Endometrial Poliplerin 6-FR Mikro Makas ve Forseps Kullanılarak İyileştirilmiş Histeroskopik Rezeksiyonu

Özet

Burada sunulan yeni teknik, endometriyal poliplerin histeroskopik tedavisi için 6-Fr mikro makas ve forsepsin bir kombinasyonunu kullanır ve bu durumdan muzdarip infertil hastalar için cesaret verici sonuçlar gösterir.

Özet

Endometrial polipler genellikle kadın infertilitesine katkıda bulunur ve histeroskopik rezeksiyon tedavileri için yerleşik cerrahi yaklaşımdır. Çok sayıda rezeksiyon yöntemi mevcuttur, en çok kullanılan ve uygun maliyetli seçenekler mikro makas kullanılarak soğuk rezeksiyon veya bir elektrik döngüsü kullanılarak sıcak rezeksiyondur. Bununla birlikte, her iki yöntem de keskin rezeksiyonu içerir ve uterus endometriyumuna zarar vermekten kaçınırken tam polip çıkarılmasında bir zorluk teşkil eder. Bu sorunu ele almak için, bu çalışma yenilikçi bir yaklaşım önermektedir: histeroskopi altında 6 Fr mikro makas ve forsepsin birlikte kullanımı. Yöntem, başlangıçta büyük polipleri çıkarmak için 6 Fr mikro makas kullanılmasını, ardından kalan polip dokusunu endometriyumun bazal tabakasının yakınında hızlı ve künt bir şekilde çıkarmak için 6 Fr mikro forseps kullanılmasını gerektirir. Bu yaklaşım sadece endometriyumun bazal tabakasına cerrahi hasarı önlemekle kalmaz, aynı zamanda eksik rezeksiyondan kaynaklanan rezidüel polip riskini de azaltır. Bu yöntem özellikle doğurganlık gereksinimleri olan kadınlar için uygundur ve endometriyal polip rezeksiyonu için tedavi seçeneklerinin seçimi için ek hususlar sunar.

Giriş

Endometrial polipler, doğurganlık ve üreme sağlığı için önemli etkileri olan uterus astarındaki anormal doku büyümeleridir¹. Endometrial poliplerin tahmini insidans oranı, infertilite² olan hastalarda yaklaşık% 35'tir, ancak bu rakam değişebilir. Bu polipler, rahim boşluğunda yapısal deformasyonlara neden olarak ve endometriyumun implantasyonu destekleme yeteneğini etkileyerek embriyo implantasyonunu bozabilir 3,4,5,6. Histeroskopik cerrahi, endometrial poliplerin çıkarılması için yaygın bir prosedür olsa da, özellikle çoklu poliplerin çıkarılması sırasında uterus perforasyonu birincil komplikasyon olmak üzere risksiz değildir⁷. Servikal kanal ve endometriyal kavitenin patolojisini değerlendirmek ve tedavi etmek için rezektoskoplarla histeroskopi ve makas ve/veya kavrayıcılarla klasik mekanik rezeksiyon standart olmaya devam etmektedir⁸. İşlem sırasında elektrik enerjisinin uygulanması, özellikle tek boynuzlu uterus⁹ gibi anatomik varyasyonları içeren durumlarda endometriyal hasara neden olabilir. Morselatörler ve makaslar gibi mekanik teknoloji, ofisteki yapısal lezyonları ortadan kaldırırken elektrikli cihazlardan daha az acı vericidir¹⁰.

Bu zorluklara yanıt olarak, histeroskopi sırasında mikro makas ve forsepsin birlikte kullanımını içeren yeni bir yaklaşım önerilmiştir. Bu teknik, kadınlar için doğurganlık sonuçlarını iyileştirmek için poliplerin tam eksizyonunu sağlarken endometriyumun, özellikle de bazal tabakanın yaralanma riskini en aza indirmeyi amaçlar. Tekniğin öğrenilmesi kolaydır ve operasyonu gerçekleştirmek için iki doktor gerektirir. Histeroskopi deneyimi olan doktorlar bu işlemi uygulayabilir. Çok yaygın bir jinekolojik endikasyonda termal hasarı ortadan kaldıran yeni ve benzersiz bir tekniktir.

