Het doel van alle hersentumor chirurgie is echt om wat we noemen een maximale veilige chirurgische resectie te krijgen. Dat betekent dat we alle tumoren willen verwijderen, maar we willen geen negatieve effecten hebben op het omringende normale hersenweefsel. Voorafgaand aan een hersentumor operatie in welsprekende cortex, de patiënt wordt toegelaten tot het programma voor translationele hersenen mapping.
Alle informatie die we krijgen van de functionele MRI-scan wordt daadwerkelijk gebruikt om het resultaat van de patiënt te verbeteren op het moment van de operatie. Deze specifieke patiënt onderging fMRI voorafgaand aan de operatie en deze evaluatie bleek dat de tumor verbleef in de superieure frontale gyrus, onmiddellijk voor de motorische cortex. Het openbaarde dat er geen directe taalvertegenwoordiging over de tumor was.
Hieruit bleek dat de aanvullende motorische taalvertegenwoordiging beperkt was tot het tegenovergestelde halfrond. En tenslotte, het bleek in de DTI-analyse dat de frontale aslant darmkanaal was anteriereerd gelegen aan de voorste marge van de tumor. We beginnen altijd met een patiënt met een dominante frontale tumorresectie met de patiënt in een laterale decubituspositie, maar dan rollen we de patiënt terug zodat we geen axillaire rol hoeven te plaatsen.
We leggen kussens en andere schuimapparaten rond de patiënt, zodat wanneer ze wakker worden en breng een uur of misschien twee uur tijdens de mapping procedure, dat de patiënt comfortabel zal zijn tijdens de procedure. We moeten dan de Mayfield hoofdhouder plaatsen en we plaatsen de hoofdhouder over de hoofdhuid. Vervolgens injecteren we lokale verdoving waar de drie pinnen worden geplaatst.
We fixeren het Mayfield apparaat op de tafel en op de schedel. Vervolgens registreren we het hoofd van de patiënt naar de preoperatieve MRI met behulp van een craniaal navigatiesysteem. Aan de Universiteit van Rochester gebruiken we Brainlab voor interoperatieve navigatie en het systeem heeft op een aantal niveaus zeer goed voor ons gewerkt.
Een zeer belangrijke stap van de operatie is het uitvoeren van de lokale verdoving blok. We gebruiken waarschijnlijk 30-40cc van lokale anesthesie in elk geval. En de eerste fase van de blokkade is het injecteren van de incisie langs de hele omvang helemaal naar de schedel.
En dan voeren we regionale blokken uit die, in dit geval, de supraorbitale zenuw blokkeren, de auriculotemporale zenuw, de grotere occipitale zenuw, en dan voeren we diepe spierblokken uit die de temporale spier en het gebied net boven het oor blokkeren. Gelijktijdig met onze inspanningen om de patiënt comfortabel te positioneren, bereidt het neurofysiologieteam zich voor op de interoperatieve monitoring die ze gaan uitvoeren. Het cognitieve wetenschapsteam is bezig met het opzetten van hun apparatuur.
Wanneer de patiënt wakker wordt in de operatiekamer, is er een kleine monitor die is geplaatst voor hen en bevestigd aan die monitor is een microfoon en een luidspreker en een videocamera. Dit stelt ons in staat om in de operatiekamer alles wat we doen met functionele MRI te dupliceren wanneer we de patiënt bestuderen voor de operatie. Het voordeel van de overheadtafel is dat de anesthesist en de verpleegkundige, evenals de cognitieve wetenschapper en het neurofysiologieteam, tijdens de operatie allemaal toegang hebben tot de hele patiënt.
We bereidden een craniotomie die groot genoeg was om ons in staat te stellen de meerderheid van de motorische cortex in kaart te brengen. Dat zou ons in staat stellen om elke taalfunctie in kaart te brengen binnen de middelste frontale gyrus. En de craniotomie zou ook groot genoeg zijn om ons in staat te stellen een voorste tumormarge te verkrijgen in het voorste gedeelte van de superieure frontale gyrus.
Dit onderscheidt onze aanpak in dit specifieke geval van meer minimalistische benaderingen waarbij negatieve reacties worden verkregen uit het gebied van directe tumorresectie. Zodra de hoofdhuid volledig open is, was het eerste wat we deden in dit geval om de locatie van de tumor te markeren, om de middellijn te markeren, en dan te beginnen om te beslissen waar we onze braamgaten zouden plaatsen en waar we de zaag zouden laten snijden. Zodra de dura volledig werd geopend en de overbruggingsaderen waren beschermd en gescheiden van het mediale aspect van de dura, was het volgende doel om het elektrocortigrafieapparaat aan de schedelklem te bevestigen, zodat we in staat zouden zijn om na ontladingsdrempels te testen en elektrocortigrafie uit te voeren gedurende het geheel van de procedure.
Voorafgaand aan het begin van de hersenen mapping gedeelte van de operatie, registreren we de bipolaire stimulator in dezelfde ruimte als de pre-operatieve MRI met behulp van de craniale navigatiesysteem, in dit geval, Brainlab. Dit stelt ons in staat om een 3-dimensionale coördinaat vast te leggen voor elke locatie van directe elektrische stimulatie. Na de operatie kunnen we kwantitatieve analyses uitvoeren die preoperatieve functionele MRI met zich meebrengen met de gevolgen van interoperatieve stimulatiemapping en uiteindelijk met de uitkomst van de patiënt.
