Mide Kanseri Tedavisi için Tek İnsizyon Artı Bir Port Laparoskopik Proksimal Gastrektomi ile Çift Kanal Anastomozlu

Özet

Proksimal mide kanserinin radikal rezeksiyonu için başlangıçta tek insizyon artı tek port laparoskopik proksimal gastrektomi ve çift kanal anastomoz uygulandı. Bu çalışma, prosedürün uygulanabilirliğini gösterdi ve daha fazla araştırma için bir temel attı.

Özet

Tek insizyon artı tek portlu laparoskopik proksimal gastrektomi ve çift kanallı anastomoz (SILT-DT), proksimal mide kanserini tedavi etmek için minimal invaziv bir cerrahi yaklaşımdır. Bu teknik, proksimal midenin kapsamlı laparoskopik rezeksiyonu, lenf nodu diseksiyonu ve çift kanal anastomozunu içerir. SILT-DT, tek portlu laparoskopik cerrahiyi yardımcı bir ameliyat deliği ile entegre ederek, abdominal drenaj tüpünün yerleştirilmesini kolaylaştırırken prosedür zorluğunu azaltır. Geleneksel beş portlu laparoskopik gastrektomi ile karşılaştırıldığında, SILT-DT daha az port gerektirir ve daha kısa insizyon uzunlukları ile sonuçlanır, bu da postoperatif ağrının azalmasına ve daha hızlı iyileşmeye katkıda bulunur. Prosedürel başarıyı sağlamak için tümör boyutu, evresi, yeri ve hasta VKİ'si gibi faktörler dikkatle değerlendirilerek kapsamlı bir preoperatif değerlendirme yapıldı. Bu kapsamlı değerlendirme, optimal hasta seçimine ve cerrahi planlamaya izin verdi. Postoperatif takipte önemli bir komplikasyon görülmedi, bu da SILT-DT'nin güvenliğini ve etkinliğini vurguladı. Bu yenilikçi teknik, mükemmel klinik sonuçları korurken proksimal mide kanserini yönetmek için umut verici minimal invaziv bir alternatif sunar.

Giriş

Laparoskopik teknikler son zamanlarda mide kanserinin cerrahi tedavisi için ana yönlerden biri haline gelmiştir ^1,2. Mide kanseri için rutin laparoskopik cerrahi çoğunlukla 5 delikli yöntem kullanılarak gerçekleştirilir. Cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler ve tıbbi cihazlardaki sürekli gelişmelerle birlikte, indirgenmiş port laparoskopik mide kanseri cerrahisi, cerrahi travmayı daha da azaltmak, karın boşluğundaki rahatsızlığı en aza indirmek ve ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırmak için yavaş yavaş gelişmiştir 3,4,5,6.

Omori⁷ ilk olarak 2011 yılında tek port laparoskopik distal mide kanseri ameliyatını bildirmiştir. Mide kanseri için saf tek portlu laparoskopik radikal gastrektomi, geleneksel beş portlu laparoskopik gastrektomiden daha zordur. Bunu ele almak için, tek portlu laparoskopik prosedüre, ameliyatın zorluğunu azaltan ve bir abdominal drenaj tüpünün yerleştirilmesini kolaylaştıran yardımcı bir ameliyat deliği eklenir ^8,9. Mide kanserli hastalar için minimal invaziv bir teknik olan tek kesiden laparoskopik cerrahi artı bir port (SILS+1), port sayısının azalması ve insizyon uzunluklarının daha kısa olması nedeniyle son yıllarda popülerlik kazanmıştır.

Günümüzde distal gastrektomide tek port laparoskopik veya SILS+1 mide kanseri cerrahisi nispeten sık görülürken, total gastrektomide uygulaması nadirdir. Ek olarak, total laparoskopik çift sistem mide kanseri anastomozunun kullanımı bildirilmemiştir.

Buna dayanarak, ilk olarak çift kanal anastomozlu (SILT-DT) tek portlu artı tek portlu total laparoskopik proksimal gastrektomi girişiminde bulunduk. Transumbilikal port ana operasyon portu olarak, sol üst abdominal drenaj portu ise yardımcı operasyon portu olarak kullanıldı. Bu teknik, proksimal gastrektomi, D2 lenf nodu diseksiyonu ve sindirim sistemi rekonstrüksiyonu için çift kanal anastomozu yapmak için kullanıldı.

