Name: evaluation of a novel laser-assisted coronary anastomotic connector - the trinity clip - in a porcine off-pump bypass model
Uploaded: 2014-11-24T13:00:00
Duration: 12 min
Description: Watch this Scientific Journal Video about Evaluation of a Novel Laser-assisted Coronary Anastomotic Connector - the Trinity Clip - in a Porcine Off-pump Bypass Model at JoVE.com

Denne studien ble støttet av University Medical Center Utrecht, Vaskulær Connect bv, og EuroTransBio, prosjekt Elana Keyhole (ETB110014). Medistim gitt VeriQ C-konsollen, og reduserte priser for ultralyd og strømnings prober ble fakturert. Vi erkjenner de konstruktive bidrag fra Evelyn Velema, Marlijn Jansen, Joyce Visser, Grace Croft, Martijn van Nieuwburg, Cees Verlaan, Rik Mansvelt Beck, Sander van Thoor, André van Dieren, &#160; og kolleger fra Utrecht universitet Central Animal fasiliteter.

MERK: Dyrene fikk human omsorg i samsvar med &quot;Guide for omsorg og bruk av forsøksdyr&quot; utarbeidet av Institutt for laboratorie Animal Resources, National Research Council. Den dyreforsøk komité av Utrecht universitet godkjent protokollen. 1. Coronary Anastomose Prosedyre MERK: Bruk alltid laser vernebriller når laseren er aktiv. <ol style="margin-left: 40px;"><li> Montering av Trinity Clip <ol><li> Åpne øvre gaffel av kontakten 3 (figur 1) med aneurisme klipp applier (Figur 4A) og sett inn i lumen av perfundert pode, regissert distalt (figur 5A). Sørg for at hele lengden av gaffelen er plassert intraluminally. Deretter slipper applikator. </li><li> Okkludere brystarterie proximally med en atraumatisk bulldog klipp og carefully skyll grafts &#39;lumen med en heparin-saltløsning. Deretter innfører laserkateter 4 (figur 2) intravaskulært, gjennom den distale frie ende av transplantatet, inn i kontakten, og fikserer den ved ekstern fiksering klips (figur 3). </li><li> Initiere vakumsug gjennom kateteret på pode (for å bruke vakuum gjennom kateteret, kobler et vakuumrør til kateteret og til en vakuumpumpe), aktivere laser og laser-punch graft en vue, noe som resulterer i en anastomotic åpning på 0,8 med 2,0 mm. Løsne vakuumsuge direkte etter lasering. Sjekk visuelt hvis arterieveggen er fullt tatt ut. </li><li> Fjern laseren hullet fragment av graftet (dvs. &quot;klaff&quot;), som er festet til vakuumkanalen av kateteret, og la kateteret fiksert i transplantatet, og koplingen (figur 5B). </li></ol></li><li> Okklusiv Tilkobling av Graft til Recipient <ol><li> Åpne den nedre gaffel av kontakten med Vasco applikatoren (Figur 4B) og sett inn i lumen av perfundert koronar, regissert distalt (figur 5C). Sørg for at hele lengden av gaffelen er plassert intraluminally. Deretter slipper applikator. </li></ol></li><li> Laser-punched arteriotomi <ol><li> Initiere vakumsug på koronar veggen og deretter laser-punch koronar veggen under full innfødte koronar flow, noe som resulterer i en åpning på 0,8 med 2,0 mm. Ikke bruk makt på kateteret under byggingen. </li><li> Fjern festeklips med aneurisme klipp applier og deretter trekke kateteret. Sjekk om lasershullet klaffen er festet til vakuumkanalen av kateteret og slutte vakuumsuge (figur 5D). </li><li> Etter klaffen henting, okkluderer den distale enden av graftet av en midlertidig klips (f.eks bulldog klippet). Hvis en morsomctional bypass er bekreftet (dvs. vellykket klaff gjenfinning og tilstrekkelig omløpsstrømning), permanent ligere den distale enden av graftet ved hjelp av en hemoclip (figur 5E). </li><li> I tilfelle feil klaff gjenfinning (dvs. er en ufullstendig lasered klaff fortsatt delvis festet til koronar veggen), dra i kontakten, lukker delvis lasered koronar med sting (8-0 prolene), og skape en ny anastomose, som starter på trinn 1.1.2. </li></ol></li></ol> 2. Dyr, Anestesi, og Avlivning <ol style="margin-left: 40px;"><li> Dyr og Anesthesia <ol><li> Bruk kvinnelig (f.eks nederlandsk landsvin) griser (70-90 kilo [kg]) og mate en normal diett. </li><li> Administrere 320 milligram (mg) av acetylsalicylsyre og 75 mg clopidogrel oralt daglig, med start 3 dager før kirurgi. Fortsett denne antikoagulasjon protokollen til oppsigelse. </li><li> Administrere fentanyl 25 mikrogram (mikrogram) transdermalt for tredager: 25 mikrogram 24 timer preoperativt og 25 mikrogram i dag en postoperativt for postoperativ analgesi. </li><li> For anestesi induksjon administrere ketamin (10 mg / kg), midazolam (0,5 mg / kg) og atropin (0,04 mg / kg) intramuskulært. </li><li> Deretter administrere tiopental natrium (4 mg / kg), midazolam (0,5 mg / kg), sufentanil citrate (6 mikrogram / kg), og 1000/100 mg amoxicillin-klavulansyre (antibiotikaprofylakse) via en intravenøs linje. </li><li> Intubere og ventilere med en blanding av oksygen og luft (1: 1 volum / volum). </li><li> Bruk en øyesalve og deretter lukke øynene for å unngå dehydrering av øynene. </li><li> Deretter administreres som en kontinuerlig intravenøs infusjon midazolam (0,7 mg / kg / time), sufentanil-citrat (6 ug / kg / time), pankuroniumbromid (0,1 mg / kg / time), og saltløsning (300 ml / time). Start med 300 mg Amiodaron i 500 ml hydroksyetylstivelse løsning gjennom intravenøs linje. </li><li> Sett inn en arteriell linje i lårarterieområdet feller intraarteriell blodtrykksmåling og arterielle blodprøver. MERK: Ingen kirurgi vil bli startet før dette trykkledning er funksjonell. Man kan oppdage smerte, i tilfelle dyret ikke er tilstrekkelig bedøvet, etter en økning på hjertefrekvens og blodtrykk. Hvis det oppdages en økning av hjertefrekvens og blodtrykk, øke administrasjon av midazolam og sufentanil citrate. </li><li> Administreres intravenøst ​​metoprolol (området 5-20 mg) for å redusere mekanisk irritasjon av hjertet til en puls på omtrent 50 til 70 slag / min oppnås. </li><li> Kateterisere blæren via uretra under prosedyren. </li></ol></li><li> Utvinning <ol><li> Stopp anestesi hvis avløp (se trinn 03.09 til 03.11) er fjernet. </li><li> Hvis dyret er våken og gjenvunnet nok bevissthet til å puste tilstrekkelig etter ekstubasjon, returnere dyret til buret (dvs. dyr bolig område). Ikke la dyret uovervåket væreforgrunnen dette punktet. </li><li> Plassere en 0,5 liter (L) oksygenmaske foran snuten ved hjelp av et trygt og sikkert oppsett. </li><li> Ikke returner et dyr som har gjennomgått en kirurgisk behandling til selskap med andre dyr før fullt restituert. </li><li> Postoperativt, administrere synolux (amoxicillin-klavulansyre, 250 mg / 20 kg) oralt to ganger daglig på dag 1 som en antibiotikaprofylakse, og meloksikam (0,4 mg / kg) intramuskulært daglig på dag 1 og 2 for postoperativ analgesi. </li></ol></li><li> Avlivning <ol><li> Fullt heparinisere ved 25.000 IU heparin (oppnå en aktivert koagulasjonstid [ACT] på minst 4 ganger kontrollverdien) for å forhindre post-mortem koagulering. </li><li> Avlive dyrene med pentobarbital natrium (200 mg / kg) intravenøst ​​og bekrefte død før du starter med post mortem undersøkelser - del 6 av denne protokollen. </li></ol></li></ol> 3. Surgery MERK: En standard operasjonsstuen er krav som stillesrødt for prosedyren, som inneholder alle standard materiell og utstyr (minst en blodtrykksmåler, en EKG-enhet, og et pulsoksymeter). En standard toraktomi sett, en intern thorax arterie (ITA) retractor, en mikrokirurgisk sett og eksperimentet spesifikke virkemidler må være forberedt og sterilisert. Bruken av en kirurgisk sløyfe og et kirurgisk frontlys anbefales. <ol style="margin-left: 40px;"><li> Åpne thorax gjennom en sternotomi. Omsvøp dissekere (med fingeren) hjerteposen av sternum. Da så eller delt (med en hammer og Graver) sternum fra xyphoid prosess frem til manubrium. Bruk bonewax å hindre lekkasje fra sternum marg. </li><li> Høste venstre (eller høyre) ITA fra andre ribben opp til mellomgulvet, delvis heparinisere (ACT minst 2,5 ganger kontrollverdien), og klippet og dissekere ITA ved distal stedet. </li><li> Immobilisere og presentere målet koronararterie ved en vev stabilisator på den tiltenkte området(Ytre diameter [OD] 1,6-1,9 mm, målt med et skyvelære, eller, ID 1,4-1,6 mm, målt med epikardial ultralyd [ECUS]). Dissekere målet koronar, fjerne den løse peri-adventitia vev, og dekke målet koronar med en papaverine-gjennomvåt gasbind. </li><li> Klargjør permanent ligering av det native koronararterie ± 2,0 til 3,0 cm proksimalt til den anastomose (se avsnitt 3.7) ved utstrakt sideveis disseksjon av kransarterien, på en slik måte et hemoclip kan helt ligere koronararterien. </li><li> Dissekere målområdet av ITA, ± 2,0 til 3,0 cm proksimalt til den distale frie ende, fjerner peri-adventitia vevet, og måling av kaliber (OD 2,0 til 4,0 mm). </li><li> Konstruer anastomosen med