Aan het begin van de brain mapping procedure beginnen we meestal met motor mapping. Beginnend in het tonggebied met de patiënt die de tong uitsteekt en vervolgens stimuleert op een zeer laag milliamperageniveau, meestal 5 tot 1,0 milliampère, en op zoek naar tongintrek of gezichtsbewegingen die erop zouden wijzen dat we met succes de motorische functie in kaart brachten. Kijk naar zijn hand.
Pols gedraaid. Zeg me als je iets voelt tintelen. Rechterelleboog?
Rechterelleboog, perfect. Je hebt het leerboek gelezen. Zeg me als je iets voelt dat nu tintelt.
De rechterhals. Hier? Meer naar achteren.
In dit gebied lijkt de tumor hier te eindigen. Dit is motor voor de vinger en hand en pols en arm. Beenmotor is, naar alle waarschijnlijkheid, hier.
En dit is allemaal zintuiglijk, we hadden echt goede zintuiglijke reacties in de hand en helemaal tot aan de schouder en nek. En dus is het doel nu om de tumor te nemen en door te gaan met het in kaart brengen, met zijn actieve deelname, om de voetmotorische activiteit in kaart te brengen, omdat deze achterste marge van de tumor een belangrijk gebied is dat we willen verwijderen zonder enige zwakte in het been te veroorzaken. We kozen ervoor om de tumorresectie te beginnen in de achterste marge van de tumor, onmiddellijk voor de motorische cortex.
Het doel van deze beslissing was, terwijl de patiënt wakker en volledig coöperatief was, om de debulking achteraf te beginnen om de voorste schilbank van de beenmotorische cortex te identificeren om de schilbank van de tumor te ontdekken, en mogelijk witte stof te infiltreren, en met de patiënt die verschillende taken uitvoert met het bovenste en onderste uiteinde, konden we de tumor volledig opnieuw verwijderen op de kruising met het rolandische gebied. Zodra deze eerste resectie was voltooid, waren we dan vrij om het voorste gedeelte van de tumorresectie te beginnen, en de deproportion van de tumorresectie anteriorly. Erkennend dat als het vermogen van de patiënt om samen te werken zou moeten veranderen, we al het gevaarlijkste deel van de operatie met succes hadden uitgevoerd.
De rapportage van de beweging van de patiënt, de rapportage van de behendigheid van de patiënt, met precisie, is uiterst belangrijk. En in dit specifieke geval, de verpleegkundige, Susan Smith, die al meer dan 20 jaar met ons in deze operaties werkt, en die ervaring heeft met honderden soortgelijke operaties, vormt haar rapportage een uiterst belangrijk onderdeel van het operationele team. Controleer zijn voet.
Buig je voet op en neer. Beweeg je tenen, duw op mijn hand, trek hard, mooi en sterk omhoog. Dank je, Sue.
Geen dank. In vergelijkbare gevallen waarin de tumor zich meer anteriorly in de superieure frontale gyrus bevindt, zijn we in staat geweest om betrokkenheid van het frontale aslantkanaal op DTI preoperatief te identificeren en we zijn met succes in staat geweest om de frontale aslantkanaal met subcorticale stimulatie mapping in kaart te brengen. De gele driehoek bevindt zich boven de rode diamant.
De groene cirkel is boven. Doorgaan We hebben de patiënt en zijn familie duidelijk gewaarschuwd dat er een voorbijgaand SMA-syndroom zou kunnen optreden. We hebben geen poging gedaan om het aanvullende motorgebied in kaart te brengen omdat het volledig betrokken was bij de tumor.
En inderdaad, postoperatief had de patiënt een subtiel SMA-syndroom met een aantal expressieve afasie en enige incoördinatie en zeer gering verlies van motorische controle in het rechter bovenste uiteinde. Maar dit vervaagde snel en tegen de tijd van ontslag op dag 5 was het onderzoek van de patiënt normaal. In de afgelopen paar jaar hebben we ons translationele brain mapping programma ontwikkeld, en omdat we steeds nauwer hebben samengewerkt met onze cognitieve wetenschappelijke collega's, hebben we een wendbaar vermogen ontwikkeld om de operatie en de hersenmappingcomponent van de operatie af te stemmen op de behoeften van de patiënt, afhankelijk van de locatie van de tumor.
Als gevolg daarvan hebben we nu veel ervaring met het in kaart brengen van nummerkennis en wiskunde. 53 plus 18 is gelijk aan 71,65 plus 16 is gelijk aan 81. We hebben ook veel ervaring met het in kaart brengen van verschillende aspecten van taalfunctie, waaronder naamgeving, lezen en herhaling.
Hier is een in, inger. Dit is een hete mond. En we hebben onlangs ook de mogelijkheid ontwikkeld om de muziekfunctie in kaart te brengen in het niet-dominante halfrond.
Brain mapping stelt ons echt in staat om zo compleet mogelijk te zijn met een operatie met behoud van een marge van veiligheid voor het hersenweefsel rond de tumor die we proberen te behouden aan het eind van de zaak. Elke keer als we een operatie doen aan een patiënt met een hersentumor of met epilepsie, elke keer als we een operatie doen hebben we de kans om iets meer over de hersenen te leren.