OLGU SUNUMU:
63 yaşında erkek hasta olan hasta, gastroskopi sırasında özofagogastrik bileşkede tümör keşfedildikten sonra hastaneye yatırıldı (Şekil 1). Gastroskop ile yapılan biyopsi sonuçları orta derecede diferansiye adenokarsinomu düşündürmektedir (Şekil 2). Preoperatif göğüs ve abdominal monitörizasyonlu BT taramalarında uzak metastaz bulgusu saptanmadı (Şekil 3). Hasta daha önce sağlıklıydı ve abdominal cerrahi öyküsü yoktu.

Hasta seçimi
Hastalar histolojik olarak doğrulanmış Siewert tip II veya III gastroözofageal bileşke adenokarsinomu varsa ve preoperatif abdominal BT'de mide çevresinde genişlemiş lenf nodu veya uzak metastaz görülmemişse katılmaya uygundu. Tümörün maksimum çapının 3 cm'den az olması ve tümörün alt kutbu ile mide açısı arasındaki mesafenin 5 cm'yi aşması gerekiyordu. Dışlama kriterleri daha önce abdominal cerrahi geçirmiş hastalar, preoperatif tümör çapı 3 cm'yi geçen ve/veya multi-viseral rezeksiyon gerektiren hastalar, neoadjuvan kemoradyasyon ile ilgili multidisipliner ekip (MDT) tartışması yapılan hastalar veya neoadjuvan kemoradyasyon alan hastalar ve laparoskopik cerrahiye intoleransı olan hastalardı.

Protokol

Operasyon standart prosedürleri takip etti ve etik onay aldı. Bu çalışmaya, Hubei Sanat ve Bilim Üniversitesi'ne bağlı Xiangyang Merkez Hastanesi Etik Kurulu tarafından izin verilmiştir. Hastadan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı. Araştırma içeriği ve yöntemleri tıbbi etik, norm ve gerekliliklere bağlı kalmıştır. Çalışmada kullanılan reaktifler ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi adımlar

1. Hastaya ameliyattan bir gün önce bağırsak hazırlığı için oral sodyum fosfat tuzu alması talimatı verildi. Hasta 8 saat aç kaldı ve ameliyattan önce 2 saate kadar su alımına izin verildi. Ameliyathaneye girmeden önce bir üst mide tüpü takıldı.
2. Hasta sırtüstü ayrık bacak pozisyonunda, başı yukarıda ve hafifçe sağa eğik olarak yatırıldı.
3. Endotrakeal entübasyon yapıldı ve genel anestezi kurumsal olarak onaylanmış protokollere göre uygulandı.

2. Cerrahi prosedür

1. Göbek etrafında 3.0-3.5 cm ölçülerinde enine bir insizyon oluşturularak dört adet dahili trokar ile donatılmış SILS portu yerleştirildi (Şekil 4A). Ultrasonik kesme, endoskopik lineer zımba ve postoperatif drenaj tüpü dahil olmak üzere cerrahi aletler için operatif bir port görevi görmek üzere sol üst kadrana 12 mm'lik ek bir trokar yerleştirildi.
2. Grup 1, 2, 3, 4, 7, 8a, 9 ve 11p'nin adipoz lenfoid dokusunu incelemek için ultrasonik bir bıçak kullanıldı (Şekil 5A,B). Yaklaşık 5-7 cm'lik daha düşük özofagus segment uzunluğu sağlandı (Şekil 5C) ve midenin daha büyük eğriliği ve daha az eğriliği serbestliği sağlandı.
   NOT: SILT-DT prosedürü Şekil 5'te gösterilmiştir. Mide ve lenf nodu diseksiyonu, Mide Kanseri için Laparoskopik Cerrahi Kılavuzuna (2023 baskısı)¹⁰ uygun olarak gerçekleştirildi. D2 lenfadenektomi ve proksimal gastrektomi yapıldı.
3. Özofagus-jejunum (EJ) anastomozu kuruldu. EJ anastomoz bölgesi jejunumda, Treitz ligamentinin 20 cm distalinde ve alt özofagus yakınında tespit edildi. EJ anastomozu, sol üst kadrandaki 12 mm'lik porttan 60 mm'lik endoskopik lineer stapler kullanılarak gerçekleştirildi (Şekil 5D).
   NOT: Sindirim sistemi rekonstrüksiyonunu gösteren şematik diyagram Şekil 4B'de gösterilmiştir.
4. Özofagus örneklerini rezeke etmek ve jejunum ile özofagus arasındaki anastomoz açıklığını kapatmak için 60 mm'lik endoskopik lineer stapler kullanıldı (Şekil 5E).
5. Gastrojejunal (GJ) anastomoz oluşturuldu, bölge jejunumda EJ anastomozunun 8-15 cm distalinde ve kalan midenin daha büyük eğriliğinin arka duvarında işaretlendi (Şekil 5F).
6. Jejunojejunal anastomoz kuruldu. Jejunojejunal anastomoz, göbek deliğindeki 3.5 cm'lik kesiden, 60 mm'lik endoskopik lineer stapler kullanılarak, GJ anastomoz bölgesinin 5 cm distalinde işaretlenerek yapıldı (Şekil 5G).
7. Bireysel anastomozlar kapatıldı ve güçlendirildi. Hem GJ anastomozunun hem de jejunojejunal anastomozun ortak açıklıkları 3-0 mikro Joe ipliği kullanılarak kapatıldı. Mezanjiyal boşluk sürekli sütür ile kapatıldı.
8. EJ anastomozunun arkasına drenaj tüpü yerleştirildi ve sol üst abdomenden çıktı (Şekil 5H).

3. Ameliyat sonrası yönetim

1. Ameliyat sonrası açlık uygulandı ve mide tüpü kalıcı bir torba ile boşaltıldı.
2. Mide tüpü 48 saatlik gözlemden sonra çıkarıldı ve belirgin bir kanlı drenaj sıvısı bulunmadığından emin olundu.
3. Asit supresyonu ile birlikte su, elektrolit ve asit-baz dengesini korumak için sıvı infüzyonu uygulandı. Profilaktik antibiyotiklerin süresi maksimum 48 saat ile sınırlıydı.
4. Erken mobilizasyon, ameliyat sonrası 6-24 saat içinde aktif olarak desteklendi. İyileşme sırasında 2-3 gün sıvı diyete başlandı.
5. Anastomoz kaçağı değerlendirildi ve 7. günde üst gastrointestinal radyografi ile rezidüel midenin gelişimi değerlendirildi.
6. Karın boşluğu drenaj tüpü hastaneden taburcu olduktan sonra 5 ila 7 gün içinde çıkarıldı.

Sonuçlar

Ameliyat 150 dakika içinde, minimal intraoperatif 5 mL kanama ile tamamlandı. Kısa süreli komplikasyon gelişmedi ve hastanın ameliyat sonrası iyileşmesi başarılı geçti. Toplam 24 lenf nodu alındı ve lenf nodu metastazı saptanmadı. Çalışma süresi 150 dakika ve tahmini kan kaybı 5 mL idi. Hasta 2 gün yatakta kaldı. İlk flatusa kadar geçen süre 70 saatti ve hasta 3 gün sonra sıvı yiyecek ve içecek tüketmeye başladı. Mide tüpü 4^{. günde} , drenaj tüpü ise 7 gün içinde çıkarıldı. Kontrast madde yemek borusuna geri kalanı olmaksızın 30-50 dakika boyunca kalan midede kalmıştır (Şekil 6). Postoperatif abdominal insizyonların kozmetik sonuçları tatmin ediciydi (Şekil 4C). Ağrı, 11 puanlık bir sayısal derecelendirme ölçeği (NRS) ile değerlendirildi, burada 0 ağrı yok ve 10 akla gelebilecek en kötü ağrı¹¹. Hasta ile ilgili detaylı veriler Table 1'de sunulmuştur.

Şekil 1: Gastroskopik görüntüler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Gastroskopik biyopsi bulguları. Gastroskopik biyopside orta derecede diferansiye adenokarsinom saptandı. Ölçek çubuğu: 50 μm; Büyütme: 200x. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Abdominal artırılmış BT taramaları. Neoplastik bir lezyon olarak kabul edilen kardiyada heterojen tutulum görüldü ve tümör kas tabakasını istila etmedi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Cerrahi kurulum ve ameliyat sonrası yara durumu. (A) Prosedürde kullanılan dört adet yerleşik trokar. (B) Ameliyat sırasında gerçekleştirilen çift kanal anastomozu. (C) İşlemden sonra gösterilen ameliyat sonrası yara durumu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Cerrahi işlem detayları. (A,B) Ameliyat sırasında lenf bezlerinin temizlenmesi işlemi. (C) Yemek borusunun transeksiyonu ve alt özofagus ucunun açılması. (D) Anastomozun bir parçası olarak gerçekleştirilen yan yana özofagojejunostomi. (E) Özofagojejunal anastomoz bölgesindeki ortak açıklığın kapatılması. (F) Kalan gastrojejunostomi tamamlandı. (G) Göbek kesisi yoluyla gerçekleştirilen yan yana entero-bağırsak anastomozu. (H) Drenaj borusunun konumu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Üst gastrointestinal sistem radyografisi. Üst gastrointestinal sistem grafisinde anastomozun açık olduğu ve kalan midenin net olarak görülebildiği görüldü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Eşya	Sonuç
Cinsiyet	Erkek
Yıl	63
VKİ (kg/m2)	23.5
Anestezi sınıfı	III
Ameliyat öncesi TNM evrelemesi	cT1N0M0
Çalışma süresi (dk)	150
Kesi uzunluğu (cm)	2.8
İntraoperatif kanama hacmi (mL)	5
Patoloji	orta derecede diferansiye adenokarsinom
Proksimal kenar boşluğunun mesafesi (cm)	3.4
Distal kenarın mesafesi (cm)	5.5
Tümör boyutu (cm)	1.5*2*1.2
Alınan lenf düğümlerinin sayısı	24
TNM-evreleme	pT2N0M0
Ameliyat sonrası mide tüpünün çıkarılma süresi (d)	4
İlk yemeğe kadar geçen süre	3
Yatak aktivitesinin süresi	2
Flatusa kadar geçen süre (h)	70
Bağırsak hareketi zamanı (d)	6
Drenaj borusunun süresi (d)	7
Ameliyat sonrası ilk gün ağrı skoru	2
Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi (gündüz)	8
Komplikasyon	Hiç kimse

Tablo 1: Hastanın perioperatif verileri. Anahtar ölçümler ve sonuçlar dahil olmak üzere hasta için perioperatif verilerle ilgili ayrıntılar.

Tartışmalar

Tek port ve indirgenmiş port laparoskopik radikal gastrektomi, mide kanserinin tedavisinde yenilikçi yaklaşımlar haline gelmiştir ve giderek kabul görmektedir. Bu teknikler, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha az ameliyat sonrası ağrı, daha düşük cerrahi alan enfeksiyonu riski ve daha hızlı iyileşme süreleri dahil olmak üzere avantajları nedeniyle daha fazla ilgi görmektedir.

343 vakayı içeren 12 çalışmanın sonuçları, tek port ve indirgenmiş port laparoskopik cerrahinin distal mide kanserinin tedavisinde etkili olduğunu gösterdi ve vakaların çoğunluğunu oluşturdu 3,4,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21 . Bununla birlikte, sadece dört çalışma total gastrik rezeksiyona odaklanmıştır 22,23,24,25. Bu bulgular, tek port mide kanseri cerrahisinin, özellikle total gastrektominin klinik araştırma ve uygulamasının, yüksek cerrahi zorluk, geniş diseksiyon ve lenf nodu çıkarılması ve endoskopik sindirim sistemi rekonstrüksiyonunun karmaşık tekniği nedeniyle sınırlı olduğunu göstermektedir.