treenigheten Clip som tidligere beskrevet, eller alternativt, konstruere en hånd-sydd anastomose og bruke en shunt for å minimere myokardiskemi. </li><li> Ligate koronar proximally med 3 mellom hemoclips. Sørg for at ingen sidegreiner er okkludert ogligering er 100% okklusiv, hindrer konkurranse strømning. MERK: Juster og sett av blodgjennomstrømning ved å plassere midlertidige atraumatiske ligation klipp på koronar, og samtidig opprettholde en representant midlere blodtrykk og fysiologiske posisjon av hjertet; for å skape en lav strømnings bypass, koronar ligere tilstrekkelig distalt, og for å tillate mer pode strømning, ligere koronar relativt mer proksimale 10. </li><li> Dekk anastomose med en perikardial patch for å hindre ukontrollert trekkraft på anastomosen, etter stengetid thorax. </li><li> Plasser en mediastinale og / eller en pleural avløp og koble til et sugesystem. </li><li> Lukk brystet. </li><li> Når avløp slutte å produsere, fjerne avløp. </li></ol> 4. Intraoperative Eksamen <ol style="margin-left: 40px;"><li> Generelt Intraoperative data <ol><li> Spill målet dimensjoner av ITA og koronar med en caliper (OD) eller ECUS (ID, se punkt 3.3), anastomotic byggetid (minutter eller sekunder), noe anastomotic lekkasje (kategorisere: f.eks direkte hemostase, oser eller rask lekkasje 5,6), og merke hvis ekstra masker er nødvendig for å oppnå hemostase. </li></ol></li><li> Transit Tid Flow Measurement (TTFM) <ol><li> Ta opp den midlere strømnings, strømningskurver, diastolisk fylling prosent, og pulsatility indeksen (PI), kombinert med gjennomsnittlig arterietrykk. MERK: Moderne TTFM konsoller beregne disse variablene automatisk. </li><li> Plasser transittiden strømningssonde på en skeletonized segment av distal pode med vandig gel for å forbedre probe kontakt. Bruke ulike probe størrelser for å unngå forvrengning eller kompresjon av pode. </li><li> Måle ved en tilstrekkelig systemisk blodtrykk, før og etter frigjøring av vevet stabilisator, med hjertet i sin fysiologiske posisjon, og igjen før bryst lukking. </li><li> Beregne PI etter (maks flyt-min flow) / bety flyt. PI er en .indikatorereller av kvaliteten av anastomosen 11,12. </li></ol></li><li> Valgfritt: Peak hyperemic Flow Response <ol><li> Ved en gjennomsnittlig arterietrykk på 90 mm ​​Hg, klemme transplantatet i 30 sekunder og deretter måle maksimal strømnings hyperemiske respons, ± 30 minutter etter frigjøring av vevet stabilisatoren 6. </li><li> Beregne koronar peak hyperemiske flyt respons (dvs. anastomotisk flyt reserve) av gjennomsnittlig maksimal blodgjennomstrømning dividert med gjennomsnittlig baseline flyt på 90 mmHg. </li><li> Duplisere måling etter 10 min. </li></ol></li><li> Valgfritt: Epikardial Ultralyd <ol><li> Plasser ECUS sonde på anastomose med vandig gel for å forbedre sonde kontakt. Tilegne seg en tverrgående og langsgående bilde av ITA-LAD anastomose med hjertet stabilisert av vevet stabilisator. </li><li> Spill bredde, lengde og høyde av anastomosen med ECUS systemet og vurdere kvaliteten av geometrien av anastomosen, og den koronare strøm tract 13. Hvis smalere (for eksempel ved bak- eller sidevegg fangst), revidere anastomosen. MERK: Metall (f.eks en hemoclip eller en anastomotic kontakt) påvirker bildekvaliteten. </li></ol></li><li> Valgfritt: Intraoperativ koronar angiografi <ol><li> Visual bypass ved en standard koronar angiografi. Introdusere et kateter gjennom bekkenarterien. Grade åpenheten i henhold til Fitzgibbon kriterier. </li></ol></li></ol> 5. Oppfølging Eksamen <ol style="margin-left: 40px;"><li> Koronar angiografi <ol><li> Visual bypass ved en standard koronar angiografi og karakteren åpenheten i henhold til Fitzgibbon kriterier. </li></ol></li><li> Valgfritt: Transit Tid Flow Measurement <ol><li> Lag en subaxillary snitt i rygg-ventralt linje, etter rib kurvatur. Hvis det er nødvendig, delvis fjerne den andre eller tredje ribbe, og dissekere den proksimale ITA. </li><li> Måle og registrere podeflyt av flow målinger (se punkt 4.2). </li></ol></li><li> Valgfritt: Fractional Flow Reserve og Coronary Flow Reserve <ol><li> Administrere intra nitroglyserin (200 mikrogram) for å forhindre kramper. </li><li> Mål samtidig intrakoronart trykk og strømningshastighet. Spill trykk og flyt, kombinert med aorta trykk- og EKG-signaler. </li><li> Beregn fractional flyt reserve (FFR) fra (3 påfølgende) målinger direkte distale (koronar) og proksimale (Lita) til anastomosen, og i den cirkumfleks coronary artery (Cx, kontrollere koronar). Utføre målingene ved start og under maksimal hyperemia, indusert av en bolusdose av intra adenosin (60 mikrogram). </li><li> Beregn den koronare strømning reserve (CFR) som forholdet mellom maksimal hyperemiske strømningshastigheten av strømningshastigheten ved utgangspunktet 14. </li></ol></li><li> Valgfritt: Optical Coherence Tomography <ol><li> Bruk en frekvens domene optisk koherens tilmography (OCT) system for avbildning bypass med en automatisert pullback-hastighet på 20 mm / sek og en kontinuerlig flush av kontrast ved manuell injeksjon. </li><li> Post intimal hyperplasi og dimensjonen av bypass (dvs. referanselumen område av koronar og ITA 1.0 cm ned- og oppstrøms for anastomose, henholdsvis, og anastomotisk åpning) 7,15. </li></ol></li></ol> 6. Postmortem Eksamen <ol style="margin-left: 40px;"><li> Explantation, Fiksering, og Makroskopisk Inspeksjon <ol><li> For å minimere risikoen for å skade bypass, eksplanterer hjertet en bloc, inkludert sternum og ribbe, og merk den meget proksimale del av ITA for formalin infusjon. MERK: Noen få dager etter at en åpen thorax prosedyre, hjertet er helt festet til sternum av bindevev sammenvoksninger. Utføre en sternotomi kan skade bypass, og derfor ikke anbefalt. </li><li> Utfør en perfundert-fixatipå å fikse bypass i sin fysiologiske form, noe som åpner for påfølgende riktig histologisk tolkning. Tilføre ITA med formalin (4%) i en strømningsskap ved ± 90 mm Hg: </li><li> Plassere en flaske med formalin (1 L) ± 1 meter høyere enn hjertet. </li><li> Koble et rør (for eksempel en silikonrøret av en standard infusjonssystem eller lignende) mellom flasken og den proksimale ITA. </li><li> Tilføre formalin inn i hjertet, via ITA og anastomose, i omtrent 60 minutter eller inntil alt formaldehyd er fullstendig infusert. </li><li> Deretter skjære forsiktig bypass med et blad, saks og pinsett. La noen fibrin / arrvev, myokard, proksimal ITA og koronar og fjerne koronar, festet til den anastomose. </li><li> Fikserer anastomosen, en referanse del av ITA (± 1 cm oppstrøms for anastomose) og en referanse del av LAD (± 1 cm nedstrøms for anastomose), over natten i 4% formalin. </li><li> Åpne koronar longitudinally på nedre vegg og inspisere anastomosen bruker 10 eller 20 ganger forstørrelse. Spill av bredden og lengden av den anastomotisk åpning av loddrett fotografere åpningen med en linjal siden av den. Deretter måle bredden og lengden av den anastomose digitalt. </li></ol></li><li> Histologisk analyse <ol><li> Bygge inn anastomosen og referansedeler i plast (metylmetakrylat). </li><li> Seksjon i tverrgående (eller langsgående) plan med en diamantsag, starter på 5 mm nedstrøms og videre opp til 5 mm oppstrøms for anastomose, og flekken med hematoxylin og eosin. </li><li> Ta opp og vurdere karveggen apposisjon, anastomotisk område, trombedannelse, intimal hyperplasi, blod-eksponerte nonintimal overflate 16 (benis; intraluminal eksponering av koplingsoverflaten og laseren kanten [ie, mediale og adventitia overflate av både pode og koronar arterie]), akutt og kronisk inflammatorisk celle reaksjon (polymorfonukleære celler, makrofager, og fremmedlegemer kjempeceller), og vevsskade 6. </li><li> Utføre målinger ved hjelp av en programvarepakke. </li></ol></li><li> Valgfritt: Scanning elektronmikroskopi <ol><li> Fikserer anastomosen, etter perfusert-fiksering som beskrevet ovenfor (se seksjon 6.1.2), i 2% glutaraldehyd-løsning buffret i 0,1 M fosfatbuffer renset. </li><li> Sett anastomosen 1 time i 1% osmiumtetroksyd-bufret for å fullføre fiksering. </li><li> Etter fiksering, dehydrerer anastomosen i en gradert serie (50, 70, 90 og 100%) av etanol og i flytende CO2 ved hjelp av kritisk punkt-metoden. </li><li> Deretter åpner bakveggen av koronar og den øvre vegg av ITA ved anastomosestedet med en skarp kirurgisk kniv. </li><li> Fiksere prøven på skanne badekar og dekk med et tynt lag av platina av frese behandling for å forbedre bildekvaliteten. </li><li> Deretter vurdere intra anastomotisk overflaterce (dvs. vurdering av endotel og / eller trombocytt dekning) ved hjelp av et scanning elektronmikroskop 6. </li></ol></li></ol>

<ol>
	<li>Halkos, M. E., Puskas, J. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Off-pump+coronary+surgery:+where+do+we+stand+in+2010.">Off-pump coronary surgery: where do we stand in 2010.</a> Curr Opin Cardiol. 25, 583-588 (2010).</li><li>Lapierre, H., Chan, V., Sohmer, B., Mesana, T. G., Ruel, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Minimally+invasive+coronary+artery+bypass+grafting+via+a+small+thoracotomy+versus+off-pump:+a+case-matched+study.">Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 40, 804-810 (2011).</li><li>Tulleken, C. A. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Blood+vessel+connectors+and+methods+for+blood+vessel+connection.">Blood vessel connectors and methods for blood vessel connection.</a> US patent. , (2013).</li><li>Van Thoor, A. C. E., Stecher, D., Keizer, D. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Catheter+apparatus+and+method.">Catheter apparatus and method.</a> US patent. , (1995).</li><li>Stecher, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+new+nonocclusive+laser-assisted+coronary+anastomotic+connector+in+a+rabbit+model.">A new nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in a rabbit model.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 145, 1124-1129 (2013).</li><li>Stecher, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+nonocclusive+laser-assisted+coronary+anastomotic+connector+in+an+off-pump+porcine+bypass+model.">The nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in an off-pump porcine bypass model.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 147, 1390-1397 (2014).</li><li>Stecher, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Six-Month+Healing+of+the+Nonocclusive+Coronary+Anastomotic+Connector+in+an+Off-Pump+Porcine+Bypass+Model.">Six-Month Healing of the Nonocclusive Coronary Anastomotic Connector in an Off-Pump Porcine Bypass Model.</a> Innovations (Phila). 9, 130-136 (2014).</li><li>Tulleken, C. A., Verdaasdonk, R. M., Berendsen, W., Mali, W. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Use+of+the+excimer+laser+in+high-flow+bypass+surgery+of+the+brain).">Use of the excimer laser in high-flow bypass surgery of the brain).</a> J Neurosurg. 78, 477-480 (1993).</li><li>Doormaal, T. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Patency,+flow,+endothelialization+of+the+sutureless+Excimer+Laser+Assisted+Non-occlusive+Anastomosis+(ELANA)+technique+in+a+pig+model.">Patency, flow, endothelialization of the sutureless Excimer Laser Assisted Non-occlusive Anastomosis (ELANA) technique in a pig model.</a> J Neurosurg. 115, 1221-1230 (2011).</li><li>Buijsrogge, M. P., Grundeman, P. F., Verlaan, C. W., Borst, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Unconventional+vessel+wall+apposition+in+off-pump+porcine+coronary+artery+bypass+grafting:+low+versus+high+graft+flow.">Unconventional vessel wall apposition in off-pump porcine coronary artery bypass grafting: low versus high graft flow.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 123, 341-347 (2002).</li><li>Walpoth, B. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transit-time+flow+measurement+for+detection+of+early+graft+failure+during+myocardial+revascularization.">Transit-time flow measurement for detection of early graft failure during myocardial revascularization.</a> Ann Thrac Surg. 66, 1097-1100 (1998).</li><li>Ancona, G., Karamanoukian, H. L., Salerno, T. A., Schmid, S., Bergsland, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Flow+measurement+in+coronary+surgery.">Flow measurement in coronary surgery.</a> Heart Surg Forum. 2, 121-124 (1999).</li><li>Lovstakken, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Blood+flow+imaging:+a+new+two-dimensional+ultrasound+modality+for+enhanced+intraoperative+visualization+of+blood+flow+patterns+in+coronary+anastomoses.">Blood flow imaging: a new two-dimensional ultrasound modality for enhanced intraoperative visualization of blood flow patterns in coronary anastomoses.</a> J Am Soc Echocardiogr. 21, 969-975 (2008).</li><li>Koudstaal, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Assessment+of+coronary+microvascular+resistance+in+the+chronic+infarcted+pig+heart.">Assessment of coronary microvascular resistance in the chronic infarcted pig heart.</a> J Cell Mol Med. 17, 1128-1135 (2013).</li><li>Agostoni, P., Stella, P. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Optical+coherence+tomography:+new+(near-infrared)+light+on+stent+implantation.">Optical coherence tomography: new (near-infrared) light on stent implantation.</a> Heart. 95, 1895-1896 (2009).</li><li>Scheltes, J. S., van Andel, C. J., Pistecky, P. V., Borst, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronary+anastomotic+devices:+blood-exposed+non-intimal+surface+and+coronary+wall+stress.">Coronary anastomotic devices: blood-exposed non-intimal surface and coronary wall stress.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 126, 191-199 (2003).</li><li>Balkhy, H. H., Wann, L. S., Arnsdorf, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Early+patency+evaluation+of+new+distal+anastomotic+device+in+internal+mammary+artery+grafts+using+computed+tomography+angiography.">Early patency evaluation of new distal anastomotic device in internal mammary artery grafts using computed tomography angiography.</a> Innovations. 5, 109-113 (2010).</li><li>Matschke, K. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Cardica+C-Port+System:+clinical+and+angiographic+evaluation+of+a+new+device+for+automated,+compliant+distal+anastomoses+in+coronary+artery+bypass+grafting+surgery--a+multicenter+prospective+clinical+trial.">The Cardica C-Port System: clinical and angiographic evaluation of a new device for automated, compliant distal anastomoses in coronary artery bypass grafting surgery--a multicenter prospective clinical trial.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 130, 1645-1652 (2005).</li><li>Suyker, W. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Stapled+coronary+anastomosis+with+minimal+intraluminal+artifact:+The+S2+Anastomotic+System+in+the+off-pump+porcine+model.">Stapled coronary anastomosis with minimal intraluminal artifact: The S2 Anastomotic System in the off-pump porcine model.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 498-503 (2004).</li><li>Carrel, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+and+angiographic+results+after+mechanical+connection+for+distal+anastomosis+in+coronary+surgery.">Clinical and angiographic results after mechanical connection for distal anastomosis in coronary surgery.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 1632-1640 (2004).</li><li>Filsoufi, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Automated+distal+coronary+bypass+with+a+novel+magnetic+coupler+(MVP+system).">Automated distal coronary bypass with a novel magnetic coupler (MVP system).</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 185-192 (2004).</li><li>Fischell, T. A., Virmani, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intracoronary+brachytherapy+in+the+porcine+model:+a+different+animal.">Intracoronary brachytherapy in the porcine model: a different animal.</a> Circulation. 104, 2388-2390 (2001).</li><li>Kostering, H., Mast, W. P., Kaethner, T., Nebendahl, K., Holtz, W. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Blood+coagulation+studies+in+domestic+pigs+(Hanover+breed)+and+minipigs+(Goettingen+breed).">Blood coagulation studies in domestic pigs (Hanover breed) and minipigs (Goettingen breed).</a> Lab Anim. 17, 346-349 (1983).</li><li>Ancona, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Graft+revision+after+transit+time+flow+measurement+in+off-pump+coronary+artery+bypass+grafting.">Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 17, 287-293 (2000).</li><li>Di Giammarco, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Predictive+value+of+intraoperative+transit-time+flow+measurement+for+short-term+graft+patency+in+coronary+surgery.">Predictive value of intraoperative transit-time flow measurement for short-term graft patency in coronary surgery.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 132, 468-474 (2006).</li><li>Kieser, T. M., Rose, S., Kowalewski, R., Belenkie, I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transit-time+flow+predicts+outcomes+in+coronary+artery+bypass+graft+patients:+a+series+of+1000+consecutive+arterial+grafts.">Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 38, 155-162 (2010).</li><li>Haaverstad, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intraoperative+color+Doppler+ultrasound+assessment+of+LIMA-to-LAD+anastomoses+in+off-pump+coronary+artery+bypass+grafting.">Intraoperative color Doppler ultrasound assessment of LIMA-to-LAD anastomoses in off-pump coronary artery bypass grafting.</a> Ann Thorac Surg. 74, 1390-1394 (2002).</li><li>Klein, P., Meijer, R., Eikelaar, J. H., Grundeman, P. F., Borst, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Epicardial+ultrasound+in+off-pump+coronary+artery+bypass+grafting:+potential+aid+in+intraoperative+coronary+diagnostics.">Epicardial ultrasound in off-pump coronary artery bypass grafting: potential aid in intraoperative coronary diagnostics.</a> Ann Thorac Surg. 73, 809-812 (2002).</li><li>Dessing, T. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Geometry+assessment+of+coronary+artery+anastomoses+with+construction+errors+by+epicardial+ultrasound.">Geometry assessment of coronary artery anastomoses with construction errors by epicardial ultrasound.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 26, 257-261 (2004).</li><li>Budde, R. P., Meijer, R., Dessing, T. C., Borst, C., Grundeman, P. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Detection+of+construction+errors+in+ex+vivo+coronary+artery+anastomoses+by+13-MHz+epicardial+ultrasonography.">Detection of construction errors in ex vivo coronary artery anastomoses by 13-MHz epicardial ultrasonography.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 129, 1078-1083 (2005).</li><li>Di Giammarco, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intraoperative+graft+verification+in+coronary+surgery:+increased+diagnostic+accuracy+adding+high-resolution+epicardial+ultrasonography+to+transit-time+flow+measurement.">Intraoperative graft verification in coronary surgery: increased diagnostic accuracy adding high-resolution epicardial ultrasonography to transit-time flow measurement.</a> Eur J Cardiothorac Surg. , (2013).</li><li>Pijls, N. H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronaire+fysiologie+en+myocardischemie.">Coronaire fysiologie en myocardischemie.</a> Cardiologie. 2, 169-170 (2008).</li></ol>

