Name: optimized management of endovascular treatment for acute ischemic stroke
Uploaded: 2018-01-18T12:30:00
Duration: 9 min 21 s
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Os autores têm sem agradecimentos.

Temporizações processuais, recursos intervencionistas e dados clínicos descritos no presente protocolo são derivados de um banco de dados observacional abrangente, o qual foi aprovado pelo Comitê de ética local (aprovação número 11/04/08 e 15/07/13). Obteve-se consentimento dos pacientes para o tratamento de acordo com diretrizes clínicas comuns; a necessidade de uma autorização separada relativa à inclusão na base de dados foi dispensada pelo Comitê de ética.
1. se o paciente gestão na sala de emergência (ER) - tempo-alvo: 10 min
Nota: As etapas a seguir precisa ser executada pelo neurologista curso.
<ol><li>
Informe o neuroradiologist que um paciente com sinais sugestivos de AVC agudo é esperado antes da chegada do paciente. Estado idade e sintoma de início, se conhecido.
	<ol>
<li>Além disso, informar o anestesista sobre o potencial próximo EVT (primeiro chamar).</li>
		<li>Tenho o neuroradiologist informar o neuroradiologist intervencionista sobre um paciente suspeita de AVC agudo programados.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Realize uma rápida avaliação clínica do paciente no momento da chegada, incluindo a quantificação do prejuízo funcional, de acordo com o NIHSS. Assim, teste o nível de consciência, visão, função motora e sensorial, linguagem e discurso, bem como extinção e desatenção.</li>
	<li>Enquanto isso, tem a enfermeira ER Coloque dois grandes periféricos cateteres venosos e tirar uma amostra de sangue para análise laboratorial de imediato.</li>
	<li>Tem a enfermeira ER anexar ECG, pressão arterial e sangue oxigênio saturação móvel sistemas de monitorização para o paciente.</li>
	<li>
Se houver suspeita de AVC, acompanhar o paciente para a suíte de angiografia (cenário A) ou ao CT de imagem local adjacente para a suíte de angiografia (cenário B), dependendo do NIHSS Pontuação e tempo de aparecimento do sintoma para admissão.
	<ol>
<li>Leve uma mochila contendo equipamento de emergência e um conjunto completo para trombólise endovenosa. Inclua 90 mg rtPA, seringas, i.v. linhas e uma bomba de seringa neste conjunto.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Se a condição clínica do paciente não é consistente com acidente vascular cerebral, trate o paciente de acordo com as respectivas orientações neurológicas.</li>
</ol>2. diagnóstico de imagem no cenário A = NIHSS 7 ou acima e menos do que 6 h decorrido desde o início do sintoma - voltados para o tempo para geração de imagens: 15 min
Nota: As etapas a seguir precisa ser executada pelo neuroradiologist.
<ol><li>Tem o neurologista escoltar o paciente diretamente para a suíte de angiografia.</li>
	<li>
Posicione o paciente na mesa junto com o neurologista e o técnico neurorradiológica angiográfica.
	<ol>
<li>Posicione a cabeça do paciente dentro do headholder para que a linha orbitomeatal é paralela ao painel de rotação. Cobrem os olhos e fixam a cabeça com duas alças para impedir o movimento.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Executar um padrão 20 s FDCT rotacional não aprimorado e um padrão bifásico FDCTA.
