler. Enfeksiyon veya tümör gibi eşlik eden kontrendikasyonları olan veya ameliyatı tolere edemeyen hastalar ameliyattan çıkarıldı. Bu çalışma için kullanılan cerrahi alet ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Hastanın 6 saat oruç tutmasına izin verin ve kurumsal olarak onaylanmış protokolleri izleyerek endotrakeal entübasyon20 yoluyla anesteziye devam edin.
  2. Hastayı yüzüstü pozisyonda konumlandırın.
  3. Povidon-iyot kullanarak cerrahi alanın çift dezenfeksiyonunu ve ardından iki tur alkol uygulayın. Ameliyat bölgesini kaplayacak şekilde steril çarşaflar yerleştirin.
  4. Cerrahi insizyonların pozisyonlarını bir işaretleyici ile işaretleyin. Cerrahi alana omurgaya yatay ve dik olarak bir Kirschner iğnesi yerleştirin. C kollu bir floroskop kullanarak iğne yerleşimini doğrulayın.

2. Ameliyat bölgesinin açığa çıkarılması

  1. Belirlenen cerrahi bölgenin arka orta hattı boyunca yaklaşık 10 cm uzunluğunda bir kesi yapın. Cildi, deri altı dokularını ve paraspinal kasları art arda ortaya çıkarın. Üst ve alt omur segmentlerini tamamen açığa çıkarın20.
  2. İnterkostal sinire, arterlere ve damarlara zarar vermemek için yumuşak dokuyu kemik yüzeyinden dikkatlice soyun. Omurganın kemikli çıkıntısını, hem yukarıda hem de altında, ayrıca eklemleri ortaya çıkarın.

3. Pedikül vidalarının takılması

  1. Pedikül vidalarını omurganın dekompresyon bölümüne yerleştirin. Pedikülün lateral kenarının dikey çizgisinin kesişimini ve enine işlemin orta çizgisini, pedikül vidalarının yerleştirileceği yer olarak tanımlayın.
  2. Kortikal kemiğin bir kısmını, bir pedikül vidasının yerleştirileceği eklem işleminden çıkarmak için bir rongeur kullanın. Bir baykuş kullanarak bir pedikül vidasının yolunu oluşturun, ardından pedikül yolunun bütünlüğünü doğrulamak için bir prob kullanın ve pedikül vidası yolunun uzunluğunu ölçün. Pedikül vidasını bu yola yerleştirin.
  3. İntraoperatif floroskopi20 kullanarak pedikül vidası enstrümantasyonunun uygunluğunu doğrulayın. Pedikül vidalarının pedikül yolları içinde kaldığından emin olun, omurların ön kenarının ötesine uzamasını önleyin ve omurganın merkezi eksenini aşın. Bu, pedikül vidalarının uygun yerini gösterir.

4. Posterior dekompresyon

  1. Vertebra lamina ile pedikülün iç tarafının kesiştiği noktada bulunan kemiği çıkarmak için lamina forseps kullanın. Dikenli süreci ve lamina20'yi ortadan kaldırmak için ortaya çıkarma tekniğini kullanın.
  2. Dura mater ve omuriliği tamamen ortaya çıkarmak için bir rongeur kullanarak bilateral faset eklemlerini çıkarın (bkz. Şekil 1A ve Şekil 2A).

5. Modifiye yumurta kabuğu tekniği

  1. Vertebra gövdesinin köşesini çıkarmak için bir kelepçe kullanın ve 11 numaralı neşter bıçağıyla halka şeklindeki fibrozu kesin.
  2. Disk dokusunu intervertebral boşluktan çıkararak, sadece ankülüsün ön kısmını ve lateral bölümünün bir kısmını koruyarak intervertebral diski boşaltın (bkz. Şekil 1B ve Şekil 2B).
  3. Fıtıklaşmış kalsifiye disk ile dura mater arasındaki yapışmayı ayırmak için bir sinir ekartör hırsızı veya kanca bıçağı kullanın. Daha sonra, sertleşmiş disk dokusunu ön intervertebral boşluğa itmek için ters açılı bir küret kullanın (bkz. Şekil 1C ve Şekil 2C).
    NOT: Bu prosedür "modifiye yumurta kabuğu prosedürü" olarak bilinir ve kullanılan cerrahi aletler Şekil 3'te gösterilmiştir.
  4. Sertleşmiş disk dokusunu çıkarmak için kavisli bir kelepçe kullanın.
  5. Sertleşmiş diski çevre dokulardan ayırmak için, sertleşmiş dokuları çıkarmak için bir taşlama matkabı kullanın. Sertleşmiş dokular ve spinal dura mater arasındaki yapışma şiddetliyse ve bir risk oluşturuyorsa, riskli bir çıkarma girişiminde bulunmak yerine onu 'yüzer' hale getirmeyi düşünün.