Genel olarak, bu yenilikçi yaklaşım, özellikle doğurganlık endişeleri olan kadınlarda endometriyal polipleri ortadan kaldırmak için daha güvenli ve daha kesin bir yöntem sunar, geleneksel histeroskopik prosedürlere değerli bir alternatif sunar ve endometriyal polipler için tedavi gerektiren hastalar için potansiyel olarak sonuçları iyileştirir.

Protokol

Ayaktan histeroskopi cerrahisi hastalarını içeren bu prospektif gözlemsel çalışma Mart-Aralık 2023 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Hastanenin Şanghay JiAi Genetik ve Tüp Bebek Enstitüsü etik komitesi tarafından onaylandı (etik dosya numarası: JIAI E2020-09). Tüm katılımcılar çalışmaya dahil edilmeden önce bilgilendirilmiş onam verdiler.

1. Hasta seçimi ve hazırlanması

1. Hasta uygunluğu
   1. Dahil edilme kriterleri: 18-45 yaşları arasında, düzensiz endometriyal kalınlaşma veya endometriyal polip şüphesi olduğunu düşündüren en az bir transvajinal ultrasonu olan birincil veya ikincil infertilitesi olan hastaları içerir.
   2. Dışlama kriterleri: 18 yaş altı veya 45 yaş üstü bireyleri, ciddi dahili tıbbi komorbiditeleri, kararsız hemodinamiği, akut pelvik inflamatuar hastalıkları, tedavi edilmemiş enfeksiyonları, ameliyat günü vücut ısısı 37,5 °C'yi aşanları, hamile kadınları, endometriyal veya rahim ağzı kanseri şüphesi olan kişileri, kontrolsüz hipertiroidili, rahim boşluğu 12 cm'yi aşan rahim büyümesi ve bilgilendirilmiş onam vermek istemeyenleri hariç tutun.
2. Ameliyat öncesi hasta hazırlığı
   1. Elektrokardiyogram, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan pıhtılaşma fonksiyon analizi, tam kan sayımı, vajinal akıntı muayenesi ve ameliyat öncesi transvajinal ultrason gibi değerlendirmelerin yanı sıra hepatit B, hepatit C, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve sifiliz testlerini kapsayan kapsamlı bir değerlendirme yapın.
   2. Adet kanamasının kesilmesini takip eden 10 gün içinde ameliyat planlayın. Aşağıdaki cerrahi aletleri hazırlayın: Şekil 1A'da gösterildiği gibi bir spekulum, Hegar dilatörleri, sünger tutucu, servikal forseps, sterilize gazlı bez, problar ve küretler.

2. Cerrahi hazırlık

1. Ameliyat öncesi hazırlık
   1. Hastanın yaşını, obstetrik ve adet geçmişini, altta yatan tıbbi durumları, rahim ve karın prosedürlerinin geçmişini ve düzensiz vajinal kanama gibi ilgili klinik semptomları kapsayan kapsamlı tıbbi geçmiş kayıtlarını toplayın. Ek olarak, ameliyattan önceki foliküler faz sırasında transvajinal ultrason muayeneleri yoluyla uterus boyutunu, pozisyonunu (antevert veya retrovert), endometriyal kalınlığı, endometrial ekoyu ve uterus fibroidleri veya adenomyozis gibi diğer uterus hastalıklarının varlığını belgeleyin.
   2. Hasta için cerrahi riskleri belirleyin ve imzalı bilgilendirilmiş onamlarını alın. Ayrıca, cerrahi prosedürden önce hastanın anestezi risklerini değerlendirin, imzalı bilgilendirilmiş onamlarını alın ve hastanın kendi durumuna göre lokal anestezi ile anestezi arasında seçim yapmasına izin verin.
2. Operasyon alanı
   1. Cerrahi ekipten şu şekilde pozisyon almasını isteyin: cerrah hastanın ayağında yer alır, birinci asistan cerrahın sağında durur, anestezi uzmanı hastanın baş ucunda sol tarafta bulunur ve önlük hemşiresi hastanın sol tarafında bulunur (bkz. Şekil 1B).
   2. Endoskopik ekipmanı hastanın ayağının sağ tarafına yerleştirin, anestezi ekipmanını hastanın baş ucunda sağ tarafa yerleştirin ve izleme ekipmanını hastanın baş ucuna yerleştirin. İşlem sırasında immobilizasyonu sağlamak için hastayı litotomi pozisyonuna getirin, alt bacaklar her iki tarafta bandajlarla sabitlenir.
3. Dezenfeksiyon
   1. Dezenfeksiyonu yukarıdan aşağıya ve içeriden dışarıya dezenfeksiyon prensibine göre gerçekleştiriniz. Dış genital organları, labiaları, perineleri, iç uylukları ve perianal cildi üç kez dezenfekte etmek için iyot gazlı bez kullanın. Vajinanın iyot gazlı bez dezenfeksiyonunu 3 kez yapın. Cerrahi örtüyü steril cerrahi örtüler ile tamamlayın.