	<ol>
<li>Executar FDCT sobre o sistema de angiografia, usando os seguintes parâmetros: rotação de s 20; ângulo total de 200° com projeções de ~ 500; 109 kV; 1.8 µGy/quadro; mSv de dose efectiva ~2.5.</li>
		<li>Para o FDCTA sobre o sistema de angiografia, execute a injeção intravenosa do agente de contraste 60ml a uma taxa de injeção de 5 mL/s, seguido pelo caçador salina de 60 mL com a mesma taxa de injeção de 5 mL/s.</li>
		<li>Use a veia antecubital do braço direito para poder optimizar a concentração em bolus. Use um injetor de energia para a injeção.</li>
		<li>Use as seguintes especificações do FDCTA: rotação de 2 x 10 s; ângulo total de 200° (0,8 ° por quadro); 70 kV; 1.2 µGy/quadro; mSv de dose efectiva ~2.5. Nota: A primeira rotação é cronometrada após um bolus-assistir angiografia de subtração digital para capturar a fase arterial de pico, enquanto a segunda fase é adquirida automaticamente após 5 s correlacionando à fase venosa. Dados brutos são automaticamente transferidos e automaticamente reconstruídos em uma estação de trabalho comercialmente disponível.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Rever as imagens adquiridas em conjunto com o neuroradiologist intervencionista para descartar uma hemorragia intracraniana usando o FDCT e para detectar LVO usando a fase inicial do FDCTA. Use o final da fase venosa do FDCTA para avaliar o status da garantia.</li>
	<li>Após a exclusão de uma hemorragia intracraniana e confirmação de elegibilidade do paciente, tem o neurologista começar a administração intravenosa de rtPA (dose: 0,9 mg/kg infundidos mais 60 min com 10% da dose total como um bólus inicial). Nota: Total de tempo alvo de admissão para o início do tratamento de rtPA: 20 min.</li>
	<li>Chamar o anestesista (segunda chamada) e confirmar uma próxima EVT.</li>
	<li>Tem dispositivos de monitoramento móveis substituídos por dispositivos fixos presentes na angiografia suite e iniciar os preparativos para EVT imediatamente, conforme descrito na etapa 3 deste protocolo (consulte a etapa 3. "Preparação de EVT").</li>
	<li>Se FDCT e FDCTA não são consistentes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo, sustentam os sintomas e o paciente é elegível para uma ressonância, tem o neurologista escoltar o paciente para a suíte de MRI. Realize uma ressonância magnética para investigar a condição neurológica do paciente.</li>
</ol>3. diagnóstico de imagem no cenário B = NIHSS abaixo de 7 e/ou mais do que 6 h decorrido desde o início do sintoma - alvo tempo: 25 min
Nota: As etapas a seguir precisa ser executada pelo neuroradiologist.
<ol><li>Tem o neurologista escoltar o paciente para a suíte de CT.</li>
	<li>Ter o técnico neurorradiológica realizar uma tomografia não melhorada imediatamente após a chegada do paciente no local da imagem. Nota: Um pode decidir realizar uma ressonância magnética em vez de CT somente se CT não é possível ou se outros fatores favorecem uma ressonância.</li>
	<li>Ler as imagens de CT rapidamente a fim de descartar uma hemorragia intracraniana e um grande infarto demarcado.</li>
	<li>
Após a exclusão de ambos, confirme a elegibilidade do paciente. Se inferior a 4,5 h transcorridos desde o aparecimento do sintoma, tem o neurologista começar a administração intravenosa de rtPA (dose: 0,9 mg/kg infundidos mais 60 min com 10% da dose total como um bólus inicial).
	<ol>
<li>Dê o bólus inicial no local, enquanto o paciente está deitado sobre a mesa de CT. Nota: Total de tempo alvo de admissão para o início do tratamento de rtPA: 20 min.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Ter o técnico neurorradiológica realizar angiografia CT (CTA) e perfusão (CTP) scans.</li>
	<li>
Após a conclusão do CTA e CTP, avalie se o paciente for elegível para EVT. Nota: Os critérios de elegibilidade são: presença de LVO na CTA detectado pela falta de opacificação e ausência de um grande infarto demarcada determinado usando o início de programa o curso Alberta CT Pontuação (aspectos)12 valores de CT. ASPECTS não-avançado de 4 e abaixo indicam grande infarto demarcação.<ol>
<li>Use o CTP para determinar a quantidade de tecido ainda pode ser salvo. Para esta determinação, avaliar aspectos em mapas do volume sanguíneo cerebral (CBV); os pacientes são elegíveis para EVT com um CBV-aspectos de acima de 4.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Se o paciente for elegível para EVT, chamar o anestesista e confirmar EVT programado.
	<ol>
<li>Tem o neurologista transferir imediatamente o paciente para a suite de angiografia adjacente, onde o paciente é posicionado na mesa angiográfica e monitoramento de dispositivos móveis são substituídos pelos dispositivos estacionários presentes na suíte de angiografia.</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. preparação de EVT - alvo tempo: 10 min
Nota: As etapas a seguir precisa ser executada pelo neuroradiologist.
<ol><li>
Prepare o paciente para o EVT juntamente com o técnico neurorradiológica.
	<ol>
<li>Ter o técnico neurorradiológica instalação o material necessário para EVT, ou seja, cateteres, rubor, infusões, seringas, etc.