Proksimal mide kanseri tedavisi için tek insizyon artı bir port kullanılarak çift kanal anastomozlu ilk laparoskopik proksimal gastrektomiyi başarıyla gerçekleştirdik. Geleneksel cerrahi yöntemlerle karşılaştırıldığında, tek kesi artı tek port cerrahisi daha minimal invazivdir. Tek port tekniğine göre, sol üst abdominal portun eklenmesi operasyon sırasında rahatlığı artırır ve sol üst karın bölgesindeki bir kesiden bir drenaj tüpünün rasyonel olarak yerleştirilmesine izin verir.

Lee ve ^ark.26 2016 yılında erken mide kanseri için çift kanal rekonstrüksiyonu ile tek port laparoskopik proksimal gastrektomi olgusunu bildirmişlerdir. SILS ile karşılaştırıldığında, tek kesi artı tek port ameliyatı, göbek bölgesi, sol üst karın ve cerrahi alandan oluşan üçgen bir yapı oluşturan ek bir sol üst karın portu içerir. Bu yenilikçi yaklaşım, yetersiz anti-traksiyon ve doğrusal görselleştirme gibi saf tek kesi cerrahisinin sınırlamalarını etkili bir şekilde ele almaktadır. Ek olarak, cerrahın sağ el aletinin esnekliğini artırarak, total laparoskopi altındaki her anastomoz sırasında ameliyat verimliliğinde önemli iyileşmelere ve karmaşıklığın azalmasına yol açar.

Ayrıca, çeşitli stratejiler operasyonel verimliliği artırabilir ve prosedür süresini azaltabilir. Cerrah, lenf nodu diseksiyonu ve sindirim sistemi rekonstrüksiyonu sırasında, cerrahi alanın maruziyetini optimize etmek için kendilerini hastanın sol tarafında veya hastanın bacakları arasında konumlandırmak gibi konumlarını değiştirmeyi düşünebilir. Özofagojejunostomi ve gastrojejunostomi gibi prosedürler için, bir asistanın veya baş cerrahın sabit bir pozisyonu korurken diğerinin yerleştirme yapması, böylece anastomoz verimliliğini artırması ve doku avülsiyonu riskini en aza indirmesi önerilir. Ek olarak, optik fiberler ve diğer aletler arasındaki paraziti en aza indirmek için entegre laparoskopik aletlerin kullanılması tavsiye edilir.

Özetle, proksimal mide kanserini tedavi etmek için tek insizyon artı çift kanallı anastomozlu tek portlu laparoskopik proksimal gastrektomi mümkündür. Bu durumda, hasta başarılı bir iyileşme yaşadı. Operasyon minimal invazivdir ve iyileşme daha hızlıdır. Bununla birlikte, bu protokolün sınırlamaları, hastanın BMI'sinin aşırı yüksek olmaması ile erken evre mide kanseri veya iyi huylu mide tümörlerine olan ihtiyacı içerir. Bu protokolün uygulanması, pozitif tümör sınırlarının potansiyel riski ve artmış cerrahi karmaşıklık nedeniyle lokal olarak ilerlemiş hastalığı veya yüksek VKİ'si olan hastalar için önerilmez. Bu protokol, uzun vadeli etkinliğini tam olarak doğrulamak için yerleşik bir kılavuz ve yetersiz klinik veri olmaksızın hala teknik araştırma aşamasındadır. Bu protokolün geliştirilmesi, tıbbi kurumlardan etik onay ve cerrahi endikasyonlara sıkı sıkıya bağlı kalmayı gerektirir. SILT-DT tekniğinin klinik uygulanabilirliğini belirlemek için daha fazla klinik araştırma ve keşif gereklidir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D laparoscope	KARL STORZ SE & Co. KG	26605BA
Absorbability surgical sutures	Johnson & Johnson	TLBJXZ
Absorbable ligature clip	Hangzhou KANGJI Medical Instrument co., LTD	KJ-JZJ02ML
Disposable puncture device	Hangzhou KANGJI Medical Instrument co., LTD	Type IV sets F
Disposable step type endoscopic cutting stapler and nail bin	Nanjing Maidixin Medical Device Co.,Ltd	MLCR-Mb,MLCNC-60b-purple, MLCNC-45b-white
laparoscopic instruments	Hangzhou KANGJI Medical Instrument co., LTD
Ultrasound knife	INNOLCON, Medical Science and Technology (suzhou) co., LTD