3. Cerrahi prosedür

1. Personelin uzmanlığına göre aşağıdaki görevleri yerine getirin: anestezi uzmanı periferik venöz erişim sağlar; Birincil cerrahi asistan, histeroskop merceğinin montajından, merceğin temizlenmesinden, odağın ayarlanmasından ve beyaz dengesinin ayarlanmasından sorumludur.
   NOT: Tüm ameliyatlar aynı deneyimli histeroskopik cerrah tarafından 5,2 mm çapında bir histeroskop kullanılarak gerçekleştirilir.
2. Histeroskop basıncını 300 mL/dk akış hızıyla 100 mmHg'ye ayarlayın. Distansiyon ortamı olarak% 0.9 tuzlu su çözeltisi kullanın. Histeroskop kullanarak rahim boşluğundan gazı boşaltın. Rahim ağzının sağ alt dudağını kavramak için servikal forseps kullanın ve vajina, forniks ve rahim ağzı için tekrar iyot dezenfeksiyonu yapın.
3. Histeroskopu servikal kanaldan uterus boşluğuna sokun. Zorluklarla karşılaşmanız durumunda, histeroskopu geri çekin ve rahim boşluğunun konumunu ve derinliğini değerlendirmek için ölçekli bir ölçüm probu kullanın. Ardından, histeroskopun rahim boşluğuna girmesini kolaylaştırmak için aşırı kavisli uterusu düzleştirmek için servikal kelepçeyi çekin.
4. No. 3.5 ile No. 5.5 arasında değişen Hegar dilatörlerini kullanarak servikal dilatasyon gerçekleştirin. Gerekirse servikal düz kasları gevşetmek için Phloroglucinol (80 mg intravenöz enjeksiyon) uygulayın.
5. Histeroskopi ameliyatları sırasında histeroskopu uterus boşluğuna soktuktan sonra, endometriyal poliplerin varlığını veya yokluğunu, konumları, boyutları, morfolojileri (saplı veya geniş tabanlı) ve diğer önemli endometriyal durumlarla birlikte belgeleyen ayrıntılı kayıtlar tutun.
6. Polip çıkarma
   1. Tek bir uterus polipi olan hastalar için aşağıdaki adımları uygulayın.
      1. Mikro forseps kullanarak bireysel çıkarma işlemini gerçekleştirin. Endometriyumun bazal tabakasını tam olarak belirlemek için mikro forsepsin künt ucunu kullanın (bkz. Şekil 2A). Endometrial polip ile bazal tabaka arasında anatomik bir boşluk vardır ( Şekil 2B'de gösterildiği gibi); Endometrial polipin bazal kısmını kavramak için forsepsleri buraya yerleştirin.
      2. Polip tabanının endometriyal tabandan tamamen ayrılmasını sağlamak için mikro forsepsleri hızla geri çekin ( Şekil 2C'de gösterildiği gibi). Polip tamamen eksize edilene kadar prosedürü aşamalı olarak gerçekleştirin. Patolojik inceleme için eksize edilen polip dokusunu toplayın. Tipik ameliyat öncesi ve sonrası görüntüler Şekil 3A, B'de gösterilmiştir.
   2. Birden fazla endometrial polipli hastalar için aşağıdaki adımları uygulayın.
      1. Ameliyat sırasında obstrüktif etkilere neden olan çoklu endometrial poliplerle başvuran hastalarda, poliplerin çoğunu çıkarmak için başlangıçta mikro makas kullanın (bkz. Şekil 2D). Bu strateji, cerrahi alanı arttırmayı ve operatif alan içindeki görünürlüğü artırmayı amaçlamaktadır. Bunu takiben, adım 3.6.1'i kullanarak kalan polip bazlarını çıkarın.
         NOT: Endometriyumun bazal tabakasının yaralanmasını önlemek için işlem sırasında çok derin kesmeyi önlemek için mikro makas kullanırken özel dikkat gösterilmelidir.
      2. Polip eksizyonu için sırayı arka uterus duvarı ile başlatın, ardından uterus yan duvarı ve köşeleri ve ardından ön uterus duvarı ile başlayın. Bu cerrahi düzen, cerrahi alanın netliğini optimize etmek için tasarlanmıştır.
      3. Tüm polip bazlarının tam eksizyonu onaylandıktan sonra, histeroskopu geri çekin ve polip dokusunun tamamen çıkarılmasını sağlamak için küçük bir küret veya sünger forseps kullanın. Tipik ameliyat öncesi ve sonrası görüntüler Şekil 3C-E'de gösterilmiştir.
         NOT: Tekrarlanan histeroskop yerleştirmeleriyle ilişkili yüksek enfeksiyon riskini en aza indirmek için, doku çıkarıldıktan sonra daha fazla histeroskopik eksplorasyon yapılmaması genellikle tavsiye edilir.
7. Tüm cerrahi aletlerin alınmasını takiben, rahim ağzı ve vajina iyot dezenfeksiyonu ile temizlenir.

4. Ameliyat sonrası işlemler

1. Cerrahi prosedürü takiben, yapılan tüm gözlemleri ve cerrahi müdahaleleri kapsamlı bir şekilde belgeleyin. Bundan sonra, örnekleri patolojik değerlendirme için gönderin.
2. Hastanın durumunu değerlendirmek için 1 saat boyunca ameliyat sonrası izleme yapın. Herhangi bir komplikasyon olmaması durumunda ek ilaç tedavisine gerek kalmadan hastaları taburcu edin.
   NOT: Ameliyat işlemi herhangi bir elektronik cihaz gerektirmez ve sadece mikro makas ve mikro forseps kullanımını gerektirir. Ameliyat sırasında elektronik cihazlar kullanılıyorsa, cerrahi işlemin başarısız olduğu belgelenecektir. Tüm cerrahi komplikasyonlar belgelenmeli ve ameliyat sonrası patolojik raporlar da kaydedilmelidir.

5. İstatistiksel analiz

1. Nicel veriler için ortalama, standart sapma, medyan ve güven aralığı gibi tanımlayıcı istatistikler kullanın; Nitel veriler için, açıklama için Sıklık ve Yüzde'yi kullanın.

Sonuçlar

Bu çalışmaya transvajinal ultrason bulgularına göre endometrial polip şüphesi olan toplam 114 hasta katıldı (Şekil 4). Tüm hastalara histeroskopi uygulandı ve 15 hastaya endometriyal polip tanısı konuldu. Kalan 99 hastaya histeroskopi tekniği kullanılarak endometrial polip rezeksiyonu uygulandı. Yaşları 26 ile 44 arasında değişen bu 99 hasta arasında (Tablo 1), ortalama parite 0.54 ± 0.78 ve endometriyal poliplerin medyan çapı 12 mm (dağılım 4-22...

Tartışmalar

Araştırmamız, endometriyal poliplerin uterus endometriyumunu kesmeden veya elektriksel hasara neden olmadan çıkarılması için yeni bir cerrahi teknik sunmaktadır ve bu, özellikle doğurganlık endişeleri olan kadınlar için faydalıdır. Sharon ve ark. polip eksizyonu¹¹ için elektrikli olmayan bir döngü kullanarak benzer bir teknik tanıttı ve etkinliğini ve güvenliğini gösterdi. Bununla birlikte, geleneksel rezektoskopun daha büyük bir çapı^{vardır 12}...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Grasping Forceps	ShenDa	X5164B
Hysteroscope Lens	ShenDa	J0122A
Hysteroscopic Infusion Set	ShenDa	T7511
IMAGE 1 S CONNECT	KARL STORZ	TC200
IMAGE1 HD	KARL STORZ	H3-Z
IMAGE1 S H3-LINK	KARL STORZ	TC300
Monitor	NDS surgical imaging, LLC	N-90X0568-G
Optical Cable	ShenDa	U8724
Scissors	ShenDa	X5261A
Sealing Cap	ShenDa	T7303
Uterine Balloon Dilator	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20