</li>
		<li>Raspar e desinfectar a virilha do paciente com anti-séptico de pele (por exemplo, kodan forte de tintura) e colocar cortinas estéril para garantir condições assépticas de EVT.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Tenho o anestesista iniciar sedação consciente: induzir com cetamina (1 mg/kg) em combinação com propofol (1 mg/kg) por via intravenosa e manter infusão contínua de propofol (1-2 mg/kg/h) para garantir suficiente respiração espontânea e o paciente cooperação. Nota: A sedação consciente é o método preferido durante EVT.<ol>
<li>Se sedação consciente parece inapropriada devido à constante agitação ou movimento do paciente, ter o anestesista intubar o paciente, para que a EVT é realizada sob anestesia geral.<ol>
<li>Induzir com um bólus de sufentanil (0,2 - 0,4 µ g/kg) e propofol bolus (1.5-2 mg/kg) por via intravenosa. Melhora as condições de intubação com relaxamento muscular usando boli rocurônio (0,6 mg/kg). Manter a anestesia geral com sevoflurano (0.5-1.5 MAC) e adicional boli repetitiva de sufentanil (0,2-0,5 µ g/kg), se necessário. Para facilitar a intubação, balançar a mesa angiográfica para a máquina de ventilação.</li>
		</ol>
</li>
	</ol>
</li>
</ol>5. desempenho de EVT
Nota: As etapas a seguir tem que ser executada pelo neuroradiologist intervencionista.
<ol><li>Punção de artéria femoral direita na virilha usando uma agulha de punção 18 G e introduzir uma bainha-guia 8F periférica. Em seguida, iniciar EVT; tempo total de destino do paciente admissão à punção da virilha é 30 min no cenário A e 45 min no cenário B.</li>
	<li>
Execute EVT.
	<ol>
<li>Escolha o recuperador de Stent extração assistida por vácuo-fechado (SAVE)13 técnica como a abordagem de tratamento primário. Se necessário, adapte o procedimento às necessidades individuais da situação. Em casos de oclusões em tandem, use a técnica de ReWiSed conta de trombectomia simultânea da lesão intracraniana e tratamento da estenose cervical14.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Tenho o anestesista acompanhar atentamente os sinais vitais do paciente durante todo o processo. Em particular, têm a anestesista tomar imediata medidas para prevenir a hipotensão.</li>
	<li>Após uma angiografia de controle confirma sucesso reperfusão, definido como uma trombólise modificado na partitura de infarto Cerebral (mTICI) de 2b – 3, execute um detector de plana angiográfico CT. ler as imagens para transferência de regra complicações do tratamento, , por exemplo, hemorragia intracraniana.</li>
	<li>Remover todos os materiais e o curativo na virilha. Use um dispositivo de fechamento vascular para fechar e selar a punção na artéria femoral.</li>
</ol>6. pós-procedimentos EVT e acompanhamento
Nota: As etapas a seguir precisa ser executada pelo neuroradiologist.
<ol><li>Retire todas as cortinas, posicione o paciente em uma cama e fazer o paciente pronto para ser transportado para a unidade de terapia intensiva (UTI) ou unidade de AVC juntamente com o técnico neurorradiológica.</li>
	<li>Tenho o anestesista acompanhar o paciente até o ICU ou unidade de acidente vascular cerebral, onde o paciente é tratado de acordo com orientações neurológicas.</li>
	<li>Execute um CT não aprimorado acompanhamento após 24 h ou em cima de deterioração clínica do paciente.</li>
	<li>Todos os dados clínicos, imaging partituras e alcançado vezes prospectivamente são registrados em um banco de dados abrangente, aprovado pelo Comitê de ética local.</li>
</ol>

<ol>
	<li>Berkhemer, O. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+randomized+trial+of+intraarterial+treatment+for+acute+ischemic+stroke.">A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.</a> NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).</li><li>Campbell, B. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endovascular+Therapy+for+Ischemic+Stroke+with+Perfusion-Imaging+Selection.">Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection.</a> NEJM. , (2015).</li><li>Goyal, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Randomized+Assessment+of+Rapid+Endovascular+Treatment+of+Ischemic+Stroke.">Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke.</a> NEJM. , (2015).</li><li>Jovin, T. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Thrombectomy+within+8+hours+after+symptom+onset+in+ischemic+stroke.">Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke.</a> NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).</li><li>Saver, J. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Stent-retriever+thrombectomy+after+intravenous+t-PA+vs.+t-PA+alone+in+stroke.">Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke.</a> NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).</li><li>Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Collaterals+in+endovascular+therapy+for+stroke.">Collaterals in endovascular therapy for stroke.</a> Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).</li><li>Saver, J. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Time+to+Treatment+With+Endovascular+Thrombectomy+and+Outcomes+From+Ischemic+Stroke:+A+Meta-analysis.">Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis.</a> JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).