6. Omurganın stabilitesinin güçlendirilmesi

  1. Kafesleri diken, lamina ve eklem işlemlerinden elde edilen kemikle doldurun.
  2. Kafesin arka kenarı ile omur gövdesinin arka kenarı arasında en az 0,5 cm'lik bir mesafe bırakarak her iki taraftan dikey olarak bir kafesi intervertebral boşluğa implante edin.
  3. Pedikül vida-çubuk sistemini mevcut konumunda sabitleyin. Pedikül vidalarını çubuk boyunca uzunlamasına bastırın ve çubukları somunlarla sabitleyin. Dekompresyondan sonra eğrilikte herhangi bir küçük değişikliği önleyin ve omuriliğe verilen zararı en aza indirin (bkz. Şekil 1D ve Şekil 2D).

7. Kesiğin dikilmesi

  1. Kanamayı kontrol edin ve elektrokoter kullanarak tamamen durdurun.
  2. Kesiği tuzlu su ile iyice temizleyin. Bir drenaj seti yerleştirin.
  3. Kesi tabaka tabaka dikilmelidir. Fasya tabakası için emilebilir sütür No.7, cilt altı dokular için emilebilir sütür No.4 ve cilt için ipek sütür No.4 kullanın.

8. Ameliyat sonrası işlemler

  1. Operasyonu takip eden 2 gün boyunca hastalara koruyucu antibiyotik uygulayın.
  2. 1 hafta boyunca yatak istirahati reçete edin.
  3. Ameliyattan 1 hafta sonra başlayan hastalar için bel desteği ile ambulasyona başlayın.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Daha öncekiçalışmamız 20'de bildirildiği gibi, modifiye yumurta kabuğu cerrahisi 25 hastada başarıyla uygulanmıştır. Dört hastanın sklerotik dokuları dural keseye yoğun bir şekilde yapışmıştı ve bu da dokuların tamamen çıkarılmasını imkansız hale getiriyordu. Bununla birlikte, ön sklerotik dokunun omurilik üzerinde neden olduğu sıkıştırma kuvveti tamamen rahatladı. İki hastada sklerotik doku ile dural kesenin intraoperatif ola...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Bu cerrahi prosedürün birincil uygulaması, torasik omurganın arka yolunu kullanarak omuriliğin tüm açılardan tam bir dekompresyonunu sağlamaktır. Torasik disk herniasyonu olan hastalarda, öncelikle torasik omurganın anatomisine bağlı olarak ciddi komplikasyonlar yaygındır. Min ve ark.18'e göre, anterior yöntem kullanılarak yapılan anterior dekompresyonun kesin bir etkisi vardır ancak zorlu bir prosedür gerektirir. Ayrıca, indüklediği geni?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Açıklamalar

Araştırmacılar bu çalışmada rekabet eden herhangi bir çıkar olmadığını belirtmektedirler.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Bipolar electrocoagulation tweezersJuan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1.2 mm x 190 mm
Bone waxETHICONW810T2.5 g
CuretteQingniu20739.01300 x Ø9 x 5°
CuretteQingniu20739.02300 x Ø9 x 15°
CuretteQingniu20739.03300 x Ø9 x 30°
CuretteQingniu20739.04300 x Ø9 x 45°
Double jointed forcepsSHINVA286920240 mm x 8 mm
High frequency active electrodesZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Laminectomy rongeurQingniu2054.03220 x 3.0 x 130°
Pedicle screwWEGO8003865456.5 mm x 45 mm
Pedicle screwWEGO8003865506.5 mm x 50 mm
RodWEGO8003860405.5 mm x 500 mm