The authors declare that they have no competing financial interests. C.A.F. Tulleken holds shares in AMJ b.v., Utrecht, The Netherlands. D. Stecher, G. Bronkers, J.O.T. Noest, C.A.F. Tulleken, and M.P. Buijsrogge are registered as co-inventors of patents regarding the ELANA technique, without financial benefits.

Dette notatet beskriver en roman koronar anastomotisk kontakt, treenigheten Clip, og hvordan man skal vurdere en slik ny enhet i et svin off-pumpe bypass modell. Ulike teknikker er foreslått å vurdere kvaliteten på en anastomose, tilrettelagt av den nye kontakten eller konvensjonelt konstruert: intraoperativ, postoperativ, og obduksjons teknikker. Vurdering av kvaliteten og sikkerheten til rette for anastomose - samt healing og ombygging prosessen - på kort og lang sikt er av største betydning før tidig klinisk anvendelse av koronar anastomotisk kontakten. Foreløpig er kun en koronar anastomotisk kontakt som brukes klinisk 17,18, demonstrerte flere andre enheter ugunstige eksperimentelle eller kliniske resultater, eller utviklerne ikke klarte å markedsføre produktet 19-21. Forhold til andre metoder for å lette koronar anastomose, inkluderer Trinity Clip flere interebrodd funksjoner. Først, på grunn av den ikke-okklusiv tilkobling av beholderveggene, koronar kondisjonering (dvs. snaring eller shunting) er overflødig, slik at anastomotisk konstruksjon i et blodløst felt uten tidsbegrensning, og dermed redusere manipulering av kransarterien. For det andre er bygging relativt enkel og grei, verken et eget snitt i koronar heller plassere flere masker for å oppnå hemostase er nødvendig. For det tredje, er koblingen en lavprofil-enheten, uten en omfangsrik enhet-distribusjonssystemet; dermed vil det ikke hemme bypass bygging på vanskelig tilgjengelige eller avsidesliggende områder av hjertet, og, ja, det vil potensielt utvide mulighetene for revaskularisering via minimalt invasive tilnærminger. Viktige spørsmål om den biologiske oppførselen til rette for anastomose er ennå ubesvart. Hva er effekten av laser-punching arteriotomi inn i både ITA og LAD?Kan blod-ikke-eksponerte indre overflate (dvs. materialet av gaflene og mediale og adventitia laser rim), i forhold til den lille dimensjon target koronar, være en potensiell begrensning av overdreven intimal hyperplasi dannelse på lang sikt? For å svare på disse spørsmålene, en preklinisk studie, ved hjelp av svin modell som beskrevet i denne artikkelen skal vurdere den langsiktige åpenhet og, i tillegg, healing og ombygging effekter vedrørende intimal hyperplasia dannelse med påfølgende potensial innsnevring av anastomose. Videre, i denne prekliniske studier, åpenheten, helbredelse og ombygging av lettes anastomose vil bli sammenlignet med kontrollen, som konvensjonelt hånd sutureres, anastomose. Den svin modellen er egnet for disse forskningsspørsmål på grunn av sin til menneskelig likner fysiologi og anatomi av hjertet og koronararteriene, og dens påskynde healing respons (f.eks intimal hyperplasia dannelse), hvor en 6 måneders oppfølging durasjon i svin modell kan sammenlignes med 1,5-3 års oppfølging av stentet menneskelige koronar 22. Men arteriene i ung og frisk gris er ikke syk og kompatibel, og dermed annerledes enn de menneskelige syke fartøy oppstått i cardio-thorax kirurgisk praksis. Derfor, før klinisk innføring, gjennomførbarheten og sikkerheten av kontakten blir også vurdert i en human atherosclerotic avdød modell. Videre er det en tendens til hyperkoagulerbarhet funnet hos gris 23. Derfor, for å vurdere tilrette anastomoser på små kaliber coronaries, er det svin modellen ganske utfordrende. Til dette punktet, i denne protokollen beskrevet blodplatehemmende behandling (75 mg klopidogrel og 320 mg acetylsalisylsyre) er berettiget. I tillegg er blodplatehemmende regime i påvente av blod-eksponerte nonintimal overflate av anastomose (benis). I vår forrige undersøkelse, viste vi at anastomotisk nonintimal overflaten av en forgjenger coronær kontakten helt endothelialized etter 10 dager 6,7. Rollen for blodplatehemmende behandling i klinikker, ved hjelp av denne kontakten, bør være basert på frekvensen av endotelialisering. Når nonintimal overflaten er endothelialized, kan det hende at platehemmende diett senkes. Excimer laser er en kontakt laser og vil bare lykkes laser-punch åreveggen i tilfelle det er full direkte omkrets laser-vev kontakt. Den mest kritiske trinn i anastomose konstruksjon, og derfor er den korrekte posisjon av laserkateteret på karveggen av graftet og koronararterien. Dette trinnet er å bli trent på ex vivo kadaver modeller (f.eks gris hjerte) for å minimere læringskurve. Mulige scenarier som vil resultere i en klaff gjenfinning svikt av laseren, og som bør tas i tankene, er beskrevet her: 1) koronar anastomotisk kontakten er utformet til å koble transplantatet til kransarterien, og secondly, for å tjene som en laser plattform. Koplingsstykket viser beholderveggene (dvs. en rett vev overflate, uten ujevnheter) og tillater en vinkelstilling av kateteret på karveggen. Hvis kontakten er mal-plassert (f.eks ufullstendig innsetting, bak- eller sidevegg fangst, utført eller -adventitial posisjonering), er åreveggen presentasjon suboptimal (dvs. ingen rett overflate). Derfor, i tilfelle av en mal-posisjon, bør man alltid flytte kontakten før til point of no return (dvs. arteriotomi). 2) fiksering klippet er utformet for å holde laser kateter vinkelrett inn i kontakten under byggingen. Imidlertid er festeklemmen ikke konstruert for å motstå masse kontrakraft, slik at kirurgen har til å støtte laserkateteret under byggingen. Hvis ikke støttes tilstrekkelig, kan kateteret forrykke. 3) For å sikre optimal laser-vev kontakt, har koronar veggen for å bli dissekert fri of løse peri-adventitia vev, mot sideveggen. Vær sikker på at laser overflaten bare består av koronar veggen, fra sin intima opp til sitt adventitia, og ingen peri-adventitia vev er tatt inn i kontakten. Hvis dessverre anastomotic konstruksjonen svikter, bør man trekke klippet (ved åpningen av den nedre gaffel bare) og deretter lukke arterielesjon (± 2 mm lengde) med reparasjon sting (8-0 prolen). Griser er vanligvis ganske følsomme for iskemisk stress. Derfor er ischemisk prekondisjonering anbefales før okkludering av den koronare for å reparere feilen. Deretter kan en ny anastomose konstrueres distalt til det første målet. Transplantatet blir fortsatt montert ved den øvre gaffel av kontakten. Så etter kateter re-posisjonering og fiksering, kontakten kan være direkte inn i koronar. De viktigste anastomose evalueringsmetoder er de koronar angiografi (klinisk gull standard) og histologi (eksperimentelt gullstandarden, kombinert med koronar angiografi). Imidlertid er intraoperativ kvalitetssikring av anastomose ved transitt tid strømsmålinger (TTFM) svært informativ. TTFM er rask, ikke-invasiv, real-time, og enkel, og dessuten kan riktig tolkning redusere antall tekniske, ikke synlig, feil 11,12,24-26. De moderne blodstrømsmåling konsoller automatisk beregne og vise sanntid middelstrøm, strømningskurve, og pulsatility indeksen (PI), og mange andre parametre. PI er beregnet ved (max-min strømning strømning) / bety strømning, og er en indikator på kvaliteten av anastomosen, mens den midlere strømning i seg selv er ikke en pålitelig indikator. En lav middelstrøm (&lt;15 ml / min) med en god PI (&lt;5) og en god diastolisk strømningskurve kan bli funnet ved en perfekt anastomose ved et lite mål koronar med en moderat avrenning, mens en god middelstrøm ( &gt; 15 ml / min) med et unormalt diastolisk fylling mønster og en høyPI (&gt; 5) tyder på en anastomotisk ufullkommenhet eller en pode svikt (dvs. torsjon, kompresjon, eller knekking av pode). I dette tilfellet, bør man vurdere å revidere anastomosen. Således bør en god vurdering av kvaliteten av anastomosen er tolkningen av strømnings kurve, pulsatility indeksen, og den midlere strømnings, kombinert med den kliniske status. Imidlertid er rapportert spesifisitet og sensitivitet for blodstrømsmåling er ikke ensartet, og derfor er diagnostisk nøyaktighet under debatt. I tillegg er cut-off-verdien av PI bestemmes empirisk på basis av klinisk erfaring i stedet for kliniske studier. Den TTFM konsollen vi i dag bruker i prekliniske dyrestudie disponerer epikardial ultralydavbildning. Hvis det fortsatt er usikkerhet knyttet til kvaliteten på anastomose etter at strømmålinger, kan en real-time epikardial ultralydbildet være til stor hjelp i videre evaluering av anastomosen, herved øke den diagnostiske enNøyaktighet 27-31. En eksperimentell alternativ til TTF målinger er toppen hyperemiske respons strømnings 32, dvs. koronar strømning reserve, som er forholdet av topp hyperemiske strømmen, etter 30 sekunders okklusjon transplantat, og basisstrømmen. Toppen hyperemiske flyt respons bør være&gt; 4 for en distal anastomose. Hvis anastomosen er rettet proksimalt på kransarterien, kan toppstrømmen hyperemiske respons være noe lavere og bør være&gt; 3 6. En fraværende hyperemiske flyt respons er tankevekkende for en teknisk anastomotic feil eller en pode svikt. I så fall konsultere TTF målinger og klinisk status, og vurdere å revidere anastomosen. Vær oppmerksom på at den absolutte strømnings reserve varierer med arterielt trykk (altså, alltid måles på samme gjennomsnittlig arterietrykk, i duplikat), og at ischemisk prekondisjonering kan negativt påvirke toppstrømmen hyperemiske respons. Videre er topp hyperemic flyt respons er ikke en validert metode og en absolutt cut-off verdi er ikke definert. Vi har empirisk valgt cut-off på grunnlag av vår eksperimentelle erfaring. Endelig anastomosen teknikk som er beskrevet i denne protokollen er en eksperimentell anastomotisk teknikk med sikte og potensiale til å bli brukt i den kliniske minimal invasiv innstilling. Foreløpig materialet for anvendelse av teknikken vist i dette papiret er ikke ferdigstilte eller markedsklare produkter, men heller prototype instrumenter. Det er fortsatt et vindu av forbedring (f.eks allsidig applier og fleksibelt laserkateter), som vil bli utfylt snart. Denne nye teknologien har et interessant potensial, og vil bli vurdert grundig i en preklinisk studie ved hjelp av denne protokollen.

<html> Off-pumpe coronary artery bypass (OPCAB) kirurgi kan potensielt redusere sykelighet forbundet med bruk av hjerte-bypass i koronar bypass kirurgi (f.eks tromboemboliske komplikasjoner, overdreven beholde væske, blodoverføringer, og aktivering av immunsystemet) og kan være til nytte for pasienter med høy risiko for komplikasjoner forbundet med hjerte-bypass og aortic manipulasjon en. Minimal invasiv koronar bypass kirurgi (f.eks torakoskopisk eller robot-assistert kirurgi), reduserer størrelsen på snittene, og dermed reduserer pasienten utvinning tid, sykehusopphold, og sykeligheten to. Til tross for de potensielle fordelene for (en undergruppe av) pasienter med behov for koronar revaskularisering, har innføringen av disse teknikkene ikke vært utbredt. En av grunnene er at en off-pumpe minimal invasiv tilnærming for koronar bypass kirurgi er teknisk svært utfordrende. ontent &quot;&gt; For å forenkle og lette bankende hjerte (dvs. off-pumpe), minimal invasiv koronar bypass kirurgi, er en ny koronar anastomotic kontakten utviklet: Trinity Clip 3,4, basert på excimer laser-assistert okklusiv anastomose (Elana ) teknikk 5-9. Kontakten muliggjør forenklet, suturløs, og okklusiv forbindelse av graftet i kransarterien, og en excimer laser kateter laser-slag åpningen av anastomosen. Følgelig, på grunn av den fullstendige okklusiv anastomose konstruksjon, koronar kondisjone (dvs. som tetter igjen eller snaring og shunting) er ikke nødvendig, i motsetning til den konvensjonelle anastomose teknikk, således forenkle omløpsmåten. Foregående studier om en forgjenger prototype Elana koronar kontakt, demonstrert sin mulighetsstudie på relativt store arterier (indre diameter [ID] 2,4 millimeter [mm]) i en akutt kanin modell 5. Merover, i et grise åpen sternotomi OPCAB modell, ble riktig healing med minimal intimal hyperplasi funnet på den langsiktige 6,7. Nylig, koronar anastomotisk teknikken ble ytterligere bedres mot klinisk anvendelse. Design modifikasjoner av koblingen og excimer laser kateter muliggjøre en forenklet og raskere konstruksjon (dvs. suturløs montering av transplantatet) på klinisk relevante, lite kaliber koronararterier (ID 1,4 til 1,6 mm). Før klinisk anvendelse i koronar bypass pode, vil sikkerheten og kvaliteten på denne romanen kontakten bli evaluert i en grise åpen sternotomi OPCAB modell på lang sikt (6 måneders oppfølging), i henhold til protokollen er beskrevet i denne artikkelen. Denne protokollen beskriver eksperimentelle porcine OPCAB modell og gir en detaljert beskrivelse av koronar anastomotisk prosedyre. Videre er alternativene beskrevet for intra, postoperative, og post-mortem vurdering av anastomosen, som er av avgjørende betydning i vurderingen av anastomotic kvalitet. I denne utredningen, Representant Resultater avsnittet oppsummerer funnene i en pilotstudie i den svin OPCAB modell (n = 3 griser, med en oppfølging av fem timer), som ble utført før preklinisk studie.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="1333">
	<tbody>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;"><a name="RANGE!A1:D23">Name of Material/ Equipment</a></td>
			<td style="width:415px;">Company</td>
			<td style="width:139px;">Catalog Number</td>
			<td style="width:267px;">Comments/Description</td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">Trinity Clip</td>
			<td>Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td>Initial Prototype and Proprietary Design</td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">Excimer Laser System CVX-300</td>
			<td>Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">Oval laser catheter</td>
			<td>Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td>Initial Prototype and Proprietary Design</td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">Silicon Extension Tube (vacuum tube)</td>
			<td>Medela, Baar, Switzerland</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump)</td>
			<td>Medela, Baar, Switzerland</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">Fixation clip</td>
			<td>Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td>Initial Prototype and Proprietary Design</td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">Standard Aneurysm clip applier</td>
			<td>Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">VasCo applicator</td>
			<td>Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td>Initial Prototype and Proprietary Design</td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">Microvascular Acland clamp B-3V</td>
			<td style="width:415px;">S&#38;T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm</td>
			<td style="width:415px;">Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">Weck Hemoclip</td>
			<td>Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">Hemochron Signature Elite</td>
			<td style="width:415px;">International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge)</td>
			<td style="width:415px;">International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">Arteriotomy shunt</td>
			<td>Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer)</td>
			<td>Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound)</td>
			<td>Medi-Stim ASA, Oslo, Norway</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">Allura Xper FD20</td>
			<td>Philips, Eindhoven, the Netherlands</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">Combowire&#160;</td>
			<td>Volcano Corporation, San Diego, CA, USA</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;">ComboMap system&#160;</td>
			<td>Volcano Corporation, San Diego, CA, USA</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system)</td>
			<td>LightLab Imaging, Inc., Westford, MA</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">AnalySiS (software package)</td>
			<td>Soft-Imaging Software GmbH, M&#252;nster, Germany</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="28">
			<td height="28" style="height:28px;width:515px;">Philips XL30LAB (scanning electron microscope)</td>
			<td style="width:415px;">FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands</td>
			<td style="width:139px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

evaluation of a novel laser-assisted coronary anastomotic connector - the trinity clip - in a porcine off-pump bypass model

For å forenkle og lette bankende hjerte (dvs. off-pumpe), minimal invasiv koronar bypass kirurgi, en ny koronar anastomotisk kontakt, treenigheten Clip, er utviklet basert på excimer laser-assistert okklusiv anastomose teknikk. Treenigheten Clip Kontakten gir forenklet, suturløs, og okklusiv tilkobling av pode til koronar, og en excimer laser kateter laser-slag Åpningen av anastomose. Følgelig, på grunn av den fullstendige okklusiv anastomose konstruksjon, koronar kondisjonering (dvs. som tetter igjen eller shunting) er ikke nødvendig, i motsetning til den konvensjonelle anastomose teknikk, således forenkle off-pumpeomløpsmåten. Før klinisk anvendelse i koronar bypass pode, vil sikkerheten og kvaliteten på denne romanen kontakten vurderes i et langsiktig eksperimentell svin off-pumpe coronary artery bypass (OPCAB) studie. I denne artikkelen beskriver vi hvordan man skal vurdere than koronar anastomose i svin OPCAB modell ved hjelp av ulike teknikker for å vurdere kvaliteten. Representative resultater er oppsummert og visuelt påvist.

Vi utførte en pilotstudie før evalueringen av den nye Trinity Clip i en stor langsiktig prekliniske sikkerhetsstudie for å vurdere muligheten. I denne pilotstudien, 3 LITA-til-LAD anastomoser (n = 1 per dyr) ble konstruert med kontakten i svin OPCAB modell av en etterforsker (DS). En 5 timers oppfølging var planlagt. Koronar anastomotic kontakten aktivert helt okklusiv, suturløs, og rask anastomotic konstruksjon (gjennomsnittlig 3,4 ± 0,4 min). I alle anastomoser fullstendig hemostase ble demonstrert med en 100% klaff gjenfinning hastighet. De operative data, oppført i tabell 1, viser gjennomførbarheten av koronar anastomotisk kontakten i svin OPCAB modell. Normale tiltalende strømnings kurver med minimal systoliske topper, en PI lavere enn 5, og en dominerende diastolisk pode fylling (diastolisk fylling [DF] 80%) ble konsekvent målt i løpet av oppfølgingen, som vist i figur 6, som er suggestive om patent koronar pode. Gjennomsnittlig maksimal hyperemiske flyt respons, etter 30 sek pode okklusjon, var 5,6 ± 0,5, som indikerer en tilstrekkelig koronar flyt reserve. Ved 5 timers oppfølging, demonstrerte makroskopisk undersøkelse patent anastomoser uten intraluminal trombedannelse som det kan ses på figur 8A. Figur 7 viser et eksempel på en angiografi ved 5 ukers oppfølging, og et eksempel på det post-mortem makroskopisk og histologisk inspeksjon viste i figur 8B og C, begge tydelig demonstrere et ombygd og fullt patent anastomose på fem uker oppfølging (foreløpige resultatene av preklinisk studie). Videre eksempler på oktober og SEM bilder av en tidligere studie med en forgjenger Elana koronar anastomotic kontakt 6,7 demonstrere en patent anastomose uten innsnevring intima hyperplasi formasjon, og full dekning med endotelet, henholdsvis ved 6-måneders oppfølging (Figur 9 </strong&gt;). <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="432"><tbody><tr><td style="height:21px;width:345px;"> Anastomoser (n) </td><td style="width:87px;"> 3 </td></tr><tr><td> LITA (mm, OD) </td><td> 3.2 ± 0.2 </td></tr><tr><td> LAD (mm, OD) </td><td> 1.8 ± 0.0 </td></tr><tr><td> Byggetid (min) </td><td> 3.4 ± 0.4 * </td></tr><tr><td> Klaff gjenfinning rate (%) </td><td> 100 (3/3) </td></tr><tr><td> Komplett hemostase (%) </td><td> 100 (3/3) </td></tr><tr><td> Ekstra sting </td><td> 0 </td></tr><tr><td> Pode baseline flow (ml / min) </td><td> 20 ± 3 </td></tr><tr><td> Graft strømmen ved t = 5 timer (ml / min) </td><td> 18 ± 5 </td></tr><tr><td> Peak hyperemiske flyt respons (peak / baseline flow) </td><td> 5.6 ± 0.5 </td></tr></tbody></table> Tabell 1: operative data i piMange studier. data presentert som gjennomsnitt ± standardavvik eller% (n). * Inkludert: montering av kontakten, tilkobling av pode til koronar, laser-stemplet arteriotomi, og ligering av distale pode. <img alt="Figur 1" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig1highres.jpg" /> Figur 1:. The Trinity Clip (A) animerte bilder av koronar anastomotisk kontakt, en side-visning. Koplingsstykket er laget av titan og er egnet for target koronararterier med en indre diameter (ID) mellom 1,4 og 1,6 mm. Kontakten består av: 1: En fjær, som gjør at de to gafler til å åpne og lukke, individuelt en etter en (nederst til venstre og høyre panel), ved å plassere en applikator til en av akslene til våren (se stjernene, applikator ikke vist). I tillegg gir det aktive komprimering av de to gafler. 2 og <strong&gt; 3: To gafler med hver 2 skarpe pins, festet til våren (1); den øvre gaffel (2, rød) vil bli ført inn i transplantatet, det nedre gaffel (3, blå) vil bli ført inn i koronararterien 4: Et ekstravaskulær båndet (2 ganger tykkelsen av pinnene illustrert transparent i den øvre. panel), ved siden av gaflene enn sin fulle lengde, herved å skaffe ekstra lateral kompresjon. Det er festet til våren, i mellom ankerpunktene av gaflene. Ved åpning av nedre gaffel (3, blått; nederst til høyre), den øvre gaffel (2, rød) opprettholder kompresjon (av transplantatet) på båndet (4). Den forstørrede ledd (øverst til venstre) viser posisjonen til spissen av lengre øvre gaffel (2, rød) i en fordypning på forsiden av den ekstravaskulære båndet (4). (B) animert bilde av kontakten, en diagonal topp VIew. Den øvre gaffel er åpnet (applikatoren ikke vist). <img alt="Figur 2" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig2highres.jpg" /> Fig. 2: Den ovale laserkateter Den ovale laserkateter anvendes for laserhullet arteriotomi i transplantatet og koronararterie. Vær oppmerksom på at laserkateter ikke sveise eller forsegle anastomose (A) Den ytre båndet (1; bredeste del). Muliggjør posisjonering og stabilisering inn i anastomotisk kobling og gir sikkerhet (dvs. hindrer den laserkateteret for å skli gjennom kontakten og skade nedre vegg av koronararterie). Vakuumkanal (2) er plassert sentralt og omgitt av laser fibre (3). (B) et toppriss på spissen av laserkateteret. En rad med to laserfiber er anskueliggjort. <img alt="Figur 3" src = &quot;/ files / ftp_upload / 52127 / 52127fig3highres.jpg&quot; /&gt; Fig. 3:. Fikserklips En ekstern, midlertidig fiksering klips benyttes til å fiksere og stabilisere laserkateter i den monterte anastomotisk kontakten, noe som sikrer riktig vinkelrett plassering av kateteret under anastomosen konstruksjon (A) viser et sideriss (venstre) og en mindreverdig visning (til høyre). Fjæren (1) tilveiebringer kraft på både skallet (2), som holder kateteret, og stolpene (3), som fanger kontakten. (B) Pilene peker på kateter, som er vinkelrett fiksert ved festeklips og danner en stabilisert kompleks med kontakten og den podede (ikke vist). <img alt="Figur 4" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig4highres.jpg" /> Figur 4: Applikatorene (A).En standard aneurisme klips applier styrer den øvre gaffel via det nedre skaftet anvendelsen av fjæren (se avsnittet), og, i tillegg, festeklips. (B) En prototyp Vasco applikator styrer den nedre gaffel via den øvre aksel anvendelsen av fjæren (se avsnittet). <img alt="Figur 5" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig5highres.jpg" /> Figur 5: koronar anastomose prosedyren med Trinity Clip System (A) Montering av koronar anastomotisk kontakten:. En applier (ikke vist) brukes for å sette den øvre gaffel av kontakten inn i lumen av perfundert pode, regissert distalt. Merk: ved å slippe applikator, lukker kontakten og komprimerer pode mellom de to gafler og den ekstravaskulær bandet aktivt (B) montert og laser-punched pode.. Laserkateter innføres intravaskulært, gjennom distal frie ende av transplantatet, inn i kontakten, og er vinkelrett fiksert ved ekstern fiksering klippet. Pode er laser-stemplet. Pilen peker på den laser stemplet fragment av graftet (dvs. &quot;klaff&quot;) (C) okklusiv forbindelse av graftet til koronar:. En applier (ikke vist) brukes for å sette den nedre gaffel. Gaffelen punkteringer koronar veggen og er satt helt inn i lumen av perfundert koronar, regissert distalt. Under innsettingen, opprettholder den øvre gaffel trykking av transplantatet på ekstravaskulær båndet, og sikrer riktig fiksering av graftet under denne manøver, mens festeklips sikrer riktig vinkelrett posisjonering av laserkateteret. (D) Laser hullet arteriotomi av koronar arterie: kontakten er lukket og komprimerer både fartøyet vegger (dvs. pode og koronar) mellom de to intraluminale gafler og den ekstravaskulær band. Koronar veggen er laser-punched by den fiksert kateter, vinkelrett plassert på koronar veggen. Deretter blir festeklips fjernet og kateteret trukket tilbake, inkludert den hentede klaffen (se pil). (E) Slutt anastomose. En ligering hemoclip er plassert ved den distale enden av graftet. Merk: Den komplette kontakt forblir in situ og er ikke fjernet etter anastomose konstruksjon. <img alt="Figur 6" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig6highres.jpg" /> Figur 6: intraoperativ flow målinger av Trinity Clip tilrettelagt venstre intern thorax arterie (LITA) -til-venstre fremre nedstigende arterie (LAD) anastomose og en vanlig hånd sutureres LITA-til-LAD anastomose Både tilrettelagt (A). og den hånd sutureres (B) LITA-til-LAD bypass viser en normal tiltalende strømningskurve, en PI lavere enn 5, og en predomina<html> nt diastolisk pode fylling (diastolisk fylling [DF] 80%) med minimale systolisk topper, tankevekkende for en patent koronar pode. <img alt="Figur 7" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig7highres.jpg" /> Figur 7: Fem ukers koronar angiografi av Trinity Clip tilrettelagt venstre intern thorax arterie (LITA) -til-venstre fremre nedstigende arterie (LAD) anastomose (et eksempel på preklinisk studie) (A) En lateral-side-visning.. Ligere hemoclips er plassert ved den distale enden av LITA (1) og proksimal innfødt LAD (2). Kontakten (3) kan bare sees på side-visning. Merk, dekning av gaflene og ekstravaskulær band av kontakten med ikke-radiopak saken er sett. Den distale enden av LITA er ikke fylt med kontrast, noe som tyder ombygging ved å effektivisere neointima. (B) En topp utsikt. ghres.jpg &quot;/&gt; Figur 8: Healing og ombygging av Trinity Clip tilrettelagt venstre intern thorax arterie (LITA) -til-venstre fremre nedstigende arterie (LAD) anastomose. Makroskopisk og histologisk view (A) Makroskopisk utsikt fra innsiden av LAD på 5 timers oppfølging . Et patent anastomose uten intraluminal trombusdannelse blir demonstrert. Den nedre gaffel av kontakten er plassert intraluminally, uten å fange eller skade den laterale eller mindreverdig koronar vegg. En liten og skarp laserskåret kant (0,1 mm), av både LITA og LAD, er synlig i mellom gaflene, og begge fartøyet vegger er plassert nøyaktig oppå hverandre, uten overlapp adventitia vev. (B) Makroskopisk Utsikten fra innsiden av LAD ved 5 ukers oppfølging (et eksempel på preklinisk studie). Et patent anastomose er vist, og de intraluminale gafler og laser kant er fullstendig dekket av en vev. lag, uten innsnevring av anastomotisk åpningen (C) histologiske tverrsnittet, mid-anastomose, ved 5 ukers oppfølging (12,5X forstørret, et eksempel på preklinisk studie). Effektivisering dekning av (opprinnelig intraluminally eksponert) gafler (1) av kontakten med neo-intima (NI) er synlig. Det forstørrede ledd (40X forstørrelse) demonstrerer den tilbaketrukne og ombygd laser kanten. Mellom gaflene og ekstravaskulær band, er komprimering av arterieveggen sett uten uønskede ombygging (f.eks, erosjon, luksasjon, eller pseudoaneurisme Formasjonen). Dessuten er den nedre vegg upåvirket, uten intimal hyperplasi reaksjoner (som kan være forenlig for [laser-] skader), og ingen overdreven inflammatorisk cellereaksjoner er funnet (som potensielt kan bli utløst av fremmedlegeme implantat). Den distale ende av LITA, den &quot;blindvei&quot;, er fylt med organisert trombe, er dekket av neointimal vev, effektivisere anastomosis (ikke vist). Endelig er våren kontakten fullt integrert, extravascularly, mellom LITA og LAD, uten erosjon effekter eller skader på tilstøtende arterieveggene (ikke vist). Merk: avbrudd av mindreverdig koronar veggen er forårsaket av langsgående åpning av kransarterien før inspeksjon. En skala bar (1 mm) er gitt i nedre venstre hjørne. <img alt="Figur 9" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig9highres.jpg" /> Figur 9: Eksempler på en intra Optical Coherence Tomography (OCT) bilde av en riktig intern thorax arterie (RITA) -til-høyre koronararterie (RCA) anastomose og et elektronmikroskop (SEM) bilde av en venstre intern thorax arterie (LITA ) -til-venstre fremre nedstigende arterie (LAD) anastomose. Begge ble bygget med en forgjenger Elana koronar kontakt 6,7. (A) En oktober bilde ved 6-måneders oppfølging, tverrsnitt, mid-anastomosis 7. Merk: OCT ledningen er synlig i lumen. Den tverrgående linje representerer den minimale anastomotisk bredde (= 2,2 mm). C = kontakt; RITA = høyre intern thorax arterie; RCA = høyre koronararterie. (B) En detaljert SEM-bilde på nivået av gaffelen av kontakten som viser fullstendig dekning med endotel (2,080X forstørrelse), ved 6 måneders oppfølgings 6,7.

Watch this Scientific Journal Video about Evaluation of a Novel Laser-assisted Coronary Anastomotic Connector - the Trinity Clip - in a Porcine Off-pump Bypass Model at JoVE.com

Evaluation of a Novel Laser-assisted Coronary Anastomotic Connector - the Trinity Clip - in a Porcine Off-pump Bypass Model

Evaluering av en Novel Laser-assistert Coronary anastomotisk Connector - treenigheten Clip - i en svinekjøtt Off-pumpe Bypass Modell

This paper describes a novel nonocclusive coronary anastomotic connector in a porcine off-pump coronary artery bypass (OPCAB) model. This easy-to-use coronary connector has intrinsic potential to facilitate minimally invasive OPCAB surgery.

To simplify and facilitate beating heart (i.e., off-pump), minimally invasive coronary artery bypass surgery, a new coronary anastomotic connector, the ...

Research

JoVE Journal

Medicine

Heterotopic Renal Autotransplantation in a Porcine Model: A Step-by-Step Protocol

Heterotop Nedsatt autotransplantasjon i en svinekjøtt Modell: A Step-by-Step-protokollen

Kidney transplantation is the treatment of choice for patients suffering from end-stage renal disease. It offers better life expectancy and higher quality ...

Vein Interposition Model: A Suitable Model to Study Bypass Graft Patency

Vein Interposisjon Modell: En passende modell for å studere Bypass Graft åpenhet

Bypass grafting is an established treatment method for coronary artery disease. Graft patency continues to be the Achilles heel of saphenous vein grafts. ...

Cardiopulmonary Bypass in a Mouse Model: A Novel Approach

Hjerte Bypass i en musemodell: en ny tilnærming

As prolonged cardiopulmonary bypass becomes more essential during cardiac interventions, an increasing clinical demand arises for procedure optimization ...

Surgical Swine Model of Chronic Cardiac Ischemia Treated by Off-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Kirurgisk svin modell av kronisk hjertesvikt Ischemia behandlet av av pumpen koronar Bypass pode kirurgi

Chronic cardiac ischemia that impairs cardiac function, but does not result in infarct, is termed hibernating myocardium (HM). A large clinical subset of ...

Development of a Noninvasive, Laser-Assisted Experimental Model of Corneal Endothelial Cell Loss

Utvikling av en ikke-invasiv, laserassistert eksperimentell modell av hornhinne endotelcelletap

Nd:YAG lasers have been used to perform noninvasive intraocular surgery, such as capsulotomy for several decades now. The incisive effect relies on the ...

In Vitro Model of Coronary Angiogenesis

In Vitro Modell av Koronar Angiogenese

Here, we describe an in vitro culture assay to study coronary angiogenesis. Coronary vessels feed the heart muscle and are of clinical importance. Defects ...

A Modified Two Kidney One Clip Mouse Model of Renin Regulation in Renal Artery Stenosis

En modifisert to nyre en klipp mus modell av renin regulering i nyrearterie stenose

Renal artery stenosis is a common condition in patients with coronary or peripheral vascular disease where the renin angiotensin aldosterone system (RAAS) ...

Establishment and Evaluation of a Porcine Vein Graft Disease Model

Etablering og evaluering av en modell for transplantatsykdom hos svin

Venous graft disease (VGD) is the leading cause of coronary artery bypass graft (CABG) failure. Large animal models of CABG-VGD are needed for the ...

Porcine Liver Transplantation Without Veno-Venous Bypass As an Extended Criteria Donor Model

Svin levertransplantasjon uten venøs bypass som et utvidet kriterium donormodell

Liver transplantation is regarded as the gold standard for the treatment of a variety of fatal hepatic diseases. However, unsolved issues of chronic graft ...