</li><li>Schregel, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effects+of+Workflow+Optimization+in+Endovascularly+Treated+Stroke+Patients+-+A+Pre-Post+Effectiveness+Study.">Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study.</a> PloS One. 11 (12), e0169192 (2016).</li><li>Psychogios, M. -. 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R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+prediction+of+large+vessel+occlusion+in+anterior+circulation+stroke:+mission+impossible?.">Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible?.</a> J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).</li><li>Frei, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+standardized+neurointerventional+thrombectomy+protocol+leads+to+faster+recanalization+times.">A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times.</a> J Neurointervent Surg. , (2016).</li><li>Pexman, J. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Use+of+the+Alberta+Stroke+Program+Early+CT+Score+(ASPECTS)+for+assessing+CT+scans+in+patients+with+acute+stroke.">Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke.</a> AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).</li><li>Maus, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Maximizing+First-Pass+Complete+Reperfusion+with+SAVE.">Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE.</a> Clin Neuroradiol. , (2017).</li><li>Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -. 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N., Behme, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=One+stop+management+of+acute+stroke+patients+–+minimizing+door+to+reperfusion+times.+European+Stroke+Conference.+26th+Conference,+Berlin,+Germany,+May+24-26,+2017:+Abstract+e-Book.">One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book.</a> Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), (2017).</li><li>Goyal, M., Almekhlafi, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dramatically+reducing+imaging-to-recanalization+time+in+acute+ischemic+stroke:+making+choices.">Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices.</a> AJNR. 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N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Alberta+Stroke+Program+Early+CT+Scale+evaluation+of+multimodal+computed+tomography+in+predicting+clinical+outcomes+of+stroke+patients+treated+with+aspiration+thrombectomy.">Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy.</a> Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).</li><li>Jovin, T. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diffusion-weighted+imaging+or+computerized+tomography+perfusion+assessment+with+clinical+mismatch+in+the+triage+of+wake+up+and+late+presenting+strokes+undergoing+neurointervention+with+Trevo+(DAWN)+trial+methods.">Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods.</a> Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).</li><li>Jovin, T. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Late+Breaking+Abstracts.">Late Breaking Abstracts.</a> European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).</li><li>Psychogios, M. N., Buhk, J. 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H., Fiehler, J., Kemmling, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Voxel-Based+Sensitivity+of+Flat-Panel+CT+for+the+Detection+of+Intracranial+Hemorrhage:+Comparison+to+Multi-Detector+CT.">Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT.</a> PloS One. 11 (11), e0165794 (2016).</li><li>Leyhe, J. 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A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Initial+hospital+management+of+patients+with+emergent+large+vessel+occlusion+(ELVO):+report+of+the+standards+and+guidelines+committee+of+the+Society+of+NeuroInterventional+Surgery.">Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery.</a> J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).</li></ol>

O Instituto de Neurorradiologia, Universidade de Goettingen de medicina, tem um acordo de pesquisa com a Siemens Healthcare. M.-N. Psychogios e M. Knauth receberam subsídios de viagem Siemens Healthcare.

Este protocolo agiliza o manejo de pacientes com AVC isquêmico agudo efetivamente, o que leva a uma redução significativa dos tempos de processo. Comunicação e trabalho em equipe interdisciplinar são cruciais para o sucesso deste procedimento. Reuniões de equipe regular, incluindo uma revisão dos tempos de processo alcançado e a discussão de problemas e possíveis soluções são importantes. Todos os neuroradiologists, técnicos, neurologistas, anestesiologistas e enfermeiros envolvidos tem que ser treinados regularmente para manter o bom desempenho. Treinamento e reuniões regulares também concentrar em sustentar uma maior conscientização da importância da reperfusão rápida. É concebível que uma maior sensação de urgência também poderia ter influenciado EVT em si, como duração EVT era mais curta após a implementação da primeira versão do SOP, independentemente dos dispositivos usados8. Potencialmente, a maior conscientização dos como uma reperfusão rápida é importante para os resultados clínicos motivados todo o pessoal envolvido em EVT para executar as etapas necessárias mais rápido. No entanto, os efeitos de conscientização são difíceis de medir.