Referanslar

  1. Alshehri, A., Alshehri, T., Alyali, S., Alshahrani, A., Alshehri, S. Awareness of disc herniation among general population in Aseer province, Saudi Arabia. Journal of Family Medicine and Primary. 8 (3), 1159(2019).
  2. Kashyap, S., Webb, A. G., Friis, E. A., Arnold, P. M. Management of single-level thoracic disc herniation through a modified transfacet approach: A review of 86 patients. Surgical Neurology International. 12, 338(2021).
  3. Alonso, F., Kasliwal, M. Regression of giant calcified thoracic disk and spinal cord compression following thoracic laminectomy and posterior instrumented fusion. World Neurosurgery. 110, 64(2018).
  4. Matsumoto, M., et al. Surgical results and related factors for ossification of posterior longitudinal ligament of the thoracic spine - A multi-institutional retrospective study. Spine. 33 (9), 1034-1041 (2008).
  5. Kapoor, S., et al. Giant thoracic discs: treatment, outcome, and follow-up of 33 patients in a single centre. European Spine Journal. 27 (7), 1555-1566 (2018).
  6. Coumans, J., et al. Giant thoracic osteophyte: A distinct clinical entity. Journal Of Clinical Neuroscience. 21 (9), 1599-1602 (2014).
  7. Strom, R., Mathur, V., Givans, H., Kondziolka, D., Perin, N. Technical modifications and decision-making to reduce morbidity in thoracic disc surgery: An institutional experience and treatment algorithm. Clinical Neurology And Neurosurgery. 133, 75-82 (2015).
  8. Nacar, O., Ulu, M., Pekmezci, M., Deviren, V. Surgical treatment of thoracic disc disease via minimally invasive lateral transthoracic trans/retropleural approach: Analysis of 33 patients. Neurosurgical Review. 36 (3), 455-465 (2013).
  9. Imagama, S., et al. Perioperative complications after surgery for thoracic ossification of posterior longitudinal ligament a nationwide multicenter prospective study. Spine. 43 (23), E1389-E1397 (2018).
  10. Hu, P., Yu, M., Liu, X., Liu, Z., Jiang, L. A circumferential decompression-based surgical strategy for multilevel ossification of thoracic posterior longitudinal ligament. Spine Journal. 15 (12), 2484-2492 (2015).
  11. Yu, L., Li, W., Guo, S., Zhao, Y. Transforaminal thoracic interbody fusion: Treatment of thoracic myelopathy caused by anterior compression. Orthopade. 47 (12), 986-992 (2018).
  12. Chen, G., et al. 34;IV+V+VI" Circumferential decompression technique for thoracic myelopathy caused by the ossification of posterior longitudinal ligament or hard disc herniation. Spine. 45 (22), 1605-1612 (2020).
  13. Yang, P., Ge, R., Chen, Z., Wen, B. Treatment of thoracic ossification of posterior longitudinal ligament with one-stage 360 degree circumferential decompression assisted by piezosurgery. Journal of Investigative Surgery. 35 (2), 249-256 (2022).
  14. Tang, R., Shu, J., Li, H., Li, F. Surgical technique modification of circumferential decompression for thoracic spinal stenosis and clinical outcome. British Journal Of Neurosurgery. 37 (3), 503-506 (2023).
  15. Li, C., Li, Z., Li, L., Mei, Y., Huang, S. Angled ultrasonic bone curette-assisted circumferential decompression for thoracic myelopathy caused by severely anterior ossification. Orthopaedic Surgery. 14 (9), 2369-2379 (2022).
  16. Matsuyama, Y., et al. Surgical outcome of ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL) of the thoracic spine - Implication of the type of ossification and surgical options. Journal Of Spinal Disorders & Techniques. 18 (6), 492-497 (2005).
  17. Tokuhashi, Y., Matsuzaki, H., Oda, H., Uei, H. Effectiveness of posterior decompression for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine - Usefulness of the ossification-kyphosis angle on MRI. Spine. 31 (1), E26-E30 (2006).
  18. Min, J., Jang, J., Lee, S. Clinical results of ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL) of the thoracic spine treated by anterior decompression. Journal Of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 116-119 (2008).
  19. Gille, O., Soderlund, C., Razafimahandri, H., Mangione, P., Vital, J. Analysis of hard thoracic herniated discs: review of 18 cases operated by thoracoscopy. European Spine Journal. 15 (5), 537-542 (2006).
  20. Yang, S. -D., Chen, Q., Ning, S. -H., Ding, W. -Y., Yang, D. -L. Modified eggshell procedure via posterior approach for sclerosing thoracic disc herniation: a preliminary study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 11 (1), 102(2016).
  21. Tsuzuki, N., Hirabayashi, S., Abe, R., Saiki, K. Staged spinal cord decompression through posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament. Spine. 26 (14), 1623-1630 (2001).
  22. Takahata, M., et al. Clinical results and complications of circumferential spinal cord decompression through a single posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament. Spine. 33 (11), 1199-1208 (2008).
  23. Kato, S., et al. Gradual spinal cord decompression through migration of floated plaques after anterior decompression via a posterolateral approach for OPLL in the thoracic spine. Journal Of Neurosurgery-Spine. 23 (4), 479-483 (2015).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

Sklerozan Torasik Disk Hernisintervertebral DiskOmurilik S k masyatrojenik Omurilik YaralanmasCerrahi lemYumurta Kabu u Tekni iKifoz Anormalli iSertle mi DokuDekompresyonVertebra G vde Kaz sSklerotik DokuAnterior ntervertebral Bo luk

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır