JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Burada, torakoskopik yardımlı transservikal yaklaşım kullanılarak retrosternal tiroid guatr rezeksiyonu için bir protokol sunuyoruz.

Özet

Retrosternal boşluğa uzanan büyük bir guatrın rezeke edilmesi, özellikle sternotomi veya torakotomi gerektiğinde zordur. Transtorasik yaklaşım, transservikal yaklaşımla karşılaştırıldığında% 30'a kadar ulaşan daha yüksek postoperatif morbidite ile bağlantılıdır. Torakoskopik rezeksiyon gibi alternatif seçenekler umut verici sonuçlar gösterse de, mediastinal diseksiyonun morbiditesi hala endişe vericidir. Torakoskopik yardımlı transservikal yaklaşım uygulanabilir, daha az invaziv bir alternatif olabilir. Bu video, prosedürün adımlarını ve olası tuzaklarını özetlemektedir.

Hasta boynu uzatılmış olarak sırtüstü pozisyonda yatırılır. Başlangıçta, endokrin cerrahı servikal erişim yoluyla tiroid bezini mobilize eder. Transservikal rezeksiyon mümkün değilse, hasta lateral dekübit pozisyonuna mobilize edilir ve ikinci bir ekip torakoskopik olarak mediastinal tümörü torasik girişten geçirir. Bu, tam rezeksiyon elde edilene kadar retrosternal kitlenin kademeli kontrollü bir transservikal diseksiyonuna izin verir, böylece mediastinal diseksiyon ihtiyacını ortadan kaldırır.

Bu çalışmada, lenf nodu pozitif onkositik tiroid karsinomu ve posteriordan mediastene aortik arkaya kadar uzanan geniş retrosternal guatrı olan 84 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Torakoskopik yardımlı transservikal rezeksiyon yapıldı. Rekürren laringeal sinir tespit edildi ve diseksiyon sırasında nörostimülasyon cihazı ile izlendi. Ameliyat sonrası değerlendirmede herhangi bir palsi saptanmadı. Hasta ameliyat sonrası sorunsuz bir seyir geçirdi ve ameliyat sonrası ikinci gün taburcu edildi.

Büyük retrosternal guatrın torakoskopik yardımlı transservikal rezeksiyonu, torakotomi, sternotomi veya torakoskopik mediastinal diseksiyon ile ilişkili riskleri azaltmak için uygun bir alternatif gibi görünmektedir. Potansiyel avantajlar arasında postoperatif morbiditenin azalması ve kalış süresi yer alır. Bu teknik torakoskopik uzmanlık gerektirir ve guatrın büyüklüğüne ve mediastinal pozisyonuna bağlı olarak sınırlı olabilir.

Giriş

Retrosternal guatr, anormal tiroid büyümesinin bir varlığını temsil eder ve en büyük kütlesi torasik girişten intratorasik boşluğa kadar uzanır1. Bu nedenle retrosternal guatrlar nodüler guatrlardan fizyopatolojik olarak değil anatomik olarak farklılık gösterir. Çevresel ve genetik faktörlerle tetiklenen guatr gelişimi, iyot eksikliği, tiroid nodülleri, Hashimoto tiroiditi ve Graves hastalığı ile de ilişkilidir. Retrosternal guatr prevalansı bölgelere göre %0.02 ile %30 arasında büyük farklılıklar göstermekte ve 1,2,3,4 tanımlarını benimsemektedir. Retrosternal guatrlar tipik olarak anterior mediastende (%80-90) ve daha nadir olarak posterior mediastende trakea veya özofagus arkasında görülür. Anatomik yapılar alt kısım dışında tiroid dokusunun genişlemesini sınırladığından, guatrlar torasik girişten aşağıya doğru genişler4. Bu aynı zamanda yerçekimi, yutma sırasında çekiş, negatif basınç ve bireysel anatomi tarafından da tetiklenebilir.

Cerrahi, malignite şüphesi, kompresyon semptomları ve kozmetik sorunları olan retrosternal guatrlar için ve seçici olarak hipertiroidi guatrlar için endikedir5. Asemptomatik guatrların rezeksiyonu, malignite riski ve yıllar içinde boyut genişlemesi nedeniyle tartışmalı olmasına rağmen genellikle endike değildir 4,5. Anatomik pozisyonları nedeniyle, retrosternal guatrlar cerrahi rezeksiyon sırasında spesifik zorluklar ortaya çıkarır. Çoğu guatr, transservikal bir yaklaşımla rezeke edilebilir; Bununla birlikte, sternotomi veya torakotomi yoluyla transtorasik bir yaklaşım belirtilebilir6. Bu prosedürler açıkça daha yüksek postoperatif morbidite ile bağlantılıdır. Bu nedenle, sonuçları iyileştirmek için minimal invaziv yaklaşımlar araştırılmaktadır 7,8,9,10,11,12. Bununla birlikte, mediastinal diseksiyona bağlı morbidite hala endişe vericidir.

Bu makalede yenilikçi ancak basit bir teknik sunulmaktadır: konvansiyonel tekniklerin risklerini potansiyel olarak azaltabilecek mediastinal diseksiyon olmadan torakoskopik yardımlı transservikal yaklaşım. Tekniği tanıtmak için, aşağıdaki kilit noktalarla kısa bir arka plan sağlanmıştır: (i) Retrosternal guatr: tanımı ve insidansı, (ii) Rezeksiyon endikasyonu, (iii) Transservikal rezeksiyon vakaların %>95'inde mümkündür, (iv) Daha büyük guatr için transtorasik yaklaşımlar (daha yüksek morbidite, daha uzun kalış süresi ve daha yüksek transfüzyon oranı ile bağlantılı), (v) Alternatif bir yaklaşım olarak torakoskopik yardımlı transservikal rezeksiyon.

İşlem tekniğini ve karşılaşılan zorlukları açıklamak için, sağ tarafta büyük retrosternal guatr (Şekil 1) ve sol tarafta onkositik tiroid karsinomu olan ve serviko-lateral kompartmanda pozitif lenf nodları olan 84 yaşında bir erkek hastada torakoskopik yardımlı transservikal tiroidektomi uygulandı.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Protokol, Bern Üniversitesi Hastanesi'nin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Hasta, cerrahi görüntülerinin anonim olarak kullanılması için hem yazılı hem de sözlü onay verdi.

1. Cerrahi Bölüm I: Transservikal rezeksiyon

NOT: Bu prosedürün ilk adımı, transservikal bir yaklaşımla standart bir şekilde gerçekleştirilen bir tiroidektomiyi içerir. Karsinom sol tarafta yer aldığından, bu taraftan başlamak yaygın bir uygulamadır.

  1. Hastayı pozisyonlayın: Hastayı boynu uzatılmış olarak sırtüstü yatırın.
  2. Kesi yapın: Boynun tabanında, sternal çentiğin üzerinde iki enine parmak olacak şekilde 6 cm'lik bir Kocher insizyonu (veya yaka insizyonu) yapın.
  3. Tiroid bezine erişim sağlayın.
    1. Platizmanın diseksiyonunu ve kayış kaslarının gırtlağa kadar ve manubrium sterni'nin arka yüzüne kadar maruz kalmasını sağlayın.
    2. Orta hattan, sol tiroid bezini ortaya çıkarmak için kayış kaslarını yanal olarak harekete geçirin.
  4. Bu yapıların korunmasını sağlamak için vagal ve rekürren laringeal sinirin aralıklı nöromonitörizasyonu ile transservikal sol tiroidektomi yapın.
    NOT: Tekrarlayan laringeal sinirin tanımlanması ve korunması, ses kısıklığı, ses perdesinde değişiklikler veya gürültülü solunum (tek taraflı) olarak ortaya çıkabilen postoperatif felçten kaçınmak için kritik öneme sahiptir. Bir tarafta rezeksiyon sonrası felçten şüpheleniliyorsa, her iki tarafta tekrarlayan laringeal sinirin postoperatif felç riski ve dolayısıyla ekstübasyon sırasında hava yolu tıkanıklığı riski nedeniyle karşı tarafın ameliyatı kontrendikedir. Nöromonitörizasyon, korunmalarını sağlamak için vagal ve rekürren laringeal sinirler için sesli ve görsel sinyallerle Medtronic'in NIM 3.0 Sinir İzleme Sistemi kullanılarak gerçekleştirilir. İşlem aşağıdaki adımları içerir.
    1. Ameliyattan önce endotrakeal tüp elektrotlarının anesteziyoloji ekibi tarafından yerleştirildiğinden emin olun.
    2. Tekrarlayan laringeal ve vagal sinirleri uyararak temel elektriksel aktivite oluşturun.
    3. Üst ve alt kutup damarlarını ligatürler arasında bölün. Paratiroid bezlerini tanımlayın ve yedekleyin.
      NOT: Postoperatif hipoparatiroidizmi önlemek için, gerekirse koruma veya reimplantasyon için paratiroid bezlerinin aktif olarak konumlandırılması çok önemlidir.
    4. Sinirleri tanımlamak ve korumak için doku diseksiyonu ve tiroid bezi ve lenf düğümlerinin çıkarılması sırasında aralıklı veya sürekli izleme yapın.
    5. Isthmus da dahil olmak üzere tüm genişlemiş tiroid lobunu çıkarın. Kapsamlı hemostaz sağlayın.
      NOT: Damarların dikkatli bir şekilde bağlanması ve uygun hemostazın sağlanması ameliyat sonrası kanamayı önlemek için çok önemlidir. Bu özellikle retrosternal guatrın diseksiyonu sırasında önemlidir.
    6. Vagal sinirin nöromonitörizasyonunu tekrarlayın ve güçlü, değiştirilmemiş bir sinyalin varlığını belgeleyin.
  5. Vagal sinirin nöromonitörizasyonu ile serviko-lateral lenfadenektomi yapın.
    1. Sol tarafta serviko-lateral lenfadenektomi (seviye II-V) yapın.
      NOT: Bu adım, burada tartışılan olguda gerçekleştirilir, çünkü preoperatif tanı sol taraftaki serviko-lateral kompartmanda pozitif lenf nodlarını ortaya çıkardı. Serviko-santral lenfadenektomi guatrın büyüklüğü nedeniyle sınırlıydı ve tiroidektomi ile birlikte yapıldı.
    2. Vagal sinirin nöromonitörizasyonunu tekrarlayın ve güçlü, değiştirilmemiş bir sinyalin varlığını belgeleyin.
  6. Sağ tiroid lobunu harekete geçirin.
    1. Başlangıçta, sol taraftakiyle aynı prosedürü uygulayın. Bu durumda, sağ tiroid lobu genişler ve posterior mediastene derinlemesine uzanır.
    2. Tiroid bezini yavaş yavaş harekete geçirin. Burada, guatrın boyutu ve retrosternal uzantısı nedeniyle bu sadece kısmen mümkündür. Gerekirse torakoskopik yardım ile rezeksiyona devam edin.

2. Cerrahi Bölüm II: Torakoskopik yardımlı transservikal rezeksiyon

NOT: Torasik ve servikal cerrahi ekibi, mediastende kontrolsüz kanama gibi retrosternal guatr diseksiyonu ile ilişkili potansiyel komplikasyonları yönetmek için gerekli uzmanlığa sahip olmalıdır. Bu durumda acil torakotomi veya torakoskopik mediastinal diseksiyon endike olabilir.

  1. Hastayı konumlandırın.
    1. Hastayı lateral dekübit pozisyonunda konumlandırın. Bu manevra için transservikal yarayı steril bir bandajla örtün ve steril örtüleri çıkarın. Standart bir endotrakeal tüpe sağ bronşiyal bloker yerleştirin.
      NOT: Sağ bronş blokerinin yerleştirilmesi anesteziyoloji ekibi tarafından yapılır. Dikkatli bir ameliyat öncesi çalışma, hastanın prosedürün torasik kısmı sırasında tek akciğer ventilasyonunu tolere edip edemeyeceğinden emin olmak ve değerlendirmek için çok önemlidir.
    2. Hastanın yeni bir dezenfeksiyonu ve steril örtüsü yapın.
  2. Sağ torakoskopi yapın.
    1. İki adet 12 mm'lik trokarın (subskapular ve submasyon) yerleştirilmesiyle sağ torakoskopi yapın. Bronşiyal bloker yerleştirildikten sonra sağ akciğer desufle edilir ve azygos arkına uzanan büyük guatrın görüntülenmesine olanak sağlar.
  3. Vagal ve rekürren laringeal sinirin aralıklı nöromonitörizasyonu ile torakoskopik yardımlı transservikal sağ tiroidektomi yapın (Şekil 2).
    1. Torasik ekip (hastanın sağında bulunan bir cerrah): guatrı kraniyal olarak torasik girişten itin.
    2. Servikal ekip (bir cerrah ve hastanın solunda yer alan bir asistan): Retrosternal guatr da dahil olmak üzere sağ tiroid lobunun kademeli diseksiyonu ve rezeksiyonu yapın (sağ tiroid bezi, boyut: 13,5 cm x 8,5 cm x 8,5 cm, ağırlık: 320 g).
    3. Vagal sinirin nöromonitörizasyonunu tekrarlayın ve güçlü, değiştirilmemiş bir sinyalin varlığını belgeleyin.
  4. Drenajı yerleştirin ve yara kapatma işlemini gerçekleştirin.
    1. Her iki taraftaki tiroid yatağına negatif basınçlı bir drenaj yerleştirin. Kayış kaslarını ve platizmayı sürekli bir dikişle kapatın.
    2. Cildi emilebilir sürekli bir deri içi sütür ile kapatın, ardından steri şeritleri uygulayın.
    3. Gerekirse, 10 mmHg emişli bir Charrière 14 torasik drenaj yerleştirin. Emilebilir bir deri altı sütür ve emilemeyen bir cilt sütürü kullanarak torasik erişimi kapatın ve ardından steril bir pansuman uygulayın.

3. Ameliyat sonrası takip

  1. Ameliyattan sonra 24-48 saat boyunca, herhangi bir kanama belirtisine (lokal şişlik, ses değişiklikleri, ekspiratuar stridor veya solunum sıkıntısı gibi) ve hipokalsemiye özellikle dikkat ederek izleyin.
  2. Herhangi bir geçici veya kalıcı hipoparatiroidizmi değerlendirmek için ameliyat sonrası ilk gün bir paratiroid hormonu (PTH) seviyesi ölçün ve gerektiğinde kalsiyum ve kalsitriol takviyesi uygulayın.
  3. Herhangi bir ses teli felcini tespit etmek için ses teli işlevini rutin olarak değerlendirin. Parasetamol ve metamizol ile ağrı yönetimi sağlayın ve ameliyat sonrası kanama riskini en aza indirmek için steroid olmayan antienflamatuar ilaçlardan (NSAID'ler) kaçının.
    NOT: Sunulan olguda, hasta ameliyat sonrası sorunsuz bir seyir izledi ve ameliyat sonrası ikinci gün taburcu edildi. Postoperatif değerlendirmede vokal kord paralizisi veya hipokalsemi saptanmadı.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Bu yenilikçi tekniği 2021'den beri benimsiyoruz. Retrosternal guatrların büyük çoğunluğu bu şekilde rezeke edilebildiği için retrosternal guatr rezeksiyonuna her zaman transservikal yaklaşımla başlarız. Transtorasik bir yaklaşımın gerekebileceğinden şüphelenirsek, hasta bu olasılık hakkında bilgilendirilir ve göğüs ekibi önceden bilgilendirilir ve gerekirse müdahale etmeye hazır hale getirilir.

Kliniğimizde 1 Ocak 2021 tarihinden...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Retrosternal guatrların büyük çoğunluğu transservikal yaklaşımla rezeke edilebilir13. Bununla birlikte, bu mümkün değilse veya kontrolsüz kanama gibi bir komplikasyon durumunda, cerrahın guatrın retrosternal kısmına erişmek için bir kurtarma prosedürü için hazırlıklı olması gerekir. Genellikle arka mediastende yer alan retrosternal guatr için torakotomi veya torakoskopi, ön mediastende yer alan guatr için sternotomi yapılır. Torasik e...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Açıklamalar

Yazarların herhangi bir açıklaması veya çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Hiç kimse

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
12 mm Balloon TrocarN/AN/AThoracoscopic part
Bipolar Forceps Symmetry Surgicalhttps://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instrumentsCervical part
Laparoscopic grasperThoracoscopic part
Laparoscopy towerKarl Storzhttps://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577Thoracoscopic part
LigaSure Impact Open InstrumentMedtronichttps://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.htmlCervical part
NIM 3.0 SystemsMedtronichttps://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.htmlNeuromonitoring
Surgical instruments and draping for open surgeryN/AN/ACervical part