Primária, as modalidades de imagem usado para a detecção de alterações isquêmicas precoce e a exclusão de hemorragia intracraniana no protocolo proposto são, respectivamente, FDCT e convencional CT. FDCTA e CTA, respectivamente, são usados para identificar LVO e avaliar status da garantia. No entanto, o protocolo pode ser modificado para que os pacientes que não são elegíveis para a abordagem de gestão de uma paragem receberão uma ressonância cerebral para o diagnóstico. Além disso, o valor de corte de 6 h para a abordagem de gestão de uma paragem pode ser estendido para o futuro. Sugerem que os resultados preliminares do julgamento de "Difusão ponderada Imaging (DWI) ou tomografia computadorizada perfusão (CTP) avaliação com clínico incompatibilidade na triagem de acordar acima e tarde apresentando traços passando por Neurointervention" (Aurora)19 que selecionado o curso pacientes poderiam beneficiar de EVT, apesar de eles foram admitidos ao hospital mais de 6 horas após o aparecimento de sintoma20. Decorre actualmente em curso "terapia Endovascular na sequência da avaliação da imagem latente para acidente vascular cerebral isquêmico 3" julgamento (3 DEFUSE), que investiga EVT realizada em pacientes 6 – 16 h após início do curso, poderia fornecer mais uma visão sobre esta questão.
A SOP é projetado para um centro de curso completo, equipado com um sistema de angiografia de geração mais recente permitindo alta qualidade FDCT imaging e EVT. Centros de curso primário, sem a capacidade de executar EVT pode seguir o protocolo de acordo com o cenário B. Se a hemorragia intracraniana foi excluída com CT convencional não reforçada, a administração do rtPA deve ser iniciada no centro de curso primário. Então, o paciente deve ser transferido para um centro de curso abrangente para EVT imediatamente sob rtPA-terapia em curso ("gotejamento-e-navio").
O protocolo proposto tem algumas limitações. Primeiro, a exclusão confiável de acidente vascular cerebral hemorrágico com FDCT é requerida para implementar uma abordagem de gestão de uma parada. No passado, imprecisa detecção de hemorragia intracraniana foi o maior obstáculo na utilização FDCT para traço diagnóstico21,22. Esta situação parece ser melhorada quando FDCT é executada com a última geração de sistemas de angiografia23. Leyhe et al relataram não só alta sensibilidade e especificidade para a detecção de hemorragia intracraniana, mas também demonstrou a viabilidade de diferenciação cinza-branco na região supratentorial com a última geração de FDCT24 . No entanto, a possibilidade de detectar hemorragia de optou sangramento ou perimesencephalic infratentoriel com FDCT ainda é limitada devido a artefatos de endurecimento do feixe e a resolução baixa de tecido mole da FDCT25. Daí, um neuroradiologist com experiência em avaliar FDCT imagens deverá analisar cuidadosamente as imagens para ausência de hemorragia intracraniana e, finalmente, o paciente para o tratamento de rtPA. Considerando estes aspectos, a gestão de uma paragem a proposta é limitada aos hospitais equipados com um sistema de angiografia de geração mais recente e com funcionários experientes na interpretação da FDCT e FDCTA sempre disponível. Caso contrário, o único uso da FDCT e FDCTA para confiantemente excluindo hemorragia e determinar a oclusão da artéria grande carrega o risco de um diagnóstico errado. Outra limitação da FDCTA comparado a um CTA convencional é que cobre os vasos extracranianas em menor grau. Enquanto as artérias carótidas extracranianas e bifurcação carotídea estão cobertos e podem ser avaliadas, o arco aórtico não está incluído no momento, mas será no futuro. A diminuição da porta aos tempos de reperfusão, observou-se mostrar que este possível problema não implica que qualquer grandes atrasos durante a intervenção. Finalmente, o protocolo é adaptado às condições de nosso hospital e pode não funcionar igualmente bem em diferentes contextos. No entanto, pensamos que uma abordagem similar de uma paragem pode ser implementada em outros hospitais, apesar das diferenças estruturais.
Reperfusão rápida é crucial para o desfecho dos pacientes com AVC isquêmico agudo. Cada 30 min de atraso no tempo de reperfusão reduz a probabilidade de obter um nível independente de funcionamento por 10%26. Uma meta-análise recente dos cinco ensaios clínicos randomizados que demonstraram os benefícios de EVT mostrou que o tratamento anterior com EVT plus tratamento médico foi associado com um resultado melhor em relação ao tratamento médico sozinho6. Daí, o acidente vascular cerebral tratamento acadêmico indústria Roundtable incluído a otimização da gestão do paciente a fim de reduzir o tempo de internação de reperfusão como uma prioridade para futuras pesquisas em EVT27. Além disso, a sociedade de cirurgia Neurointerventional sugeriu métricas de tempo ideal para acidente vascular cerebral processa28. O tempo médio de internação para punção alcançada com o SOP revisada descrito acima da virilha estava dentro o ideal sugerido de < 60 min. Além disso, é o tempo médio de admissão para reperfusão para pacientes gerenciados com a abordagem de uma paragem em grande parte dentro do ideal de < 90 min. No entanto, desta vez de processo ideal não foi cumprida em gerenciado com a abordagem inicial, incluindo CT convencional, CTA e CTP, como o tempo mediano de admissão a reperfusão foi 106 min este subgrupo de pacientes.
Como as observações iniciais de uma redução significativa do hospital de tempo da admissão de reperfusão com o protocolo simplificado acima são promissores, atualmente está sendo planejado um julgamento maior prospectivo para avaliar mais esta abordagem.

EVT é o padrão de atendimento para tratar pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo devido LVO1,2,3,4,5. Bom estado garantia e uma restauração precoce do fluxo sanguíneo na região afetada do cérebro determinam os resultados clínicos em tais pacientes6,7. Portanto, é fundamental evitar qualquer atraso do tratamento. O tempo de aparecimento do sintoma para internação depende das circunstâncias individuais de cada paciente e dificilmente pode ser influenciado pelos médicos tratar derrame. Portanto, todos os fatores potencialmente atrasando a tratamento inerente-hospital devem ser cuidadosamente evitados. Para isso, foi desenvolvido um SOP interdisciplinar em nosso hospital em fevereiro de 2014, que racionalizou o processo de admissão do paciente para EVT8. Neurologistas de acidente vascular cerebral, neuroradiologists de diagnósticos, bem como intervencionistas e anestesiologistas estabeleceram um fluxo de trabalho detalhado e definido vezes alvo para cada etapa. Na verdade alcançada vezes foram prospectivamente gravou juntamente com os dados clínicos e resultados de imagem para todos os pacientes com AVC endovascularly Tratado em um banco de dados abrangente, aprovado pelo Comitê de ética local. Estes dados foram regularmente analisados e discutidos nas reuniões de equipe interdisciplinar. Avaliaram-se os problemas potenciais e todo o pessoal envolvido foi treinado a aderir a SOP.
A análise dos dados registados revelou uma redução significativa do tempo de admissão do paciente a reperfusão. Além disso, um efeito benéfico sobre desfechos clínicos observou-se8. Com base nesses resultados e no fato de que poderíamos não alcançar ainda mais reduções de tempo depois de totalmente a explorar o potencial das medidas tais como aumentou o sentido de urgência e trabalho em equipe, o SOP foi refinada para reduzir ainda mais vezes no hospital, combinando imagens e tratamento na angiografia suíte9.
Este requintado SOP entrou em vigor em 2016. Pacientes com suspeita acidente vascular cerebral, a duração do sintoma de menos de 6h e significativo comprometimento funcional estavam determinados a ter 7 ou mais pontos sobre o nacional institutos de saúde curso escala (NIHSS) e foram tratados com essa abordagem de gerenciamento de uma parada. Esse valor de corte de 7 pontos foi escolhido porque uma publicação recente identificou uma pontuação NIHSS de 7 como o melhor preditor para LVO10. Pacientes elegíveis de acordo com os critérios acima mencionados são transferidos diretamente para a suíte de angiografia, onde um detector de painel plano CT (FDCT) é usado para descrever os sinais de isquemia agudas e para eliminar a hemorragia intracraniana. Uma angiografia FDCT bifásico (FDCTA) é executada para identificar LVO. Em seguida, o ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rtPA) é administrado por via intravenosa em pacientes elegíveis e EVT é realizada imediatamente após a avaliação das imagens na mesma sala.
Dados preliminares mostram ainda mais redução significativa do tempo de admissão de reperfusão, em comparação com outros estudos propondo uma gestão simplificada de paciente11. Pacientes que não satisfazem os critérios necessários para a abordagem de gestão de uma parada, ou seja, menos sintomas severos (NIHSS abaixo de 7) e/ou mais de 6 h decorrido desde o início do sintoma, são geridos seguindo a rotina inicial incluindo diagnósticos por imagem com angiografia convencional de CT, CT detector multi (CTA) e CT perfusão (CTP).
Aqui, o fluxo de trabalho otimizado e interdisciplinar para um tratamento rápido de pacientes com AVC isquêmico agudo é descrito em detalhes. O protocolo é adaptado para um curso abrangente centro equipado com um sistema de angiografia de geração mais recente.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="1145">
	<tbody>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;width:325px;">Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator)</td>
			<td style="width:469px;">Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany</td>
			<td style="width:184px;">n/a</td>
			<td style="width:167px;">generic products from other pharmaceutical companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Imeron 400 (contrast agent)</td>
			<td>Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Siemens ArtisQ angiography system</td>
			<td>Siemens Healthcare, Forchheim, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ&#160;</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Siemens syngo X worklplace</td>
			<td>Siemens Healthcare, Forchheim, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>a workstation from another manufacturer can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">ketamine (e.g. Ketanest)</td>
			<td>Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other pharmaceutical companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">propofol (e.g. Propofol-Lipuro)</td>
			<td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other pharmaceutical companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">sufentanil (e.g. Sufenta)</td>
			<td>Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other pharmaceutical companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">rocuroniumbromid</td>
			<td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other pharmaceutical companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">sevoflurane (e.g. Sevofluran)</td>
			<td>Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other pharmaceutical companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">vascular closure device (e.g. Angio-Seal)</td>
			<td>Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">peripheral 8F guiding sheath&#160;</td>
			<td>Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured)</td>
			<td>Schuelke &#38; Mayr GmbH, Norderstedt, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other companies can be used</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">18 G intradyn puncture needle</td>
			<td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany</td>
			<td>n/a</td>
			<td>generic products from other companies can be used</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

optimized management of endovascular treatment for acute ischemic stroke

Este manuscrito descreve um protocolo simplificado para o manejo de pacientes com isquemia aguda, que visa a minimização do tempo de internação de reperfusão. Rápido restabelecimento do fluxo sanguíneo cerebral é essencial para os resultados dos pacientes com AVC isquêmico agudo. Tratamento Endovascular (EVT) tornou-se o padrão de atendimento para realizar essa tarefa em pacientes com AVC agudo devido à oclusão de grandes vasos (LVO). Para atingir a reperfusão de regiões do cérebro isquêmico tão rápidas quanto possível, todos os atrasos de tempo no hospital precisam ser cuidadosamente evitado. Portanto, o manejo de pacientes com AVC isquêmico agudo foi otimizado com um procedimento de operação padrão interdisciplinar (SOP). Neurologistas de acidente vascular cerebral, neuroradiologists de diagnósticos, bem como intervencionistas e anestesiologistas simplificada todos os processos necessários de admissão do paciente e diagnóstico de EVT dos pacientes elegíveis. Estabeleceram-se tempos de destino para cada etapa. Na verdade alcançada vezes foram registrados prospectivamente juntamente com os dados clínicos e resultados de imagem para todos os pacientes com AVC endovascularly Tratado. Estes dados foram regularmente analisados e discutidos nas reuniões de equipe interdisciplinar. Avaliaram-se os problemas potenciais e todo o pessoal envolvido foi treinado a aderir a SOP. Isto aerodinâmico abordagem paciente de gestão e colaboração interdisciplinar avançada reduzido significativamente o tempo de admissão do paciente a reperfusão e foi acompanhada por um efeito benéfico sobre desfechos clínicos.

Gestão simplificada de pacientes com AVC isquêmico agudo como descrito acima e mostrado na Figura 1 foi acompanhada por uma melhoria dos tempos de peri-processuais em nosso hospital. O tempo médio de internação para virilha punção foi reduzido em aproximadamente meia hora quando comparando com o ano anterior ao ano após a implementação da primeira versão do SOP (94 min em 2013 e 65 min em 2014). A revisão do SOP, incluindo a abordagem de uma paragem de gestão implementada em 2016, levado a uma redução do tempo médio de admissão à punção na virilha (65 min em 2014 e 45 min em 2016; A Figura 2). A comparação desses pacientes que se submeteram a EVT gerenciado com a abordagem de uma paragem (cenário A) para aqueles que foram Tratado endovascularly após a abordagem inicial, incluindo CT convencional de imagem (semelhante ao cenário B), que mostra o tempo médio de admissão à virilha punção foi reduzido em pouco mais de metade se os pacientes foram transferidos para a suite de angiografia diretamente (20,5 min no cenário A e 54,5 min no cenário B, tabela 1). Além disso, o tempo total de internação para reperfusão foi significativamente menor quando a abordagem de gestão de uma paragem foi aplicada (65 min no cenário A e 106 min no cenário B, tabela 1).
Como esperado, a SOP não teve efeito sobre o tempo de aparecimento do sintoma para internação (77 min antes e 80 min após a implementação do SOP), como a equipe de AVC tratamento não pode influenciar este período. O alcançado vezes para etapas individuais entre a admissão ao hospital e reperfusão antes e depois o SOP entrou em vigor foram analisados e comparados (Figura 2). Fornecimento mais rápido de imagem (tempo médio entre admissão e 31 min antes de imagiologia, 19 min após a inicial e 9,5 min após a revista SOP) e em particular a transferência rápida de pacientes elegíveis para EVT para a suíte de angiografia mais contribuíram para a redução de tempo-para-tratamento observada após aplicação da inicial, bem como a versão revisada do SOP (Figura 2). A duração de EVT em si também foi menor após introdução do SOP inicial em 2014 (mediana 58 min antes e 42 min após a implementação da SOP inicial). Isto era independente de dispositivos utilizados durante EVT8. O momento da punção na virilha de reperfusão não mudou depois que a revista SOP entrou em vigor (Figura 2). O resultado funcional dos pacientes foi significativamente melhor após a implementação da primeira versão do SOP em 2014 (dados foram publicados em detalhe em outro lugar)8. Tanto um aumento de pacientes com nenhum comprometimento funcional residual, determinado pelo valor de 0 a escala modificada de Ranking (mRS) (antes de 1,5% e 9,1% após o SOP), e uma mudança geral para baixos graus de deficiência restante foi observado após otimização do fluxo de trabalho (ordenou a análise de regressão logística: ou 0.56; IC 95% 0,32-0,98; p = 0,038)8.
Mesmo que uma pontuação NIHSS de 7 pontos ou acima fornece uma estimativa grosseira da presença de LVO10, os sintomas do paciente claramente poderiam ser proveniente de outras patologias. Uma análise observacional dos primeiros 30 pacientes gerenciados com a abordagem descrita uma paragem fornece uma indicação da frequência dos achados além de acidente vascular cerebral isquêmico devido a LVO FDCT e FDCTA. Uma hemorragia intracraniana foi detectada em 13% (4/30) dos pacientes e uma oclusão de um vaso periférico em 7% (2/30) dos pacientes. Outros 13% (4/30) dos pacientes mostrou hemorragia, oclusão de vaso, nem outras patologias e foram diagnosticados com paresia de15 de Todd.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56397/56397fig1.jpg"> Figura 1: cronograma de cenário A e de B. cenário Esses cronogramas fornecem uma visão geral das etapas que são executadas, quando um paciente com AVC agudo suspeito é internado no hospital. Os locais são indicados por caixas maiores e a pessoa com responsabilidade principal para cada etapa é indicada na parte inferior. As caixas menores inseridas listam ações importantes em cada etapa. Detalhes podem ser encontrados no protocolo. <a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56397/56397fig1large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56397/56397fig2.jpg"> Figura 2: representante peri-processuais vezes alcançados com otimização do processo. Medianos vezes (em min) para obter as etapas individuais entre início do sintoma e reperfusão antes e depois da introdução da inicial, bem como a revista SOP são mostrados. As barras de erro representam intervalos percentis. <a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56397/56397fig2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>porta para virilha (min)</td>
			<td></td>
			<td colspan="2">porta de reperfusão (min)</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>abordagem de uma paragem (cenário A)</td>
			<td>abordagem convencional (semelhante ao cenário B)</td>
			<td>abordagem de uma paragem (cenário A)</td>
			<td>abordagem convencional (semelhante ao cenário B)</td>
		</tr>
<tr>
<td>n</td>
			<td>30</td>
			<td>44</td>
			<td>30</td>
			<td>44</td>
		</tr>
<tr>
<td>Median</td>
			<td>20.5</td>
			<td>54.5</td>
			<td>65</td>
			<td>106</td>
		</tr>
<tr>
<td>IQR</td>
			<td>17-27</td>
			<td>44-66</td>
			<td>53 – 96,5</td>
			<td>88,5 – 121,5</td>
		</tr>
<tr>
<td>p-valor</td>
			<td colspan="2">< 0,001</td>
			<td colspan="2">< 0,001</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabela 1: tempo médio de internação para punção na virilha e reperfusão em 2016. Cenário A consiste em uma abordagem de gestão de uma paragem onde pacientes elegíveis (sintomas severos como determinado com uma pontuação NIHSS de 7 e admitido no hospital dentro de 6 h início dos sintomas e acima) são diretamente transferidos para a suite de angiografia. EVT e imagens são executadas no mesmo lugar. Estes pacientes foram comparados com correspondência caso contrário (a respeito de NIHSS, tempo de sintoma-a-porta, disponibilidade da suíte de angiografia) pacientes que eram geridos seguindo o fluxo de trabalho implementado com a primeira versão do SOP. Esta gestão foi semelhante ao cenário B e incluíram diagnósticos por imagem com CT não aprimorado, CTA e CTP. IQR, intervalo interquartil. Significância estatística foi testada com um U Mann-Whitney-teste e nível de significância foi definido como α = 0,05.

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Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

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