Referanslar

  1. Ríos, A., Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147 (2), 233-238 (2010).
  2. Newman, E., Shaha, A. R. Substernal goiter. J Surg Oncol. 60 (3), 207-212 (1995).
  3. Knudsen, N., Bülow, I., Jørgensen, T., Laurberg, P., Ovesen, L., Perrild, H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf). 53 (4), 479-485 (2000).
  4. Knobel, M. An overview of retrosternal goiter. J Endocrinol Invest. 44 (4), 679-691 (2021).
  5. Bartsch, D. K., Luster, M., Buhr, H. J., Lorenz, D., Germer, C. T., Goretzki, P. E. Indications for the surgical Management of Benign Goiter in Adults. Dtsch Arztebl Int. 115 (1-2), 1-7 (2018).
  6. Khan, M. N., Goljo, E., Owen, R., Park, R. C. W., Yao, M., Miles, B. A. Retrosternal goiter: 30-day morbidity and mortality in the transcervical and transthoracic approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. 155 (4), 568-574 (2016).
  7. Bhargav, P., Amar, V., Mahilvayganan, S., Nanganandadevi, V. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Personal experiences of 11 cases. J Minim Access Surg. 12 (3), 240-244 (2016).
  8. Brichkov, I., Chiba, S., Lagmay, V., Shaw, J. P., Harris, L. J., Weiss, M. Simultaneous unilateral anterior thoracoscopy with transcervical thyroidectomy for the resection of large mediastinal thyroid goiter. J Thorac Dis. 9 (8), 2484-2490 (2017).
  9. Shigemura, N., Akashi, A., Nakagiri, T., Matsuda, H. VATS with a supraclavicular window for huge substernal goiter: an alternative technique for preventing recurrent laryngeal nerve injury. Thorac Cardiovasc Surg. 53 (4), 231-233 (2005).
  10. Zuo, T., Gao, Z., Chen, Z., Wen, B., Chen, B., Zhang, Z. Surgical management of 48 patients with retrosternal goiter and tracheal stenosis: A retrospective clinical study from a single surgical center. Med Sci Monit. 28, e936637(2022).
  11. Wang, S., Xu, S., Liu, B. Resection of huge retrosternal goiter through a novel combined cervical and robot-assisted approach. Artif Organs. 38 (5), 431-433 (2014).
  12. Amore, D., Cicalese, M., Scaramuzzi, R., Di Natale, D., Curcio, C. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 10 (3), E199-E202 (2018).
  13. Testini, M., et al. Does mediastinal extension of the goiter increase morbidity of total thyroidectomy? A multicenter study of 19,662 patients. Ann Surg Oncol. 18 (8), 2251-2259 (2011).
  14. McKenzie, G. A. G., Rook, W. Is it possible to predict the need for sternotomy in patients undergoing thyroidectomy with retrosternal extension. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 19 (1), 139-143 (2014).
  15. Coskun, A., Yildirim, M., Erkan, N. Substernal goiter: when is a sternotomy required. Int Surg. 99 (4), 419-425 (2014).
  16. Mercante, G., et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 33 (6), 792-799 (2011).
  17. Nesti, C., Wohlfarth, B., Borbély, Y. M., Kaderli, R. M. Case report: Modified thoracoscopic-assisted cervical resection for retrosternal goiter. Front Surg. 8, 695963(2021).
  18. Liu, W., Jin, F., Wang, H. M., Yong, F. F., Wu, Z., Jia, H. Q. The association between double-lumen tube versus bronchial blocker and postoperative pulmonary complications in patients after lung cancer surgery. Front Oncol. 12, 1011849(2022).
  19. Palaczynski, P., et al. Systematic review and meta-analysis of efficiency and safety of double-lumen tube and bronchial blocker for one-lung ventilation. J Clin Med. 12 (5), 1877(2023).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

Minimal nvaziv RezeksiyonRetrosternal Tiroid GuatrTranstorasik Yakla mTransservikal Yakla mTorakoskopik Yard ml lemPostoperatif MorbiditeMediastinal DiseksiyonEndokrin CerrahLenf Nodu Pozitif Onkositik Tiroid KarsinomuN rostim lasyon CihazPostoperatif De erlendirmeTorakotomiSternotomiKontroll Transservikal Diseksiyon

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır